{"id":340649,"date":"2016-11-15T02:00:00","date_gmt":"2016-11-15T01:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/uma-causa-inesperada-de-abscesso-apos-acidente-com-ciclomotor-em-bali\/"},"modified":"2016-11-15T02:00:00","modified_gmt":"2016-11-15T01:00:00","slug":"uma-causa-inesperada-de-abscesso-apos-acidente-com-ciclomotor-em-bali","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/uma-causa-inesperada-de-abscesso-apos-acidente-com-ciclomotor-em-bali\/","title":{"rendered":"Uma causa inesperada de abscesso ap\u00f3s acidente com ciclomotor em Bali"},"content":{"rendered":"

A doen\u00e7a do arranh\u00e3o de gato KKK \u00e9 uma infec\u00e7\u00e3o auto-limitada com linfadenopatia regional. O agente patog\u00e9nico \u00e9 geralmente Bartonella henselae, e a transmiss\u00e3o ocorre atrav\u00e9s de arranh\u00f5es ou mordeduras de gato. O diagn\u00f3stico baseia-se numa cl\u00ednica t\u00edpica de exposi\u00e7\u00e3o e serologia de gatos. Se a cl\u00ednica for at\u00edpica, a an\u00e1lise por PCR e a histologia podem ser \u00fateis. Em casos ligeiros, o curso espont\u00e2neo pode ser esperado; em casos graves, recomenda-se a azitromicina durante 5 dias.<\/strong><\/p>\n

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Hist\u00f3ria m\u00e9dica<\/h2>\n

Uma paciente do sexo feminino de 60 anos apresenta um tumor de origem desconhecida no antebra\u00e7o medial esquerdo. Ela relata um acidente com ciclomotor em Bali seis semanas antes, no qual sofreu abras\u00f5es no joelho e uma fractura da clav\u00edcula \u00e0 direita. Algumas semanas mais tarde, ela notou uma mudan\u00e7a tipo ponto na pele do antebra\u00e7o esquerdo e, durante as duas \u00faltimas semanas, ela tamb\u00e9m tinha estado a experimentar um incha\u00e7o progressivo, solit\u00e1rio e sobreaquecido. Febre, calafrios ou outras queixas s\u00e3o negadas. No entanto, ela tinha notado uma perda de peso de 1,5 kg nas \u00faltimas semanas. O paciente sofre de diabetes mellitus insulino-dependente, vive v\u00e1rios meses por ano em Bali e possui v\u00e1rios gatos na Su\u00ed\u00e7a. As alergias s\u00e3o negadas.<\/p>\n

Constata\u00e7\u00f5es:<\/strong> O paciente \u00e9 cardiopulmonarmente compensado, afebril e em bom estado geral com obesidade truncal. Na parte distal medial esquerda do bra\u00e7o, h\u00e1 uma press\u00e3o dolorosa, dura  5\u00d77 cm, avermelhada, sobreaquecida e incha\u00e7o flutuante dos tecidos moles com linfadenopatia axilar. O resto do exame interno \u00e9 banal.<\/p>\n

A qu\u00edmica laboratorial mostra um aumento do CRP para 71 mg\/l (norma <5), leucocitose a 14\u00d710S9\/l e eosinofilia ligeira a 0,36\u00d710S9\/l.
\nSonograficamente, uma estrutura c\u00edstica solit\u00e1ria de 1,6\u00d71,2 cm pode ser visualizada no lado interior subfascial do bra\u00e7o com zona marginal hiperecog\u00e9nica e tecido circundante hipoecog\u00e9nico (Fig. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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A resson\u00e2ncia magn\u00e9tica confirma uma massa n\u00e3o homog\u00e9nea, parcialmente KM-afina subcutaneamente (Fig. 2).  <\/strong> <\/p>\n

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Se a causa n\u00e3o for clara e a parasitose tropical for poss\u00edvel ap\u00f3s o acidente em Bali, seguir-se-\u00e3o diagn\u00f3sticos invasivos por meio de aspira\u00e7\u00e3o fina da agulha. Citologicamente, h\u00e1 provas de um abcesso sem provas de agentes patog\u00e9nicos. Em caso de dor progressiva e de aumento das descobertas locais, \u00e9 feita a divis\u00e3o do abcesso e 10 ml de pus s\u00e3o esvaziados. Histologicamente, existe uma inflama\u00e7\u00e3o florida com numerosos granul\u00f3citos neutr\u00f3filos; n\u00e3o \u00e9 poss\u00edvel detectar granulomas necrotizantes. As manchas de Gram e Whartin-Starry n\u00e3o detectam o agente patog\u00e9nico (Fig. 3)<\/strong>.<\/p>\n

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As culturas da bi\u00f3psia com agulha fina e amostras do abcesso n\u00e3o mostram crescimento. Por conseguinte, realiza-se uma PCR eubacteriana na qual podem ser detectadas as Bartonella henselae. Uma serologia posteriormente solicitada para B. henselae IgG resulta num valor reactivo de 1:>256.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico<\/h2>\n

\u00c9 uma inflama\u00e7\u00e3o de abcesso na doen\u00e7a do arranh\u00e3o do gato.<\/p>\n

Terapia e curso<\/h2>\n

Parar a antibioticoterapia com amoxicilina\/\u00e1cido clavul\u00e2nico 2.2 g. Devido ao curso prolongado, recomenda-se a terapia oral com azitromicina 1\u00d7 500 mg no dia 1 e 1\u00d7 250 mg a partir do dia 2-5. Dia iniciado.<\/p>\n

No espa\u00e7o de uma semana, os resultados locais regrediram claramente e sararam ap\u00f3s dois meses.<\/p>\n

Discuss\u00e3o<\/h2>\n

A doen\u00e7a do arranh\u00e3o de gato (CSD) \u00e9 uma zoonose causada por Bartonella henselae <\/em>. O agente patog\u00e9nico \u00e9 uma haste intracelular facultativa, aer\u00f3bica gram-negativa. B. henselae<\/em> \u00e9 end\u00e9mica em todo o mundo. O reservat\u00f3rio principal \u00e9 o dos jovens gatos dom\u00e9sticos [2], que s\u00e3o muitas vezes clinicamente saud\u00e1veis mas podem, no entanto, apresentar bacteremia persistente [9]. A infec\u00e7\u00e3o ocorre geralmente atrav\u00e9s de arranh\u00f5es e mordeduras. A KKK caracteriza-se por uma linfadenopatia regional, na sua maioria autolimitada.<\/p>\n

Patogenicamente, desenvolve-se uma infec\u00e7\u00e3o local no organismo hospedeiro ap\u00f3s a inocula\u00e7\u00e3o, que se manifesta como linfadenopatia regional. Al\u00e9m disso, pode ocorrer invas\u00e3o endotelial e bacteriemia ocasional [1]. A dissemina\u00e7\u00e3o \u00e9 observada principalmente em doentes ap\u00f3s transplante de \u00f3rg\u00e3os e na doen\u00e7a HIV [4].<\/p>\n

Clinicamente, geralmente tr\u00eas a dez dias ap\u00f3s um arranh\u00e3o ou mordida de um gato, aparece no local de inocula\u00e7\u00e3o uma les\u00e3o de pele papular ou pustular sem sintomas, que normalmente persiste durante uma a tr\u00eas semanas e cicatriza sem cicatrizes. A linfadenopatia regional ocorre no curso. Esta \u00e9 a principal caracter\u00edstica da CCC, \u00e9 observada em 85% dos doentes e persiste durante dois a quatro meses [6]. Al\u00e9m disso, a febre ligeira e o mal-estar ocorrem frequentemente. A linfadenopatia generalizada \u00e9 rara. O envolvimento dos \u00f3rg\u00e3os viscerais com o aparecimento de granulomas no f\u00edgado ou no ba\u00e7o \u00e9 visto principalmente nas crian\u00e7as. As manifesta\u00e7\u00f5es at\u00edpicas incluem conjuntivite, pneumonite at\u00edpica e febre prolongada [2,3,6,8].<\/p>\n

Em doentes imunossuprimidos (por exemplo, doentes com VIH), a angiomatose bacilar e a hep\u00e1tica pelicular ocorrem como formas graves de progress\u00e3o [4,6]. A angiomatose bacilar caracteriza-se por neoproliferatoses vasculares na pele, g\u00e2nglios linf\u00e1ticos e \u00f3rg\u00e3os viscerais, peliose por quistos no f\u00edgado, ba\u00e7o e g\u00e2nglios linf\u00e1ticos cheios de sangue.<\/p>\n

Diagnosticamente, um historial de contacto com gatos e subsequente ocorr\u00eancia de linfadenopatia \u00e9 indicativo. Os exames serol\u00f3gicos, microbiol\u00f3gicos e histol\u00f3gicos podem ser utilizados para confirma\u00e7\u00e3o [2], e uma combina\u00e7\u00e3o de resultados adequados confirmar\u00e1 o diagn\u00f3stico. Com uma hist\u00f3ria e cl\u00ednica t\u00edpicas, um t\u00edtulo de Bartonella de \u22651:64 e uma IgM positiva – geralmente apenas detect\u00e1vel por um curto per\u00edodo de tempo – pode ser utilizado para confirmar o diagn\u00f3stico. No caso de descobertas at\u00edpicas, o processamento histol\u00f3gico de uma amostra de tecido com colora\u00e7\u00e3o adicional de Whartin Starry, bem como a PCR e a cultura de Bartonella podem ser \u00fateis [3]. Infelizmente, tanto a serologia, a PCR e a cultura da bact\u00e9ria fastidiosa n\u00e3o s\u00e3o muito sens\u00edveis [5,6,7], e os achados histol\u00f3gicos com evid\u00eancia de necrose acelular rodeada por m\u00faltiplas camadas de histi\u00f3citos e c\u00e9lulas epit\u00e9lioides n\u00e3o s\u00e3o espec\u00edficos. Assim, o diagn\u00f3stico de uma doen\u00e7a aguda pode ser dif\u00edcil.<\/p>\n

As causas infecciosas e malignas devem ser consideradas no diagn\u00f3stico diferencial da linfadenopatia pouco clara. Os agentes infecciosos mais comuns s\u00e3o o Staphylococcus aureus e os estreptococos beta-haemol\u00edticos do grupo A. Os agentes patog\u00e9nicos virais que entram em quest\u00e3o s\u00e3o o VIH, o CMV e o EBV. Al\u00e9m disso, as micobact\u00e9rias, bem como a toxoplasmose, devem ser pesquisadas. Se houver uma les\u00e3o adicional da pele, agentes patog\u00e9nicos como  Francisella tularensis, Erysipelothrix rhusiopathiae e Bacillus anthracis devem ser considerados para o diagn\u00f3stico diferencial. No caso de casos malignos, os linfomas est\u00e3o em primeiro plano. Raramente, doen\u00e7as sist\u00e9micas como a sarcoidose s\u00e3o encontradas como a causa.<\/p>\n

A terapia da doen\u00e7a do arranh\u00e3o do gato depende do doente e da extens\u00e3o da doen\u00e7a: Em doentes imunocompetentes com doen\u00e7a ligeira a moderada, os antibi\u00f3ticos podem ser dispensados, uma vez que a cura ocorre lentamente mesmo sem terapia [5,8]. Para infesta\u00e7\u00f5es extensivas, recomenda-se a azitromicina 500 mg no primeiro dia, seguida de 250 mg durante mais quatro dias, [10]. Al\u00e9m disso, a aspira\u00e7\u00e3o ou excis\u00e3o cir\u00fargica pode ser realizada para g\u00e2nglios linf\u00e1ticos abcessados. A terapia de doentes imunocomprometidos ou doentes com doen\u00e7a disseminada deve ser deixada a especialistas.<\/p>\n

Literatura:<\/p>\n

    \n
  1. Dehio C: Base molecular e celular da patog\u00e9nese de bartonella.Annu Rev Microbiol 2004; 58: 365.<\/li>\n
  2. Florin TA, et al: Beyond cat scratch disease: widening spectrum of Bartonella henselae infection.Pediatrics 2008; 121(5): 1413.<\/li>\n
  3. Margileth AM: Avan\u00e7os recentes no diagn\u00f3stico e tratamento da doen\u00e7a do arranh\u00e3o do gato. Currency Infect Dis Rep 2000; 2(2): 141.<\/li>\n
  4. Mosepele M, et al: infec\u00e7\u00e3o por Bartonella em hospedeiros imunocomprometidos: imunologia da infec\u00e7\u00e3o vascular e vasoprolifera\u00e7\u00e3o. Clin Dev Immunol. 2012; 612809: 1-5.<\/li>\n
  5. Rolain JM, et al: Recomenda\u00e7\u00f5es para o tratamento de infec\u00e7\u00f5es humanas causadas por esp\u00e9cies de Bartonella. Antimicrob Agents Chemother 2004; 48(6): 1921.<\/li>\n
  6. Velho PE, et al.: O que (n\u00e3o) sabemos n\u00f3s sobre as bartoneloses humanas? Braz J Infect Dis. 2003; Fev; 7(1): 1-6.<\/li>\n
  7. Vermeulen MJ, et al: Baixa sensibilidade de Bartonella henselae PCR em amostras de soro de pacientes com linfadenite por doen\u00e7a de arranh\u00e3o de gato. J Med Microbiol. 2008; 57(Pt 8): 1049.  <\/li>\n
  8. Windsor JJ: Cat-scratch disease: epidemiology, aetiology and treatment.Br J Biomed Sci 2001; 58(2): 101.  <\/li>\n
  9. Demers DM, Bass JW, Vincent JM et al: Cat-scratch disease in Hawaii: etiologia e seroepidemiologia. J Pediatr. 1995 Jul; 127(1): 23-6.<\/li>\n
  10. Radiologia Hospital Universit\u00e1rio de Basileia, com a gentil autoriza\u00e7\u00e3o do Dr. Garcia Alzamora Meritxell, Chefe Adjunto de Radiologia. M\u00e9dico S\u00e9nior Diagn\u00f3stico Musculo-esquel\u00e9tico, Hospital Universit\u00e1rio da Basileia, Departamento de Radiologia e Medicina Nuclear.<\/li>\n
  11. Patologia Hospital Universit\u00e1rio de Basileia, com a gentil autoriza\u00e7\u00e3o da Dra. m\u00e9dica Ellen Christina Obermann, M\u00e9dica Chefe, Hospital Universit\u00e1rio de Basileia, Patologia.<\/li>\n<\/ol>\n

    PR\u00c1TICA DO GP 2016; 11(11): 38-41<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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