{"id":340860,"date":"2016-09-30T02:00:00","date_gmt":"2016-09-30T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/terapia-actual-para-a-doenca-de-parkinson\/"},"modified":"2016-09-30T02:00:00","modified_gmt":"2016-09-30T00:00:00","slug":"terapia-actual-para-a-doenca-de-parkinson","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/terapia-actual-para-a-doenca-de-parkinson\/","title":{"rendered":"Terapia actual para a doen\u00e7a de Parkinson"},"content":{"rendered":"

O Levodopa continua a ser o medicamento mais eficaz e melhor tolerado para a doen\u00e7a de Parkinson. No entanto, metade dos pacientes experimentam flutua\u00e7\u00f5es de efeito (desgaste, discinesia) ap\u00f3s apenas alguns anos. Contramedidas eficazes s\u00e3o a redu\u00e7\u00e3o dos intervalos de ingest\u00e3o, a adi\u00e7\u00e3o de inibidores COMT ou MAO-B ou de agonistas dopamin\u00e9rgicos. Quando as estrat\u00e9gias de medica\u00e7\u00e3o j\u00e1 n\u00e3o conseguem uma cessa\u00e7\u00e3o satisfat\u00f3ria, os tratamentos baseados em dispositivos s\u00e3o cada vez mais utilizados mais cedo (estimula\u00e7\u00e3o profunda do c\u00e9rebro e tratamento de infus\u00e3o). A neurorreabilita\u00e7\u00e3o \u00e9 tamb\u00e9m importante em todas as fases da doen\u00e7a. Foram desenvolvidos protocolos de tratamento espec\u00edficos atrav\u00e9s de ensaios controlados aleatorizados e s\u00e3o eficazes. Os desenvolvimentos na investiga\u00e7\u00e3o de reabilita\u00e7\u00e3o mostram que a forma\u00e7\u00e3o baseada na web (por exemplo, com comprimidos) ou a utiliza\u00e7\u00e3o de ajudas electr\u00f3nicas (por exemplo, sensores vi\u00e1veis para superar o congelamento) est\u00e3o a ganhar import\u00e2ncia.<\/strong><\/p>\n

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A doen\u00e7a de Parkinson \u00e9 caracterizada por bradicinesia assim\u00e9trica, tremor de repouso e rigor. A causa destes sintomas motores \u00e9 uma defici\u00eancia de dopamina nos g\u00e2nglios basais, que resulta da perda de neur\u00f3nios projectados a partir do c\u00e9rebro m\u00e9dio (subst\u00e2ncia nigra). Uma boa resposta \u00e0 terapia dopamin\u00e9rgica \u00e9 um crit\u00e9rio de apoio importante para o diagn\u00f3stico. Este artigo centra-se no tratamento dos sintomas motores. Os importantes problemas n\u00e3o motores s\u00e3o mencionados mas n\u00e3o s\u00e3o tratados em profundidade.<\/p>\n

No\u00e7\u00f5es b\u00e1sicas de tratamento de drogas na fase inicial<\/h2>\n

Os sintomas de Motor Parkinson que levam ao diagn\u00f3stico ocorrem quando 50-80% das c\u00e9lulas que cont\u00eam dopamina j\u00e1 pereceram. Ao discutir o tratamento, \u00e9 importante ter em mente a progress\u00e3o da doen\u00e7a de Parkinson em tr\u00eas fases:<\/p>\n

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  1. Fase inicial (2-5 anos) quando a terapia oral \u00e9 descomplicada. Os pacientes s\u00e3o bem ajustados com poucas doses di\u00e1rias (fase de “lua-de-mel”).<\/li>\n
  2. Fase interm\u00e9dia (at\u00e9 10 anos) na qual ocorrem complica\u00e7\u00f5es motoras tais como flutua\u00e7\u00f5es de efeito e discinesias. Ap\u00f3s 4-6 anos, cerca de 40% dos doentes j\u00e1 est\u00e3o afectados, no final da fase interm\u00e9dia 90% [1].<\/li>\n
  3. Fase tardia (>10 anos), na qual predominam os problemas axiais-motores (instabilidade postural, disartria) e cognitivos.<\/li>\n
  4. Na fase inicial, a quest\u00e3o \u00e9 quando come\u00e7ar o tratamento. O crit\u00e9rio decisivo \u00e9 a defici\u00eancia na vida quotidiana. O in\u00edcio do tratamento n\u00e3o deve ser atrasado desnecessariamente a fim de evitar flutua\u00e7\u00f5es em vigor mais tarde. Isto porque n\u00e3o \u00e9 a dura\u00e7\u00e3o do tratamento farmacol\u00f3gico mas sim a dura\u00e7\u00e3o da doen\u00e7a que \u00e9 decisiva para o risco de flutua\u00e7\u00f5es em vigor. Al\u00e9m disso, os resultados da farmacoterapia oral s\u00e3o melhores na fase inicial. Atrasar o tratamento por mais tempo reduziria esta fase descomplicada do tratamento sem influenciar de forma relevante o risco de complica\u00e7\u00f5es motoras. Por outro lado, o tratamento antes de aparecerem sintomas prejudiciais tamb\u00e9m n\u00e3o se justifica, uma vez que at\u00e9 agora n\u00e3o foi provado qualquer efeito neuroprotector do medicamento.<\/li>\n<\/ol>\n

    Levodopa inicial, agonistas dopamin\u00e9rgicos ou inibidores da MAO-B<\/h2>\n

    O tratamento pode ser iniciado com levodopa, dopamina agonista (pramipexole, ropinirole e rotigotina como remendos) ou, para sintomas ligeiros, um inibidor da MAO-B (selegilina, rasagilina), permanecendo a levodopa o medicamento mais eficaz e melhor tolerado mais de 50 anos ap\u00f3s a sua introdu\u00e7\u00e3o [2]. A levodopa pode atravessar a barreira hemato-encef\u00e1lica como subst\u00e2ncia precursora e \u00e9 convertida em dopamina por c\u00e9lulas nervosas contendo dopamina. O Levodopa \u00e9 sempre combinado com um inibidor de descarboxilase (benserazida ou carbidopa) para melhorar a biodisponibilidade e a tolerabilidade. Os agonistas da dopamina mediam o seu efeito atrav\u00e9s de receptores dopamin\u00e9rgicos. Os inibidores da MAO-B t\u00eam um efeito dopamin\u00e9rgico ao inibirem a decomposi\u00e7\u00e3o da dopamina.<\/p>\n

    A combina\u00e7\u00e3o de levodopa desde o in\u00edcio com um inibidor COMT (entacapone), que prolonga a dura\u00e7\u00e3o da ac\u00e7\u00e3o da levodopa, n\u00e3o \u00e9 indicada, como mostrou o estudo STRIDE-PD [3]. O conceito de que esta combina\u00e7\u00e3o com uma estimula\u00e7\u00e3o dopamin\u00e9rgica mais cont\u00ednua reduziria o risco de discinesia n\u00e3o foi confirmado. Pelo contr\u00e1rio, o entacapone aumenta a frequ\u00eancia da discinesia ap\u00f3s cerca de 2,5 anos e \u00e9, portanto, um factor de risco.<\/p>\n

    Levodopa \u00e9 a terapia de escolha, especialmente em pacientes idosos. Quando os pacientes s\u00e3o mais jovens, recomenda-se iniciar o tratamento com agonistas dopaministas porque as flutua\u00e7\u00f5es em efeito s\u00e3o menos frequentes do que com levodopa. No entanto, os agonistas da dopamina s\u00e3o menos eficazes e t\u00eam mais efeitos secund\u00e1rios. Nos pacientes mais jovens, deve ser dada especial aten\u00e7\u00e3o \u00e0s perturba\u00e7\u00f5es de controlo de impulsos, tais como a depend\u00eancia da Internet e a hipersexualidade. Se o tratamento com agonistas dopaministas n\u00e3o for suficientemente bem sucedido, a levodopa deve ser adicionada ou deve ser considerada uma mudan\u00e7a para este medicamento [4]. O risco de complica\u00e7\u00f5es motoras pode ser reduzido ao tentar manter a dose de levodopa abaixo de 400 mg [5]. Se houver distonia precoce dos p\u00e9s, o controlo com levodopa pode ser dif\u00edcil. Mesmo que os problemas n\u00e3o motores (nomeadamente a depress\u00e3o) dominem, os agonistas da dopamina t\u00eam uma vantagem sobre a levodopa.<\/p>\n

    No\u00e7\u00f5es b\u00e1sicas de estrat\u00e9gias de drogas em fases avan\u00e7adas<\/h2>\n

    Ap\u00f3s alguns anos, a maioria dos doentes est\u00e1 dependente da levodopa. Embora bem eficazes, as complica\u00e7\u00f5es motoras s\u00e3o o principal problema na fase avan\u00e7ada da doen\u00e7a (ap\u00f3s 10 anos em 90% dos pacientes). A flutua\u00e7\u00e3o do desgaste \u00e9 explicada fisiopatologicamente pela degenera\u00e7\u00e3o dos neur\u00f3nios nigrostriatais que cont\u00eam dopamina, que perdem a sua fun\u00e7\u00e3o tamp\u00e3o e, portanto, a capacidade de equilibrar as flutua\u00e7\u00f5es plasm\u00e1ticas da levodopa. O efeito da levodopa torna-se dependente da sua farmacocin\u00e9tica. As discinesias s\u00e3o provavelmente devidas a uma supersensibilidade dos receptores de dopamina causada por defici\u00eancia cr\u00f3nica de dopamina. A raz\u00e3o mais importante para as complica\u00e7\u00f5es motoras \u00e9 portanto a dura\u00e7\u00e3o da doen\u00e7a e n\u00e3o a dura\u00e7\u00e3o do tratamento. Num estudo cl\u00ednico comparativo, por exemplo, foi demonstrado que as flutua\u00e7\u00f5es de desgaste ocorreram ap\u00f3s uma m\u00e9dia de quase seis anos de dura\u00e7\u00e3o da doen\u00e7a, independentemente de a levodopa j\u00e1 ter sido utilizada durante v\u00e1rios anos (coorte italiana) ou apenas com um atraso de alguns meses (coorte na zona subsaariana) [6]. Outros factores de risco de complica\u00e7\u00f5es motoras incluem a idade jovem no in\u00edcio, a dose di\u00e1ria de levodopa e o sexo feminino [5].<\/p>\n

    H\u00e1 uma s\u00e9rie de estrat\u00e9gias de medicamentos para minimizar as flutua\u00e7\u00f5es de desgaste e as discinesias. Um instrumento importante s\u00e3o os protocolos de Parkinson, que o pr\u00f3prio paciente ou uma pessoa atenciosa (por exemplo, uma enfermeira treinada) preenche. Mostram a rela\u00e7\u00e3o temporal dos tempos de consumo de medicamentos com fases de estados fora de uso ou discinesias. Com esta informa\u00e7\u00e3o, os intervalos de dosagem da levodopa podem ser especificamente reduzidos em caso de flutua\u00e7\u00f5es de desgaste e as discinesias podem ser aliviadas atrav\u00e9s da redu\u00e7\u00e3o da dose. Para al\u00e9m do fraccionamento mais forte, s\u00e3o tamb\u00e9m poss\u00edveis combina\u00e7\u00f5es com inibidores COMT e MAO-B, que prolongam o efeito da levodopa. Deve ser dada aten\u00e7\u00e3o ao aumento das discinesias, pois estas nem sempre podem ser controladas atrav\u00e9s da redu\u00e7\u00e3o da dose de levodopa. A adi\u00e7\u00e3o de agonistas dopamin\u00e9rgicos incl. A amantadina, que tamb\u00e9m tem efeitos anti-cin\u00e9ticos, \u00e9 outra estrat\u00e9gia comum.<\/p>\n

    Novos desenvolvimentos: Safinamida (Xadago\u00ae<\/sup>) e IPX066 (Numient\u00ae<\/sup>)<\/h2>\n

    Entre os novos desenvolvimentos, o inibidor selectivo e revers\u00edvel da MAO-B safinamida e o medicamento L-dopa retardador IPX066 devem ser aqui apresentados.<\/p>\n

    A safinamida tem tanto um efeito dopamin\u00e9rgico (inibi\u00e7\u00e3o da MAO-B) como um efeito n\u00e3o dopamin\u00e9rgico (inibi\u00e7\u00e3o da liberta\u00e7\u00e3o estimulada de glutamato). Esta \u00faltima poderia ter um efeito antidescin\u00e9tico. Safinamida prolongou-se significativamente no tempo (aproximadamente 1 h) sem aumentar as inc\u00f3modas discinesias na fase m\u00e9dia a tardia da DP, num ensaio controlado aleat\u00f3rio [7]. As doses eram de 50 e 100 mg. Devido \u00e0 longa meia-vida (20-30 hrs), uma vez por dia \u00e9 suficiente. A idade m\u00e9dia dos pacientes era de 60 anos e todos estavam em tratamento com levodopa. Os efeitos secund\u00e1rios e as taxas de descontinua\u00e7\u00e3o n\u00e3o foram diferentes dos do placebo. O principal desfecho da redu\u00e7\u00e3o da discinesia n\u00e3o foi atingido. Contudo, uma an\u00e1lise post-hoc mostrou que em doentes mais gravemente afectados, pelo menos para a dose mais elevada de 100 mg h\u00e1 um efeito antidiscin\u00e9tico.<\/p>\n

    Safinamida (Xadago\u00ae<\/sup>) foi aprovada na Su\u00ed\u00e7a no final do ano passado como terapia adicional \u00e0 levodopa. Se a safinamida tamb\u00e9m \u00e9 toler\u00e1vel em doentes mais velhos (>75 anos) e mais vulner\u00e1veis (por exemplo, com dem\u00eancia) ser\u00e1 testada num estudo de observa\u00e7\u00e3o n\u00e3o-intervencional em curso.<\/p>\n

    Embora a levodopa (combinada com inibidores de descarboxilase) seja o tratamento mais eficaz, as complica\u00e7\u00f5es motoras s\u00e3o um problema relevante ap\u00f3s apenas alguns anos, devido \u00e0 curta meia-vida de 1,5 horas. A resposta motora torna-se mais curta e menos previs\u00edvel \u00e0 medida que avan\u00e7a. Nos anos 90, foram desenvolvidas prepara\u00e7\u00f5es retardadoras (Sinemet\u00ae<\/sup> CR e Madopar\u00ae<\/sup> DR), mas estas n\u00e3o se revelaram bem sucedidas no que diz respeito a complica\u00e7\u00f5es motoras. Pelo contr\u00e1rio, a absor\u00e7\u00e3o e o efeito motor das prepara\u00e7\u00f5es de liberta\u00e7\u00e3o prolongada \u00e9 ainda mais duvidosa. As prepara\u00e7\u00f5es retardadas podem mesmo promover a discinesia se se acumularem no est\u00f4mago e forem depois libertadas em excesso (muitas vezes \u00e0 tarde).<\/p>\n

    Por conseguinte, foi desenvolvida uma nova prepara\u00e7\u00e3o de levodopa, IPX066, cujas c\u00e1psulas combinam o componente r\u00e1pido com uma liberta\u00e7\u00e3o sustentada. A aprova\u00e7\u00e3o da UE foi concedida no final do ano passado sob o nome de marca Numient\u00ae<\/sup>. A aprova\u00e7\u00e3o \u00e9 baseada em tr\u00eas estudos da fase III [8]. No ensaio APEX-PD, que incluiu doentes com DP em fase inicial, IPX066 melhorou significativamente a fun\u00e7\u00e3o ADL em compara\u00e7\u00e3o com placebo em todas as doses (145, 245 e 390 mg, tr\u00eas vezes por dia) (UPDRS II), os sintomas motores (UPDRS III) e qualidade de vida (PDQ39). Em pacientes com DP avan\u00e7ada e flutua\u00e7\u00f5es em efeito, IPX066 prolonga o tempo sem discinesias disruptivas numa m\u00e9dia de uma hora em compara\u00e7\u00e3o com a prepara\u00e7\u00e3o padr\u00e3o (ADVANCE-PD, Design Paralelo) e em 1,4 horas em compara\u00e7\u00e3o com a combina\u00e7\u00e3o de levodopa e entacapone (ASCEND-PD, Cross Over Design).<\/p>\n

    Tratamentos assistidos por aparelhagem para complica\u00e7\u00f5es motoras<\/h2>\n

    Apesar do ajustamento da medica\u00e7\u00e3o oral, as complica\u00e7\u00f5es motoras tornam-se dif\u00edceis de controlar no curso. Se o ajustamento satisfat\u00f3rio j\u00e1 n\u00e3o for poss\u00edvel, tratamentos assistidos por dispositivos, tais como a estimula\u00e7\u00e3o cerebral profunda (THS) e tratamentos de infus\u00e3o com duodopa ou apomorfina, devem ser avaliados numa fase precoce. THS e Duodopa demonstraram melhorar a qualidade de vida em compara\u00e7\u00e3o com a melhor terapia oral poss\u00edvel. Por conseguinte, estas terapias s\u00e3o aqui discutidas com mais pormenor.<\/p>\n

    Estimula\u00e7\u00e3o profunda do c\u00e9rebro<\/h2>\n

    Desde a sua introdu\u00e7\u00e3o na d\u00e9cada de 1980, mais de 100 000 pacientes foram tratados com THS em todo o mundo. THS \u00e9 um procedimento estereot\u00e1xico em que os n\u00facleos dos g\u00e2nglios basais (principalmente o n\u00facleo subthal\u00e2mico ou globus pallidus) s\u00e3o inibidos por impulsos el\u00e9ctricos. Os el\u00e9ctrodos inseridos s\u00e3o ligados \u00e0s baterias atrav\u00e9s de cabos subcut\u00e2neos, que s\u00e3o normalmente inseridos na regi\u00e3o subclavicular. O risco de cirurgia \u00e9 baixo (cerca de 1% para infec\u00e7\u00f5es e hemorragias).<\/p>\n

    Uma boa selec\u00e7\u00e3o de doentes \u00e9 crucial para o sucesso da THS. Um pr\u00e9-requisito importante \u00e9 que o paciente responda bem \u00e0 levodopa, o que \u00e9 preditivo do efeito da THS. Assim, os pacientes mais jovens beneficiam particularmente bem, enquanto os pacientes com problemas axiais-motores (instabilidade postural) ou cognitivos n\u00e3o s\u00e3o adequados. O estudo Earlystim mostrou que a THS anterior (isto \u00e9, ap\u00f3s 7,5 anos em m\u00e9dia em vez de mais de 10 anos como em estudos anteriores) n\u00e3o s\u00f3 reduz significativamente as flutua\u00e7\u00f5es de efeito, mas tamb\u00e9m melhora significativamente a qualidade de vida em cerca de 25% em compara\u00e7\u00e3o com a melhor terapia oral [9]. \u00c9 tamb\u00e9m interessante notar que os pacientes com a pior posi\u00e7\u00e3o inicial em termos de qualidade de vida s\u00e3o os que mais beneficiam [10]. O resultado do estudo Earlystim tamb\u00e9m \u00e9 digno de nota porque o tratamento medicamentoso ainda pode normalmente ser bem ajustado em fases iniciais da doen\u00e7a. Em pacientes mais jovens (<60 anos), recomenda-se portanto a avalia\u00e7\u00e3o da THS logo tr\u00eas anos ap\u00f3s o in\u00edcio das complica\u00e7\u00f5es motoras. Contudo, o pr\u00e9-requisito b\u00e1sico para a indica\u00e7\u00e3o de THS continua a ser que as complica\u00e7\u00f5es motoras n\u00e3o possam ser satisfatoriamente ajustadas com terapia oral, ou seja, que sejam refract\u00e1rias \u00e0 terapia.  <\/p>\n

    Tratamento de infus\u00e3o com Duodopa<\/h2>\n

    Se as condi\u00e7\u00f5es para THS forem desfavor\u00e1veis, o tratamento de infus\u00e3o com Duodopa \u00e9 uma boa alternativa. O Duodopa foi introduzido na Escandin\u00e1via no in\u00edcio dos anos 90. Sabia-se desde cedo que o tratamento de infus\u00e3o com levodopa leva a uma melhoria nas flutua\u00e7\u00f5es de efeito atrav\u00e9s de n\u00edveis plasm\u00e1ticos mais est\u00e1veis. Contudo, este tratamento exigia doses intravenosas n\u00e3o pr\u00e1ticas de at\u00e9 dois litros por dia devido \u00e0 fraca solubilidade da levodopa.<\/p>\n

    A principal inova\u00e7\u00e3o da Duodopa \u00e9 que a levodopa pode ser 20 vezes mais concentrada na forma de gel. Al\u00e9m disso, pode ser continuamente administrado directamente no local de absor\u00e7\u00e3o (jejuno proximal) atrav\u00e9s de um tubo de PEG. Num estudo bem controlado (desenho de boneco duplo), j\u00e1 foi demonstrada uma melhoria significativa das complica\u00e7\u00f5es motoras e da qualidade de vida numa pequena popula\u00e7\u00e3o de doentes (n = 66) [11]. Para al\u00e9m da administra\u00e7\u00e3o cont\u00ednua atrav\u00e9s de uma bomba, o efeito do tratamento de infus\u00e3o com Duodopa tamb\u00e9m se baseia em contornar a passagem g\u00e1strica. O esvaziamento g\u00e1strico irregular \u00e9 parcialmente respons\u00e1vel pelas flutua\u00e7\u00f5es em vigor durante a terapia oral.<\/p>\n

    O Duodopa \u00e9 adequado para pacientes com doen\u00e7as avan\u00e7adas que s\u00e3o idosos e que j\u00e1 t\u00eam alguns d\u00e9fices cognitivos e instabilidade postural com risco de quedas. Tal como no THS, o cen\u00e1rio oral deve ser refract\u00e1rio \u00e0 terapia. As complica\u00e7\u00f5es periprocedurais s\u00e3o relativamente comuns (por exemplo, problema de ferida ou dor no estoma), mas na sua maioria passivas e benignas [11]. Em casos raros (cerca de 2%), pode ocorrer peritonite. \u00c9 por isso importante que o tratamento Duodopa seja realizado por uma equipa interdisciplinar experiente de neurologistas e gastroenterologistas.<\/p>\n

    Um efeito secund\u00e1rio comum da Duodopa \u00e9 a polineuropatia. Um estudo prospectivo recentemente publicado que mede as velocidades de condu\u00e7\u00e3o nervosa mostrou que a incid\u00eancia de polineuropatias sintom\u00e1ticas foi de quase 20% durante um per\u00edodo de observa\u00e7\u00e3o de dois anos [12]. Fisiopatologicamente, suspeita-se de uma defici\u00eancia vitam\u00ednica induzida por levodopa (\u00e1cido f\u00f3lico, defici\u00eancia de vitamina B6\/B12) devido \u00e0 associa\u00e7\u00e3o com metabolitos aumentados (homociste\u00edna), raz\u00e3o pela qual estas vitaminas devem ser determinadas. A monitoriza\u00e7\u00e3o com os neurogr\u00e1ficos tamb\u00e9m \u00e9 \u00fatil. Recomenda-se a substitui\u00e7\u00e3o de \u00e1cido f\u00f3lico e vitamina B12 em caso de valores baixos. Se o tratamento preventivo tamb\u00e9m \u00e9 indicado n\u00e3o foi esclarecido [13]. As polineuropatias raramente for\u00e7am uma interrup\u00e7\u00e3o da terapia, a menos que ocorram de uma forma igualmente aguda como na s\u00edndrome de Guillain-Barr\u00e9. O trabalho de equipa interdisciplinar com a enfermeira de Parkinson \u00e9 tamb\u00e9m crucial para o sucesso do tratamento Duodopa. Ela instrui os pacientes e os seus familiares no manuseamento da bomba. Isto tamb\u00e9m evita problemas t\u00e9cnicos tais como deslocamentos ou bloqueios de sondas.<\/p>\n

    Princ\u00edpios e objectivos da neurorreabilita\u00e7\u00e3o<\/h2>\n

    No decurso da doen\u00e7a, as pessoas com doen\u00e7a de Parkinson s\u00e3o cada vez mais confrontadas com limita\u00e7\u00f5es na mobilidade, equil\u00edbrio, postura, marcha e capacidades motoras finas, o que torna mais dif\u00edcil lidar com a vida quotidiana. A perturba\u00e7\u00e3o das actividades di\u00e1rias (por exemplo, vestir-se, preparar uma refei\u00e7\u00e3o, etc.) tamb\u00e9m reduz a qualidade de vida. Especialmente os problemas axiais e motores finos dificilmente respondem \u00e0s terapias farmacol\u00f3gicas e s\u00e3o o foco da neuroreabilita\u00e7\u00e3o [14].<\/p>\n

    A fisioterapia desempenha um papel essencial em todas as fases da doen\u00e7a. Um dos principais objectivos \u00e9 aprender estrat\u00e9gias de movimento que permitam \u00e0s pessoas afectadas lidar mais facilmente com a vida quotidiana. Estudos bem controlados t\u00eam provado a efic\u00e1cia da fisioterapia. Isto tamb\u00e9m levou ao desenvolvimento de directrizes normalizadas [15]. \u00c9 bem poss\u00edvel que a fisioterapia tamb\u00e9m tenha uma influ\u00eancia ben\u00e9fica sobre o processo da doen\u00e7a. Por exemplo, foi recentemente demonstrado que a actividade f\u00edsica leve (6 horas por semana, por exemplo, a p\u00e9 para o trabalho, tarefas dom\u00e9sticas, etc.) pode reduzir o risco de desenvolvimento da doen\u00e7a de Parkinson em mais de 40% [16].<\/p>\n

    Forma\u00e7\u00e3o de Amplitude<\/h2>\n

    Um problema motor central na doen\u00e7a de Parkinson \u00e9 a regula\u00e7\u00e3o perturbada da amplitude. O comprimento dos passos \u00e9 encurtado, sendo assim o principal respons\u00e1vel pela desacelera\u00e7\u00e3o ao caminhar. A cad\u00eancia de passos em si \u00e9 normal ou pode mesmo ser aumentada. Foi desenvolvido um novo conceito para a terapia, o Lee Silverman Voice Therapy BIG (LSVT BIG). Esta \u00e9 uma forma\u00e7\u00e3o de amplitude padronizada com 16 unidades terap\u00eauticas ao longo de quatro semanas [17,18]. De acordo com a \u00faltima directriz da Sociedade Alem\u00e3 de Neurologia, o tratamento \u00e9 recomendado para a doen\u00e7a de Parkinson. Na terapia LSVT BIG, as pessoas com doen\u00e7a de Parkinson aprendem a aumentar especificamente a amplitude de movimento (por exemplo, a dura\u00e7\u00e3o dos passos) e assim melhorar a desacelera\u00e7\u00e3o do movimento. \u00c9 uma terapia de alta dose que \u00e9 particularmente eficaz para os pacientes nas fases iniciais da doen\u00e7a. A dosagem exacta da fisioterapia deve ser ajustada individualmente. Um ensaio recentemente publicado, grande e controlado aleatoriamente, analisou a dosagem demasiado baixa (4 unidades durante 8 semanas), que n\u00e3o \u00e9 eficaz nas fases iniciais da doen\u00e7a [19].<\/p>\n

    Programas de exerc\u00edcios em casa<\/h2>\n

    O objectivo da neuroreabilita\u00e7\u00e3o \u00e9 tamb\u00e9m aconselhar as pessoas afectadas e os seus familiares sobre como manter um estilo de vida activo. Isto inclui programas de exerc\u00edcio em casa que promovem especificamente o equil\u00edbrio, for\u00e7a muscular, mobilidade articular, desempenho aer\u00f3bico (por exemplo, jogging, caminhada, marcha r\u00e1pida) e capacidades motoras finas. Foi demonstrado que as pessoas com a doen\u00e7a de Parkinson podem melhorar significativamente o seu desempenho motor se seguirem um programa de exerc\u00edcio di\u00e1rio em casa, para al\u00e9m da terapia individual. Para incentivar esta auto-forma\u00e7\u00e3o, as terapias de grupo s\u00e3o muito adequadas (blocos de seis semanas de duas sess\u00f5es por semana), que tamb\u00e9m fornecem orienta\u00e7\u00e3o para a forma\u00e7\u00e3o individual em casa [20]. Nas fases posteriores da doen\u00e7a, \u00e9 importante prevenir a inactividade, frequentemente associada ao medo de cair, atrav\u00e9s do treino da for\u00e7a aer\u00f3bica, for\u00e7a muscular e mobilidade articular. A preven\u00e7\u00e3o da morbilidade cardiovascular, que \u00e9 aumentada em Parkinson devido \u00e0 imobilidade, \u00e9 tamb\u00e9m um foco.<\/p>\n

    Estrat\u00e9gias de taco de bilhar para superar o congelamento<\/h2>\n

    Um problema central na doen\u00e7a de Parkinson \u00e9 a interrup\u00e7\u00e3o dos movimentos autom\u00e1ticos. Por exemplo, a marcha, que \u00e9 automatizada em pessoas saud\u00e1veis, tem muitas vezes de ser feita propositadamente por pessoas com a doen\u00e7a de Parkinson. Um movimento autom\u00e1tico como a marcha requer assim um esfor\u00e7o cognitivo de aten\u00e7\u00e3o adicional. Isso \u00e9 cansativo na vida quotidiana. Quando este controlo cognitivo diminui no decurso da doen\u00e7a, ocorre cada vez mais o chamado congelamento, que s\u00e3o bloqueios motores de curto prazo, tipicamente ao andar. O congelamento ocorre especialmente quando a pessoa muda o programa motor (levantar-se e andar) ou executa v\u00e1rios movimentos ao mesmo tempo (andar e responder \u00e0 fala). Locais estreitos (portas, elevadores) s\u00e3o tamb\u00e9m gatilhos frequentes. Na neurorreabilita\u00e7\u00e3o, os doentes s\u00e3o ensinados a adoptar estrat\u00e9gias para ajudar a superar o congelamento. O princ\u00edpio \u00e9 fazer movimentos propositadamente utilizando est\u00edmulos ac\u00fasticos (contagem alta, metr\u00f3nomo, m\u00fasica) (Fig. 1A),<\/strong> est\u00edmulos visuais (linhas no ch\u00e3o (Fig. 1B)<\/strong> ou est\u00edmulos somatossensoriais (impulsos r\u00edtmicos atrav\u00e9s do toque) [14].<\/p>\n

    \"\"<\/p>\n

     <\/h2>\n

    Fisioterapia em fases precoces e tardias<\/h2>\n

    Na fase inicial, recomenda-se que a fisioterapia ambulat\u00f3ria seja realizada em blocos (por exemplo, mais de um m\u00eas) e de forma mais intensiva (3 a 4 vezes por semana). Isto \u00e9 poss\u00edvel com uma prescri\u00e7\u00e3o para 2\u00d79 sess\u00f5es. Dentro deste bloco, o paciente aprende v\u00e1rios exerc\u00edcios de equil\u00edbrio, refor\u00e7o e alongamento, que tamb\u00e9m inclui treino de estrat\u00e9gia (com ou sem taco). Ele pode continuar estes exerc\u00edcios como treino em casa para manter as fun\u00e7\u00f5es di\u00e1rias. Se os sintomas piorarem, por exemplo, ap\u00f3s seis meses, o bloco de 18 sess\u00f5es pode ser repetido.<\/p>\n

    Nas fases posteriores da doen\u00e7a, a preven\u00e7\u00e3o das quedas e da morbilidade cardiopulmonar \u00e9 frequentemente o foco principal. Por conseguinte, \u00e9 \u00fatil um tratamento fisioterap\u00eautico a longo prazo com uma a duas sess\u00f5es por semana. Com o aumento da incapacidade e as flutua\u00e7\u00f5es em efeito, as estadias de internamento (2-3 semanas) com programas multidisciplinares especificamente adaptados aos pacientes com DP tornam-se frequentemente necess\u00e1rias. O objectivo \u00e9 manter a independ\u00eancia em casa, na medida do poss\u00edvel, ou reduzir a necessidade de cuidados com caminhadas adaptadas individualmente e treino de equil\u00edbrio, bem como treino de vida quotidiana. O regime de internamento permite um ajuste de medica\u00e7\u00e3o direccionado em caso de flutua\u00e7\u00f5es de efeito com a ajuda de protocolos de movimento.<\/p>\n

    Terapia ocupacional<\/h2>\n

    Na terapia ocupacional, o foco \u00e9 a reaprendizagem e reaprendizagem orientada de v\u00e1rias actividades di\u00e1rias. Por exemplo, as dificuldades motoras finas na vida quotidiana s\u00e3o analisadas e tratadas. Atrav\u00e9s de uma avalia\u00e7\u00e3o normalizada, s\u00e3o instru\u00eddos exerc\u00edcios motores finos espec\u00edficos, que mais tarde tamb\u00e9m podem ser realizados em casa (Fig. 2)<\/strong>.<\/p>\n

    \"\"<\/p>\n

    \nA terapia ocupacional tamb\u00e9m esclarece exactamente que estrat\u00e9gias s\u00e3o \u00fateis para se poder organizar melhor a vida quotidiana. S\u00e3o utilizados v\u00e1rios auxiliares, tais como uma t\u00e1bua de banho, o que facilita a entrada e sa\u00edda do banho, ou talheres adaptados para cortar melhor a carne. Um papel importante \u00e9 desempenhado pela terapia ocupacional orientada para o domic\u00edlio, que permite uma adapta\u00e7\u00e3o \u00f3ptima das medidas \u00e0 situa\u00e7\u00e3o dom\u00e9stica. As pessoas com doen\u00e7a de Parkinson recebem aconselhamento sobre as estrat\u00e9gias que podem utilizar para melhor atingir os seus objectivos na vida quotidiana, por exemplo, dividindo ac\u00e7\u00f5es complexas em passos individuais, gest\u00e3o da press\u00e3o do tempo, utilizando os chamados “tacos” (est\u00edmulos), etc. Num estudo randomizado e controlado, poderia ser demonstrado que uma vez por semana, a terapia ocupacional orientada para o domic\u00edlio durante um per\u00edodo de dez semanas conduz a uma melhoria significativa das fun\u00e7\u00f5es di\u00e1rias. [21].<\/p>\n

    A fonoaudiologia tamb\u00e9m \u00e9 importante. Comprovada a sua efic\u00e1cia, a terapia LSVT LOUD visa melhorar a voz com a pr\u00e1tica intensiva de altas doses [22]. A fala \u00e9 treinada a diferentes n\u00edveis por meio de uma hierarquia de exerc\u00edcios at\u00e9 \u00e0 conversa\u00e7\u00e3o livre. O foco est\u00e1 em melhorar a compreensibilidade. Isto \u00e9 conseguido principalmente por um maior volume quando se fala (“pensar alto\/baixo”). O que se aprende \u00e9 gradualmente transferido para situa\u00e7\u00f5es de fala di\u00e1ria.<\/p>\n

    Investiga\u00e7\u00e3o neurorreabilitativa<\/h2>\n

    O desenvolvimento de testes padronizados e programas terap\u00eauticos para a destreza dos dedos \u00e9 um dos nossos focos de investiga\u00e7\u00e3o. Num ensaio aleat\u00f3rio controlado recentemente conclu\u00eddo, conseguimos demonstrar que a forma\u00e7\u00e3o padronizada de destreza realizada em casa durante quatro semanas melhora as capacidades motoras finas relevantes para a vida quotidiana [23]. No entanto, n\u00e3o houve efeito duradouro da interven\u00e7\u00e3o durante doze semanas (pausa terap\u00eautica). Isto significa que as pessoas com Parkinson devem ser encorajadas a continuar a fazer exerc\u00edcio mesmo depois de o bloqueio terap\u00eautico intensivo de quatro semanas ter terminado.<\/p>\n

    A utiliza\u00e7\u00e3o de tecnologias de comunica\u00e7\u00e3o, tais como comprimidos ou sensores vest\u00edveis, desempenhar\u00e1 um papel cada vez mais importante. Os afectados podem utilizar aplica\u00e7\u00f5es (aplica\u00e7\u00f5es) baseadas na Internet para resolver v\u00e1rias tarefas motoras e\/ou cognitivas. O terapeuta supervisor pode dar feedback online e ajustar progressivamente as tarefas em dificuldade. No nosso centro de Parkinson, estamos actualmente a testar a usabilidade de uma aplica\u00e7\u00e3o de destreza (Fig. 3) <\/strong>. Outra aplica\u00e7\u00e3o de ajudas t\u00e9cnicas poderia ser os sensores usados nos tornozelos. Estes sensores poderiam detectar epis\u00f3dios de congelamento precocemente e depois accionar uma deixa (ac\u00fastica, sensorial) para ajudar o paciente a ultrapassar o congelamento. Os pacientes tornar-se-iam mais independentes e menos dependentes da ajuda de uma terceira pessoa.<\/p>\n

    \"\"<\/p>\n

    \nA utiliza\u00e7\u00e3o da estimula\u00e7\u00e3o cerebral n\u00e3o invasiva (estimula\u00e7\u00e3o magn\u00e9tica transcraniana repetitiva, rTMS), poderia ser outra op\u00e7\u00e3o terap\u00eautica do futuro. Uma meta-an\u00e1lise recentemente publicada mostrou que o rTMS tem um efeito positivo na bradicinesia [24]. No nosso centro de Parkinson, estamos a investigar se o m\u00e9todo \u00e9 tamb\u00e9m eficaz para tratar os d\u00e9fices motores finos.<\/p>\n

     <\/p>\n

    Literatura:<\/p>\n

      \n
    1. Ahlskog JE, Muenter MD: Frequ\u00eancia de discinesias relacionadas com levodopatias e flutua\u00e7\u00f5es motoras, tal como estimado a partir da literatura acumulada. Mov Disord 2001; 16(3): 448-458.<\/li>\n
    2. Gray R, et al: efic\u00e1cia a longo prazo dos agonistas dopaministas e inibidores da monoamina oxidase B em compara\u00e7\u00e3o com a levodopa como tratamento inicial para a doen\u00e7a de Parkinson (PD MED): um ensaio grande, aberto, pragm\u00e1tico e aleatorizado. Lancet 2014; 384(9949): 1196-1205.<\/li>\n
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    5. Olanow CW, et al: Factores preditivos do desenvolvimento da discinesia induzida pela levodopatia e do desgaste na doen\u00e7a de Parkinson. Mov Disord 2013; 28(8): 1064-1071.<\/li>\n
    6. Cilia R, et al: A era moderna pr\u00e9-levodopa da doen\u00e7a de Parkinson: percep\u00e7\u00f5es das complica\u00e7\u00f5es motoras da \u00c1frica subsaariana. Brain 2014; 137(Pt 10): 2731-2742.<\/li>\n
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    11. Olanow CW, et al: Infus\u00e3o intrajejunal cont\u00ednua de gel intestinal de levodopa-carbidopa para pacientes com doen\u00e7a de Parkinson avan\u00e7ada: um estudo aleat\u00f3rio, controlado, duplo-cego e duplo-cego. Lancet Neurol 2014; 13(2): 141-149.<\/li>\n
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       <\/p>\n

      InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2016; 14(5): 18-25.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      O Levodopa continua a ser o medicamento mais eficaz e melhor tolerado para a doen\u00e7a de Parkinson. No entanto, metade dos pacientes experimentam flutua\u00e7\u00f5es de efeito (desgaste, discinesia) ap\u00f3s apenas…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":59904,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Mais do que medicamentos","footnotes":""},"category":[11521,11524,11360,11463,11374,11551],"tags":[40878,28386,40880,39116,40882,11755,40875,32990,40883],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-340860","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-estudos","category-formacao-continua","category-geriatria-pt-pt","category-medicina-fisica-e-reabilitacao","category-neurologia-pt-pt","category-rx-pt","tag-antagonista-da-dopamina","tag-discinesia-pt-pt","tag-inibidores-da-mao-b","tag-levopoda-pt-pt","tag-numient-pt-pt","tag-parkinson-pt-pt","tag-ths-pt-pt","tag-tremor-pt-pt","tag-xadago-pt-pt","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-25 19:19:40","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":340862,"slug":"terapia-actual-para-la-enfermedad-de-parkinson","post_title":"Terapia actual para la enfermedad de Parkinson","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/terapia-actual-para-la-enfermedad-de-parkinson\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/340860","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=340860"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/340860\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/59904"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=340860"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=340860"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=340860"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=340860"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}