{"id":340714,"date":"2016-11-07T01:00:00","date_gmt":"2016-11-07T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/o-doente-que-necessita-de-dialise\/"},"modified":"2016-11-07T01:00:00","modified_gmt":"2016-11-07T00:00:00","slug":"o-doente-que-necessita-de-dialise","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/o-doente-que-necessita-de-dialise\/","title":{"rendered":"O doente que necessita de di\u00e1lise"},"content":{"rendered":"

Devido ao crescente envelhecimento da popula\u00e7\u00e3o, bem como \u00e0 melhoria dos cuidados m\u00e9dicos, o n\u00famero de pacientes com procedimentos de substitui\u00e7\u00e3o dos rins aumentou nos \u00faltimos anos. No final de 2015, cerca de 4100 pacientes estavam num programa de di\u00e1lise, 423 pacientes estavam em di\u00e1lise domicili\u00e1ria (principalmente di\u00e1lise peritoneal) [1], os restantes estavam em hemodi\u00e1lise central. Al\u00e9m disso, h\u00e1 cerca de 5000 pacientes na Su\u00ed\u00e7a com um transplante funcional. Muitas especialidades m\u00e9dicas est\u00e3o envolvidas no tratamento de doentes com insufici\u00eancia renal cr\u00f3nica. Para a fase CKD 1-3, o m\u00e9dico de cl\u00ednica geral \u00e9 o prestador de cuidados prim\u00e1rios, enquanto que para a fase CKD 4+5 (pacientes de di\u00e1lise), \u00e9 mais prov\u00e1vel que os cuidados sejam prestados pelo nefrologista (Fig. 1). Se a fun\u00e7\u00e3o renal for <30% (GFR <30 ml\/min.), o encaminhamento para um nefrologista deve ser feito de modo a que a prepara\u00e7\u00e3o cuidadosa do doente para um procedimento de substitui\u00e7\u00e3o renal possa ter lugar [2].<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

Como regra, a di\u00e1lise cr\u00f3nica \u00e9 iniciada quando a TFG se situa entre 8-12 ml\/min., em que a decis\u00e3o de come\u00e7ar n\u00e3o se baseia apenas nos valores do laborat\u00f3rio [3]. Em doentes assintom\u00e1ticos, a indica\u00e7\u00e3o para iniciar a di\u00e1lise pode ser feita cautelosamente [4]. Uma indica\u00e7\u00e3o absoluta \u00e9 a hipercalemia que n\u00e3o pode ser controlada com medidas conservadoras, ou a hipervolaemia que n\u00e3o pode ser controlada com diur\u00e9ticos (especialmente na s\u00edndrome cardiorenal). Com uma boa coopera\u00e7\u00e3o entre nefrologista, cl\u00ednico geral e paciente, o quadro cl\u00ednico de pericardite ura\u00e9mica ou encefalopatia ura\u00e9mica n\u00e3o deveria ocorrer; ambas as condi\u00e7\u00f5es cl\u00ednicas seriam uma indica\u00e7\u00e3o de emerg\u00eancia para o in\u00edcio da di\u00e1lise.<\/p>\n

 <\/h2>\n

\"\"<\/h2>\n

 <\/h2>\n

Di\u00e1lise peritoneal [5]<\/h2>\n
    \n
  • CAPD = di\u00e1lise peritoneal ambulatorial cont\u00ednua<\/li>\n
  • APD = di\u00e1lise peritoneal automatizada<\/li>\n<\/ul>\n

    Sendo um procedimento de di\u00e1lise aguda em adultos, a di\u00e1lise peritoneal n\u00e3o tem lugar. Em contraste, o procedimento \u00e9 estabelecido para a insufici\u00eancia renal cr\u00f3nica que requer di\u00e1lise. Na Su\u00ed\u00e7a, a propor\u00e7\u00e3o de doentes em di\u00e1lise peritoneal aumentou nos \u00faltimos anos (10-12%). N\u00e3o existem ensaios aleat\u00f3rios prospectivos com compara\u00e7\u00e3o directa de mortalidade e morbilidade entre DP e DH, mas pelo menos nos primeiros anos de terapia de substitui\u00e7\u00e3o renal os procedimentos parecem equivalentes. Em casos de insufici\u00eancia card\u00edaca grave (e instabilidade circulat\u00f3ria durante a DH) e falta de acesso vascular em hemodi\u00e1lise, a DP \u00e9 prefer\u00edvel. Uma boa alternativa \u00e0 hemodi\u00e1lise central \u00e9 a DPA nocturna, especialmente para os pacientes mais jovens que trabalham.<\/p>\n

    A figura 2<\/strong> mostra os aspectos t\u00e9cnicos: a DP \u00e9 realizada atrav\u00e9s de um cateter de di\u00e1lise intraperitoneal, geralmente inserido por via laparosc\u00f3pica. O procedimento utiliza o peritoneu como membrana semiperme\u00e1vel para remover produtos metab\u00f3licos por difus\u00e3o e osmose. Na di\u00e1lise peritoneal, a ades\u00e3o do paciente \u00e9 muito essencial, uma vez que ele pr\u00f3prio efectua a terapia. \u00c9 formado e monitorizado por pessoal de enfermagem especializado, e se o curso for est\u00e1vel, as verifica\u00e7\u00f5es e consultas nefrol\u00f3gicas t\u00eam lugar a cada 4-6 semanas.<\/p>\n

     <\/p>\n

    \"\"<\/p>\n

     <\/p>\n

    Uma poss\u00edvel vantagem da di\u00e1lise peritoneal em compara\u00e7\u00e3o com a hemodi\u00e1lise \u00e9 que a fun\u00e7\u00e3o residual ou o fluxo sangu\u00edneo pode ser reduzido. A diurese residual \u00e9 preservada por mais tempo. Por esta raz\u00e3o, \u00e9 importante que sejam efectuados o menor n\u00famero poss\u00edvel de exames radiol\u00f3gicos com meio de contraste iodado. Os anti-inflamat\u00f3rios n\u00e3o ester\u00f3ides tamb\u00e9m devem ser evitados a fim de preservar a fun\u00e7\u00e3o residual, que \u00e9 importante para a di\u00e1lise peritoneal. No caso de complica\u00e7\u00f5es de di\u00e1lise peritoneal, o centro de nefrologia \u00e9 geralmente respons\u00e1vel, especialmente por problemas de cateteres, tais como deslocamento de cateteres ou fuga de cateteres. Com os actuais sistemas de di\u00e1lise peritoneal, a peritonite \u00e9 rara mas ainda perigosa [5]. Se ocorrer dialisado nublado ou dor abdominal, o dialisado deve ser examinado numa emerg\u00eancia e a antibioticoterapia deve ser iniciada (geralmente intraperitoneal, a hospitaliza\u00e7\u00e3o pode muitas vezes ser evitada).<\/p>\n

    Hemodi\u00e1lise<\/h2>\n

    Para a maioria dos doentes, a hemodi\u00e1lise \u00e9 realizada no centro de di\u00e1lise (di\u00e1lise central), apenas alguns doentes realizam di\u00e1lise em casa (hemodi\u00e1lise caseira). Um \u00fanico tratamento de hemodi\u00e1lise leva 3,5-4,5 horas, dependendo da fun\u00e7\u00e3o residual e de outros factores individuais. S\u00e3o geralmente realizadas tr\u00eas sess\u00f5es de hemodi\u00e1lise por semana. Na maioria dos centros \u00e9 tecnicamente poss\u00edvel realizar a chamada hemodiafiltra\u00e7\u00e3o (desintoxica\u00e7\u00e3o atrav\u00e9s de uma combina\u00e7\u00e3o de hemodi\u00e1lise e hemofiltra\u00e7\u00e3o). Para uma di\u00e1lise eficiente, \u00e9 necess\u00e1rio um acesso vascular [6] que forne\u00e7a fluxo sangu\u00edneo suficiente (>300 ml\/min.) \u00e9 permitido. O acesso vascular ainda \u00e9 chamado “p\u00e9 de cavalo de di\u00e1lise” devido a v\u00e1rios problemas t\u00e9cnicos. As diferentes possibilidades s\u00e3o mostradas na figura 3 <\/strong>: Se n\u00e3o estiver dispon\u00edvel nenhum shunt no in\u00edcio da di\u00e1lise, o procedimento \u00e9 realizado atrav\u00e9s de um cateter atrial subcutaneamente tunelado. A vantagem \u00e9 que a di\u00e1lise pode ser iniciada imediatamente. Um cateter atrial tamb\u00e9m pode ser a principal escolha de acesso vascular, particularmente em doentes idosos e doentes com condi\u00e7\u00f5es vasculares perif\u00e9ricas muito pobres e insufici\u00eancia card\u00edaca grave. Ap\u00f3s cada di\u00e1lise, os volumes dos cateteres s\u00e3o bloqueados com uma solu\u00e7\u00e3o especial (por exemplo, solu\u00e7\u00e3o liqueminina ou citrato). A manipula\u00e7\u00e3o de cateteres de di\u00e1lise de longa dura\u00e7\u00e3o s\u00f3 deve ser efectuada por pessoal de di\u00e1lise formado, caso contr\u00e1rio complica\u00e7\u00f5es como disfun\u00e7\u00e3o do cateter ou infec\u00e7\u00f5es do cateter s\u00e3o pr\u00e9-programadas [7].<\/p>\n

     <\/p>\n

    \"\"<\/p>\n

     <\/p>\n

    O melhor acesso vascular ainda \u00e9 uma f\u00edstula arterio-venosa (AV) nativa. Preferencialmente, a f\u00edstula \u00e9 criada no antebra\u00e7o n\u00e3o dominante (Fig. 4) <\/strong>. Uma alternativa \u00e9 utilizar a veia cef\u00e1lica do antebra\u00e7o, mas com um grande di\u00e2metro de vaso h\u00e1 o risco de um shunt hiperdin\u00e2mico com o perigo de stress card\u00edaco.<\/p>\n

     <\/p>\n

    \"\"<\/p>\n

     <\/p>\n

    A alternativa a uma f\u00edstula nativa \u00e9 um shunt prot\u00e9tico de pl\u00e1stico, por exemplo, sob a forma de uma pr\u00f3tese de la\u00e7o no antebra\u00e7o. \u00c9 importante que o bra\u00e7o com um shunt de di\u00e1lise funcional seja utilizado apenas como acesso vascular para di\u00e1lise, amostragem de sangue ou c\u00e2nulas residentes.<\/p>\n

    Aspectos diet\u00e9ticos<\/h2>\n

    Os aspectos diet\u00e9ticos t\u00eam de ser considerados tanto na DP como na HD. No decurso do tratamento de di\u00e1lise, \u00e9 de esperar uma diminui\u00e7\u00e3o da fun\u00e7\u00e3o residual, e em paralelo, a restri\u00e7\u00e3o de pot\u00e1ssio, fosfato, sal e fluidos torna-se mais importante. Para ambos os procedimentos, aplica-se o princ\u00edpio relativo \u00e0 ingest\u00e3o de l\u00edquidos: diurese residual + 800 ml por dia, ingest\u00e3o de soro fisiol\u00f3gico 4-6 g por dia. Especialmente em doentes de hemodi\u00e1lise, \u00e9 necess\u00e1ria a restri\u00e7\u00e3o nutritiva do pot\u00e1ssio (Tab. 1) <\/strong>, bem como a utiliza\u00e7\u00e3o de permutadores de i\u00f5es de gato (por exemplo, poliesterol sulfonato, Ress\u00f3nio A). As drogas que aumentam o soro de pot\u00e1ssio (inibidores da ECA, bloqueadores da angiotensina II) devem ser usadas com cautela; a espirolonactona e a dose elevada de Bactrim n\u00e3o devem ser usadas.<\/p>\n

     <\/p>\n

    \"\"<\/p>\n

     <\/p>\n

    Outro problema \u00e9 a hiperfosfatemia, pois a di\u00e1lise s\u00f3 pode eliminar parte do fosfato reabsorvido. A hiperfosfatemia persistente \u00e9 acompanhada por uma calcifica\u00e7\u00e3o crescente dos vasos [9], de modo que os pacientes de di\u00e1lise a longo prazo sofrem frequentemente de arteriosclerose grave generalizada. Ao mesmo tempo, a hiperfosfatemia promove o hiperparatiroidismo secund\u00e1rio renal [8]. Por estas raz\u00f5es, por um lado, \u00e9 necess\u00e1ria uma dieta pobre em fosfatos (alimentos contendo fosfatos, tab. 2) <\/strong>com ingest\u00e3o simult\u00e2nea de aglutinantes fosfatados. Distinguimos entre os ligantes de fosfato contendo c\u00e1lcio e os que n\u00e3o cont\u00eam c\u00e1lcio, que diferem em pot\u00eancia, perfil de efeitos secund\u00e1rios e interac\u00e7\u00f5es (Tab. 3)<\/strong>.<\/p>\n

     <\/p>\n

    \"\"<\/p>\n

     <\/h2>\n

    \"\"<\/h2>\n

     <\/h2>\n

    Aspectos farmacol\u00f3gicos<\/h2>\n

    Uma grande propor\u00e7\u00e3o dos medicamentos ou os seus metab\u00f3litos s\u00e3o renalmente eliminados. Portanto, as contra-indica\u00e7\u00f5es absolutas e relativas devem ser ajustadas de acordo com as directrizes (por exemplo, Comp\u00eandio). Isto \u00e9 especialmente verdade para a maioria dos antibi\u00f3ticos, anticoagulantes e agentes antiplaquet\u00e1rios (tab. 4)<\/strong>. Uma vez que 30-40% dos doentes em di\u00e1lise t\u00eam diabetes, \u00e9 importante evitar completamente certos medicamentos antidiab\u00e9ticos (por exemplo, metformina, sulfonilureias) ou reduzir a dose (por exemplo, sitagliptin, vildagliptin, etc.) (separador. 5)<\/strong> [10]. No que diz respeito aos medicamentos contra a dor, os anti-inflamat\u00f3rios n\u00e3o ester\u00f3ides s\u00f3 devem ser administrados por um curto per\u00edodo de tempo, se for o caso (risco de hipercalemia, redu\u00e7\u00e3o de diurese residual, dist\u00farbio adicional de agrega\u00e7\u00e3o plaquet\u00e1ria). As prepara\u00e7\u00f5es de paracetamol (at\u00e9 3 g\/dia) e metamizol s\u00e3o consideradas relativamente seguras. Os opi\u00e1ceos devem ser tomados em doses baixas; tamb\u00e9m aqui a acumula\u00e7\u00e3o de metabolitos deve ser tida em conta. As prepara\u00e7\u00f5es de buprenorfina ou fentanil s\u00e3o bem adequadas para este fim (geralmente num GFR <15 ml\/min). Dose a reduzir para metade [11]. As prepara\u00e7\u00f5es de code\u00edna s\u00e3o menos adequadas (risco de acumula\u00e7\u00e3o e potencial de interac\u00e7\u00e3o). Do mesmo modo, o tramadol s\u00f3 deve ser doseado baixo. Contra-indicada \u00e9 a petidina (risco de convuls\u00f5es).<\/p>\n

     <\/p>\n

    \"\"<\/p>\n

     <\/p>\n

    \"\"<\/p>\n

     <\/h2>\n

    Import\u00e2ncia dos cuidados de GP<\/h2>\n

    Em pacientes de hemodi\u00e1lise que s\u00e3o visitados tr\u00eas vezes por semana, o nefrologista \u00e9 frequentemente tamb\u00e9m o m\u00e9dico de cl\u00ednica geral. Para os pacientes que est\u00e3o mais longe do centro de di\u00e1lise ou que vivem numa institui\u00e7\u00e3o de cuidados, o m\u00e9dico de fam\u00edlia ainda tem uma alta prioridade. Isto tamb\u00e9m \u00e9 verdade para pacientes com CAPD que s\u00f3 s\u00e3o atendidos no centro de di\u00e1lise de 1 a 2 meses.<\/p>\n

    O m\u00e9dico de fam\u00edlia tamb\u00e9m \u00e9 importante como confidente quando um paciente idoso com uma qualidade de vida em decl\u00ednio decide interromper o tratamento de di\u00e1lise. A interrup\u00e7\u00e3o da di\u00e1lise activa \u00e9 respons\u00e1vel por quase 20% das mortes anuais em doentes de substitui\u00e7\u00e3o renal. O m\u00e9dico de fam\u00edlia, que conhece o doente h\u00e1 anos, est\u00e1 em posi\u00e7\u00e3o de julgar se se trata de um equil\u00edbrio de vida ou, na melhor das hip\u00f3teses, de uma depress\u00e3o (trat\u00e1vel). Isto deve ser abordado com medica\u00e7\u00e3o antes de ser tomada a importante decis\u00e3o de interromper o tratamento de di\u00e1lise.<\/p>\n

     <\/p>\n

    \nLiteratura:<\/p>\n

      \n
    1. Associa\u00e7\u00e3o Su\u00ed\u00e7a para as Tarefas Comuns de Seguros de Sa\u00fade (SVK): www.svk.org\/assets\/uploads.<\/li>\n
    2. Els\u00e4sser H, et al: Planear um procedimento de substitui\u00e7\u00e3o renal: O que precisa de saber? Schweiz Med Forum 2008; 8: 70-74.<\/li>\n
    3. Kleophas W: Quando \u00e9 o momento certo para iniciar a terapia de substitui\u00e7\u00e3o renal? Nefrologista 2012; 7: 96-103.<\/li>\n
    4. Cooper BA, et al: Uma pista aleat\u00f3ria e controlada de in\u00edcio precoce versus tardio de di\u00e1lise. N Engl J Med 2010; 363: 609-619.<\/li>\n
    5. Kribben A, et al: Estado, indica\u00e7\u00f5es e limita\u00e7\u00f5es da di\u00e1lise peritoneal. Nefrologista 2007; 2: 74-81.<\/li>\n
    6. KDOQI. Directrizes de pr\u00e1tica cl\u00ednica para o acesso vascular. Am J Kidney Dis 2006; 48: 176-247.<\/li>\n
    7. Quick-Alert: “Uso indevido de cateteres de di\u00e1lise”; em curso (Seguran\u00e7a dos Pacientes Su\u00ed\u00e7a).<\/li>\n
    8. CKD-MBD Grupo de Trabalho sobre a doen\u00e7a renal: melhorar os resultados globais (KDIGO). KDIGO clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of chronic kidney disease-mineral and bone disorder (CKD-MBD), Kidney Int 2009; 76(Suppl): 1-130.<\/li>\n
    9. Herzog CA, et al: Doen\u00e7as cardiovasculares em doen\u00e7as renais cr\u00f3nicas. Uma actualiza\u00e7\u00e3o cl\u00ednica de Kidney Disease; Improving Global Outcomes (KDIGO. Kidney Int 2011; 80: 572-586.<\/li>\n
    10. Zanchi A, et al: Insufici\u00eancia renal e diabetes, agindo com previd\u00eancia. Schweiz Med Forum 2014; 14(6): 100-104.<\/li>\n
    11. Liechti ME: Farmacologia de analg\u00e9sicos para a pr\u00e1tica, parte 2: Opi\u00e1ceos. Swiss Med Forum 2014; 14: 460-464.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      PR\u00c1TICA DO GP 2016; 11(10): 32-38<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      Devido ao crescente envelhecimento da popula\u00e7\u00e3o, bem como \u00e0 melhoria dos cuidados m\u00e9dicos, o n\u00famero de pacientes com procedimentos de substitui\u00e7\u00e3o dos rins aumentou nos \u00faltimos anos. No final de…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":60917,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Actualiza\u00e7\u00e3o para o GP","footnotes":""},"category":[11397,11524,11305,11426,11403,11551],"tags":[40589,40587,26686,40584,40591,17109],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-340714","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-endocrinologia-e-diabetologia-2","category-formacao-continua","category-medicina-interna-geral","category-nefrologia-pt-pt","category-nutricao","category-rx-pt","tag-apd-pt-pt","tag-capd-pt-pt","tag-dialise","tag-fosfato-pt-pt","tag-hiperfosfatemia","tag-potassio","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-06-15 08:10:54","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":340715,"slug":"el-paciente-que-requiere-dialisis","post_title":"El paciente que requiere di\u00e1lisis","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/el-paciente-que-requiere-dialisis\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/340714","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=340714"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/340714\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/60917"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=340714"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=340714"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=340714"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=340714"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}