{"id":341014,"date":"2016-08-31T02:00:00","date_gmt":"2016-08-31T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/opcoes-de-diagnostico-no-carcinoma-urotelial\/"},"modified":"2016-08-31T02:00:00","modified_gmt":"2016-08-31T00:00:00","slug":"opcoes-de-diagnostico-no-carcinoma-urotelial","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/opcoes-de-diagnostico-no-carcinoma-urotelial\/","title":{"rendered":"Op\u00e7\u00f5es de diagn\u00f3stico no carcinoma urotelial"},"content":{"rendered":"

A base do diagn\u00f3stico do carcinoma urotelial \u00e9 a uretrocistoscopia, a citologia da bexiga e a tomografia computorizada com fase de excre\u00e7\u00e3o. As t\u00e9cnicas de melhoramento da imagem aumentam a precis\u00e3o diagn\u00f3stica da uretrocoscopia e podem assim melhorar a sobreviv\u00eancia sem recorr\u00eancia no carcinoma urotelial superficial da bexiga e do trato urin\u00e1rio superior. O FDG-PET\/CT n\u00e3o oferece nenhuma vantagem relevante no diagn\u00f3stico prim\u00e1rio de met\u00e1stases linfonodais em carcinoma urotelial invasivo. Apesar das imagens de ponta, as met\u00e1stases linfonodais (pN+) s\u00e3o encontradas em 25% dos pacientes submetidos a cistectomia para carcinoma urotelial invasivo que foram classificados pr\u00e9-operatoriamente como g\u00e2nglios linf\u00e1ticos negativos (cN0). Uma linfadenectomia p\u00e9lvica extensa deve portanto ser realizada como parte da cistectomia, mesmo na fase cN0.<\/strong><\/p>\n

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O carcinoma urotelial \u00e9 o sexto cancro mais comum no mundo ocidental [1] e um dos mais caros do ponto de vista econ\u00f3mico [2]. Para al\u00e9m dos custos das interven\u00e7\u00f5es cir\u00fargicas, que n\u00e3o s\u00e3o insignificantes especialmente devido \u00e0 elevada taxa de recorr\u00eancia do cancro da bexiga, os esclarecimentos de diagn\u00f3stico s\u00e3o tamb\u00e9m uma das principais causas dos elevados custos. Tendo isto em conta, \u00e9 importante olhar para os diagn\u00f3sticos em constante evolu\u00e7\u00e3o com um olhar cr\u00edtico. As v\u00e1rias op\u00e7\u00f5es de diagn\u00f3stico para o carcinoma urotelial s\u00e3o discutidas abaixo.<\/p>\n

Exame de urina<\/h2>\n

Para al\u00e9m da anamnese (macrohaematuria?), o primeiro passo no diagn\u00f3stico \u00e9 o exame de urina. A tira-teste tem uma sensibilidade muito elevada para a microhaemat\u00faria (at\u00e9 97%), mas pode ser falso positivo na urina alcalina, hem\u00f3lise, mioglobin\u00faria, ap\u00f3s ejacula\u00e7\u00e3o ou devido a oxidantes (incluindo a bethadina). Portanto, no caso de um teste com tira positiva, o achado deve ser sempre confirmado por um exame microsc\u00f3pico de urina. \u00c9 tamb\u00e9m importante minimizar os falsos testes de urina positivos atrav\u00e9s da recolha correcta da urina (urina do jacto m\u00e9dio, se necess\u00e1rio urina de cateter descart\u00e1vel para mulheres).<\/p>\n

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Se houver suspeita de um tumor na bexiga, deve ser feita uma citologia da urina. A citologia da urina \u00e9 mais sens\u00edvel atrav\u00e9s da obten\u00e7\u00e3o da chamada citologia da lavagem da bexiga, na qual as c\u00e9lulas da parede da bexiga s\u00e3o esfoliadas atrav\u00e9s de um cateter descart\u00e1vel e subsequente lavagem da bexiga com solu\u00e7\u00e3o fisiol\u00f3gica. A citologia da urina mostra uma sensibilidade elevada especialmente no diagn\u00f3stico de tumores da bexiga com fraca diferencia\u00e7\u00e3o (grau elevado: G3\/4). No carcinoma in situ (CIS), a sensibilidade da citologia do lavado da bexiga atinge os 97% e \u00e9 considerada suficiente para iniciar imunoterapia com BCG intravesical na aus\u00eancia de tumor s\u00f3lido. Contudo, a citologia da urina n\u00e3o pode ser utilizada para tirar conclus\u00f5es sobre a origem das c\u00e9lulas tumorais (bexiga ou tracto urin\u00e1rio superior).<\/p>\n

Embora exista uma variedade de sistemas de marcadores de tumores na bexiga no mercado (incluindo UroVysion FISH, Immunocyt\/uCyt +, Bladder Tumour Antigen, Nuclear Matrix Protein 22), nenhum se estabeleceu ainda na pr\u00e1tica cl\u00ednica, quer para diagn\u00f3stico prim\u00e1rio quer como marcador no seguimento [3]. Para tumores bem diferenciados (grau baixo: G1\/2), h\u00e1 uma maior sensibilidade (50-80%) do que com a citologia, mas tamb\u00e9m uma especificidade significativamente menor. Em particular, altera\u00e7\u00f5es benignas na membrana mucosa da bexiga podem resultar em resultados falsos positivos.<\/p>\n

Exames de sangue<\/h2>\n

Embora a anemia hemorr\u00e1gica seja um achado comum em doentes com carcinoma urotelial invasivo, os testes sangu\u00edneos n\u00e3o podem diagnosticar carcinoma urotelial porque faltam marcadores tumorais espec\u00edficos para o carcinoma urotelial.<\/p>\n

Endoscopia urin\u00e1ria da bexiga (uretrocistoscopia)<\/h2>\n

A pedra angular de qualquer diagn\u00f3stico de carcinoma urotelial \u00e9 a uretrocistoscopia. (Fig.1). <\/strong>Em caso de resultados positivos, a confirma\u00e7\u00e3o histol\u00f3gica \u00e9 efectuada por ressec\u00e7\u00e3o transuretral (TUR-B) sob anestesia espinal ou intuba\u00e7\u00e3o. (Fig. 1b).<\/strong> As partes ex\u00f3ticas e a base do tumor, que deve necessariamente conter m\u00fasculos da parede da bexiga, s\u00e3o removidas e geralmente enviadas separadamente para avalia\u00e7\u00e3o histol\u00f3gica. No decurso do TUR-B, \u00e9 tamb\u00e9m realizado um exame bimanual para avaliar a presen\u00e7a de crescimento tumoral para al\u00e9m do \u00f3rg\u00e3o (\u2265cT3). A fixa\u00e7\u00e3o da bexiga \u00e0s estruturas vizinhas ou \u00e0 parede p\u00e9lvica sugere um crescimento trans-org\u00e2nico. Foi demonstrado que a palpa\u00e7\u00e3o bimanual oferece uma melhoria adicional para a detec\u00e7\u00e3o do crescimento excessivo de \u00f3rg\u00e3os, apesar do desenvolvimento maci\u00e7o de diagn\u00f3sticos radiol\u00f3gicos [4].<\/p>\n

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Procedimentos cistosc\u00f3picos de melhoramento de imagem<\/h2>\n

O diagn\u00f3stico fotodin\u00e2mico (PDD) \u00e9 utilizado para melhorar a detec\u00e7\u00e3o do carcinoma urotelial durante a uretrocoscopia. Um corante fluorescente \u00e9 instilado na bexiga atrav\u00e9s de um cateter da bexiga 1-2 horas antes do procedimento planeado. A acumula\u00e7\u00e3o de fluor\u00f3foros nas c\u00e9lulas malignas faz com que estas fiquem rosadas sob luz azul (Fig. 2) <\/strong>. O PDD mostra uma taxa de detec\u00e7\u00e3o melhorada especialmente na presen\u00e7a do CIS. Assim, uma taxa reduzida de recorr\u00eancia ap\u00f3s 12 meses poderia ser mostrada utilizando o PDD [5]. No entanto, faltam resultados a longo prazo no que diz respeito \u00e0s taxas de sobreviv\u00eancia e progress\u00e3o. Al\u00e9m disso, existe uma poss\u00edvel desvantagem do PDD devido \u00e0 elevada taxa dos chamados falsos resultados positivos.<\/p>\n

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Outros m\u00e9todos para melhorar o diagn\u00f3stico endosc\u00f3pico s\u00e3o a imagem de banda estreita (NBI) e o Storz Professional Image Enhancement System (SPIES), ambos os quais utilizam filtros (azul\/verde) e melhoramento \u00f3ptico para conseguir um melhor contraste entre as \u00e1reas hiperperfusas do tumor e a mucosa normal da bexiga durante a uretrocoscopia (Fig. 3) <\/strong>[6]. Parece haver uma poss\u00edvel vantagem em termos de sobreviv\u00eancia sem recorr\u00eancia no carcinoma urotelial n\u00e3o invasivo da bexiga em compara\u00e7\u00e3o com a cistoscopia padr\u00e3o de luz branca, mas n\u00e3o em termos de sobreviv\u00eancia sem progress\u00e3o [7]. NBI e SPIES mostram resultados semelhantes [8]. Uma vez que se trata de procedimentos puramente baseados na imagem, os custos adicionais s\u00e3o muito moderados, e \u00e9 por isso que este m\u00e9todo de diagn\u00f3stico ser\u00e1 provavelmente estabelecido no futuro.<\/p>\n

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Uma nova abordagem consiste em combinar anticorpos espec\u00edficos do tumor (incluindo CD47) com fluor\u00f3foros. Estes anticorpos conjugados s\u00e3o instilados na bexiga e depois lavados. Posteriormente, as \u00e1reas tumorais podem ser detectadas por meio da uretrocoscopia azul-leve. Os primeiros resultados mostram uma sensibilidade (83%) e especificidade muito elevadas (>90%) [9].<\/p>\n

Informa\u00e7\u00e3o geral sobre imagem<\/h2>\n

O exame ultra-sonogr\u00e1fico pode dar as primeiras indica\u00e7\u00f5es de um tumor na bexiga. Contudo, uma vez que tanto a especificidade como, sobretudo, a sensibilidade s\u00e3o baixas, a sonografia, em contraste com a tomografia computorizada (TC; incluindo a fase excretora) ou a resson\u00e2ncia magn\u00e9tica (RM), n\u00e3o faz parte do diagn\u00f3stico padr\u00e3o para o carcinoma urotelial. O exame CT \u00e9 geralmente preferido \u00e0 RM porque o trato urin\u00e1rio superior (segundo carcinoma urotelial extravesical?) pode ser melhor clarificado na fase excretora do TC.<\/p>\n

Imagem do tumor prim\u00e1rio<\/h2>\n

Para avaliar se \u00e9 um carcinoma urotelial superficial ou invasivo, o diagn\u00f3stico TUR-B \u00e9 superior a qualquer imagem n\u00e3o-invasiva anteriormente dispon\u00edvel. Contudo, s\u00f3 a palpa\u00e7\u00e3o TUR-B e bimanual subestima a extens\u00e3o extravesical (\u2265T3) em aproximadamente 40% [1]. Em termos de avalia\u00e7\u00e3o da extens\u00e3o extravesical, a resson\u00e2ncia magn\u00e9tica din\u00e2mica com contraste parece oferecer uma vantagem diagn\u00f3stica de 10-33% sobre o exame CT [10], com uma precis\u00e3o de 40-67% na avalia\u00e7\u00e3o da profundidade da invas\u00e3o utilizando a resson\u00e2ncia magn\u00e9tica [10,11]. A imagem multi-param\u00e9trica de RM n\u00e3o melhorou significativamente a precis\u00e3o do estadiamento de tumores (52-85%) [11]. A melhor previs\u00e3o para a fase definitiva do tumor histol\u00f3gico pode ser obtida combinando a imagiologia e a palpa\u00e7\u00e3o bimanual (sensibilidade 66%; especificidade 89%) [4].<\/p>\n

Imagem do g\u00e2nglio linf\u00e1tico<\/h2>\n

25% dos pacientes que s\u00e3o classificados como linfonodos negativos (cN0) no pr\u00e9-operat\u00f3rio por TC ou RM revelam-se histologicamente positivos (pN+) ap\u00f3s linfadenectomia p\u00e9lvica prolongada. Considerando que os exames moleculares dos g\u00e2nglios linf\u00e1ticos mostram adicionalmente c\u00e9lulas tumorais nos g\u00e2nglios linf\u00e1ticos em at\u00e9 30% dos doentes com pN0, deve assumir-se que aproximadamente 30-40% das met\u00e1stases dos g\u00e2nglios linf\u00e1ticos n\u00e3o s\u00e3o detectadas apenas com o exame CT [12]. Especialmente as pequenas met\u00e1stases (<6 mm) permanecem frequentemente n\u00e3o detectadas, enquanto os g\u00e2nglios linf\u00e1ticos reactivamente aumentados s\u00e3o muitas vezes mal interpretados como positivos. Assim, \u00e9 \u00f3bvio que s\u00e3o necess\u00e1rias novas t\u00e9cnicas de imagem.<\/p>\n

Uma melhoria pode ser alcan\u00e7ada utilizando a RM por difus\u00e3o (sensibilidade: 64-79%, especificidade 79-85%), especialmente quando combinada com a RM USPIO (part\u00edculas supermagn\u00e9ticas ultra-magn\u00e9ticas de \u00f3xido de ferro), utilizando estas part\u00edculas de ferro “supermagn\u00e9ticas” como agente de contraste (Fig. 4)<\/strong> [13]. Embora este exame complexo possa melhorar a taxa de detec\u00e7\u00e3o de met\u00e1stases em g\u00e2nglios linf\u00e1ticos n\u00e3o aumentados, 25-35% dos g\u00e2nglios linf\u00e1ticos positivos continuam a n\u00e3o ser detectados pr\u00e9-operatoriamente. Portanto, uma linfadenectomia p\u00e9lvica precisa e extensa deve ser sempre realizada como parte da cistectomia, apesar das imagens negativas. Tanto mais que a drenagem linf\u00e1tica no carcinoma urotelial da bexiga varia de paciente para paciente, como mostram os exames da SPECT-CT [14]. Esta \u00e9 uma das raz\u00f5es pelas quais o conceito de g\u00e2nglios linf\u00e1ticos sentinela n\u00e3o funciona no carcinoma urotelial – juntamente com o facto de o tecido metast\u00e1tico nos g\u00e2nglios linf\u00e1ticos ou vasos linf\u00e1ticos impedir a capta\u00e7\u00e3o do marcador radioactivo e levar a vias secund\u00e1rias de bypass linf\u00e1tico.<\/p>\n

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PET-CT<\/h2>\n

Uma vez que no carcinoma urotelial tanto o tumor prim\u00e1rio como as met\u00e1stases mostram um aumento do consumo de glucose, o fluorodeoxiglicose (FDG)-PET\/CT parece promissor para o diagn\u00f3stico. Enquanto os resultados iniciais em 2010 mostraram resultados promissores para o diagn\u00f3stico de met\u00e1stases linfonodais (sensibilidade 46%, especificidade 97%), os dados recentemente publicados por Aljabery et al. sobriedade: FDG-PET\/CT n\u00e3o mostrou nenhuma vantagem em rela\u00e7\u00e3o ao exame CT habitual, nem na sensibilidade (41% vs. 41%) nem na especificidade (86% vs. 89%) [15,16].<\/p>\n

Diagn\u00f3sticos adicionais<\/h2>\n

Para completar o estadiamento, recomenda-se tanto a TAC do t\u00f3rax como a cintilografia esquel\u00e9tica porque os locais de predilec\u00e7\u00e3o para a met\u00e1stase hematog\u00e9nica no carcinoma urotelial s\u00e3o os pulm\u00f5es e os ossos [3].<\/p>\n

Conclus\u00e3o<\/h2>\n

Apesar dos grandes avan\u00e7os t\u00e9cnicos, a uretrocistoscopia combinada com a citologia da lavagem vesical continua a ser a pedra angular do diagn\u00f3stico do cancro da bexiga. A variedade de sistemas de marcadores tumorais para testes de urina n\u00e3o pode disfar\u00e7ar o facto de tanto a sensibilidade como a especificidade destes sistemas serem demasiado baixos para um diagn\u00f3stico significativo. T\u00e9cnicas de imagem mais recentes podem melhorar a encena\u00e7\u00e3o, mas est\u00e3o longe de prever uma propaga\u00e7\u00e3o mesmo extravesical (\u2265 T3) com elevada probabilidade. Al\u00e9m disso, embora as modernas t\u00e9cnicas de imagem possam melhorar ligeiramente a detec\u00e7\u00e3o de met\u00e1stases linfonodais, 25% dos pacientes com sinais positivos de n\u00f3dulos linf\u00e1ticos continuam a ser falsamente classificados como n\u00f3dulos linfonucleares negativos no pr\u00e9-operat\u00f3rio. Portanto, uma linfadenectomia p\u00e9lvica prolongada deve ser sempre realizada como parte da cistectomia, independentemente do estado do g\u00e2nglio linf\u00e1tico pr\u00e9-operat\u00f3rio.<\/p>\n

Literatura:<\/p>\n

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  1. Rais-Bahrami S, et al: Papel contempor\u00e2neo da imagiologia avan\u00e7ada para a encena\u00e7\u00e3o do cancro da bexiga. Urol Oncol 2016; 34(3): 124-33.<\/li>\n
  2. Svatek RS, et al: The economics of bladder cancer: costs and considerations of care for this disease. Eur Urol 2014; 66(2): 253-62.<\/li>\n
  3. Orienta\u00e7\u00f5es da UEA sobre o cancro da bexiga, 2015.<\/li>\n
  4. Rozanski AT, et al: O exame sob anestesia ainda \u00e9 necess\u00e1rio para o estadiamento do cancro da bexiga na era da imagiologia moderna? Cancro da Bexiga 2015; 1(1): 91-96.<\/li>\n
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  7. Herr H: Ensaio aleat\u00f3rio de cistoscopia de banda estreita versus cistoscopia de luz branca para a ressec\u00e7\u00e3o transuretral (segunda vista) de tumores da bexiga. Eur Urol 2015; 67(4): 605-608.<\/li>\n
  8. Lee JY, et al: Uma meta-an\u00e1lise em rede de resultados terap\u00eauticos ap\u00f3s nova ressec\u00e7\u00e3o transuretral assistida por tecnologia de imagem para cancro invasivo da bexiga n\u00e3o-m\u00fasculo: fluoresc\u00eancia de \u00e1cido 5-aminolaevul\u00ednico versus fluoresc\u00eancia hexilaminolevul\u00ednico versus imagens de banda estreita. BMC Cancer 2015; 15: 566.<\/li>\n
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  16. Aljabery F, et al: PET\/CT versus TC convencional para a detec\u00e7\u00e3o de met\u00e1stases dos g\u00e2nglios linf\u00e1ticos em doentes com cancro da bexiga localmente avan\u00e7ado. BMC Urol 2015; 15: 87.<\/li>\n<\/ol>\n

    InFo ONcOLOGIA & HaEMATOLOGIA 2016; 4(5): 14-17<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    A base do diagn\u00f3stico do carcinoma urotelial \u00e9 a uretrocistoscopia, a citologia da bexiga e a tomografia computorizada com fase de excre\u00e7\u00e3o. As t\u00e9cnicas de melhoramento da imagem aumentam a…<\/p>\n","protected":false},"author":5,"featured_media":59211,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Da urin\u00e1lise \u00e0 USPIO MRI","footnotes":""},"category":[11524,11379,11551,11507],"tags":[17515,41214,41218],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-341014","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-formacao-continua","category-oncologia-pt-pt","category-rx-pt","category-urologia-pt-pt","tag-carcinoma-urotelial","tag-urinalise","tag-uspio-pt-pt","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-21 11:45:50","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":341021,"slug":"opciones-diagnosticas-en-el-carcinoma-urotelial","post_title":"Opciones diagn\u00f3sticas en el carcinoma urotelial","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/opciones-diagnosticas-en-el-carcinoma-urotelial\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/341014","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/5"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=341014"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/341014\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/59211"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=341014"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=341014"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=341014"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=341014"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}