{"id":340894,"date":"2016-09-25T02:00:00","date_gmt":"2016-09-25T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/que-pacientes-devem-ser-tratados-com-ele-e-por-quanto-tempo\/"},"modified":"2016-09-25T02:00:00","modified_gmt":"2016-09-25T00:00:00","slug":"que-pacientes-devem-ser-tratados-com-ele-e-por-quanto-tempo","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/que-pacientes-devem-ser-tratados-com-ele-e-por-quanto-tempo\/","title":{"rendered":"Que pacientes devem ser tratados com ele e por quanto tempo?"},"content":{"rendered":"

Os PPIs s\u00e3o medicamentos muito eficazes e largamente seguros. Uma prescri\u00e7\u00e3o deve ser bem justificada, especialmente para a terapia a longo prazo. Para a terapia a longo prazo, deve ser utilizada a dose mais baixa eficaz. Se ocorrerem sintomas de ricochete, a segunda tentativa de paragem deve ser feita atrav\u00e9s de um afunilamento lento ao longo de v\u00e1rias semanas.<\/p>\n

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A introdu\u00e7\u00e3o no mercado de inibidores da bomba de prot\u00f5es (PPIs) h\u00e1 quase 30 anos revolucionou o tratamento das \u00falceras gastroduodenais e da doen\u00e7a do refluxo gastroesof\u00e1gico. Entretanto, as prepara\u00e7\u00f5es pertencem aos medicamentos mais frequentemente prescritos. S\u00e3o altamente eficazes e, na sua maioria, bem tolerados. Contudo, o uso excessivo e a indica\u00e7\u00e3o incorrecta (tanto nos cuidados prim\u00e1rios como nos hospitais) conduzem a custos elevados dos cuidados de sa\u00fade e h\u00e1 tamb\u00e9m indica\u00e7\u00f5es crescentes de poss\u00edveis efeitos secund\u00e1rios a longo prazo [1]. Certas prepara\u00e7\u00f5es est\u00e3o agora dispon\u00edveis sem receita m\u00e9dica e s\u00e3o habilmente comercializadas, de modo que se pode esperar um novo aumento na utiliza\u00e7\u00e3o destes PPI mesmo sem a indica\u00e7\u00e3o correcta.<\/p>\n

Mecanismo de ac\u00e7\u00e3o e administra\u00e7\u00e3o \u00f3ptima<\/h2>\n

A secre\u00e7\u00e3o \u00e1cida no est\u00f4mago \u00e9 estimulada por moduladores end\u00f3crinos, par\u00e1crinos e neuronais, incluindo acetilcolina (nervo vago), gastrina e histamina (Fig. 1) <\/strong>. A gastrina, que \u00e9 libertada ap\u00f3s distens\u00e3o g\u00e1strica, n\u00e3o s\u00f3 estimula directamente a secre\u00e7\u00e3o \u00e1cida, mas tamb\u00e9m contribui significativamente para a liberta\u00e7\u00e3o de histamina a partir das c\u00e9lulas ECL. A histamina, por sua vez, causa um aumento da secre\u00e7\u00e3o \u00e1cida ao ligar-se ao receptor H2. Isto explica a boa efic\u00e1cia dos bloqueadores espec\u00edficos dos receptores H2 em princ\u00edpio, mas isto \u00e9 limitado no tempo devido \u00e0s interac\u00e7\u00f5es e redund\u00e2ncia das diferentes vias de activa\u00e7\u00e3o. Ao inibir directamente as bombas de pr\u00f3tons apicais\/luminais das c\u00e9lulas parietais (H+-K+-ATPase), a secre\u00e7\u00e3o \u00e1cida pode ser inibida de forma eficiente e duradoura se o medicamento for administrado correctamente [2].<\/p>\n

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Os PPIs s\u00e3o pr\u00f3-drogas que se acumulam no sistema de canal secreto \u00e1cido das c\u00e9lulas parietais estimuladas e teoricamente atingem a\u00ed uma concentra\u00e7\u00e3o 1000 vezes mais elevada a pH 1 do que no sangue. No sistema de canais da c\u00e9lula ocupante, as subst\u00e2ncias s\u00e3o convertidas nos metabolitos activos e a\u00ed desdobram o seu efeito atrav\u00e9s da liga\u00e7\u00e3o covalente \u00e0 bomba de pr\u00f3tons. Os PPIs s\u00f3 se ligam \u00e0s bombas de pr\u00f3tons activadas e, consequentemente, actuam mais eficientemente sobre as c\u00e9lulas parietais na fase de secre\u00e7\u00e3o p\u00f3s-prandial. A ingest\u00e3o de alimentos aumenta a secre\u00e7\u00e3o \u00e1cida e assim a propor\u00e7\u00e3o de bombas activas de pr\u00f3tons. Devido \u00e0 meia-vida muito curta, ao n\u00edvel de pico de plasma relativamente precoce (1-2 horas ap\u00f3s a ingest\u00e3o) e \u00e0 reduzida absor\u00e7\u00e3o p\u00f3s-prandial, os PPIs devem, portanto, ser tomados cerca de meia hora antes de comer, a fim de desenvolver o efeito \u00f3ptimo.<\/p>\n

Os bloqueadores dos receptores H2 n\u00e3o devem ser administrados concomitantemente com os PPIs, uma vez que limitam potencialmente a sua efic\u00e1cia. Estudos com animais indicam que quando os antagonistas dos receptores H2 e um PPI s\u00e3o administrados simultaneamente, o efeito inibidor de \u00e1cido do PPI pode ser grandemente reduzido. O antagonista do receptor H2 atinge a c\u00e9lula vestibular antes do PPI e reduz a concentra\u00e7\u00e3o de \u00e1cido no sistema de canais secretos. No entanto, os PPIs s\u00e3o teoricamente reduzidos no seu efeito inibidor de \u00e1cido em 90% mesmo quando o pH \u00e9 aumentado de 1 para 2. Se os dois medicamentos tiverem de ser administrados em conjunto, o intervalo de tempo ideal entre as duas doses n\u00e3o \u00e9 claro. Normalmente, os bloqueadores dos receptores H2 s\u00e3o dados pouco antes da hora de dormir para sintomas nocturnos.<\/p>\n

Seis ingredientes activos PPI diferentes est\u00e3o agora dispon\u00edveis na Su\u00ed\u00e7a (Tab. 1)<\/strong>. Estes diferem, entre outras coisas, em termos de biodisponibilidade e pico de n\u00edveis plasm\u00e1ticos. A efic\u00e1cia dos diferentes agentes foi comparada em alguns estudos, mas nenhuma diferen\u00e7a clinicamente relevante p\u00f4de ser demonstrada.<\/p>\n

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Interac\u00e7\u00f5es e seguran\u00e7a<\/h2>\n

Os PPIs s\u00e3o metabolizados por diferentes enzimas do citocromo hep\u00e1tico P450. As interac\u00e7\u00f5es resultantes geralmente n\u00e3o s\u00e3o clinicamente relevantes, mas devem ser examinadas em qualquer caso. O pantoprazol parece ter o menor potencial de interac\u00e7\u00e3o em compara\u00e7\u00e3o com as outras prepara\u00e7\u00f5es. Continuam a existir preocupa\u00e7\u00f5es espec\u00edficas sobre a poss\u00edvel interac\u00e7\u00e3o de PPIs com clopidogrel, mas os dados continuam a ser controversos [3]. Al\u00e9m disso, a supress\u00e3o de \u00e1cidos pode prejudicar a absor\u00e7\u00e3o de certos medicamentos.<\/p>\n

Os PPIs s\u00e3o considerados muito seguros para utiliza\u00e7\u00e3o a curto prazo. Os efeitos secund\u00e1rios gastrointestinais mais comuns s\u00e3o diarreia, obstipa\u00e7\u00e3o, flatul\u00eancia ou n\u00e1useas. O ajuste da dose (na dose padr\u00e3o) n\u00e3o \u00e9 necess\u00e1rio em insufici\u00eancia renal ou hep\u00e1tica. No entanto, existem agora preocupa\u00e7\u00f5es sobre as consequ\u00eancias da administra\u00e7\u00e3o a longo prazo. Pensa-se que a supress\u00e3o prolongada de \u00e1cido favorece a coloniza\u00e7\u00e3o das vias gastrointestinais e respirat\u00f3rias superiores. As metan\u00e1lises de estudos observacionais indicam parcialmente um risco acrescido de infec\u00e7\u00e3o por Clostridium difficile ou pneumonia [4]. No entanto, uma causalidade fi\u00e1vel n\u00e3o pode ser deduzida destes dados at\u00e9 agora.<\/p>\n

Al\u00e9m disso, h\u00e1 provas de alguma m\u00e1 absor\u00e7\u00e3o no contexto da terapia de PPI a longo prazo. A reduzida absor\u00e7\u00e3o de magn\u00e9sio, ferro e vitamina B12 foi descrita, mas a relev\u00e2ncia cl\u00ednica n\u00e3o \u00e9 certa [5]. Se a terapia PPI tiver sido utilizada durante muitos anos, podem ser consideradas determina\u00e7\u00f5es regulares (por exemplo, anuais) de n\u00edvel. No entanto, a situa\u00e7\u00e3o dos dados para tal n\u00e3o \u00e9 clara. H\u00e1 tamb\u00e9m cada vez mais estudos que mostram uma correla\u00e7\u00e3o do aumento do risco de fractura com a utiliza\u00e7\u00e3o de PPI a longo prazo [6]. Suspeita-se de uma m\u00e1 absor\u00e7\u00e3o de c\u00e1lcio subjacente.<\/p>\n

PPI para o tratamento de \u00falceras p\u00e9pticas<\/h2>\n

Os PPIs curam as \u00falceras gastroduodenais significativamente mais depressa do que os antagonistas do receptor H2 [7]. Como regra, recomenda-se uma terapia de quatro a oito semanas. A cura de \u00falceras g\u00e1stricas deve ser sempre assegurada endoscopicamente, a fim de n\u00e3o se perder um carcinoma g\u00e1strico. Se uma infec\u00e7\u00e3o por Helicobacter subjacente for tratada, o sucesso da erradica\u00e7\u00e3o tamb\u00e9m deve ser verificado. A terapia de manuten\u00e7\u00e3o ap\u00f3s \u00falceras gastroduodenais com um PPI n\u00e3o \u00e9 normalmente indicada. No caso de \u00falceras gastroduodenais complicadas (com hemorragia ou perfura\u00e7\u00e3o) para as quais n\u00e3o \u00e9 poss\u00edvel encontrar uma causa remedi\u00e1vel ou preven\u00edvel (utiliza\u00e7\u00e3o de AINE, Helicobacter pylori), a terapia a longo prazo deve ser realizada para a profilaxia secund\u00e1ria. A terapia cont\u00ednua tamb\u00e9m \u00e9 recomendada ap\u00f3s sangramento de \u00falcera sob uma subst\u00e2ncia anticoagulante que n\u00e3o pode ser descontinuada.<\/p>\n

Al\u00e9m disso, existem certas circunst\u00e2ncias que tornam a profilaxia prim\u00e1ria \u00fatil. Os factores de risco importantes de \u00falcera gastroduodenal est\u00e3o listados no quadro 2<\/strong>. Se a terapia com um AINE for iniciada e pelo menos um factor de risco estiver presente, recomenda-se uma terapia concorrente com um PPI. Se forem utilizados inibidores de COX-2 como alternativa, pode ser dispensado um PPI nesta situa\u00e7\u00e3o. A profilaxia de PPI deve ser dada quando um AINE \u00e9 utilizado juntamente com um medicamento anticoagulante ou quando dois ou mais medicamentos anticoagulantes s\u00e3o utilizados simultaneamente. Em doentes cr\u00edticos submetidos a tratamento de cuidados intensivos, um PPI \u00e9 frequentemente administrado como profilaxia contra as chamadas \u00falceras de stress. Para esta indica\u00e7\u00e3o tempor\u00e1ria, \u00e9 melhor descontinuar o PPI durante a estadia no hospital, a fim de evitar uma terapia desnecess\u00e1ria a longo prazo. Um factor de risco frequentemente negligenciado de hemorragia gastrointestinal \u00e9 a utiliza\u00e7\u00e3o de inibidores selectivos de recapta\u00e7\u00e3o de serotonina (SSRIs). Uma meta-an\u00e1lise recentemente publicada mostra um risco moderadamente aumentado apenas com a terapia de SSRI; o risco aumenta de forma relevante em combina\u00e7\u00e3o com os AINS [8]. A profilaxia de PPI \u00e9 recomendada com esta combina\u00e7\u00e3o de medicamentos. Al\u00e9m disso, a indica\u00e7\u00e3o de SSRIs deve ser sempre questionada criticamente, especialmente depois de ter ocorrido uma hemorragia.<\/p>\n

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PPI para a erradica\u00e7\u00e3o da Helicobacter pylori<\/h2>\n

Os PPIs s\u00e3o parte integrante de qualquer terapia de erradica\u00e7\u00e3o. Isto normalmente dura 7-14 dias. Se houver gastrite associada a Helicobacter sem \u00falcera associada, o PPI n\u00e3o precisa de ser tomado por mais tempo do que a medica\u00e7\u00e3o antibi\u00f3tica. O controlo da erradica\u00e7\u00e3o s\u00f3 deve ser feito quatro semanas ap\u00f3s a conclus\u00e3o da terapia antibi\u00f3tica. Al\u00e9m disso, a fim de verificar com fiabilidade o sucesso da erradica\u00e7\u00e3o (evitar resultados falsos negativos), o PPI deve ser interrompido com duas semanas de anteced\u00eancia.<\/p>\n

PPI para a doen\u00e7a do refluxo gastroesof\u00e1gico<\/h2>\n

Se houver suspeita de doen\u00e7a de refluxo gastroesof\u00e1gico na aus\u00eancia dos sintomas t\u00edpicos de refluxo, a terapia emp\u00edrica de PPI em doses padr\u00e3o pode ser administrada inicialmente durante quatro semanas sem mais diagn\u00f3sticos. Posteriormente, ap\u00f3s uma terapia aguda bem sucedida, o tratamento com um PPI a metade da dose padr\u00e3o pode ser dado a pedido. Os pacientes que foram submetidos a endoscopia s\u00e3o tratados com uma dose padr\u00e3o de PPI durante quatro semanas para esofagite de refluxo ligeiro e oito semanas para esofagite de refluxo grave. Na esofagite de refluxo ligeiro, \u00e9 feita uma tentativa de escoamento ap\u00f3s terapia aguda. Se for necess\u00e1ria uma terapia a longo prazo, deve ser determinada a dose m\u00ednima eficaz. Na esofagite de refluxo grave, os doentes requerem normalmente uma terapia de longo prazo de baixa dose devido a recidivas frequentes e risco de complica\u00e7\u00f5es (hemorragia, estenose) [9].<\/p>\n

PPI para dispepsia funcional<\/h2>\n

Na aus\u00eancia de sintomas de alarme, pode ser realizado um ensaio de PPI limitado no tempo (2-4 semanas). Se n\u00e3o houver resposta, devem ser realizadas mais investiga\u00e7\u00f5es.<\/p>\n

Descontinua\u00e7\u00e3o correcta do PPI<\/h2>\n

Dois estudos controlados por placebo em volunt\u00e1rios saud\u00e1veis mostraram que ap\u00f3s quatro e oito semanas de terapia com PPI, as queixas disp\u00e9pticas no sentido de um ressalto \u00e1cido ocorrem frequentemente quando a PPI \u00e9 abruptamente descontinuada [10,11]. Os dados sobre isto n\u00e3o s\u00e3o conclusivos para a utiliza\u00e7\u00e3o de PPIs em doentes com refluxo. O risco de ricochete parece aumentar com a dura\u00e7\u00e3o da terapia.<\/p>\n

Em princ\u00edpio, os PPIs podem ser interrompidos sem afunilar a dosagem, independentemente da dura\u00e7\u00e3o da ingest\u00e3o. No caso de uma tentativa de descontinua\u00e7\u00e3o sem sucesso (recorr\u00eancia dos sintomas nas primeiras duas semanas), a terapia deve ser reiniciada e lentamente eliminada. Uma estrat\u00e9gia clara para tal n\u00e3o \u00e9 recomendada, mas uma elimina\u00e7\u00e3o gradual ao longo de v\u00e1rias semanas parece ser sensata (redu\u00e7\u00e3o para a dose mais baixa, depois extens\u00e3o constante do intervalo de dose). A utiliza\u00e7\u00e3o alternativa de bloqueadores dos receptores H2 n\u00e3o pode ser recomendada, uma vez que estes tamb\u00e9m levam \u00e0 hipersecre\u00e7\u00e3o \u00e1cida ap\u00f3s a descontinua\u00e7\u00e3o [12]. Na melhor das hip\u00f3teses, as subst\u00e2ncias neutralizantes podem ter um efeito de apoio.<\/p>\n

Literatura:<\/p>\n

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  1. Pasina L, et al: Indica\u00e7\u00f5es baseadas em provas e n\u00e3o licenciadas para inibidores de bombas de prot\u00f5es e prefer\u00eancias dos pacientes pela descontinua\u00e7\u00e3o: um estudo-piloto numa amostra de farm\u00e1cias comunit\u00e1rias italianas. J Clin Pharm Ther 2016 Abr; 41(2): 220-223.<\/li>\n
  2. Wolfe MM, et al: Acid suppression: terapia optimizante para a cura de \u00falceras gastroduodenais, doen\u00e7a do refluxo gastroesof\u00e1gico, e s\u00edndrome erosiva relacionada com o stress. Gastroenterologia 2000; 118(2 Suppl 1): S9-31.<\/li>\n
  3. Vaduganathan M, et al: Efic\u00e1cia e seguran\u00e7a dos inibidores de bomba de pr\u00f3tons em subconjuntos cardiovasculares de alto risco do ensaio COGENT. Am J Med 2016 Abr 30, pii: S0002-9343(16)30438-7.<\/li>\n
  4. Kwok CS, et al: Risco de infec\u00e7\u00e3o por Clostridium difficile com f\u00e1rmacos supressores de \u00e1cido e antibi\u00f3ticos: meta-an\u00e1lise. Am J Gastroenterol 2012; 107: 1011.<\/li>\n
  5. McColl KE: Efeito dos inibidores da bomba de pr\u00f3tons nas vitaminas e no ferro. Am J Gastroenterol 2009; 104 Suppl 2: S5.<\/li>\n
  6. Yu EW, et al: Inibidores da bomba de pr\u00f3tons e risco de fracturas: uma meta-an\u00e1lise de 11 estudos internacionais. Am J Med 2011; 124(6): 519-526.<\/li>\n
  7. Fischbach W, et al: [S2k-guideline Helicobacter pylori and gastroduodenal ulcer disease]. Z Gastroenterol 2016; 54(04): 327-363.<\/li>\n
  8. Anglin R, et al: Risco de hemorragia gastrointestinal superior com inibidores selectivos de recapta\u00e7\u00e3o de serotonina com ou sem uso simult\u00e2neo de anti-inflamat\u00f3rios n\u00e3o ester\u00f3ides: uma revis\u00e3o sistem\u00e1tica e meta-an\u00e1lise. Am J Gastroenterol 2014; 109: 811-819.<\/li>\n
  9. DGVS Guideline Gastrooesophageal Reflux Disease, www.awmf.org\/leitlinien\/detail\/ll\/021-013.html, acedido a 07\/2016.<\/li>\n
  10. El-Omar E, et al: Marca\u00e7\u00e3o de hipersecre\u00e7\u00e3o de \u00e1cido de ricochete ap\u00f3s tratamento com ranitidina. Am J Gastroenterol 1996; 91: 355-359.<\/li>\n
  11. Niklasson A, et al: Desenvolvimento de sintomas disp\u00e9pticos ap\u00f3s a descontinua\u00e7\u00e3o de um inibidor de bomba de prot\u00f5es: um ensaio controlado por placebo duplo cego. Am J Gastroenterol 2010; 105: 1531-1537.<\/li>\n
  12. Reimer C, et al.: A terapia com inibidores de bomba de pr\u00f3tons induz sintomas relacionados com \u00e1cido em volunt\u00e1rios saud\u00e1veis ap\u00f3s a retirada da terapia. Gastroenterologia 2009; 137: 80-87.<\/li>\n<\/ol>\n

    PR\u00c1TICA DO GP 2016; 11(9): 8-13<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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