{"id":341023,"date":"2016-09-04T02:00:00","date_gmt":"2016-09-04T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/a-dor-na-virilha-continua-a-ser-um-desafio-de-diagnostico\/"},"modified":"2016-09-04T02:00:00","modified_gmt":"2016-09-04T00:00:00","slug":"a-dor-na-virilha-continua-a-ser-um-desafio-de-diagnostico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/a-dor-na-virilha-continua-a-ser-um-desafio-de-diagnostico\/","title":{"rendered":"A dor na virilha continua a ser um desafio de diagn\u00f3stico"},"content":{"rendered":"

Basta um olhar sobre a anatomia da virilha para explicar a complexidade desta parte do corpo – um verdadeiro cruzamento dos mais diversos sistemas – e tamb\u00e9m para avaliar a multiplicidade de diagn\u00f3sticos diferenciais que precisam de ser tidos em conta no caso de dor na virilha. Em seguida, entraremos em mais pormenores sobre poss\u00edveis patologias.<\/strong><\/p>\n

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Esta variedade de diagn\u00f3sticos e diagn\u00f3sticos diferenciais (Tab. 1)<\/strong> tamb\u00e9m explica porque \u00e9 que a dor na virilha \u00e9 bastante comum numa consulta orientada para a medicina desportiva. Nas nossas estat\u00edsticas de diagn\u00f3stico nunca publicadas, com 5240 diagn\u00f3sticos realizados ao longo de mais de oito anos, foi encontrada “pubalgia” numa m\u00e9dia de 5% de todos os casos.<\/p>\n

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Como \u00e9 frequentemente o caso na medicina, aplica-se o princ\u00edpio simples: “O que \u00e9 comum \u00e9 comum – e o que \u00e9 raro \u00e9 raro”. A partir deste facto banal, \u00e9 evidente que algumas patologias s\u00e3o mais prov\u00e1veis do que outras. A partir de colectivos numericamente grandes e ainda mais homog\u00e9neos (sexo, idade, tipo de desporto), emerge que cerca de 50% das pubalgias s\u00e3o verdadeiras p\u00fabalgias atleticas, cerca de 20% de perturba\u00e7\u00f5es da anca, especialmente a chamada s\u00edndrome do impacto femoroacetabular, cerca de 5% de problemas urogenitais, e cerca de 10% de l\u00e1grimas musculares do m\u00fasculo rectus femoris ou l\u00e1grimas da espinha iliaca anterior.<\/p>\n

O diagn\u00f3stico exacto \u00e9 um desafio mas indicado com urg\u00eancia<\/h2>\n

Para o m\u00e9dico de primeira consulta, \u00e9 um desafio excitante classificar este quadro cl\u00ednico complexo de forma diagn\u00f3stica. Uma anamnese cuidadosa permite distinguir uma dor aguda, como no caso de uma tens\u00e3o (lacera\u00e7\u00e3o muscular) na regi\u00e3o adutora, de uma desordem mais insidiosa. Tamb\u00e9m devem ser feitas perguntas sobre dores de tosse e espirros, dores ao urinar ou durante as rela\u00e7\u00f5es sexuais, bem como sobre radia\u00e7\u00e3o. No entanto, o exame cl\u00ednico continua a ser o passo mais importante na busca da causa da dor na virilha. Quando se est\u00e1 de p\u00e9 de frente, avalia-se a horizontalidade p\u00e9lvica (e a cintura do ombro), a morfologia das extremidades inferiores, a posi\u00e7\u00e3o dos p\u00e9s e calcanhares de ambos os lados, as portas da h\u00e9rnia, bem como de lado a inclina\u00e7\u00e3o p\u00e9lvica, a lordose, a dist\u00e2ncia entre os dedos e o ch\u00e3o e de tr\u00e1s novamente a horizontalidade da cintura p\u00e9lvica, os ISGs, o sinal de acordo com Trendelenburg e a mobilidade traseira em todas as direc\u00e7\u00f5es.<\/p>\n

Sentado na borda da cama, os chamados testes musculares s\u00e3o realizados procurando “encurtar” e enfraquecer, depois na posi\u00e7\u00e3o supina a Las\u00e8gue, reflexos, for\u00e7a e sensibilidade.<\/p>\n

O problema \u00e9 ent\u00e3o abordado com um exame minucioso das ancas, m\u00fasculos abdominais, adutores, iliopsoas e s\u00ednfises. Os m\u00fasculos ligados \u00e0 p\u00e9lvis devem ser testados com testes de for\u00e7a contra a resist\u00eancia. Este exame bastante detalhado pode ser facilmente realizado em seis a sete minutos. Deve j\u00e1 permitir uma certa especifica\u00e7\u00e3o do diagn\u00f3stico e preparar a escolha de medidas objectivas complementares tais como a sonografia, a radiografia ou a resson\u00e2ncia magn\u00e9tica.<\/p>\n

Sem um diagn\u00f3stico preciso, qualquer tentativa de tratamento deve permanecer puramente sintom\u00e1tica e n\u00e3o causal. Devido \u00e0 complexidade, contudo, n\u00e3o \u00e9 surpreendente que o espectro terap\u00eautico para a dor na virilha – um dos diagn\u00f3sticos “catch-all” mais comuns na medicina desportiva – esteja demasiadas vezes limitado \u00e0 infiltra\u00e7\u00e3o para aliviar a dor. Uma vez que as estruturas afectadas se encontram num espa\u00e7o relativamente pequeno, um olho de touro terap\u00eautico pode ocasionalmente ser aterrado atrav\u00e9s da injec\u00e7\u00e3o, mesmo sem um diagn\u00f3stico, se a dosagem for suficientemente alta. Mas s\u00f3 de vez em quando!<\/p>\n

Poss\u00edveis diagn\u00f3sticos<\/h2>\n

FAI:<\/strong> A seguir, gostar\u00edamos de descrever tr\u00eas diagn\u00f3sticos em mais pormenor. Em primeiro lugar, a chamada s\u00edndrome do impacto femoroacetabular (FAI) – at\u00e9 porque a FAI foi apresentada pela primeira vez na sua forma actual em Berna h\u00e1 cerca de 13 anos. Isto \u00e9 um conflito entre o osso da coxa, ou mais precisamente a cabe\u00e7a femoral, e o encaixe p\u00e9lvico, que muitas vezes se manifesta sob a forma de dor na virilha. N\u00e3o \u00e9 raro que pacientes com esta mudan\u00e7a sejam tratados durante mais tempo com o diagn\u00f3stico “estirpe adutora”. O patomecanismo baseia-se numa variante de forma morfol\u00f3gica com uma cabe\u00e7a femoral asf\u00e9rica (forma CAM) ou um rebordo acetabular demasiado proeminente (forma PINCER). Estas altera\u00e7\u00f5es anat\u00f3micas estruturais levam a um impacto doloroso precoce entre a cabe\u00e7a e o encaixe e a “beliscadura” (impacto) durante o uso intenso da articula\u00e7\u00e3o da anca. N\u00e3o \u00e9, portanto, surpreendente que este quadro cl\u00ednico com danos no l\u00e1bio articular e na cartilagem da articula\u00e7\u00e3o da anca ocorra frequentemente em pessoas jovens e atl\u00e9ticas. O desporto do h\u00f3quei no gelo parece ser particularmente afectado.<\/p>\n

Um forte diagn\u00f3stico presuntivo pode ser feito clinicamente: A dolorosa restri\u00e7\u00e3o da rota\u00e7\u00e3o interna em flex\u00e3o e reprodu\u00e7\u00e3o da dor na virilha nos dois testes de provoca\u00e7\u00e3o FADIR (flex\u00e3o-adu\u00e7\u00e3o-rota\u00e7\u00e3o interna) e FABER (flex\u00e3o-abdu\u00e7\u00e3o-rota\u00e7\u00e3o externa) s\u00e3o altamente suspeitos de FAI. O diagn\u00f3stico final \u00e9 feito por meio de raios X, mas principalmente com base na artro-RMRI. A terapia come\u00e7a frequentemente de forma conservadora com fisioterapia activa, que se concentra em encontrar um equil\u00edbrio muscular \u00f3ptimo em torno da anca e um melhor controlo din\u00e2mico do membro inferior. Tentativas s\u00e3o tamb\u00e9m feitas para educar o paciente a ter um melhor controlo sobre a sua amplitude de movimento da articula\u00e7\u00e3o da anca. Uma interrup\u00e7\u00e3o da competi\u00e7\u00e3o \u00e9 quase inevit\u00e1vel.<\/p>\n

\u00c9 geralmente aceite que se os sintomas persistirem ap\u00f3s dois meses sob medidas conservadoras, o cirurgi\u00e3o deve ser consultado. Enquanto a FAI costumava ser abordada exclusivamente com cirurgia aberta – que ainda \u00e9 o padr\u00e3o de ouro – a artroscopia da anca, que produz resultados decentes, tamb\u00e9m se estabeleceu agora. No entanto, esta interven\u00e7\u00e3o \u00e9 reservada a especialistas.<\/p>\n

\u00c9 importante estar consciente desta s\u00edndrome e diagnostic\u00e1-la cedo, porque h\u00e1 provas claras de que a FAI \u00e9 um abridor de portas para a coxartrose.<\/p>\n

H\u00e9rnia do atleta: <\/strong>A segunda apresenta\u00e7\u00e3o cl\u00ednica que escolhemos \u00e9 a chamada h\u00e9rnia do atleta, um termo bastante comum nos pa\u00edses de l\u00edngua alem\u00e3. Se um jovem paciente atl\u00e9tico se queixar de um canal inguinal doloroso, de uma tuberosidade p\u00fabica dolorosa e de adutores da anca sens\u00edveis \u00e0 press\u00e3o, e tamb\u00e9m tiver um anel inguinal externo dilatado (com radia\u00e7\u00e3o das queixas nas \u00e1reas do per\u00edneo, genital e das coxas medialmente), ent\u00e3o a h\u00e9rnia do atleta deve ser considerada.<\/p>\n

Os sintomas principais s\u00e3o a sensibilidade na regi\u00e3o p\u00fabica e a palp\u00e1vel e dolorosa parede posterior do canal inguinal. Estas queixas s\u00e3o agravadas por esfor\u00e7o s\u00fabito, tosse, espirros, actividade sexual, exerc\u00edcios musculares, tais como sit-ups ou treino de adutores. Todo o problema \u00e9 explicado por uma fraqueza circunscrita na parte medial da parede posterior do canal inguinal, resultando numa protrus\u00e3o localizada da f\u00e1scia transversal para o canal inguinal. Por seu lado, estas altera\u00e7\u00f5es levam \u00e0 compress\u00e3o do ramus genitalis do nervo genitofemoral quando os m\u00fasculos da parede abdominal s\u00e3o tenso ou s\u00e3o feitos movimentos bruscos (desporto), o que explica bem a radia\u00e7\u00e3o da dor. H\u00e1 tamb\u00e9m retrac\u00e7\u00e3o do m\u00fasculo rectus abdominis com dor no osso p\u00fabico. Por mais claro que o assunto pare\u00e7a ser, a disputa entre peritos na mat\u00e9ria ainda n\u00e3o terminou!<\/p>\n

O diagn\u00f3stico baseia-se na cl\u00ednica, ou seja, tamb\u00e9m na experi\u00eancia do examinador, e na sonografia. A terapia \u00e9 muito frequentemente cir\u00fargica com estabiliza\u00e7\u00e3o da parede posterior do canal inguinal, muitas vezes suplementada com neur\u00f3lise do nervo comprimido. Numa grande s\u00e9rie controlada, a aus\u00eancia de sintomas foi alcan\u00e7ada em 80% dos atletas no prazo de 14 dias.<\/p>\n

Osteitis pubis:<\/strong> Osteitis pubis seria outro pensamento diagn\u00f3stico diferencial. Sem entrar aqui em detalhes, isto deve ser considerado e, se necess\u00e1rio, assinalado ao encomendar a resson\u00e2ncia magn\u00e9tica. A reac\u00e7\u00e3o ao stress \u00f3sseo pode ser facilmente reconhecida por um edema de medula \u00f3ssea, geralmente bilateral, na \u00e1rea dos ramos s\u00ednfis e p\u00fabicos.<\/p>\n

Conclus\u00e3o<\/h2>\n

Tratar a dor na virilha do atleta \u00e9 sem d\u00favida uma tarefa dif\u00edcil para qualquer m\u00e9dico – mas tamb\u00e9m uma tarefa muito interessante. \u00c9 melhor resolvido em equipa, na verdade uma coisa muito “desportiva”.<\/p>\n

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PR\u00c1TICA DO GP 2016; 11(8): 4-5<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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