{"id":340897,"date":"2016-09-29T02:00:00","date_gmt":"2016-09-29T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/opcoes-diagnosticas-e-cirurgicas\/"},"modified":"2016-09-29T02:00:00","modified_gmt":"2016-09-29T00:00:00","slug":"opcoes-diagnosticas-e-cirurgicas","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/opcoes-diagnosticas-e-cirurgicas\/","title":{"rendered":"Op\u00e7\u00f5es diagn\u00f3sticas e cir\u00fargicas"},"content":{"rendered":"

Os g\u00e2nglios linf\u00e1ticos aumentados do pesco\u00e7o que persistem por mais de duas semanas devem ser esclarecidos. O ultra-som e a aspira\u00e7\u00e3o de agulha fina s\u00e3o o padr\u00e3o ouro. As bi\u00f3psias abertas s\u00e3o inicialmente contra-indicadas! As imagens em fatias devem ser organizadas directamente pela cl\u00ednica que tratar\u00e1 mais tarde o paciente ou em consulta com os m\u00e9dicos respons\u00e1veis no local. Isto evita custos desnecess\u00e1rios. A probabilidade de met\u00e1stases distantes aumenta com fases T e N mais elevadas (tumor prim\u00e1rio e estado dos g\u00e2nglios linf\u00e1ticos). Aqui, um exame PET-CT pode complementar de forma \u00fatil as imagens tomogr\u00e1ficas para cirurgia ou planeamento de radia\u00e7\u00e3o.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

Os tumores da cabe\u00e7a e pesco\u00e7o s\u00e3o a sexta entidade tumoral mais comum na Su\u00ed\u00e7a e em todo o mundo. Cerca de 90% s\u00e3o carcinomas espinocelulares mais ou menos bem diferenciados.<\/p>\n

Enquanto a incid\u00eancia de carcinomas induzidos por noxiou est\u00e1 a diminuir lentamente no nosso pa\u00eds, a incid\u00eancia de tumores induzidos por HPV da faringe (especialmente a am\u00edgdala e a base da l\u00edngua) est\u00e1 a aumentar rapidamente. Estes t\u00eam um progn\u00f3stico significativamente melhor (na mesma fase do tumor) do que os tumores induzidos por agentes nocivos [1]. Isto tem sido h\u00e1 muito atribu\u00eddo ao aumento da radiosensibilidade dos carcinomas induzidos por HPV, mas isto n\u00e3o parece ser verdade. Num estudo multic\u00eantrico a n\u00edvel su\u00ed\u00e7o, os pacientes com tumores induzidos por HPV que foram “apenas” tratados cirurgicamente tamb\u00e9m tiveram um melhor progn\u00f3stico do que os pacientes com HPV-negativos [2]. Em geral, dependendo da etiologia (agentes nocivos, HPV, ambos, nenhum) e da fase do tumor no diagn\u00f3stico, o progn\u00f3stico \u00e9 de cerca de 50-70% de sobreviventes a longo prazo.<\/p>\n

Sintomatologia e diagn\u00f3sticos<\/h2>\n

A maioria dos pacientes vem ao m\u00e9dico com um ou mais caro\u00e7os indolores no pesco\u00e7o. \u00c9 importante pensar num tumor na regi\u00e3o far\u00edngea oral em caso de linfonodos cervicais indolentes; n\u00e3o raro, os tumores prim\u00e1rios s\u00e3o pequenos (tipicamente em tumores HPV) e assintom\u00e1ticos ou “escondidos” em locais que n\u00e3o s\u00e3o facilmente acess\u00edveis (criptas amigdalares, base da l\u00edngua, ch\u00e3o posterior da boca, etc.).<\/p>\n

As investiga\u00e7\u00f5es de escolha a este respeito s\u00e3o a ultra-sonografia e a aspira\u00e7\u00e3o de agulhas finas. As bi\u00f3psias abertas est\u00e3o contra-indicadas por v\u00e1rias raz\u00f5es: Existe um risco n\u00e3o negligenci\u00e1vel de propaga\u00e7\u00e3o do tumor aos tecidos moles do pesco\u00e7o atrav\u00e9s da abertura da met\u00e1stase dos g\u00e2nglios linf\u00e1ticos, e bi\u00f3psias abertas comprometem a segunda opera\u00e7\u00e3o subsequente no sentido de que o risco de complica\u00e7\u00f5es aumenta. Muitos estudos demonstraram que a aspira\u00e7\u00e3o por agulha fina n\u00e3o constitui um risco no que diz respeito \u00e0 propaga\u00e7\u00e3o de c\u00e9lulas tumorais [3].<\/p>\n

A fase do tumor \u00e9 determinada com base no tamanho e extens\u00e3o do tumor prim\u00e1rio e no tamanho e n\u00famero de g\u00e2nglios linf\u00e1ticos afectados. A norma internacional UICC\/AJCC tamb\u00e9m se aplica na Su\u00ed\u00e7a [4]. Se se assumir que um tumor \u00e9 induzido por subst\u00e2ncias nocivas (nicotina e\/ou consumo pesado de \u00e1lcool), est\u00e1 presente uma chamada carciniza\u00e7\u00e3o de campo. Isto significa que os danos gen\u00e9ticos n\u00e3o s\u00f3 ocorreram no local do tumor, mas potencialmente em todo o tracto aerodigestivo superior. Nesta situa\u00e7\u00e3o, \u00e9 importante excluir os segundos tumores sincr\u00f3nicos, que ocorrem com uma incid\u00eancia de 2-8%. Embora a realiza\u00e7\u00e3o de uma panendoscopia (espelhamento de todas as passagens superiores de ar e alimentos) seja considerada padr\u00e3o para este fim, com a actual melhor qualidade de imagem em fatias (TC, MRI, PET-CT, recentemente PET-MR) tamb\u00e9m \u00e9 poss\u00edvel dispensar tal exame com anestesia adicional [5]. No entanto, se a cirurgia for planeada, por vezes apenas um exame sob anestesia pode proporcionar clareza sobre se e como um tumor \u00e9 oper\u00e1vel; o exame nas fezes nem sempre \u00e9 conclusivo devido a um forte v\u00f3mito, falta de cumprimento e dor.<\/p>\n

Para um diagn\u00f3stico completo, a maioria dos tumores (excepto os muito pequenos) requerem sempre uma imagem em fatias. Se a cirurgia for prov\u00e1vel, uma RM \u00e9 geralmente o exame de escolha na cavidade oral e faringe. No caso de tumores malignos na laringe, a TC de contraste ser\u00e1 a escolha preferida, uma vez que h\u00e1 mais artefactos de degluti\u00e7\u00e3o ao realizar uma RM devido ao maior tempo de aquisi\u00e7\u00e3o. Se a probabilidade de met\u00e1stases \u00e0 dist\u00e2ncia aumentar devido a uma fase T ou N elevada (T3,4; N2b,N2c,N3), recomenda-se a realiza\u00e7\u00e3o de um PET-CT para as excluir.<\/p>\n

Se estiver dispon\u00edvel um “esbo\u00e7o” com exame cl\u00ednico, diagn\u00f3stico cito e\/ou histopatol\u00f3gico, exclus\u00e3o de segundos carcinomas e met\u00e1stases distantes, bem como imagens em fatias, a apresenta\u00e7\u00e3o tem lugar no quadro interdisciplinar de tumores, onde o plano terap\u00eautico \u00e9 determinado. As abordagens terap\u00eauticas curativas incluem cirurgia, r\u00e1dio (quimio) ou terapia de r\u00e1dio (imuno), ou uma combina\u00e7\u00e3o de ambas. Uma pequena percentagem de pacientes j\u00e1 n\u00e3o pode ser tratada curativamente devido ao tamanho do tumor, met\u00e1stases distantes ou factores relacionados com o paciente; estes s\u00e3o geralmente tratados com quimioterapia paliativa ou imunoterapia.<\/p>\n

Terapia cir\u00fargica do tumor prim\u00e1rio<\/h2>\n

Se um tumor estiver localizado na cavidade oral (l\u00edngua, ch\u00e3o da boca, gengiva, bochecha, palato duro), a terapia cir\u00fargica ser\u00e1 escolhida sempre que poss\u00edvel, visto que o sucesso da radia\u00e7\u00e3o prim\u00e1ria nesta \u00e1rea \u00e9 desproporcionadamente baixo no cen\u00e1rio curativo (taxa de cura aprox. 30-40%) [6]. Dependendo do tamanho do defeito de ressec\u00e7\u00e3o, pode ser necess\u00e1ria a reconstru\u00e7\u00e3o com uma transfer\u00eancia de tecido sob a forma de uma aba livre (aba radial, femoral, fibular, etc.). Uma aba correspondente ao defeito \u00e9 levantada, cosida na \u00e1rea do antigo tumor e os seus vasos s\u00e3o ligados aos vasos do pesco\u00e7o por microcirurgia.<\/p>\n

Se um tumor estiver localizado na \u00e1rea da orofaringe, a funcionalidade p\u00f3s-operat\u00f3ria esperada geralmente determina se a cirurgia \u00e9 aconselh\u00e1vel. Se um tumor afectar, por exemplo, grandes partes do palato mole ou a base da l\u00edngua, s\u00e3o de esperar problemas que n\u00e3o devem ser subestimados mesmo ap\u00f3s uma reconstru\u00e7\u00e3o cuidadosa, por exemplo, refluxo nasal, obstru\u00e7\u00e3o nasal completa (s\u00edndrome da apneia obstrutiva do sono) ou dificuldades de degluti\u00e7\u00e3o com aspira\u00e7\u00e3o; neste caso, optar-se-\u00e1 pela radiochemoterapia prim\u00e1ria.<\/p>\n

No caso de tumores na hipofaringe que se espalham para a laringe, pode ser necess\u00e1ria uma laringofaringiectomia, especialmente no \u00e2mbito de uma cirurgia de salvamento (cirurgia de salvamento no caso de radia\u00e7\u00e3o mal sucedida); neste caso, toda a mucosa far\u00edngea e m\u00fasculos s\u00e3o removidos juntamente com a laringe. Tamb\u00e9m aqui a reconstru\u00e7\u00e3o \u00e9 feita utilizando uma aba tubular livre (Fig. 1)<\/strong>.<\/p>\n

 <\/p>\n

\"\"<\/p>\n

 <\/p>\n

Pequenos tumores da laringe podem normalmente ser removidos com o laser sem grande perda de voz. Para tumores maiores, a radia\u00e7\u00e3o \u00e9 preferida por raz\u00f5es funcionais. Se isto n\u00e3o for bem sucedido, a \u00fanica op\u00e7\u00e3o \u00e9 frequentemente uma laringectomia completa, que por vezes tamb\u00e9m pode ser executada com um empilhador (Fig. 2) <\/strong>. A reabilita\u00e7\u00e3o p\u00f3s-operat\u00f3ria da voz e da degluti\u00e7\u00e3o corre normalmente muito bem; os dias da “voz rob\u00f3tica” com o dispositivo Servox acabaram, felizmente, desde que as pr\u00f3teses de fala implant\u00e1veis se tornaram dispon\u00edveis.<\/p>\n

 <\/p>\n

\"\"<\/p>\n

 <\/p>\n

Tratamento dos g\u00e2nglios linf\u00e1ticos cervicais<\/h2>\n

O tratamento dos g\u00e2nglios linf\u00e1ticos cervicais \u00e9 quase invariavelmente parte do conceito terap\u00eautico. O pesco\u00e7o est\u00e1 dividido em seis subregi\u00f5es, os chamados n\u00edveis (Fig. 3) <\/strong>. Se os g\u00e2nglios linf\u00e1ticos j\u00e1 estiverem afectados, os n\u00edveis I-IV s\u00e3o normalmente removidos completamente (dissec\u00e7\u00e3o do pesco\u00e7o).<\/p>\n

Se n\u00e3o houver provas cl\u00ednicas ou imagiol\u00f3gicas do envolvimento de g\u00e2nglios linf\u00e1ticos, ainda existe o risco de met\u00e1stases ocultas em n\u00edveis de risco individuais, dependendo da localiza\u00e7\u00e3o do tumor prim\u00e1rio. Estes s\u00e3o ent\u00e3o removidos cirurgicamente (dissec\u00e7\u00e3o eletiva do pesco\u00e7o). As excep\u00e7\u00f5es s\u00e3o situa\u00e7\u00f5es em que os pacientes t\u00eam um risco elevado de anestesia ou se o tumor prim\u00e1rio for extremamente pequeno (<1 cm): Aqui, a “espera vigilante” \u00e9 justific\u00e1vel. Como compromisso, existe a possibilidade de uma biopsia de g\u00e2nglios linf\u00e1ticos sentinela, especialmente para carcinomas da cavidade oral, na qual os g\u00e2nglios linf\u00e1ticos com maior risco de met\u00e1stase s\u00e3o identificados e removidos (Fig. 4) <\/strong>. Se os g\u00e2nglios linf\u00e1ticos sentinela forem negativos, o risco de outros g\u00e2nglios linf\u00e1ticos serem afectados \u00e9 muito pequeno (<5%) [7]. Se os g\u00e2nglios linf\u00e1ticos sentinela forem positivos, \u00e9 realizada uma dissec\u00e7\u00e3o cl\u00e1ssica do pesco\u00e7o.<\/p>\n

 <\/p>\n

\"\"<\/p>\n

 <\/p>\n

Desenvolvimentos recentes: Lasers e rob\u00f4s<\/h2>\n

Desde os anos 80, o laser de CO2 tem sido tamb\u00e9m utilizado para a excis\u00e3o. No entanto, na cavidade oral e na regi\u00e3o far\u00edngea, isto oferece uma vantagem sobre a ressec\u00e7\u00e3o com a faca monopolar ou bisturi\/tesoura apenas em casos individuais. O laser \u00e9 utilizado principalmente para tumores da laringe ou para \u00e1reas de dif\u00edcil acesso (por exemplo, na base da l\u00edngua). A desvantagem \u00e9 a linha recta sem obst\u00e1culos de que o feixe laser necessita para ser eficaz, embora os cabos de fibra \u00f3ptica tamb\u00e9m estejam dispon\u00edveis h\u00e1 dez anos, o que permite uma aplica\u00e7\u00e3o “ao virar da esquina”.<\/p>\n

O rob\u00f4 cir\u00fargico DaVinci tem sido utilizado com sucesso em cirurgia visceral e urol\u00f3gica desde os anos 90. Desde 2005, o pedido foi tamb\u00e9m alargado \u00e0 regi\u00e3o da cabe\u00e7a e pesco\u00e7o [8]. Os chamados TORS (Trans Oral Robotic Surgery) permitem o acesso transoral a s\u00edtios que anteriormente s\u00f3 podiam ser alcan\u00e7ados atrav\u00e9s de uma via de acesso mutilante (por exemplo, a divis\u00e3o da mand\u00edbula). Os tumores podem assim ser removidos com uma vista 3D \u00f3ptima (Fig. 5) <\/strong>. Estes sistemas est\u00e3o em constante desenvolvimento, e em breve estar\u00e1 dispon\u00edvel um “sistema de porto \u00fanico” para o rob\u00f4 DaVinci (Fig. 6) <\/strong>. DaVinci est\u00e1 tamb\u00e9m a receber competi\u00e7\u00e3o pela primeira vez com o sistema Medrobotics.<\/p>\n

 <\/p>\n

\"\"<\/p>\n

 <\/p>\n

\"\"<\/p>\n

 <\/p>\n

Literatura:<\/p>\n

    \n
  1. Ang KK, et al: Papilomav\u00edrus humano e sobreviv\u00eancia de doentes com cancro orofar\u00edngeo. N Engl J Med 2010; 363(1): 24-35.<\/li>\n
  2. Broglie MA, et al: Impact of high-risk HPV on outcome in oropharyngeal cancer patients treated with primary surgery (submetido).<\/li>\n
  3. Shah KS, et al: Semeadura tumoral ap\u00f3s aspira\u00e7\u00e3o fina da agulha e bi\u00f3psia do n\u00facleo da cabe\u00e7a e pesco\u00e7o – uma revis\u00e3o sistem\u00e1tica. Br J Oral Maxillofac Surg 2016 Abr; 54(3): 260-265.<\/li>\n
  4. uicc International Union Against Cancer: TNM Classification of Malignant Tumours,7th<\/sup> Edition, Wiley-Blackwell.<\/li>\n
  5. Strobel K, et al: carcinoma espinocelular de cabe\u00e7a e pesco\u00e7o (HNSCC) – detec\u00e7\u00e3o de prim\u00e1rias s\u00edncronas com (18)F-FDG-PET\/CT. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2009; 36(6): 919-927.<\/li>\n
  6. Studer G, et al: IMRT no cancro da cavidade oral. Radiat Oncol 2007; 2: 16.<\/li>\n
  7. Stoeckli SJ: Bi\u00f3psia do n\u00f3 sentinela para carcinoma espinocelular orofar\u00edngeo e oral da cabe\u00e7a e pesco\u00e7o. Laringosc\u00f3pio 2007; 117(9): 1539-1551.<\/li>\n
  8. O’Malley BW, et al: Cirurgia rob\u00f3tica transoral (TORS) para neoplasias de base de l\u00edngua. Laringosc\u00f3pio 2006; 116(8): 1465-1472.
    \n\t <\/li>\n<\/ol>\n

    InFo ONCOLOGy & HEMATOLOGy 2016; 4(6): 18-21<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    Os g\u00e2nglios linf\u00e1ticos aumentados do pesco\u00e7o que persistem por mais de duas semanas devem ser esclarecidos. O ultra-som e a aspira\u00e7\u00e3o de agulha fina s\u00e3o o padr\u00e3o ouro. As bi\u00f3psias…<\/p>\n","protected":false},"author":5,"featured_media":59686,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Tumores na zona da boca, garganta e pesco\u00e7o","footnotes":""},"category":[11390,11524,11379,11439,11551],"tags":[40945,30997,40951,26272,40744,24648],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-340897","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cirurgia","category-formacao-continua","category-oncologia-pt-pt","category-orl-pt-pt","category-rx-pt","tag-boca","tag-cirurgia","tag-contas-linfaticas-do-pescoco","tag-pescoco","tag-throat-pt-pt","tag-tumor-pt-pt","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-22 09:20:42","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":340901,"slug":"diagnostico-y-opciones-quirurgicas","post_title":"Diagn\u00f3stico y opciones quir\u00fargicas","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/diagnostico-y-opciones-quirurgicas\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/340897","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/5"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=340897"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/340897\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/59686"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=340897"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=340897"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=340897"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=340897"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}