{"id":340699,"date":"2016-11-05T01:00:00","date_gmt":"2016-11-05T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/o-pe-diabetico-infectado-diagnostico-e-tratamento\/"},"modified":"2016-11-05T01:00:00","modified_gmt":"2016-11-05T00:00:00","slug":"o-pe-diabetico-infectado-diagnostico-e-tratamento","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/o-pe-diabetico-infectado-diagnostico-e-tratamento\/","title":{"rendered":"O p\u00e9 diab\u00e9tico infectado – diagn\u00f3stico e tratamento"},"content":{"rendered":"

As infec\u00e7\u00f5es na s\u00edndrome do p\u00e9 diab\u00e9tico s\u00e3o comuns, causam elevada morbilidade e muitas vezes requerem longas hospitaliza\u00e7\u00f5es com m\u00faltiplas interven\u00e7\u00f5es cir\u00fargicas, at\u00e9 e incluindo a perda de um membro. A etiologia \u00e9 multifactorial, com as doen\u00e7as vasculares perif\u00e9ricas, neuropatia e imunopatia a desempenharem os maiores pap\u00e9is. O tratamento necessita de uma abordagem sistem\u00e1tica e multidisciplinar. Os sinais cl\u00ednicos cl\u00e1ssicos est\u00e3o frequentemente ausentes ou aparecem apenas numa fase avan\u00e7ada. As amostras da ferida e, se necess\u00e1rio, do osso s\u00e3o necess\u00e1rias para iniciar a terapia antimicrobiana. As interven\u00e7\u00f5es cir\u00fargicas s\u00e3o necess\u00e1rias para feridas moderadamente avan\u00e7adas ou para infesta\u00e7\u00e3o sist\u00e9mica. O desbridamento \u00e9 ent\u00e3o o procedimento mais importante e deve incluir todos os compartimentos afectados. A amputa\u00e7\u00e3o e\/ou o encerramento da ferida s\u00f3 deve ter lugar quando o estado do doente for est\u00e1vel e a estrat\u00e9gia de tratamento estiver definida. O diagn\u00f3stico precoce \u00e9 muito importante para limitar a extens\u00e3o dos danos dos tecidos. Os cuidados p\u00f3s-operat\u00f3rios s\u00e3o essenciais para evitar reca\u00eddas e complica\u00e7\u00f5es.<\/strong><\/p>\n

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As \u00falceras do p\u00e9 infectado em doentes com diabetes mellitus s\u00e3o uma das principais causas de morbilidade, associadas \u00e0 redu\u00e7\u00e3o da qualidade de vida, necessidade de cuidados especializados com feridas, terapia antimicrobiana e interven\u00e7\u00f5es cir\u00fargicas frequentes. S\u00e3o tamb\u00e9m a causa mais comum de hospitaliza\u00e7\u00f5es associadas \u00e0 diabetes e perda de membros inferiores. Num grande estudo retrospectivo de doentes com \u00falceras do p\u00e9 diab\u00e9tico, a infec\u00e7\u00e3o aumentou o risco de amputa\u00e7\u00e3o menor em 50% em compara\u00e7\u00e3o com as feridas n\u00e3o infectadas. Cerca de 15% dos pacientes com diabetes desenvolvem ulcera\u00e7\u00f5es dos p\u00e9s durante a sua vida e cerca de dois ter\u00e7os destes desenvolvem casos complicados com osteomielite. Devido a isto, o diagn\u00f3stico precoce e um plano de tratamento preciso \u00e9 da maior import\u00e2ncia para evitar a progress\u00e3o da infec\u00e7\u00e3o e da amputa\u00e7\u00e3o. Neste breve artigo, centrar-nos-emos nas actuais directrizes de tratamento no diagn\u00f3stico e tratamento.<\/p>\n

Os tr\u00eas maiores factores de risco s\u00e3o a doen\u00e7a vascular perif\u00e9rica, a neuropatia e a imunopatia. Mais especificamente, a sensibilidade reduzida ou completamente abolida, combinada com traumas menores, leva a danos repetitivos dos tecidos. Isto leva a uma infec\u00e7\u00e3o e a uma cicatriza\u00e7\u00e3o mais deficiente devido \u00e0 redu\u00e7\u00e3o do fluxo sangu\u00edneo e ao comprometimento do sistema imunit\u00e1rio. A fisiopatologia \u00e9 simples: n\u00edveis elevados de glicose no sangue levam a altera\u00e7\u00f5es metab\u00f3licas nos nervos (glicoliza\u00e7\u00e3o das prote\u00ednas e diminui\u00e7\u00e3o do transporte axonal), reduzem a fagocitose leucocit\u00e1ria e, portanto, a exposi\u00e7\u00e3o a eventos infecciosos. Por esta raz\u00e3o, uma abordagem multidisciplinar \u00e9 sempre necess\u00e1ria e envolve uma vasta gama de disciplinas: cirurgia vascular, angiologia, ortopedia, cirurgia pl\u00e1stica, neurologia bem como aconselhamento nutricional, fisioterapia e, claro, internistas e diabetologistas.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico<\/h2>\n

O diagn\u00f3stico de infec\u00e7\u00f5es de tecidos moles em tais pacientes nem sempre \u00e9 f\u00e1cil, uma vez que os sintomas t\u00edpicos s\u00e3o frequentemente pouco pronunciados ou ausentes: A resposta inflamat\u00f3ria pode ser limitada (isquemia e\/ou neuropatia) e muitas vezes h\u00e1 pouca ou nenhuma dor (neuropatia). Os sinais sist\u00e9micos ocorrem frequentemente tardiamente e em casos muito graves, quando o choque s\u00e9ptico j\u00e1 est\u00e1 presente ou a condi\u00e7\u00e3o \u00e9 de risco de vida. Sinais locais tais como edema, hipertermia e dor (apesar da neuropatia) sugerem infec\u00e7\u00e3o. A amostragem microbiol\u00f3gica \u00e9 ent\u00e3o obrigat\u00f3ria para confirmar o diagn\u00f3stico e estabelecer a terapia. As an\u00e1lises ao sangue devem ser sempre realizadas (PCR, procalcitonina, leuc\u00f3citos…). A maior sensibilidade \u00e9 muitas vezes oferecida pela hiperglicemia descontrolada, apesar da terapia.<\/p>\n

Os diagn\u00f3sticos adicionais incluem um exame neurol\u00f3gico para procurar neuropatia concomitante e\/ou compress\u00e3o do nervo perif\u00e9rico. Assim que houver suspeita de envolvimento \u00f3sseo, deve ser realizado um exame de resson\u00e2ncia magn\u00e9tica; isto deve ser feito antes de iniciar a antibioticoterapia, uma vez que \u00e9 necess\u00e1ria uma biopsia \u00f3ssea (para cultura bacteriana e histologia) caso surjam sinais de osteomielite. As radiografias convencionais s\u00e3o tamb\u00e9m necess\u00e1rias para excluir problemas \u00f3sseos ou articulares agudos (fracturas, luxa\u00e7\u00f5es) ou patologias degenerativas (como a artropatia de Charcot) (Fig. 1) <\/strong>. Finalmente, deve ser obtido um estado angiol\u00f3gico para avaliar a perfus\u00e3o arterial. M\u00e9todos n\u00e3o invasivos (Doppler) e, se a revasculariza\u00e7\u00e3o perif\u00e9rica for necess\u00e1ria, s\u00e3o recomendados diagn\u00f3sticos invasivos (angiografia CT ou MRI, angiografia directa) para este fim.<\/p>\n

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Uma vez feito o diagn\u00f3stico, a classifica\u00e7\u00e3o em n\u00edveis de severidade pode ajudar no planeamento da estrat\u00e9gia de tratamento. O quadro 1 <\/strong>mostra a classifica\u00e7\u00e3o da Sociedade de Doen\u00e7as Infecciosas da Am\u00e9rica (IDSA) baseada em sinais cl\u00ednicos locais e no estado geral do paciente.<\/p>\n

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Tratamento<\/h2>\n

A estrat\u00e9gia de tratamento depende da gravidade da infec\u00e7\u00e3o. A tabela 2<\/strong> mostra as recomenda\u00e7\u00f5es da IDSA.<\/p>\n

O paciente deve ser estabilizado em rela\u00e7\u00e3o \u00e0 sua diabetes, todos os outros sistemas de \u00f3rg\u00e3os anormais (cora\u00e7\u00e3o, rim…) tamb\u00e9m necessitam de tratamento. A terapia antibi\u00f3tica deve ser adaptada ao antibiograma dos germes detectados. H\u00e1 uma variedade de recomenda\u00e7\u00f5es na literatura sobre a dura\u00e7\u00e3o e a forma da terapia antibi\u00f3tica, mas n\u00e3o h\u00e1 provas claras e, portanto, a terapia deve ser guiada por sinais cl\u00ednicos.<\/p>\n

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Caso seja indicado um desbridamento cir\u00fargico (Fig. 2),<\/strong> para obter o melhor resultado, o cirurgi\u00e3o deve sobretudo evitar a propaga\u00e7\u00e3o da infec\u00e7\u00e3o e qualquer progress\u00e3o da necrose, incisando todos os compartimentos envolvidos, desbridamento das \u00e1reas necr\u00f3ticas, recolhendo amostras \u00f3sseas para microbiologia e histologia, hemostasia meticulosa e acompanhamento p\u00f3s-operat\u00f3rio intensivo. O cirurgi\u00e3o deve estar consciente das estruturas do p\u00e9 e dos compartimentos inferiores das pernas (profundo e superficial) e das vias t\u00edpicas de propaga\u00e7\u00e3o da infec\u00e7\u00e3o. Isto acontece normalmente ao longo dos tend\u00f5es, que t\u00eam a menor resist\u00eancia dos tecidos. As articula\u00e7\u00f5es e ossos infectados devem ser extensamente desbridados ou, dependendo da situa\u00e7\u00e3o vascular local, amputados.<\/p>\n

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O momento de uma opera\u00e7\u00e3o depende do estado geral do paciente. Se o choque s\u00e9ptico for iminente, deve ser efectuada uma incis\u00e3o e desbridamento de emerg\u00eancia. As amputa\u00e7\u00f5es definitivas podem normalmente ser planeadas secundariamente. Na maioria dos casos, o desbridamento repetido \u00e9 necess\u00e1rio para criar feridas limpas e vitais. A terapia de feridas por press\u00e3o negativa (NPWT) \u00e9 muitas vezes muito \u00fatil na protec\u00e7\u00e3o de feridas contra secagem e necrose, mas n\u00e3o pode realmente curar infec\u00e7\u00f5es. S\u00f3 um desbridamento preciso, tantas vezes quantas forem necess\u00e1rias, pode estabilizar a situa\u00e7\u00e3o e, juntamente com uma melhoria das circunst\u00e2ncias que a acompanham, conduzir eventualmente a uma cicatriza\u00e7\u00e3o completa da ferida. No entanto, a terapia de press\u00e3o negativa \u00e9 extremamente boa para reduzir o tamanho das feridas e estimular o tecido de granula\u00e7\u00e3o. \u00c9 frequentemente a \u00fanica forma de conseguir o encerramento definitivo da ferida em doentes com uma situa\u00e7\u00e3o vascular muito m\u00e1, mesmo que possa levar meses.<\/p>\n

A etapa final \u00e9 o encerramento definitivo da ferida, que deve cumprir as regras da cirurgia pl\u00e1stica reconstrutiva. As feridas superficiais, pequenas cicatrizam geralmente secundariamente; as feridas maiores e mais profundas podem requerer uma pele fendida ou mesmo curativos complexos de retalho. Estas decis\u00f5es devem ser novamente tomadas \u00e0 luz de todos os factores (ferida, idade, estado vascular, comorbilidades).<\/p>\n

Tratamento p\u00f3s operat\u00f3rio<\/h2>\n

O tratamento de \u00falceras do p\u00e9 diab\u00e9tico \u00e9 frequentemente longo e dif\u00edcil, pelo que o tratamento consistente deve continuar ap\u00f3s a alta do hospital ou de um ambulat\u00f3rio. Cuidados com a pele, ligaduras de compress\u00e3o (se necess\u00e1rio), cuidados com os p\u00e9s e ajustamentos dos sapatos s\u00e3o importantes para manter os resultados alcan\u00e7ados e para evitar uma reca\u00edda.<\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. Ahmad J: O p\u00e9 diab\u00e9tico. Diabetes Metab Syndr. 2016; 10(1): 48-60. doi:10.1016\/j.dsx.2015.04.002.<\/li>\n
  2. van Baal JG: Tratamento cir\u00fargico do p\u00e9 diab\u00e9tico infectado. Clin Infect Dis. 2004; 39 Suppl 2(Suplemento 2): S123-S128. doi:10.1086\/383273.<\/li>\n
  3. La Fontaine J, et al: Conceitos actuais na gest\u00e3o cir\u00fargica das infec\u00e7\u00f5es agudas do p\u00e9 diab\u00e9tico. P\u00e9 (Edinb). 2014; 24(3): 123-127. doi:10.1016\/j.foot.2014.05.003.<\/li>\n
  4. Noor S, et al: Compreender a Infec\u00e7\u00e3o do P\u00e9 Diab\u00e9tico e a sua Gest\u00e3o. Diabetes Metab Syndr. Junho 2016. doi:10.1016\/j.dsx.2016.06.023.<\/li>\n
  5. Wallace GF: Desbridamento de infec\u00e7\u00f5es invasivas do p\u00e9 diab\u00e9tico. Clin Plast Surg. 2007; 34(4): 731-734. doi:10.1016\/j.cps.2007.07.009.<\/li>\n
  6. Orienta\u00e7\u00f5es IDSA: Lipsky et.al: Diagn\u00f3stico e tratamento das infec\u00e7\u00f5es do p\u00e9 diab\u00e9tico, CID 2004: 39.<\/li>\n<\/ol>\n

    PR\u00c1TICA DO GP 2016; 11(10): 27-30<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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