{"id":340613,"date":"2016-11-19T01:00:00","date_gmt":"2016-11-19T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/farmacoterapia-optimizar-os-beneficios-minimizar-os-riscos\/"},"modified":"2016-11-19T01:00:00","modified_gmt":"2016-11-19T00:00:00","slug":"farmacoterapia-optimizar-os-beneficios-minimizar-os-riscos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/farmacoterapia-optimizar-os-beneficios-minimizar-os-riscos\/","title":{"rendered":"Farmacoterapia: optimizar os benef\u00edcios, minimizar os riscos"},"content":{"rendered":"

A confer\u00eancia anual da SGAMSP em Liestal centrou-se nos factores mentais e f\u00edsicos no decurso da doen\u00e7a. Especialmente em pacientes polim\u00f3rficos que s\u00e3o tratados com drogas psicotr\u00f3picas e som\u00e1ticas, existe um risco potencial de reac\u00e7\u00f5es adversas aos medicamentos (RAMs). A raz\u00e3o para isto pode ser interac\u00e7\u00f5es de subst\u00e2ncias activas que t\u00eam de ser controladas ou evitadas. No entanto, os factores psicol\u00f3gicos que desempenham um papel nas ADR devem tamb\u00e9m ser tidos em conta. <\/strong><\/p>\n

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Os pacientes com perturba\u00e7\u00f5es f\u00edsicas e mentais complexas s\u00e3o um grande desafio para a farmacoterapia. S\u00e3o principalmente doentes das formas esquizofr\u00e9nicas e afectivas, que s\u00e3o referidos como doentes com IMC (doen\u00e7a mental grave). T\u00eam um maior risco de mortalidade, bem como uma maior incid\u00eancia de comorbilidades som\u00e1ticas. Este grupo de pacientes foi o foco da apresenta\u00e7\u00e3o do Dr. med. Philipp Eich, M\u00e9dico Chefe, Centres for Crisis Intervention and Dependence Diseases, Psychiatry Baselland.<\/p>\n

Exames som\u00e1ticos de rotina em doentes com IMC<\/h2>\n

Os doentes com IMC precisam de avalia\u00e7\u00f5es som\u00e1ticas completas, para al\u00e9m dos cuidados psiqui\u00e1tricos. As comorbidades comuns nestes pacientes incluem doen\u00e7as cardiovasculares, endocrinol\u00f3gicas, m\u00fasculo-esquel\u00e9ticas, renais, gastrointestinais, neurol\u00f3gicas a infec\u00e7\u00f5es como a SIDA e inflama\u00e7\u00e3o cr\u00f3nica dos ov\u00e1rios. Neste contexto, existem recomenda\u00e7\u00f5es para a realiza\u00e7\u00e3o de exames som\u00e1ticos de rotina: Isto inclui uma hist\u00f3ria pessoal e familiar no in\u00edcio do tratamento, seguida de perguntas regulares sobre o tabagismo, actividade f\u00edsica e dieta. O peso, circunfer\u00eancia abdominal, tens\u00e3o arterial e glicemia em jejum tamb\u00e9m devem ser medidos regularmente. No in\u00edcio do tratamento, recomenda-se tamb\u00e9m a realiza\u00e7\u00e3o de uma electrocardiografia e tamb\u00e9m o registo do estado dental (tab. 1)<\/strong> [1].<\/p>\n

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Novo diagn\u00f3stico “Transtorno de Stress Som\u00e1tico<\/h2>\n

A fim de melhorar os cuidados de sa\u00fade som\u00e1ticos para os doentes com IMC, \u00e9 importante centrar-se nas liga\u00e7\u00f5es entre a sa\u00fade mental e f\u00edsica. Est\u00e3o actualmente a ocorrer altera\u00e7\u00f5es na terminologia das perturba\u00e7\u00f5es psicossom\u00e1ticas [3]. Estes reflectem a actual compreens\u00e3o destas doen\u00e7as e facilitam assim a abordagem terap\u00eautica. Na 5\u00aa edi\u00e7\u00e3o do “Manual de Diagn\u00f3stico e Estat\u00edstica das Doen\u00e7as Mentais” (DMS-5) publicado em 2013, as perturba\u00e7\u00f5es somatoformes, a somatiza\u00e7\u00e3o, a hipocondriase e a dor foram abolidas. A 11\u00aa edi\u00e7\u00e3o da “Classifica\u00e7\u00e3o Estat\u00edstica Internacional de Doen\u00e7as” (CID-11) prevista para 2018 tamb\u00e9m deixar\u00e1 de enumerar as perturba\u00e7\u00f5es somatoformes.<\/p>\n

O diagn\u00f3stico “Dist\u00farbio do Sintoma Som\u00e1tico” foi recentemente introduzido no DSM-5, que \u00e9 traduzido como “Dist\u00farbio de Stress Som\u00e1tico”. Os crit\u00e9rios de diagn\u00f3stico incluem tr\u00eas pontos que devem ser cumpridos: O crit\u00e9rio A s\u00e3o sintomas som\u00e1ticos que s\u00e3o angustiantes ou que levam a perturba\u00e7\u00f5es na vida quotidiana. O crit\u00e9rio B enumera caracter\u00edsticas psicol\u00f3gicas (pensamentos e sentimentos excessivos) relacionadas com sintomas f\u00edsicos e o crit\u00e9rio C \u00e9 uma carga sintom\u00e1tica persistente (geralmente superior a 6 meses). O novo diagn\u00f3stico destina-se a expressar que muitos pacientes t\u00eam sintomas som\u00e1ticos graves que lhes causam stress consider\u00e1vel ou grande e experimentam numerosas defici\u00eancias na vida quotidiana. Tamb\u00e9m recentemente nomeados no DSM-5 est\u00e3o a antiga perturba\u00e7\u00e3o hipocondr\u00edaca (Doen\u00e7a de ansiedade) e as perturba\u00e7\u00f5es neurol\u00f3gicas dissociativas (Perturba\u00e7\u00e3o de Convers\u00e3o).<\/p>\n

N\u00e3o esquecer a dimens\u00e3o psicossocial<\/h2>\n

O Dr. med. Philipp Eich sublinha que, no caso de perturba\u00e7\u00f5es complexas (f\u00edsicas e psicol\u00f3gicas), a rela\u00e7\u00e3o terap\u00eautica \u00e9 mais importante do que o m\u00e9todo terap\u00eautico. Deve tamb\u00e9m notar-se que a dimens\u00e3o psicossocial \u00e9 facilmente esquecida e os pr\u00f3prios pacientes tendem a ter hip\u00f3teses de doen\u00e7a som\u00e1ticas unilaterais. Qualquer farmacoterapia deve, portanto, ser primeiro esclarecida de forma abrangente e o diagn\u00f3stico discutido com o doente. Al\u00e9m disso, deve ser informado em pormenor sobre as medidas terap\u00eauticas. Como estes pacientes s\u00e3o frequentemente tratados por v\u00e1rios m\u00e9dicos, existe um risco de polifarm\u00e1cia. Esta situa\u00e7\u00e3o requer uma cuidadosa gest\u00e3o terap\u00eautica das drogas (TDM) e uma boa coopera\u00e7\u00e3o entre os m\u00e9dicos de cl\u00ednica geral e os psiquiatras.<\/p>\n

As drogas psicotr\u00f3picas (antidepressivos) s\u00e3o \u00fateis quando h\u00e1 uma indica\u00e7\u00e3o clara e sofrimento. Ao prescrever medicamentos, mantenha-o simples, ou seja, tome o menor n\u00famero de comprimidos e o menor n\u00famero de vezes poss\u00edvel. No caso de perturba\u00e7\u00f5es duplas, deve ser evitada a “baralhagem para tr\u00e1s e para a frente” quanto \u00e0 doen\u00e7a que deve ser tratada em primeiro lugar. Os antipsic\u00f3ticos\/neurol\u00e9pticos s\u00f3 devem ser prescritos com uma indica\u00e7\u00e3o clara, e n\u00e3o devem ser utilizados como hipn\u00f3ticos. Em condi\u00e7\u00f5es de dor cr\u00f3nica, \u00e9 importante notar que os AINS e os opi\u00e1ceos n\u00e3o s\u00e3o prescritos de forma acr\u00edtica.<\/p>\n

Reac\u00e7\u00f5es adversas psicol\u00f3gicas: o que as embalagens podem fazer<\/h2>\n

O farmac\u00eautico Dr. sc. ETH David Niedrig, Zurich Children’s Hospital, Drugsafety.ch, lidou com poss\u00edveis desencadeadores de reac\u00e7\u00f5es psicol\u00f3gicas adversas aos medicamentos (RAMs) na sua apresenta\u00e7\u00e3o. Descreveu o caso de uma paciente deprimida de 25 anos que lhe foi prescrito Deroxat pelo seu m\u00e9dico [4]. Ap\u00f3s duas semanas, o paciente tolera bem o tratamento, e quase n\u00e3o h\u00e1 efeitos secund\u00e1rios. Ap\u00f3s quatro semanas, o Deroxat \u00e9 substitu\u00eddo por um medicamento gen\u00e9rico. Duas semanas mais tarde, o paciente aparece na cl\u00ednica como uma emerg\u00eancia e relata efeitos secund\u00e1rios com tonturas e n\u00e1useas. Depois de voltar \u00e0 prepara\u00e7\u00e3o original, os sintomas desaparecem rapidamente.<\/p>\n

N\u00e3o h\u00e1 explica\u00e7\u00e3o racional, uma vez que o gen\u00e9rico foi co-comercializado e \u00e9 id\u00eantico ao original, excepto o nome e a embalagem. (Os produtos de co-marketing est\u00e3o listados no website Swissmedic). Aqui levanta-se a quest\u00e3o de saber se s\u00e3o efeitos secund\u00e1rios ou um efeito nocebo desencadeado por formula\u00e7\u00f5es na bula. O orador mencionou a informa\u00e7\u00e3o sobre o anti-histam\u00ednico cetirizine como exemplo: Enquanto a informa\u00e7\u00e3o especializada menciona efeitos adversos ligeiros sobre o SNC, os pacientes s\u00e3o informados no folheto informativo da seguinte forma: “Aconselha-se cuidado ao conduzir um ve\u00edculo motorizado ou ao manusear maquinaria, uma vez que tomar cetirizine pode provocar sonol\u00eancia”. Um olhar para os dados de seguran\u00e7a dos ensaios cl\u00ednicos mostra que a sonol\u00eancia ocorre com uma incid\u00eancia de 9,63% com cetirizina e 5,00% com placebo. Interessantes neste contexto s\u00e3o os estudos controlados por placebo com crian\u00e7as (de 6 meses a 12 anos): Efeitos adversos com cetirizina s\u00e3o relatados com 1,8% neles, com placebo com 1,4%.<\/p>\n

A comunica\u00e7\u00e3o \u00e9 crucial<\/h2>\n

Na investiga\u00e7\u00e3o, \u00e9 importante considerar os mecanismos dos efeitos nocebo porque podem distorcer o resultado dos ensaios cl\u00ednicos. Isto foi descrito numa revis\u00e3o recente [5] com base em pacientes com dor que receberam uma solu\u00e7\u00e3o de NaCl ou o remifentanil analg\u00e9sico opi\u00e1ceo: Se receberam remifentanil, e isto foi comunicado, a dor diminuiu fortemente, como esperado; com remifentanil, declarado como NaCl, o al\u00edvio da dor foi consideravelmente menor. Se durante a terapia remifentantil fosse dito aos sujeitos que a infus\u00e3o tinha sido interrompida, mas isto n\u00e3o era verdade, a dor que j\u00e1 tinha diminu\u00eddo intensificou-se novamente.<\/p>\n

A Internet pode tamb\u00e9m desempenhar um papel no desenvolvimento de ADRs psicol\u00f3gicos: Enquanto m\u00e9dicos e farmac\u00eauticos costumavam ser os guardi\u00f5es da informa\u00e7\u00e3o, hoje os pacientes trocam informa\u00e7\u00f5es na Internet sobre a satisfa\u00e7\u00e3o, efic\u00e1cia e efeitos secund\u00e1rios dos medicamentos. Nos s\u00edtios web correspondentes, estes \u00faltimos s\u00e3o listados n\u00e3o filtrados. Para pacientes desinformados, a Internet \u00e9 portanto um “catalisador” para nocebo, diz o Dr. David Niedrig. O objectivo dos m\u00e9dicos e farmac\u00eauticos deve ser que os pacientes confiem mais nas informa\u00e7\u00f5es do profissional do que nas informa\u00e7\u00f5es da Internet ou no folheto informativo.<\/p>\n

Nocebo pode ser evitado se os potenciais efeitos secund\u00e1rios forem comunicados “bem”: O benef\u00edcio comprovado e, se aplic\u00e1vel, os muitos anos de experi\u00eancia cl\u00ednica devem ser real\u00e7ados e contrastados com reac\u00e7\u00f5es adversas espec\u00edficas e tamb\u00e9m n\u00e3o espec\u00edficas. \u00c9 tamb\u00e9m \u00fatil mencionar que o folheto informativo \u00e9 principalmente um “documento legal regulamentar” e referir-se \u00e0 equival\u00eancia terap\u00eautica no caso dos medicamentos gen\u00e9ricos.<\/p>\n

Fonte: Sociedade Su\u00ed\u00e7a para a Seguran\u00e7a da Droga em Psiquiatria SGAMSP, 14\u00aa Reuni\u00e3o Anual, 29 de Setembro de 2016, Liestal<\/em><\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. Hewer W, et al: Morbidez som\u00e1tica nos doentes mentais. Der Nervenarzt 2016\/7.<\/li>\n
  2. De Hert M, et al: Doen\u00e7a f\u00edsica em doentes com perturba\u00e7\u00f5es mentais graves. Psiquiatria Mundial 2011 Fev; 10(1): 52-77.<\/li>\n
  3. Von K\u00e4nel R, et al: Transtorno de stress som\u00e1tico: stress atrav\u00e9s de sintomas corporais. Cuidados prim\u00e1rios e hospitalares 2016; 16(10): 192-195.<\/li>\n
  4. Lauterburg BH, et al: Produto gen\u00e9rico ou original? Cuidados Prim\u00e1rios 2005;5: 39<\/li>\n
  5. Benedetti F, et al: Aumento da incerteza nos ensaios cl\u00ednicos do SNC: o papel dos efeitos placebo, nocebo, e Hawthorne. Lancet Neurol 2016 Junho; 15(7): 736-47.<\/li>\n<\/ol>\n

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