{"id":340757,"date":"2016-10-20T02:00:00","date_gmt":"2016-10-20T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/uma-doenca-multissistemica-e-as-suas-alteracoes-dermatologicas\/"},"modified":"2016-10-20T02:00:00","modified_gmt":"2016-10-20T00:00:00","slug":"uma-doenca-multissistemica-e-as-suas-alteracoes-dermatologicas","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/uma-doenca-multissistemica-e-as-suas-alteracoes-dermatologicas\/","title":{"rendered":"Uma doen\u00e7a multissist\u00e9mica e as suas altera\u00e7\u00f5es dermatol\u00f3gicas"},"content":{"rendered":"

\u00c9 apenas com o estudo da artrite reumat\u00f3ide e de todas as suas facetas que se percebe o qu\u00e3o multifacetada esta doen\u00e7a pode ser e que ela joga em dermatologia de tantas maneiras. A artrite reumat\u00f3ide mostra n\u00e3o s\u00f3 os seus n\u00f3dulos cl\u00e1ssicos e sintomas concomitantes, mas tamb\u00e9m dermatoses neutrof\u00edlicas associadas, doen\u00e7as auto-imunes, dermatoses com TH-1 e, por \u00faltimo, efeitos secund\u00e1rios da terapia medicamentosa que v\u00e3o desde alergias a intoler\u00e2ncias e auto-imunidade induzida. O panorama abre-se aqui.<\/strong><\/p>\n

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A artrite reumat\u00f3ide (AR) \u00e9 uma doen\u00e7a multi-sist\u00e9mica que afecta n\u00e3o s\u00f3 o sistema m\u00fasculo-esquel\u00e9tico mas tamb\u00e9m outros \u00f3rg\u00e3os e causa inflama\u00e7\u00e3o sist\u00e9mica e inflama\u00e7\u00e3o da pele atrav\u00e9s de anticorpos circulantes. A classifica\u00e7\u00e3o e diagn\u00f3stico \u00e9 feita utilizando crit\u00e9rios EULAR\/ACR que medem o envolvimento conjunto e anticorpos CCP, factores reumat\u00f3ides e CRP, tal como listados no Quadro 1<\/strong> [1]. No entanto, as manifesta\u00e7\u00f5es v\u00e3o muito al\u00e9m disto individualmente e a pele, a auto-imunidade, o sistema imunit\u00e1rio inato e as drogas ou a sua imunossupress\u00e3o desempenham um papel importante (Fig. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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A RA \u00e9 uma doen\u00e7a multissist\u00e9mica com um turno TH-1 e um pool de citocinas que aumentou a IL-6, IL-1\u03b2, TNF\u03b1 e IL-17 [2]. Al\u00e9m disso, j\u00e1 existe sobreposi\u00e7\u00e3o numa base gen\u00e9tica com artrite psori\u00e1sica, diabetes tipo 1, l\u00fapus eritematoso sist\u00e9mico, menos com a doen\u00e7a de Crohn, colite ulcerosa e esclerose m\u00faltipla. Os chamados loci de susceptibilidade s\u00e3o partilhados com estas doen\u00e7as auto-imunes (TNFAIP, IL-2\/IL-21, PTPN22).<\/p>\n

RA: TH-1 e outras doen\u00e7as auto-imunes<\/h2>\n

A AR n\u00e3o s\u00f3 partilha alelos gen\u00e9ticos com outras doen\u00e7as, mas tamb\u00e9m co-ocorre com outras doen\u00e7as auto-imunes devido a um perfil favor\u00e1vel de TH-1 da resposta imunit\u00e1ria.<\/p>\n

Antes de mais, gostaria de mencionar a chamada s\u00edndrome de rhupus, uma sobreposi\u00e7\u00e3o entre artrite reumat\u00f3ide e l\u00fapus eritematoso, frequentemente tamb\u00e9m com anticorpos de ambas as doen\u00e7as, fotossensibilidade e envolvimento espec\u00edfico do l\u00fapus nos \u00f3rg\u00e3os internos, especialmente no cora\u00e7\u00e3o e nos rins, incluindo os rins. Vasculite. Em alguns casos, contudo, apenas o envolvimento cut\u00e2neo do l\u00fapus eritematoso, tais como les\u00f5es disc\u00f3ides, a variante cut\u00e2nea subaguda ou a paniculite lupus pode ser encontrado sem preencher os crit\u00e9rios para o l\u00fapus sist\u00e9mico [3].
\nA sobreposi\u00e7\u00e3o de AR com outras colagenoses tamb\u00e9m n\u00e3o \u00e9 invulgar (s\u00edndrome AK antifosfol\u00edpida, MCTD, s\u00edndrome de Sjeogren). Tamb\u00e9m \u00e9 poss\u00edvel associ\u00e1-lo \u00e0 psor\u00edase vulgaris, um t\u00edpico representante de uma doen\u00e7a TH. Em geral, \u00e9 importante distinguir a AR da artrite psori\u00e1sica, quer radiologicamente com o t\u00edpico envolvimento das articula\u00e7\u00f5es perif\u00e9ricas dos dedos na psor\u00edase, quer procurando sinais cl\u00ednicos de psor\u00edase vulgar (manchas de \u00f3leo nas unhas; placas que se estendem para al\u00e9m da linha do cabelo, histopatologia).<\/p>\n

Deve tamb\u00e9m mencionar-se a associa\u00e7\u00e3o frequente com doen\u00e7as de pele bolhosas auto-imunes, tais como pemphigoid, pemphigus vulgaris e epidermiolysis bullosa acquisita.<\/p>\n

Dermatoses que tamb\u00e9m s\u00e3o desencadeadas pelo sistema imunit\u00e1rio inato.<\/h2>\n

Como a AR \u00e9 fortemente impulsionada pela actividade do sistema imunit\u00e1rio inato,  assim n\u00e3o s\u00f3 por auto-anticorpos, encontramos uma associa\u00e7\u00e3o frequente com as chamadas dermatoses neutr\u00f3filas, que tamb\u00e9m s\u00e3o frequentemente chamadas auto-inflamat\u00f3rias. Estas foram classificadas principalmente no passado recente e incluem dermatoses inflamat\u00f3rias como o pioderma gangrenosum, eritema nodoso, eritema elevatum et diutinum e s\u00edndrome de Sweet. Neste \u00faltimo caso, que n\u00e3o \u00e9 invulgar nos doentes de AR, os afectados sofrem de sintomas gerais como febre, fadiga, incha\u00e7o dos g\u00e2nglios linf\u00e1ticos, um grande aumento da taxa de sedimenta\u00e7\u00e3o e neutrofilia no hemograma, raz\u00e3o pela qual se pensa muitas vezes num processo infeccioso. No entanto, o aparecimento de placas altamente suculentas e fortemente eritematosas no rosto, pesco\u00e7o e tronco superior s\u00e3o indicativas (Fig. 2) <\/strong>. O diagn\u00f3stico \u00e9 feito pela histopatologia, a combina\u00e7\u00e3o dos v\u00e1rios sintomas e a aus\u00eancia de uma infec\u00e7\u00e3o. A s\u00edndrome do doce \u00e9 muito sens\u00edvel aos ester\u00f3ides.<\/p>\n

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O diagn\u00f3stico do pyderma gangrenosum e da sua terapia tamb\u00e9m \u00e9 complicado, em primeiro lugar porque a histopatologia \u00e9 mal caracterizada e, em segundo lugar, porque faltam testes laboratoriais adequados. \u00c9 marcadamente inflamat\u00f3rio e ocorre mesmo que a imunossupress\u00e3o j\u00e1 esteja frequentemente presente. Assim, \u00e9 muitas vezes necess\u00e1rio mudar para doses elevadas de ester\u00f3ides e\/ou ciclosporina com um per\u00edodo muito longo de elimina\u00e7\u00e3o progressiva.<\/p>\n

Manifesta\u00e7\u00f5es t\u00edpicas ou espec\u00edficas da AR
\nNas altera\u00e7\u00f5es cut\u00e2neas t\u00edpicas da AR, existem doen\u00e7as de pele bastante distintas e altera\u00e7\u00f5es desencadeadas pelos pr\u00f3prios factores reumat\u00f3ides. Provavelmente os mais conhecidos s\u00e3o os n\u00f3dulos reum\u00e1ticos, que ocorrem em 20% dos doentes, principalmente no cotovelo, ouvido, m\u00e3os, sacro, geralmente perto das articula\u00e7\u00f5es e especialmente em cursos severos de AR. (Fig. 3). <\/strong>Os n\u00f3dulos reum\u00e1ticos s\u00e3o provavelmente devidos \u00e0 vasculite. Histopatologicamente, caracterizam-se por uma pequena zona de necrobiose e muita poeira nuclear, bem como uma inflama\u00e7\u00e3o rica em neutr\u00f3filos; clinicamente, normalmente, encontram-se n\u00f3dulos do tamanho de uma noz rosa a n\u00f3dulos da cor da pele. Al\u00e9m disso, a fibrose subcut\u00e2nea em forma de banda ocorre ocasionalmente na \u00e1rea imediata.<\/p>\n

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As p\u00e1pulas reumat\u00f3ides, por outro lado, s\u00e3o normalmente muito pequenas e podem ser encontradas nos dedos. Estes s\u00e3o normalmente indolores. A dermatite granulomatosa intersticial com placas caracteriza-se por campos grandes e pouco eritematosos em forma de mapa com bordas em forma de banda. \u00c9 uma associa\u00e7\u00e3o t\u00edpica com artrite reumat\u00f3ide (Fig. 4)<\/strong>. \u00c9 tratado topicamente com ester\u00f3ides e sistemicamente com hidroxicloroquina e dapsona [4].<\/p>\n

Outra doen\u00e7a de pele tipicamente associada \u00e0 RA \u00e9 a granulomatose neutrof\u00edlica palisada, que se manifesta com maculop\u00e1pulas e placas bastante escuras sobre a borda da m\u00e3o do cotovelo ou costas; esta dermatose nem sempre \u00e9 facilmente distingu\u00edvel da doen\u00e7a anteriormente descrita. Mais uma vez, como na dermatite granulomatosa intersticial, a sobreactividade do sistema imunit\u00e1rio inato est\u00e1 a desencadear e a resposta aos ester\u00f3ides internos \u00e9 impressionante [5].<\/p>\n

Outras condi\u00e7\u00f5es de pele na AR incluem atrofias cut\u00e2neas n\u00e3o s\u00f3 relacionadas com ester\u00f3ides, como a onicodistrofia com sulcos longitudinais, mas tamb\u00e9m com hiperpigmenta\u00e7\u00e3o da pele, linfedema das extremidades superiores, e amiloidose secund\u00e1ria com envolvimento do rim, f\u00edgado e ba\u00e7o (Quadro 2)<\/strong>.<\/p>\n

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Finalmente, os pr\u00f3prios factores reumat\u00f3ides levam \u00e0 vasculite, que se pode manifestar na pele e pode tamb\u00e9m aparecer como umaovasculite viva e p\u00farpura palp\u00e1vel devido \u00e0s propriedades crioglobulinas dos factores reumat\u00f3ides.<\/p>\n

Efeitos secund\u00e1rios da medica\u00e7\u00e3o, alergia e intoler\u00e2ncia<\/h2>\n

Os efeitos secund\u00e1rios dos medicamentos tomados ou injectados variam, evidentemente, da forma como estas subst\u00e2ncias funcionam. Antes de mais nada, o efeito secund\u00e1rio da imunossupress\u00e3o, que pode ser m\u00faltiplo com as prepara\u00e7\u00f5es mais antigas como o metotrexato e a azatioprina e afectar principalmente o sistema de defesa celular, incluindo a defesa contra os carcinomas cut\u00e2neos.<\/p>\n

Com os chamados biol\u00f3gicos, os riscos de infec\u00e7\u00e3o s\u00e3o menores, embora se deva notar uma fraqueza particular contra as defesas da tuberculose e do linfoma, e este \u00e9 especialmente o caso dos bloqueadores TNF\u03b1. Estes tamb\u00e9m podem induzir toda uma s\u00e9rie de outros efeitos secund\u00e1rios. A primeira a ser mencionada \u00e9 certamente a psor\u00edase paradoxal sob TNF\u03b1-blockade (Fig. 6) <\/strong>[6], que \u00e9 causada pelo s\u00fabito excesso de peso do sistema imunit\u00e1rio inato e pode tamb\u00e9m ter um forte toque neutrof\u00edlico e at\u00e9 pustular. Al\u00e9m disso, foi tamb\u00e9m descrito o desencadeamento da dermatomiosite. Al\u00e9m disso, ocorrem repetidamente verdadeiras reac\u00e7\u00f5es al\u00e9rgicas do tipo imediato at\u00e9 \u00e0 anafilaxia. Em \u00faltima an\u00e1lise, o desencadeamento do l\u00fapus eritematoso por estas subst\u00e2ncias n\u00e3o \u00e9 invulgar. Isto diz respeito ao infliximab e adalumimab, em particular. Desde a \u00faltima prepara\u00e7\u00e3o, examinei oito pessoas afectadas, todas elas com sintomas de l\u00fapus muito at\u00edpicos e escassos, em particular a fotossensibilidade e a vasculite eram predominantes, mas o desenvolvimento da paniculite por l\u00fapus tamb\u00e9m foi observado. Frequentemente, a detec\u00e7\u00e3o de anticorpos anti-hist\u00f3nicos tem sido bem sucedida [7].<\/p>\n

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Certamente mais frequente \u00e9 a reac\u00e7\u00e3o de intoler\u00e2ncia aos anti-inflamat\u00f3rios n\u00e3o ester\u00f3ides (AINEs), especialmente os inibidores da Cox-1, que podem levar \u00e0 urtic\u00e1ria, asma br\u00f4nquica e anafilaxia nos indiv\u00edduos afectados e de acordo com a sua predisposi\u00e7\u00e3o gen\u00e9tica. Isto ocorre devido a uma pondera\u00e7\u00e3o da degrada\u00e7\u00e3o destes preparados atrav\u00e9s da via da cicloxigenase com acumula\u00e7\u00e3o de bradicininas. Tipicamente, todos os analg\u00e9sicos deste grupo podem causar sintomas, dependendo da quantidade: Aspirina, diclofenaco, ibuprofeno, novamina sulfona e \u00e1cido mefen\u00e2mico. Em regra, os inibidores da Cox-2 (por exemplo celecoxib) e o paracetamol, que tem apenas 10% de actividade da Cox-1 (contudo, 4% dos intolerantes \u00e0 AINE tamb\u00e9m n\u00e3o podem tomar paracetamol), bem como os opi\u00e1ceos e opi\u00e1ceos v\u00e3o. No entanto, estes devem ser testados.<\/p>\n

Tamb\u00e9m s\u00e3o poss\u00edveis reac\u00e7\u00f5es al\u00e9rgicas a analg\u00e9sicos, embora principalmente como uma reac\u00e7\u00e3o medicamentosa tardia: a medicamentos anti-reum\u00e1ticos, metotrexato, menos a bi\u00f3logos.
\nAl\u00e9m disso, tamb\u00e9m foram descritas reac\u00e7\u00f5es fotoal\u00e9rgicas com v\u00e1rios imunossupressores (MTX, azatioprina) (Fig. 8); <\/strong>contudo, estes tamb\u00e9m s\u00e3o conhecidos por diclofenaco, ibuprofeno, piroxicam e dapsona e normalmente s\u00f3 s\u00e3o encontrados ap\u00f3s um trabalho quase detective alergol\u00f3gico e testes com provoca\u00e7\u00e3o UV.<\/p>\n

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Conclus\u00e3o<\/h2>\n

A artrite reumat\u00f3ide apresenta m\u00faltiplas sobreposi\u00e7\u00f5es com a dermatologia e a alergologia, que se manifestam de formas muito diferentes, seja atrav\u00e9s da indu\u00e7\u00e3o do sistema imunit\u00e1rio inato com o desenvolvimento de doen\u00e7as neutrof\u00edlicas, seja atrav\u00e9s de sobreposi\u00e7\u00f5es e associa\u00e7\u00f5es com outras doen\u00e7as auto-imunes e dermatoses auto-imunes. Al\u00e9m disso, os sintomas e infec\u00e7\u00f5es cut\u00e2neas ocorrem devido \u00e0 imunossupress\u00e3o e intoler\u00e2ncia ou alergia no tratamento.<\/p>\n

Literatura:<\/p>\n

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  1. M\u00fcller R, et al: Crit\u00e9rios para a classifica\u00e7\u00e3o ou diagn\u00f3stico de doen\u00e7as reum\u00e1ticas. Pharmacum healthcare marketing gmbh, Druckerei  Emmensee. 2\u00aa edi\u00e7\u00e3o 2011.<\/li>\n
  2. McInnes IB, et al: Cytokines in the pathogenesis of rheumatoid arthritis. Nature Reviews Immunology 2007 de 7 de Junho: 429-442.<\/li>\n
  3. Panush RS, et al: S\u00edndrome de “Rhupus”. Arch Intern Med. 1988 Jul; 148(7): 1633-6.<\/li>\n
  4. Tomasini C, et al: Dermatite granulomatosa intersticial com placas. J Am Acad Dermatol 2002;46:892-9.<\/li>\n
  5. Sangueza OP, et al: dermatite granulomatosa neutrof\u00edlica palisada em dermatite reumat\u00f3ide. J Am Acad Dermatol 2002;47: 251-7.<\/li>\n
  6. Joyau C, et al.: Terapia com factor alfa anti-necrose tumoral e aumento do risco de nova psor\u00edase: \u00e9 realmente um efeito secund\u00e1rio paradoxal?  Clin Exp Rheumatol. 2012 Set-Out; 30: 700-706.<\/li>\n
  7. Anliker M, et al.: Caracter\u00edsticas semelhantes ao l\u00fapus e l\u00fapus eritematoso induzido por adalimumab. Caracteriza\u00e7\u00e3o numa s\u00e9rie de 5 pacientes. Poster Reuni\u00e3o Anual SGDV 2011.<\/li>\n<\/ol>\n

    PR\u00c1TICA DE DERMATOLOGIA 2016; 26(5): 18-22<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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