{"id":340853,"date":"2016-10-04T02:00:00","date_gmt":"2016-10-04T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/opcoes-de-tratamento-cirurgico-para-aneurismas-intracranianos\/"},"modified":"2016-10-04T02:00:00","modified_gmt":"2016-10-04T00:00:00","slug":"opcoes-de-tratamento-cirurgico-para-aneurismas-intracranianos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/opcoes-de-tratamento-cirurgico-para-aneurismas-intracranianos\/","title":{"rendered":"Op\u00e7\u00f5es de tratamento cir\u00fargico para aneurismas intracranianos"},"content":{"rendered":"

Um aneurisma intracraniano \u00e9 uma condi\u00e7\u00e3o potencialmente fatal e deve ser encaminhado para uma cl\u00ednica especializada para avalia\u00e7\u00e3o. O tratamento \u00e9 poss\u00edvel tanto cirurgicamente como endovascularmente e deve ser decidido por uma equipa que seja proficiente em ambas as t\u00e9cnicas. O risco de tratamento \u00e9 baixo em m\u00e3os competentes e \u00e9 comparado com o risco individual de ruptura. Os aneurismas rompidos devem ser tratados em 24h devido ao elevado risco de rotura.<\/strong><\/p>\n

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Os aneurismas intracranianos s\u00e3o um desafio para o neurocirurgi\u00e3o que trata dos neurocirurgi\u00f5es. Para al\u00e9m dos procedimentos de tratamento, que requerem compet\u00eancias t\u00e9cnicas especiais do neurocirurgi\u00e3o, o processo de tomada de decis\u00e3o sobre se e com que t\u00e9cnica um determinado aneurisma deve ser tratado \u00e9 particularmente exigente. Em caso de ruptura de aneurismas, que s\u00e3o geralmente acompanhados de uma hemorragia subaracno\u00eddea grave para o doente, a indica\u00e7\u00e3o de tratamento imediato \u00e9 clara, uma vez que o risco de uma nova ruptura dentro das primeiras semanas \u00e9 aumentado. Para os aneurismas n\u00e3o rompidos, o risco de ruptura deve ser cuidadosamente ponderado contra o risco de tratamento e discutido em pormenor com o doente. Em princ\u00edpio, existem duas abordagens de tratamento bem estabelecidas tanto para os aneurismas rompidos como para os n\u00e3o rompidos: Para al\u00e9m do fecho microcir\u00fargico do aneurisma com um clip de tit\u00e2nio do exterior (clipagem microcir\u00fargica), existe tamb\u00e9m a possibilidade de fechar o aneurisma por meio de um microcateter atrav\u00e9s da virilha introduzindo chips de platina (enrolamento endovascular). Existem vantagens e desvantagens tanto para os procedimentos como para outras op\u00e7\u00f5es de tratamento menos utilizadas, que s\u00e3o hoje em dia determinadas numa base interdisciplinar e espec\u00edfica do paciente.<\/p>\n

Introdu\u00e7\u00e3o (epidemiologia, fisiopatologia e factores de risco)<\/h2>\n

Os aneurismas intracranianos s\u00e3o protuber\u00e2ncias da parede arterial, que ocorrem principalmente nos ramos dos vasos e t\u00eam uma preval\u00eancia de cerca de 3,2% na popula\u00e7\u00e3o adulta [1,2]. Os tipos mais comuns de aneurisma s\u00e3o os aneurismas saculares, seguidos dos fusiformes, que envolvem um segmento inteiro do vaso (Fig. 1A)<\/strong>. A causa exacta dos aneurismas intracranianos \u00e9 desconhecida, mas pensa-se que uma s\u00e9rie de factores desempenham um papel no seu desenvolvimento. Para al\u00e9m de uma predisposi\u00e7\u00e3o gen\u00e9tica, o stress hemodin\u00e2mico e as reac\u00e7\u00f5es inflamat\u00f3rias na \u00e1rea da parede do vaso tamb\u00e9m podem levar \u00e0 sua remodela\u00e7\u00e3o e promover o desenvolvimento de aneurismas [2,3]. Os doentes que sofrem de doen\u00e7a renal polic\u00edstica e de doen\u00e7as do tecido conjuntivo como a s\u00edndrome de Marfan tamb\u00e9m t\u00eam um risco acrescido de desenvolver um aneurisma. Os factores de risco cardiovascular como o uso do cigarro e a hipertens\u00e3o, bem como os pacientes com um historial familiar positivo, est\u00e3o tamb\u00e9m associados ao desenvolvimento de aneurismas [2].<\/p>\n

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Tratamento de aneurismas n\u00e3o rompidos<\/h2>\n

Para os aneurismas n\u00e3o rompidos, o risco de ruptura deve ser cuidadosamente ponderado contra o risco de tratamento e discutido em pormenor com o doente. Na maioria dos casos, estes aneurismas s\u00e3o diagnosticados como achados acidentais nos exames de RM ou TAC e os doentes afectados n\u00e3o apresentam sintomas. Especialmente nesta situa\u00e7\u00e3o, uma discuss\u00e3o detalhada com o doente \u00e9 muito importante, incluindo a identifica\u00e7\u00e3o dos factores de risco e uma explica\u00e7\u00e3o das poss\u00edveis op\u00e7\u00f5es de tratamento e dos seus riscos [4].<\/p>\n

Sabe-se que o tamanho do aneurisma \u00e9 um importante factor de risco de ruptura. Num estudo prospectivo multic\u00eantrico (ISUIA), para al\u00e9m da dimens\u00e3o do aneurisma, foi ainda demonstrado que a localiza\u00e7\u00e3o do aneurisma tamb\u00e9m tem influ\u00eancia no risco de ruptura [5,6]. Os aneurismas na \u00e1rea do estroma vertebro-basilar t\u00eam um risco acrescido de ruptura. Para al\u00e9m destes crit\u00e9rios radiol\u00f3gicos, factores espec\u00edficos do paciente (idade, origem \u00e9tnica, hipertens\u00e3o arterial e consumo de nicotina), bem como um OAS anterior devido a outro aneurisma intracraniano, s\u00e3o factores de risco importantes que devem ser tidos em conta na decis\u00e3o de tratamento [2]. Com base em estudos cl\u00ednicos, algumas pontua\u00e7\u00f5es, como a pontua\u00e7\u00e3o PHASES, t\u00eam sido publicadas nos \u00faltimos anos para ajudar na tomada de decis\u00f5es [7,8]. Se o risco de ruptura superar o risco de tratamento, recomenda-se o tratamento do aneurisma. Estas decis\u00f5es s\u00e3o hoje tomadas em grandes centros – como o nosso no Hospital Universit\u00e1rio de Zurique – numa confer\u00eancia neurovascular interdisciplinar e depois discutidas com o doente.<\/p>\n

Uma vez tomada a decis\u00e3o de tratar um aneurisma, o melhor procedimento poss\u00edvel para o doente deve ser encontrado numa base individual. Em princ\u00edpio, est\u00e3o hoje dispon\u00edveis dois m\u00e9todos de tratamento para fechar o aneurisma: o fecho microcir\u00fargico do aneurisma com um clip de tit\u00e2nio (clipagem microcir\u00fargica) e o procedimento baseado no microcateter atrav\u00e9s da virilha com fecho do aneurisma atrav\u00e9s da inser\u00e7\u00e3o de lascas de platina no l\u00famen do aneurisma (enrolamento endovascular) (Fig. 1B)<\/strong> [2]. H\u00e1 vantagens e desvantagens tanto para os procedimentos como para outras terapias menos utilizadas. Em pacientes mais velhos e aneurismas localizados na circula\u00e7\u00e3o posterior, o tratamento endovascular \u00e9 prefer\u00edvel, uma vez que o risco do tratamento cir\u00fargico \u00e9 bastante maior do que o risco do tratamento endovascular. Os aneurismas que t\u00eam um pesco\u00e7o de aneurisma estreito s\u00e3o muito suscept\u00edveis de tratamento endovascular. O recorte cir\u00fargico \u00e9 recomendado em pacientes mais jovens, aneurismas com pesco\u00e7o largo e especialmente aneurismas distais (por exemplo, aneurismas da bifurca\u00e7\u00e3o medial), uma vez que estes nem sempre podem ser completamente eliminados com a t\u00e9cnica endovascular. Al\u00e9m disso, o risco de recidiva \u00e9 significativamente menor nos pacientes cortados, que \u00e9 precisamente o que tem de ser tido em conta nos pacientes jovens. Se n\u00e3o for poss\u00edvel o recorte para um tipo especial de aneurisma com uma parede de aneurisma muito fina e fr\u00e1gil (aneurisma bolha), o aneurisma pode ser tratado com a ajuda da t\u00e9cnica de embrulho, em que a parede do vaso \u00e9 apoiada com m\u00fasculo, algod\u00e3o ou teflon. Em casos raros, quando o aneurisma envolve toda a parede do vaso (aneurismas fusiformes), o vaso pode ser reconstru\u00eddo endovascularmente com um stent especial (por exemplo, “desviador de fluxo”) – no entanto, a situa\u00e7\u00e3o dos dados ainda n\u00e3o \u00e9 evidente aqui. (Fig.1B). <\/strong>Se a \u00e1rea distal do c\u00e9rebro for suficientemente abastecida por outros recipientes, o recipiente tamb\u00e9m pode ser completamente fechado (“armadilha”). Se o fornecimento de sangue for insuficiente, \u00e9 por vezes necess\u00e1rio manter o fluxo na sec\u00e7\u00e3o do vaso a ser oclu\u00eddo por meio de um bypass extracraniano-intracraniano. Tal desvio tamb\u00e9m pode ser utilizado para aneurismas saculares complexos com uma sa\u00edda vascular incorporada no aneurisma.<\/p>\n

Em casos raros, um bypass intracraniano pode tamb\u00e9m ser considerado se dois vasos estiverem anatomicamente numa rela\u00e7\u00e3o posicional muito estreita um com o outro (por exemplo, no caso de aneurismas da art\u00e9ria cerebelar inferior posterior) (Fig. 1C)<\/strong>. Estas complexas interven\u00e7\u00f5es s\u00f3 s\u00e3o oferecidas em centros altamente especializados.<\/p>\n

Tratamento de aneurismas rompidos<\/h2>\n

A incid\u00eancia de aneurisma rompido com hemorragia subaracno\u00eddea (SAB) \u00e9 de aproximadamente seis a oito por 100.000 por ano e 50-60% destes doentes morrem directamente ou como resultado de SAB [2]. O risco de re-ruptura em hemorragia subaracnoidea aneurism\u00e1tica \u00e9 muito elevado e \u00e9 de cerca de 2% por dia nas primeiras duas semanas, 40% ap\u00f3s um m\u00eas e 50% ap\u00f3s seis meses se o aneurisma n\u00e3o for tratado [2]. Por este motivo, recomenda-se o tratamento de um aneurisma rompido praticamente dentro de 24 h. Os procedimentos de tratamento s\u00e3o an\u00e1logos aos dos aneurismas n\u00e3o rompidos, mas hoje em dia a angiografia de subtrac\u00e7\u00e3o digital (ASD) \u00e9 recomendada primeiro em doentes est\u00e1veis para uma visualiza\u00e7\u00e3o precisa do aneurisma e exclus\u00e3o de outros aneurismas; uma tentativa de encerramento endovascular pode ser realizada na mesma sess\u00e3o [9,10]. Se o enrolamento completo n\u00e3o for poss\u00edvel, deve ser efectuado um tratamento cir\u00fargico com clipagem. Em pacientes jovens, com boas condi\u00e7\u00f5es cl\u00ednicas, certas localiza\u00e7\u00f5es perif\u00e9ricas de aneurismas (bifurca\u00e7\u00e3o MCA) ou pacientes com hemorragia intracerebral adicional que requerem evacua\u00e7\u00e3o adicional de hematoma, recomenda-se geralmente a clipagem cir\u00fargica como op\u00e7\u00e3o prim\u00e1ria.<\/p>\n

Apesar do encerramento regular do aneurisma e do consequente risco muito baixo de ruptura, existem ainda outros riscos para os doentes com ORS nas primeiras semanas ap\u00f3s o evento de hemorragia. Para al\u00e9m de um dist\u00farbio do fluxo de l\u00edquido cefalorraquidiano devido a componentes hemorr\u00e1gicos no sistema ventricular (hidrocefalia) e uma poss\u00edvel crise epil\u00e9ptica, isto inclui o vasoespasmo cerebral, que pode tornar-se sintom\u00e1tico em at\u00e9 20% dos doentes e pode levar a isquemia grave [2]. Por esta raz\u00e3o, os doentes com SAB aneurism\u00e1ticos devem ser acompanhados de perto neurologicamente numa unidade de cuidados intensivos especializada, a fim de iniciar imediatamente o tratamento cir\u00fargico de hidrocefalia (cria\u00e7\u00e3o de um dreno ventricular externo ou uma deriva\u00e7\u00e3o ventr\u00edculo-peritoneal) ou o tratamento medicamentoso\/endovascular de vasoespasmo, se necess\u00e1rio.<\/p>\n

Resumo<\/h2>\n

Actualmente, tanto os procedimentos microcir\u00fargicos como endovasculares est\u00e3o dispon\u00edveis para o tratamento de aneurismas cerebrais. A t\u00e9cnica escolhida deve ser determinada numa base espec\u00edfica e interdisciplinar do paciente. Os aneurismas rompidos devem ser imediatamente tratados devido ao elevado risco de ruptura, embora no caso de aneurismas incisionais assintom\u00e1ticos, o risco de ruptura deva ser ponderado em rela\u00e7\u00e3o ao risco de tratamento.<\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

    \n
  1. Vlak MH, et al: Preval\u00eancia de aneurismas intracranianos n\u00e3o rompidos, com \u00eanfase no sexo, idade, comorbilidade, pa\u00eds e per\u00edodo de tempo: uma revis\u00e3o sistem\u00e1tica e meta-an\u00e1lise. Lancet Neurol 2011; 10:  626-636.<\/li>\n
  2. Fusco MR, et al: Gest\u00e3o cir\u00fargica e endovascular de aneurismas cerebrais. Int Anesthesiol Clin 2015; 53: 146-165.<\/li>\n
  3. Hashimoto T, et al: Aneurismas intracranianos: liga\u00e7\u00f5es entre inflama\u00e7\u00e3o, hemodin\u00e2mica e remodela\u00e7\u00e3o vascular. Neurol Res 2006; 28: 372-380.<\/li>\n
  4. Burkhardt JK, et al.: [Aneurisma intracerebral – op\u00e7\u00f5es de tratamento, consentimento informado, e aspectos legais]. Z Evid\u00eancia Fortbild Qual Gesundhwes 2011; 105: 535-541.<\/li>\n
  5. Houdart E: Coment\u00e1rio sobre o artigo “Aneurismas intracranianos n\u00e3o interrompidos – risco de ruptura e riscos de interven\u00e7\u00e3o cir\u00fargica. Estudo Internacional de Investigadores de Aneurismas Intracranianos N\u00e3o Perturbados”. N Engl J Med 1998; 339: 1725-1733.<\/li>\n
  6. Wiebers DO, et al: International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms I. Unruptured intracranial aneurysms: natural history, clinical outcome, and risks of surgical and endovascular treatment. Lancet 2003; 362: 103-110.<\/li>\n
  7. Backes D, et al: PHASES Score for Prediction of Intracranial Aneurysm Growth. Stroke 2015; 46: 1221-1226.<\/li>\n
  8. Etminan N, et al: A pontua\u00e7\u00e3o n\u00e3o interrompida no tratamento do aneurisma intracraniano: um consenso multidisciplinar. Neurologia 2015; 85: 881-889.<\/li>\n
  9. Molyneux A, et al: International Subarachnoid Aneurysm Aneurysm Trial Collaborative G. Ensaio Internacional do Aneurisma Subaracnoide (ISAT) de recorte neurocir\u00fargico versus enrolamento endovascular em 2143 doentes com aneurismas intracranianos rompidos: um ensaio aleat\u00f3rio. Lancet 2002; 360: 1267-1274.<\/li>\n
  10. Spetzler RF, et al: The Barrow Ruptured Aneurysm Trial: 6 anos de resultados. J Neurocirurgia 2015; 123: 609-617.<\/li>\n<\/ol>\n

    \nInFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2016; 14(5): 26-28<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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