{"id":340612,"date":"2016-11-20T01:00:00","date_gmt":"2016-11-20T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/agarrar-a-complexidade-da-desordem-bipolar\/"},"modified":"2016-11-20T01:00:00","modified_gmt":"2016-11-20T00:00:00","slug":"agarrar-a-complexidade-da-desordem-bipolar","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/agarrar-a-complexidade-da-desordem-bipolar\/","title":{"rendered":"Agarrar a complexidade da desordem bipolar"},"content":{"rendered":"

A desordem bipolar tem muitas faces. Estes s\u00e3o clinicamente relevantes porque influenciam a resposta aos tratamentos medicamentosos e psicossociais. Quando a doen\u00e7a bipolar est\u00e1 realmente presente, como se diferencia de outras doen\u00e7as e onde existem transi\u00e7\u00f5es, nem sempre pode ser respondida de imediato. No DSM-5, aplicam-se em parte novos crit\u00e9rios e estes t\u00eam implica\u00e7\u00f5es para os m\u00e9dicos que os tratam. No Simp\u00f3sio Bipolar deste ano, intitulado “Formas de Bipolaridade – da Ciclotimia ao Especificador Misto”, especialistas de renome explicaram as suas conclus\u00f5es sobre as complexas inter-rela\u00e7\u00f5es nesta desordem.<\/strong><\/p>\n

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Semelhan\u00e7as e diferen\u00e7as na terapia das perturba\u00e7\u00f5es unipolares e bipolares foram o foco da apresenta\u00e7\u00e3o do Prof. Michael Bauer, Director da Cl\u00ednica e Policl\u00ednica de Psiquiatria e Psicoterapia no Hospital Universit\u00e1rio Carl Gustav Carus em Dresden. Ambas as perturba\u00e7\u00f5es t\u00eam um risco elevado e vital\u00edcio de recorr\u00eancia e um risco 20 vezes maior de suic\u00eddio em compara\u00e7\u00e3o com a popula\u00e7\u00e3o normal. Existe uma elevada co-morbilidade com as doen\u00e7as cardiovasculares, ansiedade e dist\u00farbios viciantes, bem como uma esperan\u00e7a de vida reduzida de cerca de dez anos.  <\/p>\n

A profilaxia adequada da recidiva \u00e9 crucial<\/h2>\n

Existem diferen\u00e7as na epidemiologia, a MDD \u00e9 mais comum do que a desordem bipolar, na distribui\u00e7\u00e3o de g\u00e9nero, as mulheres s\u00e3o mais propensas a serem unipolares, enquanto que n\u00e3o existem diferen\u00e7as significativas na bipolaridade. A hereditariedade \u00e9 maior na desordem bipolar e as primeiras doen\u00e7as ocorrem mais cedo do que na MDD.<\/p>\n

Para ambas as doen\u00e7as, \u00e9 feita uma distin\u00e7\u00e3o no tratamento medicamentoso entre terapia aguda, terapia de manuten\u00e7\u00e3o (nos primeiros seis meses ap\u00f3s um epis\u00f3dio agudo ter diminu\u00eddo) e terapia profil\u00e1ctica de fase (profilaxia de recidiva). A profilaxia adequada de reca\u00eddas \u00e9 importante para evitar reca\u00eddas a longo prazo e para assegurar que os pacientes possam levar uma vida t\u00e3o normal quanto poss\u00edvel. Para a depress\u00e3o unipolar, os antidepressivos de primeira linha que funcionaram na fase aguda s\u00e3o utilizados para este fim. Para as doen\u00e7as bipolares, estas s\u00e3o em particular o l\u00edtio, a quetiapina e, como tratamento adicional, os antidepressivos e a lamotrigina.  <\/p>\n

Ciclotimia, Bipolar-II e Bipolar-I em tempos do DSM-5<\/h2>\n

O Professor Jules Angst, Professor Em\u00e9rito de Psiquiatria, Hospital Universit\u00e1rio Psiqui\u00e1trico de Zurique, explicou na sua apresenta\u00e7\u00e3o que a desordem de ciclothyme parece ser de pouca relev\u00e2ncia pr\u00e1tica devido \u00e0 sua raridade. Do DSM-IV ao DSM-5, a propor\u00e7\u00e3o de perturba\u00e7\u00f5es bipolares aumenta significativamente \u00e0 custa da depress\u00e3o pura (MDD). Isto deve-se principalmente \u00e0 inclus\u00e3o de epis\u00f3dios hipoman\u00edacos sob antidepressivos. O novo grupo de desordem do ciclothyme requer mais dias com sintomas hipoman\u00edacos ou depressivos durante dois anos do que n\u00e3o. Esta forma de cronicidade raramente \u00e9 cumprida (1 em 48 pacientes bipolares menores puros), de modo que n\u00e3o se podem fazer declara\u00e7\u00f5es sobre a mesma a partir dos dados do estudo epidemiol\u00f3gico prospectivo de Zurique dos 20 aos 50 anos de idade.<\/p>\n

As manias s\u00e3o definidas de forma demasiado restrita<\/h2>\n

O Prof. Angst explicou ainda que as manias s\u00e3o definidas de forma demasiado restrita no DSM-5. Isto porque, recentemente, todos devem mostrar o aumento da actividade\/energia como o sintoma dominante. Isto faz com que alguns doentes anteriores do DSM-IV Bipolar-I sejam diagnosticados como depress\u00e3o pura, o que parece cientificamente injustificado. Al\u00e9m disso, de acordo com o DSM-5, os indiv\u00edduos que tinham um quadro completo de sintomas man\u00edacos para al\u00e9m da MDD ou que estavam a ser tratados por s\u00edndromes hipoman\u00edacas ou que se queixavam de consequ\u00eancias sociais s\u00e3o definidos como tendo a doen\u00e7a Bipolar II. No estudo de Zurique, o diagn\u00f3stico DSM-5 leva a uma preval\u00eancia de 24,2% MDD, 1,2% BP-I e 0,6% BP-II. A bipolaridade \u00e9 claramente subestimada. O diagn\u00f3stico modificado proposto pelo Prof. Angst resulta em 18,2% MDD, 2,7% BP-I e 6,5% BP-II.<\/p>\n

Um ter\u00e7o das perturba\u00e7\u00f5es afectivas graves s\u00e3o bipolares<\/h2>\n

Os dois grupos bipolares modificados est\u00e3o muito mais fortemente associados a s\u00edndromes som\u00e1ticas e psiqui\u00e1tricas do que a MDD. BP-I caracteriza-se por associa\u00e7\u00f5es significativas com obesidade, bulimia\/binge, hipertens\u00e3o, dist\u00farbios cardiovasculares, enxaqueca\/tens\u00e3o, fobia espec\u00edfica e dist\u00farbio obsessivo-compulsivo em compara\u00e7\u00e3o com BP-II. Nos dist\u00farbios de BP-II, s\u00e3o encontradas associa\u00e7\u00f5es significativamente mais elevadas com hipertens\u00e3o, dores nas costas, tabagismo, abuso de \u00e1lcool e tentativas de suic\u00eddio em compara\u00e7\u00e3o com BP-I. A conclus\u00e3o do Prof. Angst \u00e9: A partir da idade de 20 a 50 anos, cerca de um ter\u00e7o das perturba\u00e7\u00f5es afectivas graves podem ser diagnosticadas como bipolares e, consequentemente, tratadas profilaticamente, principalmente com l\u00edtio, a longo prazo. Isto poderia reduzir a mortalidade card\u00edaca e o risco de suic\u00eddio e dem\u00eancia.<\/p>\n

Desordem esquizoafectiva: uma forma de bipolaridade?<\/h2>\n

A tipologia da doen\u00e7a esquizoafectiva de acordo com o CID-10 distingue entre a doen\u00e7a esquizoafectiva, actualmente man\u00edaca, a doen\u00e7a esquizoafectiva, actualmente depressiva e a doen\u00e7a esquizoafectiva mista. Esta \u00e9 uma tipologia de acordo com descobertas transversais sem ter em conta o curso a longo prazo, disse Martin Preisig, chefe do departamento de investiga\u00e7\u00e3o em epidemiologia psiqui\u00e1trica e psicopatologia do Hospital Universit\u00e1rio Psiqui\u00e1trico de Lausanne na sua apresenta\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

O orador explicou o diagn\u00f3stico de dist\u00farbio esquizoafectivo e comentou os crit\u00e9rios da seguinte forma: O crit\u00e9rio A \u00e9 um per\u00edodo ininterrupto de doen\u00e7a durante o qual um grande epis\u00f3dio de humor coexiste com sintomas que satisfazem o crit\u00e9rio A para a esquizofrenia. Mas a condi\u00e7\u00e3o de simultaneidade \u00e9 contestada. A presen\u00e7a de epis\u00f3dios afectivos e sintomas psic\u00f3ticos longitudinalmente deve ser suficiente. A exig\u00eancia de que os sintomas psic\u00f3ticos devem estar presentes para satisfazer o crit\u00e9rio da esquizofrenia tamb\u00e9m \u00e9 controversa. A presen\u00e7a de sintomas psic\u00f3ticos deve ser suficiente. De acordo com o crit\u00e9rio B, os fen\u00f3menos delirantes ou alucina\u00e7\u00f5es est\u00e3o presentes h\u00e1 pelo menos duas semanas durante o curso da doen\u00e7a na aus\u00eancia simult\u00e2nea de sintomas afectivos pronunciados. O crit\u00e9rio modificado, segundo o Prof. Preisig, teve em conta as cr\u00edticas daqueles que exigiam uma defini\u00e7\u00e3o longitudinal. O crit\u00e9rio C do diagn\u00f3stico de doen\u00e7a esquizoafectiva \u00e9: Os sintomas que satisfazem os crit\u00e9rios de um epis\u00f3dio afectivo persistem durante mais de metade da dura\u00e7\u00e3o total dos per\u00edodos floridos e residuais da doen\u00e7a. Aqui, o orador observou que o crit\u00e9rio modificado ajudou a clarificar a componente afectiva necess\u00e1ria da doen\u00e7a, mas aumentou o limiar para um diagn\u00f3stico de doen\u00e7a esquizoafectiva. (Numerosas perturba\u00e7\u00f5es esquizoafectivas de acordo com o DSM-IV s\u00e3o reclassificadas como esquizofrenias).<\/p>\n

Caracter\u00edsticas, diagn\u00f3stico e tratamento de doentes esquizoafectivos<\/h2>\n

Relativamente \u00e0s caracter\u00edsticas dos doentes esquizoafectivos em compara\u00e7\u00e3o com os doentes esquizofr\u00e9nicos e bipolares, uma meta-an\u00e1lise revelou que a maioria das caracter\u00edsticas demogr\u00e1ficas, cl\u00ednicas e psico-m\u00e9tricas dos doentes esquizoafectivos eram interm\u00e9dias entre as dos esquizofr\u00e9nicos e bipolares. Contudo, em sete das nove caracter\u00edsticas demogr\u00e1ficas e cl\u00ednicas e em cinco das oito medidas psicom\u00e9tricas, as esquizoafectivas estavam mais pr\u00f3ximas da esquizofrenia do que dos bipolares. Para tratamentos a longo prazo, as provas cient\u00edficas do efeito profil\u00e1ctico das v\u00e1rias subst\u00e2ncias testadas s\u00e3o limitadas. No entanto, os dados encorajam o tratamento de doentes com esquizoafectividade predominantemente afectiva com l\u00edtio e carbamazepina e o tratamento de doentes com esquizoafectividade predominantemente esquizofr\u00e9nica com clozapina.<\/p>\n

Ao fazer um diagn\u00f3stico em rela\u00e7\u00e3o ao tratamento, parece \u00fatil diferenciar a desordem bipolar da unipolar de acordo com o curso a longo prazo. O elevado limiar para o diagn\u00f3stico da doen\u00e7a esquizoafectiva em termos da propor\u00e7\u00e3o de sintomas afectivos parece particularmente problem\u00e1tico para a doen\u00e7a esquizoafectiva bipolar. O Prof. Preisig comentou sobre o tratamento da seguinte forma: Na doen\u00e7a esquizoafectiva bipolar, s\u00e3o utilizados neurol\u00e9pticos at\u00edpicos com ou sem estabilizadores do humor. Na doen\u00e7a esquizoafectiva unipolar, \u00e9 neurol\u00e9ptico at\u00edpico para tratamento a longo prazo em combina\u00e7\u00e3o com antidepressivos durante epis\u00f3dios depressivos.<\/p>\n

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Seguran\u00e7a de medicamentos com estabilizador de humor<\/h2>\n

Waldemar Greil, Conselho Cient\u00edfico Consultivo, Sanat\u00f3rio Kilchberg, cientista visitante na Cl\u00ednica Psiqui\u00e1trica da Universidade de Ludwig-Maximilians-Universidade de Munique, apresentou o seu trabalho contra o pano de fundo de que a polifarm\u00e1cia com mais de tr\u00eas medicamentos psicotr\u00f3picos diferentes aumentou significativamente nos \u00faltimos 20 anos. Isto \u00e9 demonstrado pelos dados do projecto AMSP (seguran\u00e7a das drogas na psiquiatria). Os estabilizadores do humor – tais como l\u00edtio, valproato, lamotrigina e quetiapina – s\u00e3o recomendados em todas as directrizes como tratamento de escolha para a desordem bipolar. Na pr\u00e1tica terap\u00eautica, os antidepressivos e benzodiazep\u00ednicos tamb\u00e9m desempenham um papel importante, mas n\u00e3o s\u00e3o normalmente indicados. Outro problema \u00e9 o uso frequente de valproato nas mulheres em idade f\u00e9rtil, o qual muitas sociedades m\u00e9dicas advertem fortemente contra.<\/p>\n

Reac\u00e7\u00f5es adversas aos medicamentos<\/h2>\n

O projecto AMSP tamb\u00e9m investiga as reac\u00e7\u00f5es adversas dos medicamentos prescritos (RAM). Com os anticonvulsivos, as reac\u00e7\u00f5es adversas mais graves s\u00e3o dermatol\u00f3gicas, seguidas de hiponatremia e, menos frequentemente, de reac\u00e7\u00f5es adversas hematol\u00f3gicas, aumento de peso e aumento das enzimas hep\u00e1ticas. Reac\u00e7\u00f5es cut\u00e2neas pronunciadas ocorrem principalmente com lamotrigina e carbamazepina, queda de cabelo quase exclusivamente com valproato, hiponaemia e dist\u00farbios hematol\u00f3gicos mais frequentemente com carbamazepina. Durante a terapia com anticonvulsivos, devem ser efectuados controlos laboratoriais adequados. Com l\u00edtio, al\u00e9m dos n\u00edveis de l\u00edtio e dos valores renais e tiroidianos, o soro de c\u00e1lcio tamb\u00e9m deve ser determinado para detectar o hiperparatiroidismo numa fase precoce. Greil recomenda n\u00e3o receitar medicamentos “amigos da interac\u00e7\u00e3o”, se poss\u00edvel. As interac\u00e7\u00f5es cr\u00edticas surgiram na avalia\u00e7\u00e3o dos dados da AMSP sobretudo para: Carbamezepine, St. John’s Wort, Midazolam, Moclobemide, Paroxetina, bem como para a Clozapina, Fluvoxamina, mas tamb\u00e9m para o L\u00edtio (uma droga que \u00e9 urgentemente necess\u00e1ria).<\/p>\n

Receitas invertidas do plano<\/h2>\n

Tendo em conta a polifarm\u00e1cia frequente – tamb\u00e9m chamada polifarmacoterapia – deve ser examinado juntamente com os pacientes se uma desprescri\u00e7\u00e3o \u00e9 uma op\u00e7\u00e3o, disse o orador. Uma tal prescri\u00e7\u00e3o inversa envolve cinco passos: 1. Elaborar uma lista exaustiva de medicamentos, Identificar medica\u00e7\u00e3o potencialmente inadequada, 3. Determinar a medica\u00e7\u00e3o e a ordem priorit\u00e1ria de descontinua\u00e7\u00e3o, 4. preparar e iniciar um plano de desmame; e 5. controlo, apoio, documenta\u00e7\u00e3o. \u00c9 importante considerar poss\u00edveis problemas de descontinua\u00e7\u00e3o: Sintomas de retirada, ricochete e reca\u00edda. \u00c9 fortemente aconselhado um desmame muito cuidadoso e gradual. Em casos individuais, foi descrito que o l\u00edtio j\u00e1 n\u00e3o era suficientemente eficaz como profil\u00e1ctico ap\u00f3s a descontinua\u00e7\u00e3o e posterior rein\u00edcio. No entanto, isto n\u00e3o p\u00f4de ser confirmado numa meta-an\u00e1lise.<\/p>\n

Fonte: 12th Annual Interdisciplinary Conference of the Swiss Society for Bipolar Disorders SGBS, 5 de Novembro de 2016, Zurique<\/em><\/p>\n

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InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2016; 14(6): 54-56<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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