{"id":341012,"date":"2016-08-30T02:00:00","date_gmt":"2016-08-30T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/terapia-actual-dos-carcinomas-da-bexiga\/"},"modified":"2016-08-30T02:00:00","modified_gmt":"2016-08-30T00:00:00","slug":"terapia-actual-dos-carcinomas-da-bexiga","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/terapia-actual-dos-carcinomas-da-bexiga\/","title":{"rendered":"Terapia actual dos carcinomas da bexiga"},"content":{"rendered":"

A maioria dos carcinomas da bexiga n\u00e3o s\u00e3o invasivos dos m\u00fasculos, pelo que a bexiga pode ser preservada. Devido ao risco de recorr\u00eancia, \u00e9 necess\u00e1rio um acompanhamento invasivo de tumores durante anos. Ap\u00f3s a cistectomia com separa\u00e7\u00e3o urin\u00e1ria, deve prestar-se aten\u00e7\u00e3o \u00e0 fun\u00e7\u00e3o renal e hipovitaminose (\u00e1cido f\u00f3lico, vitamina B12) no curso a longo prazo. O factor de risco modific\u00e1vel mais importante do cancro da bexiga \u00e9 o tabagismo; os pacientes devem ser apoiados a deixar de fumar. No caso de carcinoma da bexiga met\u00e1stase, a palia\u00e7\u00e3o \u00e9 geralmente a \u00fanica op\u00e7\u00e3o – h\u00e1 esperan\u00e7a gra\u00e7as aos novos inibidores do ponto de controlo imunit\u00e1rio.<\/strong><\/p>\n

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A maioria dos tumores malignos da bexiga urin\u00e1ria nas nossas latitudes s\u00e3o cl\u00e1ssicos carcinomas urot\u00e9licos. Rarerer s\u00e3o carcinomas celulares escamosos ou raridades tais como adenocarcinomas origin\u00e1rios do urachus. O carcinoma da bexiga n\u00e3o \u00e9 frequente, mas tamb\u00e9m n\u00e3o \u00e9 uma doen\u00e7a tumoral rara; a incid\u00eancia por 100.000 pessoas-ano na Su\u00ed\u00e7a \u00e9 de 17 em homens e 4 em mulheres (850 novos casos por ano em homens, 270 em mulheres). Isto levou, por vezes, a que nos \u00faltimos anos se tenha prestado pouca aten\u00e7\u00e3o a este tipo de cancro. Como resultado, nenhuma estrat\u00e9gia terap\u00eautica realmente nova, seja ela cir\u00fargica, radio-oncol\u00f3gica ou medicinal, encontrou o seu caminho para a cl\u00ednica nos \u00faltimos 20 anos. A prop\u00f3sito, a maioria dos pacientes e fumadores desconhece que fumar \u00e9 o principal factor de risco de carcinoma urotelial [1].<\/p>\n

Os carcinomas urot\u00e9licos t\u00eam uma elevada tend\u00eancia para recorr\u00eancia ap\u00f3s ressec\u00e7\u00e3o cir\u00fargica, resultando num acompanhamento complexo e invasivo . Os c\u00e1lculos de custos mostraram que o cancro da bexiga leva aos custos de tratamento mais elevados por paciente de todos os cancros na Europa e Am\u00e9rica do Norte [2]. Uma melhor educa\u00e7\u00e3o dos doentes, especialmente os fumadores, e mais investimento na investiga\u00e7\u00e3o s\u00e3o necess\u00e1rios para assegurar que esta doen\u00e7a dispendiosa, debilitante e potencialmente fatal ocorra com menos frequ\u00eancia no futuro.<\/p>\n

Terapia do carcinoma n\u00e3o-invasivo da bexiga<\/h2>\n

Os carcinomas n\u00e3o-m\u00fasculos invasivos da bexiga (NMIBC) incluem carcinomas in situ e carcinomas papilares e uroteliais s\u00f3lidos confinados \u00e0 mucosa da bexiga. Aproximadamente tr\u00eas quartos dos tumores s\u00e3o NMIBC no momento do diagn\u00f3stico. O principal objectivo terap\u00eautico na NMIBC \u00e9 preservar a bexiga urin\u00e1ria. Para este efeito, os tumores s\u00e3o ressecados por ressec\u00e7\u00e3o transuretral (TUR) para diagn\u00f3stico e terapia (Fig. 1) <\/strong>. Ap\u00f3s 2-6 semanas, a maioria dos tumores histologicamente n\u00e3o-invasivos sofre uma p\u00f3s ressec\u00e7\u00e3o para confirmar a ressec\u00e7\u00e3o completa e a aus\u00eancia de invas\u00e3o dos m\u00fasculos da bexiga.<\/p>\n

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A instila\u00e7\u00e3o de um agente quimioter\u00e1pico intravesical nas primeiras horas ap\u00f3s a TUR pode reduzir em 14% (de 59 a 45%) a taxa de recorr\u00eancia de tumores papilares bem diferenciados em 5 anos [3]. Os pacientes com tumores mal diferenciados ou carcinoma in situ requerem terapias adjuvantes mais intensivas e mais longas. A quimioterapia intravesical repetitiva atinge aqui bons resultados, mas \u00e9 inferior \u00e0 imunoterapia intravesical com a vacina viva contra a tuberculose BCG (Bacillus Calmette Gu\u00e9rin). A activa\u00e7\u00e3o do sistema imunit\u00e1rio por BCG \u00e9 inicialmente realizada com instila\u00e7\u00f5es realizadas seis vezes a intervalos semanais, seguidas de uma terapia de manuten\u00e7\u00e3o durante pelo menos um ano. A terapia BCG pode reduzir o risco de recorr\u00eancia em 32% e o risco de progress\u00e3o em 27% e \u00e9, portanto, uma das imunoterapias mais bem sucedidas utilizadas na cl\u00ednica [4]. No carcinoma in situ, a terapia com BCG \u00e9 o m\u00e9todo mais eficaz para salvar o paciente de uma cistectomia.<\/p>\n

No caso de tumores mal diferenciados, os exames de seguimento t\u00eam geralmente de ser realizados para o resto da vida do paciente devido ao risco de recidiva e progress\u00e3o. Os m\u00e9todos relevantes s\u00e3o a cistoscopia flex\u00edvel ambulatorial, a citologia da lavagem da bexiga e a verifica\u00e7\u00e3o anual do tracto urin\u00e1rio superior com tomografia computorizada excretora [4].<\/p>\n

Terapia do carcinoma muscular invasivo da bexiga<\/h2>\n

No caso de invas\u00e3o comprovada dos m\u00fasculos da bexiga pelo carcinoma urotelial (carcinoma da bexiga invasivo dos m\u00fasculos, MIBK), h\u00e1 uma indica\u00e7\u00e3o para a remo\u00e7\u00e3o radical da bexiga com linfadenectomia p\u00e9lvica simult\u00e2nea. Nos homens, esta opera\u00e7\u00e3o envolve a remo\u00e7\u00e3o da pr\u00f3stata e das ves\u00edculas seminais; nas mulheres, envolve a remo\u00e7\u00e3o do \u00fatero e da parede anterior vaginal. Como regra, recomenda-se a quimioterapia neoadjuvante contendo cisplatina antes da cirurgia, se o estado geral do paciente o permitir. Com isto, pode ser alcan\u00e7ada uma melhoria na sobreviv\u00eancia global de 45 a 50% [5]. Para a quimioterapia adjuvante, a situa\u00e7\u00e3o dos dados s\u00f3 \u00e9 claramente positiva no que diz respeito \u00e0 sobreviv\u00eancia sem progress\u00e3o – para a sobreviv\u00eancia global, a situa\u00e7\u00e3o dos dados ainda n\u00e3o \u00e9 clara [6].<\/p>\n

Ao drenar a urina ap\u00f3s a remo\u00e7\u00e3o da bexiga, \u00e9 feita uma distin\u00e7\u00e3o b\u00e1sica entre procedimentos continentais e incontinentes. V\u00e1rias sec\u00e7\u00f5es do tracto gastrointestinal podem ser utilizadas como dreno, pelo que o \u00edleo distal ou a regi\u00e3o ileocoecal se estabeleceram aqui. O procedimento de separa\u00e7\u00e3o de urina incontinente mais utilizado em todo o mundo \u00e9 o conduto ileum. A bexiga de substitui\u00e7\u00e3o ileal de acordo com Studer estabeleceu-se na Su\u00ed\u00e7a como um continente e procedimento ortot\u00f3pico de substitui\u00e7\u00e3o da bexiga (Fig. 2)<\/strong>. A reabsor\u00e7\u00e3o dos componentes da urina pelo respectivo segmento intestinal ileal utilizado leva \u00e0 acidose metab\u00f3lica, que pode ter de ser corrigida. Uma vez que parte do \u00edleo distal \u00e9 utilizado, a vitamina B12 e o \u00e1cido f\u00f3lico devem ser verificados regularmente e substitu\u00eddos, se necess\u00e1rio. Devido \u00e0 perturba\u00e7\u00e3o da circula\u00e7\u00e3o enterohep\u00e1tica pela sec\u00e7\u00e3o do \u00edleo eliminado, os doentes afectados t\u00eam tamb\u00e9m maior probabilidade de ter c\u00e1lculos renais de oxalato de c\u00e1lcio. A monitoriza\u00e7\u00e3o regular da fun\u00e7\u00e3o renal \u00e9 muito importante, especialmente o diagn\u00f3stico e tratamento precoce das afec\u00e7\u00f5es renais p\u00f3s-renais e a optimiza\u00e7\u00e3o dos factores de risco internos de insufici\u00eancia renal.<\/p>\n

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Como alternativa \u00e0 cirurgia, a quimioradioterapia \u00e9 uma op\u00e7\u00e3o para o tratamento curativo do carcinoma em situa\u00e7\u00f5es seleccionadas [7]. N\u00e3o existem estudos comparativos entre estas duas modalidades de tratamento curativo. A taxa de sobreviv\u00eancia de 5 anos do MIBK tem-se mantido inalterada em cerca de 50% durante d\u00e9cadas [8]. Aqui, s\u00e3o necess\u00e1rias abordagens terap\u00eauticas avan\u00e7adas para melhorar o progn\u00f3stico dos pacientes.<\/p>\n

Terapia do carcinoma metast\u00e1tico da bexiga<\/h2>\n

A terapia do carcinoma urotelial metast\u00e1tico \u00e9 maioritariamente paliativa por natureza e consiste em medidas cir\u00fargicas locais paliativas (TUR paliativo da bexiga, cistectomia paliativa), radia\u00e7\u00e3o hemost\u00e1tica (hemost\u00e1tica), radia\u00e7\u00e3o de met\u00e1stases e quimioterapia paliativa. H\u00e1 esperan\u00e7a para os doentes com doen\u00e7a tumoral progressiva ap\u00f3s quimioterapia nos novos inibidores do ponto de controlo imunit\u00e1rio anti-PD1 e anti-PDL1, que alcan\u00e7aram taxas de resposta not\u00e1veis nos ensaios da fase I e at\u00e9 levaram a remiss\u00f5es completas em casos individuais [9,10]. Estudos futuros mostrar\u00e3o se estes resultados promissores podem ser confirmados em grupos maiores de doentes.<\/p>\n

Preven\u00e7\u00e3o e factores de risco<\/h2>\n

V\u00e1rios factores aumentam o risco de cancro da bexiga. O factor de risco mais importante \u00e9 o tabagismo. Numerosos estudos demonstraram que os fumadores (tanto fumadores de cigarros como fumadores de cachimbo) t\u00eam cerca de tr\u00eas vezes o risco de cancro da bexiga como n\u00e3o fumadores. Pensa-se que cerca de metade de todos os doentes com cancro da bexiga t\u00eam tumores causados pelo fumo.<\/p>\n

A medida mais importante na preven\u00e7\u00e3o do cancro da bexiga \u00e9, portanto, deixar de fumar. Recomendar e apoiar activamente a cessa\u00e7\u00e3o do tabagismo \u00e9 tamb\u00e9m crucial na preven\u00e7\u00e3o de reca\u00eddas para fumadores activos. At\u00e9 agora faltam estudos prospectivos sobre a influ\u00eancia da cessa\u00e7\u00e3o do tabagismo no curso oncol\u00f3gico. Estudos retrospectivos mostraram que parar de fumar em doentes com cancro da bexiga reduziu o risco de recorr\u00eancia em cerca de 40% ap\u00f3s dez anos [11]. V\u00e1rias organiza\u00e7\u00f5es, muitos hospitais e a Liga Pulmonar Su\u00ed\u00e7a, em coopera\u00e7\u00e3o com as ligas pulmonares cantonais, oferecem servi\u00e7os de paragem de fumadores adequados. Al\u00e9m disso, a sensibiliza\u00e7\u00e3o dos m\u00e9dicos para este importante factor de risco modific\u00e1vel tamb\u00e9m precisa de ser aumentada. Por exemplo, segundo um estudo americano, apenas 20% de todos os urologistas informaram sempre os fumadores que sofrem de cancro da bexiga sobre a necessidade de deixar de fumar [12].  <\/p>\n

Outros aspectos da preven\u00e7\u00e3o dizem principalmente respeito \u00e0 exposi\u00e7\u00e3o profissional a produtos qu\u00edmicos. Existem cerca de 50 produtos qu\u00edmicos conhecidos que promovem o desenvolvimento do cancro da bexiga. Gra\u00e7as \u00e0 moderna seguran\u00e7a no trabalho, quase n\u00e3o h\u00e1 actualmente contacto com a maioria das subst\u00e2ncias cancer\u00edgenas. No entanto, passam muitas vezes d\u00e9cadas entre a exposi\u00e7\u00e3o e o surto da doen\u00e7a, de modo que ainda hoje as pessoas com exposi\u00e7\u00e3o profissional anterior podem estar em risco acrescido.
\nOutros factores de risco para o desenvolvimento de cancro da bexiga s\u00e3o a radia\u00e7\u00e3o na p\u00e9lvis inferior e as infec\u00e7\u00f5es cr\u00f3nicas do tracto urin\u00e1rio. Neste \u00faltimo, no entanto, o carcinoma espinocelular da bexiga desenvolve-se normalmente.<\/p>\n

\nLiteratura:<\/p>\n

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  1. Westhoff E, et al: Baixa consci\u00eancia dos factores de risco entre os sobreviventes do cancro da bexiga: Novas provas e uma vis\u00e3o geral da literatura. Eur J Cancer 2016; 60: 136-145.<\/li>\n
  2. Sievert KD, et al: Aspectos econ\u00f3micos do cancro da bexiga: quais s\u00e3o os benef\u00edcios e custos? Mundo J Urol 2009; 27: 295-300.<\/li>\n
  3. Sylvester RJ, et al: Revis\u00e3o Sistem\u00e1tica e Meta-an\u00e1lise de Dados Individuais de Ensaios Aleat\u00f3rios Comparando uma \u00danica Instila\u00e7\u00e3o Imediata de Quimioterapia ap\u00f3s Ressec\u00e7\u00e3o Transuretral com Ressec\u00e7\u00e3o Transuretral Sozinha em Pacientes com Carcinoma Urotelial da Bexiga pTa-pT1: Que Pacientes Beneficiam da Instila\u00e7\u00e3o? Eur Urol 2016; 69: 231-244.<\/li>\n
  4. Babjuk M, et al: orienta\u00e7\u00f5es da UEA sobre carcinoma urotelial n\u00e3o invasivo da bexiga: actualiza\u00e7\u00e3o 2013. Eur Urol 2013; 64: 639-653.<\/li>\n
  5. Witjes JA, et al: orienta\u00e7\u00f5es da UEA sobre cancro da bexiga metast\u00e1sico e invasivo dos m\u00fasculos: resumo das orienta\u00e7\u00f5es de 2013. Eur Urol 2014; 65: 778-792.<\/li>\n
  6. Sternberg CN, et al: Quimioterapia imediata versus diferida ap\u00f3s cistectomia radical em doentes com pT3-pT4 ou N+ M0 carcinoma urotelial da bexiga (EORTC 30994): um ensaio intergrupal, aberto, fase 3 aleatorizada. Lancet Oncol 2015; 16: 76-86.<\/li>\n
  7. James ND, et al: Radioterapia com ou sem quimioterapia no cancro da bexiga invasivo dos m\u00fasculos. N Engl J Med 2012; 366: 1477-1488.<\/li>\n
  8. Zehnder P, et al: Resultados oncol\u00f3gicos inalterados da cistectomia radical com linfadenectomia prolongada ao longo de tr\u00eas d\u00e9cadas. BJU Int 2013; 112: E51-58.<\/li>\n
  9. Elizabeth R, et al: Pembrolizumab (MK-3475) para cancro urotelial avan\u00e7ado: Resultados actualizados e an\u00e1lise de biomarcadores da KEYNOTE-012. J Clin Oncol 2015; 33 (suppl; abstract 4502).<\/li>\n
  10. Petrylak DP, et al: Um estudo de fase Ia de MPDL3280A (anti-PDL1): Dados actualizados de resposta e sobreviv\u00eancia no cancro da bexiga urotelial (UBC). J Clin Oncol; 2015; 33 (suppl; abstract 4501).<\/li>\n
  11. Rink M, et al.: Impact of smoking and smoking cessation oncologic outcomes in primary non-muscle-invasive bladder cancer. Eur Urol 2013; 63: 724-732.<\/li>\n
  12. Bjurlin MA, et al: Smoking cessation assistance for patients with bladder cancer: um estudo nacional de urologistas americanos. J Urol 2010; 184: 1901-1906.<\/li>\n
  13. Studer UE, et al: Orthotopic ileal neobladder. BJU Int 2004; 93(1): 183-193.<\/li>\n<\/ol>\n

    InFo ONCOLOGy & HEMATOLOGy 2016; 4(5): 18-21<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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