{"id":340808,"date":"2016-10-16T02:00:00","date_gmt":"2016-10-16T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/novos-desenvolvimentos-no-diagnostico-e-tratamento-da-arterite-das-celulas-gigantes\/"},"modified":"2016-10-16T02:00:00","modified_gmt":"2016-10-16T00:00:00","slug":"novos-desenvolvimentos-no-diagnostico-e-tratamento-da-arterite-das-celulas-gigantes","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/novos-desenvolvimentos-no-diagnostico-e-tratamento-da-arterite-das-celulas-gigantes\/","title":{"rendered":"Novos desenvolvimentos no diagn\u00f3stico e tratamento da arterite das c\u00e9lulas gigantes"},"content":{"rendered":"

Em caso de suspeita de arterite de c\u00e9lulas gigantes, devem ter lugar imediatamente mais esclarecimentos e tratamentos. Os sintomas t\u00edpicos, tais como dores de cabe\u00e7a ou dores de mastiga\u00e7\u00e3o e dist\u00farbios visuais, podem estar ausentes. O RZA oligossintom\u00e1tico pode ser diagnosticado com imagens. A biopsia da art\u00e9ria temporal \u00e9 o padr\u00e3o de ouro para o diagn\u00f3stico. O tocilizumabe (Actemra) antagonista do receptor IL-6 \u00e9 muito eficaz no tratamento de pacientes refract\u00e1rios de ester\u00f3ides e ser\u00e1 utilizado mais frequentemente – e provavelmente tamb\u00e9m como terapia de primeira linha – no futuro.<\/strong><\/p>\n

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Historicamente, entendemos que a arterite das c\u00e9lulas gigantes (RZA) \u00e9 a doen\u00e7a de Horton ou arterite temporal, que \u00e9 uma inflama\u00e7\u00e3o auto-imune da art\u00e9ria temporal. Pode haver sintomas cranianos tais como dores de cabe\u00e7a e dores de mastiga\u00e7\u00e3o, dist\u00farbios visuais tais como neuropatia \u00f3ptica isqu\u00e9mica anterior (AION) ou mesmo AVC, acompanhados de uma resposta inflamat\u00f3ria sist\u00e9mica. Isto tamb\u00e9m est\u00e1 de acordo com os crit\u00e9rios de classifica\u00e7\u00e3o da Sociedade Americana de Reumatologia (ACR) para a RZA estabelecidos h\u00e1 mais de 25 anos: idade >50 anos, nova dor de cabe\u00e7a de in\u00edcio, ESR >40 mm\/1h, art\u00e9ria temporal anormal (pulso ausente, art\u00e9ria endurecida) e evid\u00eancia de inflama\u00e7\u00e3o transmural na bi\u00f3psia da art\u00e9ria temporal. Aten\u00e7\u00e3o, estes crit\u00e9rios destinam-se \u00e0 classifica\u00e7\u00e3o dos pacientes para fins de estudo e n\u00e3o como crit\u00e9rios de diagn\u00f3stico.
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\nO caso 1 \u00e9 um paciente t\u00edpico. Al\u00e9m disso, estes pacientes podem experimentar outros sintomas isqu\u00e9micos, tais como dores de mastiga\u00e7\u00e3o, couro cabeludo sens\u00edvel, perturba\u00e7\u00f5es visuais (vis\u00e3o nebulosa, vis\u00e3o dupla). \u00c9 poss\u00edvel a polimialgia reumatica (PMR) e\/ou sintomas gerais.<\/p>\n

Contudo, com o desenvolvimento e a disponibilidade mais ampla de m\u00e9todos de diagn\u00f3stico, tais como ultra-sons, resson\u00e2ncia magn\u00e9tica e PET-CT, estamos a registar cada vez mais pacientes com evid\u00eancia de vasculite dos grandes vasos sem envolvimento da art\u00e9ria temporal e sem sintomas cranianos. Isto expande o espectro das doen\u00e7as diagnosticadas. Como ilustrado no caso 2, a apresenta\u00e7\u00e3o cl\u00ednica pode diferir significativamente. Em particular, os crit\u00e9rios ACR mencionados s\u00e3o apenas insuficientemente cumpridos ou n\u00e3o cumpridos por muitos destes pacientes.<\/p>\n

Clarifica\u00e7\u00e3o da arterite temporal “cl\u00e1ssica<\/h2>\n

Se um paciente apresenta ao seu consult\u00f3rio como caso 1, o diagn\u00f3stico do RZA \u00e9 \u00f3bvio. O tratamento r\u00e1pido com alta dose de cortisona para prevenir perdas visuais irrevers\u00edveis ou AVC \u00e9 cr\u00edtico nesta situa\u00e7\u00e3o. Se o paciente responder rapidamente e bem a estes, \u00e9 frequentemente tentado a dispensar diagn\u00f3sticos adicionais. Embora isto possa ser poss\u00edvel sem quaisquer problemas em alguns casos, recomenda-se que se procure um diagn\u00f3stico definitivo por v\u00e1rias raz\u00f5es.<\/p>\n

Especificidade insuficiente de muitos dos sintomas da RZA:<\/strong> O exemplo frequentemente citado do doente de 70 anos com gripe mostra que as mialgias, dores de cabe\u00e7a e\/ou uma reac\u00e7\u00e3o inflamat\u00f3ria ainda n\u00e3o constituem vasculite. A excelente resposta dos sintomas ao tratamento com cortisona \u00e9 tamb\u00e9m sugestiva, mas n\u00e3o espec\u00edfica para o RZA. O PMR, que partilha muitos dos sintomas com o RZA, ou outras doen\u00e7as inflamat\u00f3rias sist\u00e9micas, tamb\u00e9m responde a doses mais elevadas de prednisona. As incertezas sobre o diagn\u00f3stico definitivo ou sobre o curso de ac\u00e7\u00e3o futura n\u00e3o s\u00e3o ent\u00e3o invulgares. Infelizmente, os diagn\u00f3sticos s\u00e3o frequentemente improdutivos neste momento, porque os doentes j\u00e1 est\u00e3o h\u00e1 muito tempo em tratamento com prednisona, o que torna a interpreta\u00e7\u00e3o dos exames dif\u00edcil ou mesmo imposs\u00edvel.<\/p>\n

Por outro lado, precisamos de evitar tratamentos desnecessariamente longos e intensivos com cortisona. Em \u00faltima an\u00e1lise, a exclus\u00e3o de poss\u00edveis diagn\u00f3sticos diferenciais (Tab. 1) <\/strong>pode ser dispendiosa e n\u00e3o justificada em todos os casos.
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\nDevido \u00e0 necessidade de um in\u00edcio r\u00e1pido da terapia em caso de sintomas cranianos, o ideal seria que o diagn\u00f3stico adicional fosse realizado em 24 horas, uma vez que a sensibilidade dos m\u00e9todos de teste diminui significativamente ap\u00f3s alguns dias de tratamento. Nos hospitais centrais est\u00e3o a ser criadas cada vez mais cl\u00ednicas r\u00e1pidas, para as quais os prestadores de cuidados prim\u00e1rios podem encaminhar pacientes para um diagn\u00f3stico r\u00e1pido em caso de suspeita.<\/p>\n

Exame ultra-sonogr\u00e1fico:<\/strong> \u00e9 frequentemente realizado um exame ultra-sonogr\u00e1fico da art\u00e9ria temporal. Isto tem uma muito boa sensibilidade (88%) e especificidade (97%) para o diagn\u00f3stico de arterite temporal [1]. Al\u00e9m disso, as art\u00e9rias car\u00f3tidas e axilares podem ser visualizadas na mesma sess\u00e3o, o que aumenta a sensibilidade. A detec\u00e7\u00e3o positiva de vasculite na sonografia Doppler \u00e9 geralmente baseada na detec\u00e7\u00e3o de uma parede vascular hipoecog\u00e9nica espessada, em contraste com as altera\u00e7\u00f5es hiperecog\u00e9nicas focais na aterosclerose (Fig. 1A, B).<\/strong> Os novos desenvolvimentos t\u00e9cnicos nas m\u00e1quinas PET, CT e MRI permitem agora a imagiologia das art\u00e9rias temporais, o que pode ser uma ferramenta adicional de diagn\u00f3stico.
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\nConfirma\u00e7\u00e3o positiva do diagn\u00f3stico:<\/strong> A confirma\u00e7\u00e3o positiva do diagn\u00f3stico pela histologia fornece provas da presen\u00e7a do RZA. Isto mostra uma infiltra\u00e7\u00e3o de linf\u00f3citos e macr\u00f3fagos, que vagueiam por toda a parede do vaso (Fig. 1C)<\/strong>. Pathognomonic \u00e9 a detec\u00e7\u00e3o de c\u00e9lulas gigantes; macr\u00f3fagos fundidos, multinucleados (Fig. 1D)<\/strong>. No entanto, estes est\u00e3o ausentes em at\u00e9 metade dos doentes. Outros sinais podem incluir uma \u00edntima espessada com estreitamento da luz vascular, fragmenta\u00e7\u00e3o da l\u00e2mina el\u00e1stica interna ou inflama\u00e7\u00e3o na advent\u00edcia. No entanto, estas \u00faltimas descobertas s\u00f3 s\u00e3o indicativas do RZA se houver provas simult\u00e2neas de um infiltrado inflamat\u00f3rio. Se ocorrerem sem inflama\u00e7\u00e3o, podem tamb\u00e9m ser degenerativos relacionados com a idade. Deve-se tamb\u00e9m notar que ap\u00f3s 7 – 14 dias de tratamento com prednisona, o infiltrado inflamat\u00f3rio desaparece, levando a uma bi\u00f3psia “falso negativo”. Aten\u00e7\u00e3o, uma bi\u00f3psia negativa numa cl\u00ednica t\u00edpica nunca exclui o diagn\u00f3stico, pois at\u00e9 40% dos doentes podem ter uma bi\u00f3psia negativa. Como continua a ser um procedimento (embora pequeno) invasivo, est\u00e3o a ser feitos esfor\u00e7os para estabelecer outros algoritmos de diagn\u00f3stico que tornam a bi\u00f3psia desnecess\u00e1ria em certos cen\u00e1rios cl\u00ednicos (Fig. 2)<\/strong>.
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\nRZA oligossintom\u00e1tico – um importante diagn\u00f3stico diferencial<\/h2>\n

Cada vez mais, o diagn\u00f3stico do RZA \u00e9 feito em pacientes com uma inflama\u00e7\u00e3o sist\u00e9mica em primeiro plano – muitas vezes apenas ap\u00f3s longos esclarecimentos. O diagn\u00f3stico nestes doentes \u00e9 ent\u00e3o muitas vezes feito por imagem. As imagens realizadas para procurar um tumor\/infec\u00e7\u00e3o ou intencionalmente para procurar o RZA revelar\u00e3o ent\u00e3o altera\u00e7\u00f5es correspondentes na aorta e nos seus ramos que sugerem o diagn\u00f3stico (Fig. 2)<\/strong>.<\/p>\n

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\nO RZA deve ser considerado em doentes idosos, com inflama\u00e7\u00e3o sist\u00e9mica e falta de sinais \u00f3bvios de infec\u00e7\u00e3o ou malignidade [2]. Mesmo que n\u00e3o se queixem de dores de cabe\u00e7a, perda de acuidade visual ou dores de mastiga\u00e7\u00e3o (ver estudo de caso 2). Uma bi\u00f3psia da art\u00e9ria temporal tamb\u00e9m pode ser realizada aqui. No caso positivo, o diagn\u00f3stico \u00e9 confirmado; no caso negativo, n\u00e3o \u00e9 exclu\u00edda, uma vez que na aus\u00eancia de “sintomas da cabe\u00e7a” as art\u00e9rias temporais n\u00e3o t\u00eam necessariamente de estar inflamadas. \u00c9 por isso que tamb\u00e9m \u00e9 referida como vasculite de grandes vasos. V\u00e1rias modalidades de imagem (MRI, PET, CT) s\u00e3o capazes de visualizar a inflama\u00e7\u00e3o da parede vascular. Estes podem aparecer como espessamento de parede (ultra-som), com, por exemplo, imagens de contraste em TC. O PET mostra – atrav\u00e9s de um marcador de medicina nuclear – a absor\u00e7\u00e3o de glucose para o tecido. A inflama\u00e7\u00e3o necessita de mais glicose, raz\u00e3o pela qual uma parede inflamada do vaso se ilumina em PET (Fig. 3) <\/strong>. Uma vez que a imagem se baseia na actividade metab\u00f3lica, o exame PET est\u00e1 provavelmente pr\u00f3ximo de uma verdadeira determina\u00e7\u00e3o da actividade. Isto contrasta com a TC, RM e ultra-som, onde as altera\u00e7\u00f5es cr\u00f3nicas, p\u00f3s-inflamat\u00f3rias, s\u00e3o por vezes dif\u00edceis de distinguir da inflama\u00e7\u00e3o activa.
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\nUma vantagem da imagiologia dos grandes vasos \u00e9 a visualiza\u00e7\u00e3o simult\u00e2nea de quaisquer complica\u00e7\u00f5es vasculares pr\u00e9-existentes, tais como estenoses ou aneurismas. Uma vez que a RZA est\u00e1 associada a um risco significativamente maior de tais complica\u00e7\u00f5es vasculares, recomenda-se geralmente a imagiologia inicial dos grandes vasos para cada paciente da RZA (Tab. 2)<\/strong>. Tamb\u00e9m aqui a terapia \u00e9 essencial porque estes doentes podem muito bem desenvolver complica\u00e7\u00f5es isqu\u00e9micas ou aneurism\u00e1ticas\/esten\u00f3ticas no decurso da doen\u00e7a. Uma sugest\u00e3o de trabalho de diagn\u00f3stico para a arterite de c\u00e9lulas gigantes suspeitas \u00e9 mostrada na Figura 2<\/strong>.<\/p>\n

Tratamento com prednisona de alta dose prolongada<\/h2>\n

Os ester\u00f3ides continuam a ser a base da terapia. A dose habitual utilizada \u00e9 1 mg\/kg pb, com um m\u00e1ximo de 60 mg\/dia recomendado [1]. As excep\u00e7\u00f5es s\u00e3o eventos isqu\u00e9micos graves. Estes incluem defici\u00eancia visual\/cegueira ou mesmo um AVC vascul\u00edtico. Aqui, doses mais elevadas s\u00e3o inicialmente utilizadas sob a forma de terapia de choque para prevenir mais isquemia.<\/p>\n

A dose de ester\u00f3ides deve ser reduzida ao longo do tempo, com o objectivo de ser de 5 mg ap\u00f3s cerca de 6 meses [1]. Durante esta fase, a cl\u00ednica e os par\u00e2metros inflamat\u00f3rios devem ser verificados regularmente. Se houver ind\u00edcios de uma reca\u00edda, a dose deve ser ajustada em conformidade. Mais de metade dos doentes t\u00eam uma ou mais reca\u00eddas [3]. Por conseguinte, a terapia de manuten\u00e7\u00e3o de ester\u00f3ides \u00e9 normalmente acrescentada como medida preventiva. H\u00e1 poucos dados sobre a melhor dura\u00e7\u00e3o e dose desta terapia. Em particular, at\u00e9 \u00e0 data n\u00e3o existem factores preditivos que permitam a identifica\u00e7\u00e3o de pacientes com um risco mais elevado de reca\u00edda. Na maioria dos casos, o tratamento \u00e9 com 5(-7,5) mg de prednisona por mais um ano, at\u00e9 um m\u00e1ximo de 18 meses [1,4].<\/p>\n

O lado negativo do controlo de doen\u00e7as s\u00e3o os efeitos secund\u00e1rios dos ester\u00f3ides. Estes s\u00e3o extremamente comuns devido \u00e0 idade e \u00e0s comorbilidades, pelo que quase todos os doentes desenvolvem pelo menos um problema. Entre estas, as cataratas, fracturas e infec\u00e7\u00f5es (31%) s\u00e3o as mais comuns. Al\u00e9m disso, a hipertens\u00e3o (22%) ou diabetes mellitus (9%) ocorre frequentemente [5].<\/p>\n

Para al\u00e9m do tratamento imunossupressor e controlo dos efeitos secund\u00e1rios, s\u00e3o recomendadas v\u00e1rias outras medidas profil\u00e1cticas [1]. Presumivelmente, os doentes t\u00eam menos eventos isqu\u00e9micos sob \u00e1cido acetilsalic\u00edlico (ASA), raz\u00e3o pela qual a EULAR recomenda uma baixa dose (75-150 mg\/dia) de terapia com ASA. Se ASA e cortisona forem combinadas, deve ser prescrito um inibidor da bomba de prot\u00f5es. Al\u00e9m disso, todos os pacientes devem receber profilaxia da osteoporose e, se necess\u00e1rio, terapia. Em conformidade, realizamos rotineiramente uma avalia\u00e7\u00e3o de risco e medi\u00e7\u00e3o da densidade \u00f3ssea no in\u00edcio da terapia.<\/p>\n

Curso de terapia-refract\u00e1ria e tratamento de recidiva<\/h2>\n

Uma reca\u00edda \u00e9 frequentemente seguida por uma segunda. Os aumentos repetidos de cortisona levam ent\u00e3o a doses cumulativas elevadas, que podem potenciar os efeitos secund\u00e1rios e comprometer o sistema imunit\u00e1rio a longo prazo.<\/p>\n

Numa meta-an\u00e1lise de ensaios aleatorizados, apenas o metotrexato se tem mostrado, at\u00e9 agora, um f\u00e1rmaco fraco para a partilha de ester\u00f3ides. Tocilizumab (antagonista dos receptores anti-IL6 Actemra\u00ae) estabeleceu-se como uma terapia alternativa nos \u00faltimos anos. Aqui, ocorreram melhorias surpreendentes e r\u00e1pidas em pacientes refract\u00e1rios [6]. Como a IL-6 \u00e9 tamb\u00e9m o principal est\u00edmulo para a produ\u00e7\u00e3o de prote\u00ednas de fase aguda no f\u00edgado, o bloqueio da IL-6 leva a uma r\u00e1pida normaliza\u00e7\u00e3o do CRP e do ESR.<\/p>\n

Ser\u00e1 que o bloqueio do IL6 anuncia uma nova era?<\/h2>\n

Existem novos dados sobre a utiliza\u00e7\u00e3o do tocilizumabe na terapia prim\u00e1ria. Num ensaio aleat\u00f3rio controlado no Hospital Universit\u00e1rio de Berna, foi demonstrado que os pacientes que receberam principalmente tocilizumabe quase n\u00e3o tiveram recorr\u00eancias, apesar de uma redu\u00e7\u00e3o relativamente r\u00e1pida da terapia com prednisona, com um claro efeito de poupan\u00e7a de ester\u00f3ides [7]. Os dados de um ensaio de registo internacional para tratamento inicial com tocilizumab (GiACTA) chegam \u00e0 mesma conclus\u00e3o, embora os dados definitivos n\u00e3o sejam esperados at\u00e9 ao final de 2016. Prev\u00ea-se que isto levar\u00e1 a uma utiliza\u00e7\u00e3o mais frequente e precoce da tocilizumab em doentes com RZA.<\/p>\n

Deve-se notar que o PRC \u00e9 suprimido sob tocilizumab e assim as infec\u00e7\u00f5es podem ser mascaradas. Assim, nestes doentes, a clarifica\u00e7\u00e3o e o tratamento precoces s\u00e3o essenciais no caso de uma poss\u00edvel infec\u00e7\u00e3o. Outros efeitos secund\u00e1rios incluem a transaminase e as eleva\u00e7\u00f5es lip\u00eddicas, bem como a rara mas potencialmente perigosa neutropenia e trombocitopenia. As perfura\u00e7\u00f5es intestinais foram observadas mais frequentemente em doentes com diverticulite nos ensaios iniciais pivotal.<\/p>\n

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\nLiteratura:<\/p>\n

    \n
  1. Mukhtyar C, et al: Recomenda\u00e7\u00f5es EULAR para a gest\u00e3o da vasculite dos grandes vasos. Ann Rheum Dis 2009; 68(3): 318-23.<\/li>\n
  2. Muto G, et al: Vasculite em grandes vasos em pacientes idosos: diagn\u00f3stico precoce e avalia\u00e7\u00e3o da resposta aos ester\u00f3ides com FDG-PET\/CT e TC contrastada. Rheumatology International. 2014; 34(11):1545-54.<\/li>\n
  3. Alba MA, et al: Relapses in patients with giant cell arteritis: prevalence, characteristics, and associated clinical findings in a longitudinally followed cohort of 106 patients. Medicina (Baltimore) 2014; 93(5): 194-201.<\/li>\n
  4. Weyand CM, et al: Pr\u00e1tica cl\u00ednica. Arterite de c\u00e9lulas gigantes e polimialgia reumatica. N Engl J Med 2014; 371(1): 50-7.<\/li>\n
  5. Comprovado A, et al: Glucocorticoid therapy in giant cell arteritis: duration and adverse outcomes. Arthritis Rheum 2003; 49(5): 703-8.<\/li>\n
  6. Osman M, et al: O papel dos agentes biol\u00f3gicos na gest\u00e3o da vasculite dos grandes vasos (LVV): uma revis\u00e3o sistem\u00e1tica e uma meta-an\u00e1lise. PLoS One 2014;9(12):e115026.<\/li>\n
  7. Villiger PM, et al: Tocilizumab para indu\u00e7\u00e3o e manuten\u00e7\u00e3o de remiss\u00e3o em arterite de c\u00e9lulas gigantes: um ensaio fase 2, aleat\u00f3rio, duplo-cego, controlado por placebo. Lancet 2016; 387(10031): 1921-7.
    \n\t <\/li>\n<\/ol>\n

    PR\u00c1TICA DO GP 2016; 11(9): 22-26<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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