{"id":340946,"date":"2016-09-13T02:00:00","date_gmt":"2016-09-13T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/tonturas-como-esclarecer-e-tratar-na-pratica-familiar\/"},"modified":"2016-09-13T02:00:00","modified_gmt":"2016-09-13T00:00:00","slug":"tonturas-como-esclarecer-e-tratar-na-pratica-familiar","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/tonturas-como-esclarecer-e-tratar-na-pratica-familiar\/","title":{"rendered":"Tonturas – como esclarecer e tratar na pr\u00e1tica familiar?"},"content":{"rendered":"

Uma abordagem sistem\u00e1tica ajuda a manter a vis\u00e3o geral. Nas vertigens posicionais parox\u00edsticas benignas, os pacientes podem frequentemente receber al\u00edvio r\u00e1pido. Manobras de reposicionamento direccionadas, em vez de Brandt-Daroff, na medida do poss\u00edvel. Todas as imagens “perif\u00e9ricas-vestibulares” podem ser imitadas de forma centralizada.<\/strong><\/p>\n

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Os sintomas de vertigens s\u00e3o muitas vezes diagnosticados como um desafio. A lista de poss\u00edveis diagn\u00f3sticos diferenciais \u00e9 longa e n\u00e3o pode ser inicialmente tra\u00e7ada uma fronteira clara entre alguns quadros cl\u00ednicos (por exemplo, entre a enxaqueca e a doen\u00e7a de Meniere). Outros carecem de crit\u00e9rios diagn\u00f3sticos claros (por exemplo, vertigens cervicog\u00e9nicas). Muitas vezes, tudo o que resta no final da investiga\u00e7\u00e3o \u00e9 uma suspeita. Uma abordagem sistem\u00e1tica \u00e9, portanto, ainda mais importante. Uma avalia\u00e7\u00e3o inicial e triagem eficiente por parte dos GPs n\u00e3o \u00e9 apenas de import\u00e2ncia individual, mas tamb\u00e9m de import\u00e2ncia econ\u00f3mica. Numerosas causas de tonturas podem ser tratadas apenas por m\u00e9dicos de cl\u00ednica geral sem necessidade de servi\u00e7os especializados ou de internamento.<\/p>\n

Que esclarecimentos na pr\u00e1tica familiar?<\/h2>\n

Anamnese: <\/strong>A anamnese \u00e9 o principal instrumento no diagn\u00f3stico da vertigem e muitas vezes o \u00fanico “sinaleiro” para o diagn\u00f3stico. A experi\u00eancia dos pacientes \u00e9 o foco aqui: o que sentem exactamente? Existe uma componente de movimento (vertigem direccional)? Em que plano roda (um pouco horizontalmente ou verticalmente)? Quanto tempo duram os sintomas graves (uma panor\u00e2mica recentemente publicada de poss\u00edveis diagn\u00f3sticos diferenciais, dependendo da dura\u00e7\u00e3o, mostra [1])? Existem gatilhos (esfor\u00e7o, movimentos, mudan\u00e7a de posi\u00e7\u00e3o da cabe\u00e7a)? A cabe\u00e7a tem de ser mantida im\u00f3vel para aliviar o desconforto? Existem sintomas card\u00edacos, auditivos ou neurol\u00f3gicos associados? Al\u00e9m disso, o perfil de risco cardiovascular, hist\u00f3ria de traumatismo craniano ou corporal, doen\u00e7as dos olhos, do sistema m\u00fasculo-esquel\u00e9tico e, em geral, os epis\u00f3dios que antecedem epis\u00f3dios semelhantes s\u00e3o importantes. Um di\u00e1rio de sintomas pode tornar poss\u00edvel a diferencia\u00e7\u00e3o por vezes dif\u00edcil entre a enxaqueca vestibular e a doen\u00e7a de Meniere atrav\u00e9s da documenta\u00e7\u00e3o de numerosos epis\u00f3dios.<\/p>\n

Estado:<\/strong> Para al\u00e9m do exame geral do organismo interno, devem ser inclu\u00eddas regi\u00f5es adicionais, dependendo do perfil de reclama\u00e7\u00e3o: Sistema m\u00fasculo-esquel\u00e9tico, estado neurol\u00f3gico, estado ORL (achados auditivos, seios paranasais, mobilidade cervical e tens\u00e3o muscular) com exame vestibular ou exame de acuidade visual. Um exemplo disso mesmo: O paciente de 18 anos de idade referido por tonturas n\u00e3o caracter\u00edsticas mostrou um incha\u00e7o linf\u00e1tico cervical subjectivamente despercebido ao exame. Uma investiga\u00e7\u00e3o mais aprofundada revelou o linfoma de Hodgkin como a causa da vertigem. Isto sublinha a import\u00e2ncia do estatuto internista geral como base da avalia\u00e7\u00e3o prim\u00e1ria.<\/p>\n

Uma diferencia\u00e7\u00e3o entre a g\u00e9nese vestibular central e perif\u00e9rica na s\u00edndrome vestibular aguda<\/em> \u00e9 poss\u00edvel atrav\u00e9s dos tr\u00eas testes resumidos sob a abreviatura HINTS (Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew) [2]. Posteriormente, h\u00e1 tr\u00eas indica\u00e7\u00f5es que apontam para uma causa vestibular central (principalmente derrame): 1. um teste de impulso normal da cabe\u00e7a (aus\u00eancia de uma sacada correctiva vis\u00edvel com rota\u00e7\u00e3o r\u00e1pida da cabe\u00e7a do doente 10-20\u00b0 na horizontal e fixa\u00e7\u00e3o no nariz do examinador), ou 2. nistagmo horizontal (nistagmo direito quando se olha para a direita, nistagmo esquerdo quando se olha para a esquerda), ou 3. um estrabismo vertical (movimentos de ajustamento vertical durante o teste de cobertura alternada).<\/p>\n

Na doen\u00e7a de M\u00e9ni\u00e8re<\/em>, encontra-se o nistagmo agudo misto torsional-horizontal, inicialmente ipsilesional, orientado contralesionalmente para o fim do ataque, e a perda auditiva ipsilesional. Os sinais de lateraliza\u00e7\u00e3o transit\u00f3rios podem ser congruentes ou incongruentes com a direc\u00e7\u00e3o do nistagmo. Deve tamb\u00e9m notar-se, no que respeita ao exame vestibular, que o exame de posicionamento nunca deve ser omitido.<\/p>\n

A vertigem posicional parox\u00edstica benigna (BPLS)<\/em> \u00e9 uma das causas mais frequentemente negligenciadas de vertigens. Uma vez que a detectabilidade pode estar intermitentemente ausente, recomenda-se a repeti\u00e7\u00e3o do teste de posicionamento num segundo exame se o hist\u00f3rico for sugestivo. O diagn\u00f3stico de BPLS pode geralmente ser estabelecido em pacientes altamente sintom\u00e1ticos mesmo sem \u00f3culos Frenzel (e mesmo com as p\u00e1lpebras fechadas). Para alguns pacientes idosos, recomenda-se a utiliza\u00e7\u00e3o da manobra Bojrab-Calvert em vez da manobra Dix-Hallpike, uma vez que a posi\u00e7\u00e3o lateral \u00e9 vista como menos amea\u00e7adora apesar da eleva\u00e7\u00e3o do ombro (Fig. 1).<\/strong> Na maioria dos pacientes, o ouvido que est\u00e1 em baixo durante a dor mais grave \u00e9 afectado, o que permite uma escolha inicial de terapia mesmo sem observa\u00e7\u00e3o detalhada do nistagmo. Se houver suspeita de vertigens n\u00e3o org\u00e2nicas, o teste de hiperventila\u00e7\u00e3o (hiperventila\u00e7\u00e3o do paciente durante um minuto e, em seguida, a sua descri\u00e7\u00e3o dos sintomas desencadeados por este) pode ser \u00fatil. Contudo, a hiperventila\u00e7\u00e3o tamb\u00e9m pode desencadear sintomas em doen\u00e7as org\u00e2nicas (aqui normalmente com nistagmo correspondente), por exemplo em paroxismia vestibular ou schwannoma vestibular.
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Outras investiga\u00e7\u00f5es<\/h2>\n

O quadro 1<\/strong> mostra outros exames, listados por \u00e1rea problem\u00e1tica, que podem ser realizados ou organizados no consult\u00f3rio do GP. Em situa\u00e7\u00f5es subagudas e em casos com suspeita de patologia intracraniana, \u00e9 indicado o diagn\u00f3stico radiol\u00f3gico. Com algumas excep\u00e7\u00f5es, como na procura de f\u00edstulas perilinf\u00e1ticas ou deisc\u00eancia do arcade superior, o exame de RM deve ser preferido. Para al\u00e9m de imagens ponderadas por difus\u00e3o, isto deve tamb\u00e9m incluir angiografia, imagens p\u00f3s-KM e – no caso do schwannoma vestibular – sequ\u00eancias CISS (“interfer\u00eancia construtiva em estado estacion\u00e1rio”).<\/p>\n

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Vertigem otorrinolaringologista – como tratar?<\/h2>\n

Disfun\u00e7\u00e3o perif\u00e9rica vestibular aguda:<\/strong> A disfun\u00e7\u00e3o perif\u00e9rica vestibular aguda (syn. neuritis\/neuropathia vestibularis, falha vestibular) pode ter diferentes graus de severidade, implicando diferentes abordagens. No entanto, em princ\u00edpio, o diagn\u00f3stico dos \u00f3rg\u00e3os \u00e9 necess\u00e1rio em todos os casos devido \u00e0 possibilidade de uma imita\u00e7\u00e3o dos tra\u00e7os (mesmo as claras HINTS n\u00e3o podem oferecer 100% de certeza). Em caso de v\u00f3mitos graves e incapacidade de andar, \u00e9 necess\u00e1rio um tratamento hospitalar, em casos mais leves \u00e9 poss\u00edvel um tratamento ambulat\u00f3rio. Antiem\u00e9ticos e repouso na cama podem ser \u00fateis para os dois primeiros dias de doen\u00e7a, ap\u00f3s o que se recomenda uma mobiliza\u00e7\u00e3o gradual para se conseguir uma compensa\u00e7\u00e3o \u00f3ptima em caso de d\u00e9fice perif\u00e9rico-vestibular persistente. A fisioterapia de apoio tem um elevado n\u00edvel de provas relativamente aos resultados subjectivos. A terapia com ester\u00f3ides \u00e9 controversa, mas existe um ligeiro benef\u00edcio a favor da recupera\u00e7\u00e3o da fun\u00e7\u00e3o vestibular com base nos ensaios controlados aleatorizados que foram realizados, o que \u00e9 de alto valor a longo prazo. As doses iniciais de ester\u00f3ides superiores a 100 mg de metilprednisolona\/d, no entanto, n\u00e3o podem ser justificadas pela literatura. Um esquema comum de terapia ambulat\u00f3ria durante 16 dias (tamb\u00e9m chamado “esquema de Basileia” no noroeste da Su\u00ed\u00e7a) inclui:<\/p>\n

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  • Metilprednisolona (Medrol\u00ae<\/sup>) 32 mg 3-0-0 durante quatro dias, depois 2-0-0 durante quatro dias, depois<\/li>\n
  • Metilprednisolona (Medrol\u00ae<\/sup>) 16 mg 2-0-0 durante quatro dias, depois 1-0-0 durante quatro dias.<\/li>\n<\/ul>\n

    Tr\u00eas meses ap\u00f3s o in\u00edcio da doen\u00e7a, \u00e9 \u00fatil documentar a recupera\u00e7\u00e3o perif\u00e9rica, uma vez que a maior parte dela j\u00e1 est\u00e1 conclu\u00edda nessa altura.<\/p>\n

    BPLS:<\/strong> A BPLS tamb\u00e9m \u00e9 conhecida pelos leigos e pode muitas vezes ser tratada com sucesso. No quadro <\/strong> \u00e9 apresentada uma vis\u00e3o geral do diagn\u00f3stico e da terapia. 2<\/strong>.<\/p>\n

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    Doen\u00e7a de M\u00e9ni\u00e8re: <\/strong>a doen\u00e7a de M\u00e9ni\u00e8re ainda aguarda uma op\u00e7\u00e3o de tratamento satisfat\u00f3ria, n\u00e3o destrutiva, mas eficaz para pacientes e prestadores de cuidados. Os ester\u00f3ides parecem ter alguma efic\u00e1cia na convers\u00e3o de alta actividade da doen\u00e7a em baixa actividade da doen\u00e7a, mas faltam ensaios aleatorizados controlados de maior dimens\u00e3o para apoiar isto. Se um aumento da dose de betahistine parecia promissor no in\u00edcio, o cepticismo \u00e9 de novo justificado ap\u00f3s um novo estudo de dosagem em grande escala [4]. A preven\u00e7\u00e3o de est\u00edmulos (stress, desidrata\u00e7\u00e3o ou excesso de sal) muitas vezes n\u00e3o traz um certo benef\u00edcio. O que n\u00e3o deve ser ignorado aqui, por\u00e9m, \u00e9 que mesmo os pacientes de Meniere de longa data podem desenvolver subitamente uma BPLS adicional, que n\u00e3o raro os atormenta mais do que a doen\u00e7a subjacente e cuja reversibilidade pode ser vista como muito aliviante.<\/p>\n

    Quando se deve consultar?<\/h2>\n

    O quadro 3 <\/strong>mostra indica\u00e7\u00f5es para encaminhar pacientes com sintomas vestibulares. A s\u00edndrome vestibular aguda (vertigem aguda com n\u00e1useas, nistagmo e dist\u00farbios da marcha) dentro da janela de lise inclui v\u00e1rios cursos perigosos evit\u00e1veis, raz\u00e3o pela qual a hospitaliza\u00e7\u00e3o \u00e9 indicada. Mesmo depois de a janela de lise ter expirado, a hospitaliza\u00e7\u00e3o \u00e9 necess\u00e1ria nestes casos se houver a menor suspeita de uma causa neurol\u00f3gica. O insidioso disto \u00e9 que as causas vestibulares centrais podem imitar perfeitamente quadros cl\u00ednicos vestibulares perif\u00e9ricos, por um lado, enquanto por outro lado as les\u00f5es cerebelares, em particular, muitas vezes n\u00e3o podem ser detectadas clinicamente. Apenas devido a um curso at\u00edpico a m\u00e9dio prazo \u00e9 levantada a suspeita e o diagn\u00f3stico feito por RM, ou descoberto muito mais tarde por acaso.<\/p>\n

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    Se o exame revelar uma BPLS e houver reservas quanto \u00e0 redu\u00e7\u00e3o da pr\u00e1tica, \u00e9 aconselh\u00e1vel um r\u00e1pido encaminhamento para um colega que trabalhe em ORL ou neurologia. Contudo, as reservas sobre BPLS nem sempre s\u00e3o adequadas: uma terapia direccionada e r\u00e1pida (bem sucedida) no prestador de cuidados prim\u00e1rios \u00e9 o caso ideal tanto para pacientes como para m\u00e9dicos de cl\u00ednica geral. Contudo, se n\u00e3o houver melhoria ou altera\u00e7\u00e3o dos resultados ap\u00f3s v\u00e1rias manobras de redu\u00e7\u00e3o, \u00e9 indicado o questionamento cr\u00edtico do diagn\u00f3stico (Tab. 4) <\/strong>, que pode ent\u00e3o levar ao encaminhamento.<\/p>\n

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    \"\"<\/p>\n

    …e se n\u00e3o for encontrada qualquer causa?<\/h2>\n

    Uma causa parcialmente controversa que muitas vezes s\u00f3 pode ser detectada por exclus\u00e3o \u00e9 o gatilho cervicog\u00e9nico. Aqui, justifica-se um ensaio de fisioterapia ou, dependendo do grau de queixa, uma abordagem mais “gentil” utilizando a osteopatia. Indica\u00e7\u00f5es de causas n\u00e3o org\u00e2nicas podem ser encontradas na hist\u00f3ria, comportamento consp\u00edcuo ou sensa\u00e7\u00f5es durante o teste de hiperventila\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

    A “vertigem f\u00f3bica” ocorre n\u00e3o raro ap\u00f3s uma desordem vestibular org\u00e2nica e caracteriza-se por sensa\u00e7\u00f5es de vertigem bastante indesejadas que duram segundos, especialmente em p\u00e9 ou a p\u00e9, que ocorrem frequentemente em situa\u00e7\u00f5es assustadoras. A exclus\u00e3o de causas org\u00e2nicas constitui o elemento central no acompanhamento destes pacientes.<\/p>\n

    “Tonturas multifactoriais” e “vertigens da velhice” s\u00e3o outros problemas com que os m\u00e9dicos de cl\u00ednica geral s\u00e3o frequentemente confrontados. Mesmo sem um diagn\u00f3stico claro e em casos cr\u00f3nicos, a fisioterapia vestibular pode trazer melhorias subjectivas substanciais. Uma tentativa de terapia medicamentosa sintom\u00e1tica com betahistine ou cinnagerone pode, ocasionalmente, alcan\u00e7ar um efeito positivo. As prepara\u00e7\u00f5es de Ginkgo gozam de boa aceita\u00e7\u00e3o entre os doentes, embora a sua efic\u00e1cia para estas indica\u00e7\u00f5es n\u00e3o esteja suficientemente comprovada.<\/p>\n

     <\/p>\n

    Literatura:<\/p>\n

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    1. Tarnutzer A, et al: Desenvolvimentos actuais no diagn\u00f3stico de vertigens. Swiss Medical Forum 2016; 16(16): 369-374.<\/li>\n
    2. Zamaro E, et al: “DICAS” em vertigens agudas: perif\u00e9ricas ou centrais? Swiss Medical Forum 2016; 16(01): 21-23.<\/li>\n
    3. Miller AJ, et al: Diagn\u00f3stico diferencial de tonturas. In: Calhoun KH: Guia especializado em Otorrinolaringologia. American College of Physicians, Philadelphia 2000.<\/li>\n
    4. Adrion C, et al: Efic\u00e1cia e seguran\u00e7a do tratamento beta-hist\u00e9mico em pacientes com doen\u00e7a de Meniere: resultados prim\u00e1rios de um ensaio a longo prazo, multic\u00eantrico, duplo-cego, aleat\u00f3rio, controlado por placebo, dose definidora (ensaio BEMED). BMJ 2016; 352(01).<\/li>\n
    5. Soto-Varela A, et al: Revised Criteria for Suspicion of non-benign Positional Vertigo. P J Med 2013; 106: 317-321.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      PR\u00c1TICA DO GP 2016; 11(8): 27-30<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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