{"id":340907,"date":"2016-09-28T02:00:00","date_gmt":"2016-09-28T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/nem-sempre-tem-de-operar\/"},"modified":"2016-09-28T02:00:00","modified_gmt":"2016-09-28T00:00:00","slug":"nem-sempre-tem-de-operar","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/nem-sempre-tem-de-operar\/","title":{"rendered":"Nem sempre tem de operar"},"content":{"rendered":"

O risco de recorr\u00eancia na diverticulite aguda n\u00e3o complicada \u00e9 menor do que se sup\u00f5e, e um segundo epis\u00f3dio de diverticulite aguda n\u00e3o \u00e9 uma indica\u00e7\u00e3o obrigat\u00f3ria para a ressec\u00e7\u00e3o. A sonografia \u00e9 um exame eficaz que n\u00e3o \u00e9 stressante para o paciente e, em muitos casos, torna desnecess\u00e1ria a tomografia computorizada. A diverticulite aguda n\u00e3o complicada pode ser tratada em regime ambulat\u00f3rio em pacientes que de outra forma seriam saud\u00e1veis, mesmo sem antibi\u00f3ticos. A colonoscopia deve ser evitada durante a diverticulite aguda. Ap\u00f3s a diverticulite ter sarado, geralmente ap\u00f3s cerca de seis semanas, a colonoscopia deve ser realizada. Os pacientes com diverticulite complicada devem ser hospitalizados.<\/strong><\/p>\n

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Novos conhecimentos sobre a patog\u00e9nese, terapia e curso natural da diverticulose levaram a mudan\u00e7as relevantes na estrat\u00e9gia de tratamento desta doen\u00e7a comum . O valor da terapia antibi\u00f3tica \u00e9 question\u00e1vel na diverticulite aguda n\u00e3o complicada. Um segundo epis\u00f3dio de diverticulite j\u00e1 n\u00e3o \u00e9 tamb\u00e9m uma indica\u00e7\u00e3o de ressec\u00e7\u00e3o. As terapias ambulat\u00f3rias s\u00e3o poss\u00edveis se o paciente estiver em bom estado geral sem comorbidades relevantes. Estes e outros aspectos novos e relevantes da doen\u00e7a diverticular para a pr\u00e1tica s\u00e3o destacados e explicados no artigo seguinte.<\/p>\n

Epidemiologia e  Patog\u00e9nese<\/h2>\n

A Diverticulose \u00e9 uma doen\u00e7a muito comum, com preval\u00eancia mostrando fortes diferen\u00e7as geogr\u00e1ficas e um aumento acentuado com a idade. No mundo ocidental, onde a doen\u00e7a \u00e9 particularmente comum, \u00e9 raramente encontrada nos menores de 40 anos (menos de 5%). A preval\u00eancia aumenta constantemente com a idade: entre os jovens de 70 anos, assume-se uma preval\u00eancia de at\u00e9 65%.<\/p>\n

Os mecanismos subjacentes ao desenvolvimento da diverticula n\u00e3o foram esclarecidos em pormenor, mas \u00e9 prov\u00e1vel que correspondam a uma interac\u00e7\u00e3o complexa de gen\u00e9tica, motilidade c\u00f3lica (degenera\u00e7\u00e3o neural  das c\u00e9lulas no plexo mioent\u00e9rico e c\u00e9lulas Cajal), factores nutricionais, microbioma e processos inflamat\u00f3rios. No desenvolvimento da diverticulite, a estase fecal, o crescimento excessivo de bact\u00e9rias locais, a perfus\u00e3o reduzida na \u00e1rea da recta vasa e finalmente a microperfura\u00e7\u00e3o desempenham um papel patog\u00e9nico. O desenvolvimento de diverticulite aguda, sem complica\u00e7\u00f5es ou complicada, depende essencialmente dos factores de defesa locais e sist\u00e9micos do doente.<\/p>\n

Diverticula do lado esquerdo do c\u00f3lon s\u00e3o “pseudodiverticula”, j\u00e1 que apenas a mucosa e a submucosa se expandem atrav\u00e9s de fendas musculares na \u00e1rea da recta vasa passante (Fig.1 e 2). <\/strong>Estes pseudodiverticula ocorrem normalmente acentuados no c\u00f3lon sigm\u00f3ide, que \u00e9 conhecido como a “zona de alta press\u00e3o” do c\u00f3lon (Fig.3). <\/strong>A diverticula do lado direito do c\u00f3lon \u00e9 uma verdadeira diverticula porque aqui toda a parede do c\u00f3lon se expande. Esta entidade \u00e9 principalmente observada na regi\u00e3o asi\u00e1tica e \u00e9 uma raridade no mundo ocidental. Estudos colonosc\u00f3picos do Jap\u00e3o mostram uma preval\u00eancia  de diverticula lateral direita de 21,6% [1].<\/p>\n

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O espectro da doen\u00e7a varia de diverticulose assintom\u00e1tica a diverticulite aguda (sem complica\u00e7\u00f5es e complicada) a doen\u00e7a diverticular cr\u00f3nica (com as complica\u00e7\u00f5es cl\u00e1ssicas de f\u00edstulas, estenoses e tumores conglomerados) a hemorragia diverticular. Todo o espectro de doen\u00e7as est\u00e1 bem representado na actual directriz da Sociedade Alem\u00e3 de Doen\u00e7as Digestivas e Metab\u00f3licas (<\/strong>DGVS)  (Tab. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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O termo doen\u00e7a diverticular sintom\u00e1tica, sem complica\u00e7\u00f5es (SUDD, tipo 3a) \u00e9 novo, um quadro cl\u00ednico que mostra sobreposi\u00e7\u00f5es com irritabilidade do c\u00f3lon e \u00e9 dif\u00edcil de diferenciar dele. A doen\u00e7a est\u00e1 tamb\u00e9m associada ao aumento da sensibilidade visceral. Outra entidade rara (cerca de 1%, predomin\u00e2ncia masculina) \u00e9 o SCAD (colite segmentar associada \u00e0 diverticulose), que se apresenta com dor e hematochezia e histologicamente assemelha-se a doen\u00e7a inflamat\u00f3ria intestinal. Especialmente de um ponto de vista cir\u00fargico, ainda \u00e9 utilizada a classifica\u00e7\u00e3o Hinchey, que classifica ainda mais a diverticulite complicada e define o procedimento cir\u00fargico (tab. 2)<\/strong>.<\/p>\n

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Curso natural da doen\u00e7a<\/h2>\n

Enquanto cerca de 75% dos doentes com diverticulose permanecem livres de sintomas, cerca de 25% desenvolvem doen\u00e7as sintom\u00e1ticas. Os factores de risco para o desenvolvimento de diverticulite s\u00e3o a obesidade, o tabagismo, o uso de NSAID, a terapia com ester\u00f3ides e os opi\u00e1ceos. A ocorr\u00eancia de diverticulite \u00e9 um acontecimento mais raro do que se supunha anteriormente. O estudo de mais de 2000 pacientes com diverticulose endoscopicamente comprovada mostrou no seguimento de onze anos que apenas 4% dos pacientes sofrem de diverticulite, com um tempo m\u00e9dio de in\u00edcio de sete anos [2].<\/p>\n

Os doentes mais jovens com diverticulose t\u00eam um risco mais elevado de desenvolver diverticulite, com um risco 24% inferior de diverticulite por d\u00e9cada de vida [3].<\/p>\n

O risco de recidiva ap\u00f3s uma diverticulite tratada de forma conservadora \u00e9 tamb\u00e9m inferior ao anteriormente assumido. Hoje, assumimos que o risco de uma primeira recorr\u00eancia \u00e9 de cerca de 13% e de uma segunda recorr\u00eancia de cerca de 4%.<\/p>\n

Em resumo, pode-se afirmar que as recidivas ap\u00f3s a diverticulite n\u00e3o s\u00e3o basicamente frequentes, que uma recidiva complicada ap\u00f3s uma diverticulite sem complica\u00e7\u00f5es \u00e9 rara (<5%), que duas ou mais recidivas n\u00e3o aumentam o risco de complica\u00e7\u00f5es, e que mesmo ap\u00f3s a ressec\u00e7\u00e3o, as queixas cr\u00f3nicas persistem em cerca de um quinto dos doentes [4]. Estas descobertas mais recentes levaram essencialmente a que a estrat\u00e9gia de realizar uma ressec\u00e7\u00e3o ap\u00f3s um segundo epis\u00f3dio de diverticulite fosse largamente abandonada. A situa\u00e7\u00e3o \u00e9 diferente ap\u00f3s diverticulite complicada; aqui o risco de recorr\u00eancia \u00e9 de at\u00e9 50%, dependendo do estudo, e a ressec\u00e7\u00e3o “um fr\u00f3ide” \u00e9 geralmente recomendada.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico de diverticulite aguda: nem sempre \u00e9 necess\u00e1ria uma TAC<\/h2>\n

A primeira prioridade no diagn\u00f3stico \u00e9 a hist\u00f3ria e o exame cl\u00ednico (exame do abd\u00f3men e exame rectal). A qu\u00edmica laboratorial deve incluir um hemograma, PCR e urin\u00e1lise como um programa m\u00ednimo. O diagn\u00f3stico cl\u00ednico de diverticulite baseado na hist\u00f3ria, laborat\u00f3rio e exame n\u00e3o \u00e9 fi\u00e1vel. A sensibilidade \u00e9 baixa em aproximadamente 60-70%, dependendo do trabalho considerado [5].<\/p>\n

A ultra-sonografia abdominal estabeleceu-se como um exame simples, amplamente dispon\u00edvel, que n\u00e3o \u00e9 oneroso para o doente (Fig. 3)<\/strong>. No diagn\u00f3stico da diverticulite, a sonografia \u00e9 praticamente igual \u00e0 tomografia computorizada e atinge uma sensibilidade e uma especificidade de uns bons 90% cada uma em meta-an\u00e1lises [6]. A tomografia computorizada pode oferecer vantagens diagn\u00f3sticas na localiza\u00e7\u00e3o especial (diverticulite sigm\u00f3ide profunda) e em abcessos \u00e0 dist\u00e2ncia, bem como em situa\u00e7\u00f5es cl\u00ednicas pouco claras.<\/p>\n

A colonoscopia n\u00e3o \u00e9 necess\u00e1ria para o diagn\u00f3stico e deve ser evitada sempre que poss\u00edvel durante a diverticulite aguda devido a um poss\u00edvel aumento da taxa de perfura\u00e7\u00e3o. Em situa\u00e7\u00f5es pouco claras, especialmente em caso de suspeita de malignidade, pode ser realizada uma clarifica\u00e7\u00e3o endosc\u00f3pica em casos excepcionais, mesmo na fase aguda, se uma perfura\u00e7\u00e3o coberta tiver sido exclu\u00edda por tomografia computorizada. Recomendamos ent\u00e3o uma endoscopia muito cuidadosa com um instrumento fino at\u00e9 \u00e0 patologia correspondente, sem a passar.<\/p>\n

Terapia de diverticulite sem complica\u00e7\u00f5es<\/h2>\n

A diverticulite sem complica\u00e7\u00f5es, isto \u00e9, sem evid\u00eancia de abcesso, pode ser tratada como um paciente ambulat\u00f3rio num paciente que, de outra forma, poderia comer oralmente. Novos estudos demonstraram que a terapia antibi\u00f3tica tamb\u00e9m pode ser dispensada – at\u00e9 agora, um padr\u00e3o no tratamento da diverticulite aguda. Num estudo sueco com mais de 600 pacientes, n\u00e3o foram encontradas diferen\u00e7as relativamente a complica\u00e7\u00f5es (abcesso, perfura\u00e7\u00e3o, ressec\u00e7\u00e3o, recidiva), independentemente de ter sido ou n\u00e3o administrada terapia antibi\u00f3tica [7]. Este trabalho \u00e9 frequentemente citado como um marco importante para esta nova estrat\u00e9gia de terapia de diverticulite. Note-se que apenas pacientes sem comorbidade ou imunossupress\u00e3o relevantes foram inclu\u00eddos neste estudo.<\/p>\n

Terapia de diverticulite complicada<\/h2>\n

Se for encontrado um abcesso peridiverticul\u00edtico (diverticulite complicada), recomenda-se a terapia de internamento. A terapia antibi\u00f3tica continua a ser o padr\u00e3o aqui. No caso de um abcesso com um tamanho inferior a 3-4 cm (Hinchey I), a drenagem pode normalmente ser dispensada: Em pequenas s\u00e9ries, n\u00e3o houve diferen\u00e7a nos resultados quando se utilizou apenas a antibioticoterapia ou a antibioticoterapia com drenagem adicional [8]. Se o abcesso for maior que cerca de 4 cm, deve ser drenado para al\u00e9m da antibioticoterapia. Isto pode ser inserido CT ou tamb\u00e9m controlado por sonografia. N\u00e3o existem dados prospectivos ou randomizados para este conceito terap\u00eautico, que \u00e9 frequentemente utilizado e bem sucedido na cl\u00ednica.<\/p>\n

Os pacientes com perfura\u00e7\u00e3o livre com peritonite devem ser operados ap\u00f3s o diagn\u00f3stico. Se poss\u00edvel, a opera\u00e7\u00e3o (ressec\u00e7\u00e3o sigm\u00f3ide) \u00e9 realizada laparoscopicamente com continuidade prim\u00e1ria com inser\u00e7\u00e3o de uma ileostomia de protec\u00e7\u00e3o de duplo cano. Em pacientes s\u00e9pticos e inst\u00e1veis, a cirurgia de Hartmann \u00e9 realizada (ressec\u00e7\u00e3o sigm\u00f3ide, fecho rectal, descendostomia) com restaura\u00e7\u00e3o secund\u00e1ria da continuidade.<\/p>\n

O valor da lavagem e drenagem peritoneal laparosc\u00f3pica sem ressec\u00e7\u00e3o (para diverticulite perfurada e peritonite purulenta, Hinchey III) ainda n\u00e3o est\u00e1 totalmente esclarecido. Na actual directriz da DGVS, \u00e9 mencionada como uma op\u00e7\u00e3o terap\u00eautica e a sua utiliza\u00e7\u00e3o individual \u00e9 considerada justificada [9]. No entanto, com base nos dados actuais, continua a n\u00e3o ser claro quais os pacientes que beneficiam deste procedimento e se uma ressec\u00e7\u00e3o deve ser efectuada posteriormente. As estenoses clinicamente relevantes, bem como as f\u00edstulas (colo-vesicais, colo-vaginais, colo-cut\u00e2neas) e os tumores conglomerados s\u00e3o geralmente indica\u00e7\u00f5es cir\u00fargicas claras.<\/p>\n

Procedimento ap\u00f3s diverticulite<\/h2>\n

A taxa de recorr\u00eancia ap\u00f3s uma diverticulite aguda depende da sua gravidade. Ap\u00f3s uma diverticulite aguda sem complica\u00e7\u00f5es e tamb\u00e9m ap\u00f3s a sua recorr\u00eancia, a ressec\u00e7\u00e3o n\u00e3o tem de ser efectuada. Ap\u00f3s uma diverticulite complicada, o risco de recorr\u00eancia \u00e9 elevado, pelo que a ressec\u00e7\u00e3o sigm\u00f3ide deve ser discutida com o doente. Uma colonoscopia ap\u00f3s a diverticulite ter sarado \u00e9 recomendada em princ\u00edpio (geralmente ap\u00f3s 4-6 semanas), embora os dados para tal sejam bastante finos [10]. Em princ\u00edpio, o objectivo \u00e9 confirmar o diagn\u00f3stico e excluir outras patologias, especialmente uma patologia maligna.<\/p>\n

Infelizmente, n\u00e3o existe uma estrat\u00e9gia comprovada para prevenir a recorr\u00eancia da diverticulite. Apesar da falta de uma base de dados clara, a ingest\u00e3o de uma dieta rica em fibras  \u00e9 geralmente recomendada. Mesalazina, probi\u00f3ticos e rifaximina (um antibi\u00f3tico n\u00e3o absorv\u00edvel) n\u00e3o t\u00eam efeito protector e geralmente n\u00e3o devem ser prescritos [11].
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Literatura:<\/p>\n

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  1. Yamada E, et al: Associa\u00e7\u00e3o entre a localiza\u00e7\u00e3o da doen\u00e7a diverticular e a s\u00edndrome do c\u00f3lon irrit\u00e1vel: um estudo multic\u00eantrico no Jap\u00e3o. Am J Gastroenterol 2014; 109(12): 1900-1905.<\/li>\n
  2. Shahedi K, et al: Risco a longo prazo de diverticulite aguda entre pacientes com diverticulite incidental encontrada durante a colonoscopia. Clin Gastroenterol Hepatol 2013; 11(12): 1609-1613.<\/li>\n
  3. Strate LL, et al: doen\u00e7a diverticular como uma doen\u00e7a cr\u00f3nica: evolu\u00e7\u00e3o dos conhecimentos epidemiol\u00f3gicos e cl\u00ednicos. Am J Gastroenterol 2012; 107(10): 1486-1493.<\/li>\n
  4. Regenbogen SE, et al: Surgery for diverticulitis in the 21st century: a systematic review. JAMA Surg 2014; 149(3): 292-303.<\/li>\n
  5. Schwerk WB, et al: Sonografia na diverticulite aguda do c\u00f3lon. Um estudo prospectivo. Dis Colon Rectum 1992; 35(11): 1077-1184.<\/li>\n
  6. Lameris W, et al: Ultra-sonografia de compress\u00e3o graduada e tomografia computorizada em diverticulite c\u00f3lica aguda. Eur Radiol 2008; 18(11): 2498-2511.<\/li>\n
  7. Chabok A, et al: Ensaio cl\u00ednico aleat\u00f3rio de antibi\u00f3ticos em diverticulite aguda n\u00e3o complicada. Br J Cirurgia 2012; 99(4): 532-539.<\/li>\n
  8. Brandt et al: Drenagem percut\u00e2nea guiada por tomografia computorizada versus antibioterapia apenas para diverticulite Hinchey II: um estudo de controlo de casos. Dis Colon Rectum 2006; 49(10): 1533-1538.<\/li>\n
  9. Directriz S2k de doen\u00e7a diverticular\/diverticulite. Sociedade Alem\u00e3 de Gastroenterologia, Doen\u00e7as Digestivas e Metab\u00f3licas, DGVS, 2014.<\/li>\n
  10. De Vries HS, et al: A colonoscopia de rotina n\u00e3o \u00e9 necess\u00e1ria em diverticulite descomplicada: uma revis\u00e3o sistem\u00e1tica. Surg Endosc 2014; 28(7): 2039-2047.<\/li>\n
  11. Tursi A: Prevenir a diverticulite aguda recorrente com terapias farmacol\u00f3gicas. Ther Adv Chronic Dis 2013; 4(6): 277-286.<\/li>\n<\/ol>\n

    \nPR\u00c1TICA DO GP 2016; 11(9): 14-19<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    O risco de recorr\u00eancia na diverticulite aguda n\u00e3o complicada \u00e9 menor do que se sup\u00f5e, e um segundo epis\u00f3dio de diverticulite aguda n\u00e3o \u00e9 uma indica\u00e7\u00e3o obrigat\u00f3ria para a ressec\u00e7\u00e3o.…<\/p>\n","protected":false},"author":5,"featured_media":59848,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Doen\u00e7as diverticulares","footnotes":""},"category":[11390,11521,11524,11407,11551],"tags":[40997,40987,15661,40993,11645,41001,41004,40989],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-340907","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cirurgia","category-estudos","category-formacao-continua","category-gastroenterologia-e-hepatologia","category-rx-pt","tag-descendostomia-pt-pt","tag-diverticulite-pt-pt","tag-diverticulum-pt-pt","tag-fechamento-rectal","tag-intestino-pt-pt","tag-obstrucao-intestinal","tag-peritonite-pt-pt","tag-resseccao-sigmoide","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-25 22:21:25","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":340911,"slug":"no-siempre-tiene-que-operar","post_title":"No siempre tiene que operar","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/no-siempre-tiene-que-operar\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/340907","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/5"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=340907"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/340907\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/59848"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=340907"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=340907"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=340907"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=340907"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}