{"id":341054,"date":"2016-08-21T02:00:00","date_gmt":"2016-08-21T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/o-tratamento-precoce-com-aspirina-e-muito-eficaz\/"},"modified":"2016-08-21T02:00:00","modified_gmt":"2016-08-21T00:00:00","slug":"o-tratamento-precoce-com-aspirina-e-muito-eficaz","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/o-tratamento-precoce-com-aspirina-e-muito-eficaz\/","title":{"rendered":"O tratamento precoce com aspirina \u00e9 muito eficaz"},"content":{"rendered":"

Ap\u00f3s um derrame isqu\u00e9mico de origem n\u00e3o cardioemb\u00f3lica: o tratamento precoce com aspirina \u00e9 extremamente eficaz na preven\u00e7\u00e3o de recidivas. A fibrila\u00e7\u00e3o atrial deve ser tratada com um dos novos anticoagulantes orais, devido ao perfil de risco-benef\u00edcio mais favor\u00e1vel. O controlo da press\u00e3o arterial e do estado lip\u00eddico continuam a ser pedras angulares da preven\u00e7\u00e3o secund\u00e1ria. Novos e promissores agentes lip\u00eddicos da classe PCSK9-AK est\u00e3o actualmente a ser testados clinicamente. Estenoses sintom\u00e1ticas ICA: clarifica\u00e7\u00e3o e terapia o mais rapidamente poss\u00edvel dentro de um ambiente de tratamento interdisciplinar. <\/strong><\/p>\n

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A incapacidade permanente e a perda de independ\u00eancia na vida quotidiana s\u00e3o consequ\u00eancias catastr\u00f3ficas de um AVC para as pessoas afectadas e os seus familiares. Cerca de 150 em cada 100.000 pessoas sofrem um AVC na Su\u00ed\u00e7a todos os anos; 20-30% destas s\u00e3o recidivas. Felizmente, o n\u00famero de mortes por AVC na Su\u00ed\u00e7a diminuiu significativamente nos \u00faltimos anos; a n\u00edvel mundial, a incid\u00eancia est\u00e1 a diminuir em pessoas com mais de 60 anos de origem caucasiana. Os avan\u00e7os significativos na terapia aguda de doentes com AVC e no tratamento de complica\u00e7\u00f5es t\u00edpicas reduzem a mortalidade. Menos casos novos foram alcan\u00e7ados atrav\u00e9s da melhoria da preven\u00e7\u00e3o secund\u00e1ria. Uma preven\u00e7\u00e3o secund\u00e1ria boa e eficiente n\u00e3o \u00e9 igualmente acess\u00edvel a todas as pessoas porque os medicamentos n\u00e3o est\u00e3o ou est\u00e3o apenas pouco dispon\u00edveis e h\u00e1 uma falta de educa\u00e7\u00e3o generalizada. \u00c9 por isso que as taxas de AVC est\u00e3o a aumentar em algumas regi\u00f5es, tais como a Am\u00e9rica Latina ou o M\u00e9dio Oriente [1,2].<\/p>\n

A preven\u00e7\u00e3o secund\u00e1ria ap\u00f3s acidente vascular cerebral isqu\u00e9mico baseia-se em v\u00e1rios pilares: modifica\u00e7\u00e3o do factor de risco e profilaxia secund\u00e1ria com medicamentos. As medidas e os novos desenvolvimentos importantes s\u00e3o resumidos a seguir.<\/p>\n

Medicamentos antiplaquet\u00e1rios (TAH)<\/h2>\n

Os medicamentos antiplaquet\u00e1rios s\u00e3o a base da preven\u00e7\u00e3o secund\u00e1ria de acidentes vasculares cerebrais n\u00e3o cardioemb\u00f3licos. O benef\u00edcio da aspirina, especialmente na profilaxia secund\u00e1ria precoce, foi demonstrado de forma impressionante numa meta-an\u00e1lise recentemente publicada (mais de 15.000 pacientes): o risco de recidiva de AVC nas primeiras seis semanas \u00e9 reduzido em cerca de 60% pela administra\u00e7\u00e3o precoce de aspirina [3]. O efeito \u00e9 mais pronunciado ap\u00f3s a AIT e tra\u00e7os mais suaves. No entanto, o benef\u00edcio conhecido a longo prazo da ASA \u00e9 significativamente inferior (cerca de 10% de redu\u00e7\u00e3o do risco). Ap\u00f3s um derrame isqu\u00e9mico ou ataque isqu\u00e9mico transit\u00f3rio (AIT), a aspirina deve ser iniciada o mais rapidamente poss\u00edvel com uma dose de 100 mg\/d. Se n\u00e3o for poss\u00edvel a ingest\u00e3o oral, esta deve ser feita por via intravenosa ou atrav\u00e9s de uma sonda nasog\u00e1strica. H\u00e1 menos evid\u00eancias de dipiridamole+ASS e clopidogrel; contudo, pode-se assumir um efeito preventivo secund\u00e1rio semelhante, para que estas subst\u00e2ncias possam ser consideradas como agentes de segunda linha ap\u00f3s a ASA ou em caso de reca\u00edda sob ASA. Contudo, n\u00e3o h\u00e1 estudos que demonstrem superioridade desta abordagem em compara\u00e7\u00e3o com a manuten\u00e7\u00e3o da ASA. \u00c9 importante procurar novamente a fundo a causa do AVC ap\u00f3s uma recidiva e especialmente excluir a fibrila\u00e7\u00e3o atrial intermitente [4].<\/p>\n

Com base nos resultados positivos de CHANCE (dados recolhidos na China em doentes com sintomas ligeiros de AVC) e SAMMPRIS (doentes com estenose vascular intracraniana), a terapia antiplaquet\u00e1ria dupla com ASA 100 mg\/d e clopidogrel 75 mg\/d pode ser temporariamente considerada em certas popula\u00e7\u00f5es de doentes [5,6]. Apesar do bom efeito durante um curto per\u00edodo de tratamento na fase aguda, n\u00e3o se deve perder de vista o aumento do risco de hemorragia na terapia dupla a longo prazo. Em certos subtipos de AVC, tais como insultos microangiop\u00e1ticos (“lacunares”), n\u00e3o foi demonstrado qualquer benef\u00edcio da terapia dupla; o risco de hemorragia aumentou significativamente [7]. O ticagrelor TAH foi recentemente testado contra a aspirina na profilaxia secund\u00e1ria precoce para AVC n\u00e3o cardioemb\u00f3lico ligeiro ou TIA (ensaio SOCRATES), mostrando uma tend\u00eancia para a redu\u00e7\u00e3o do AVC mas sem superioridade [8].<\/p>\n

Anticoagula\u00e7\u00e3o<\/h2>\n

At\u00e9 \u00e0 data, nenhum ensaio cl\u00ednico mostra que a anticoagula\u00e7\u00e3o \u00e9 superior \u00e0 terapia com aspirina na fase aguda ap\u00f3s um AVC cardioemb\u00f3lico, uma vez que qualquer benef\u00edcio potencial \u00e9 compensado por um risco acrescido de hemorragia [9]. Uma selec\u00e7\u00e3o precisa dos pacientes que poderiam beneficiar disto \u00e9 crucial. Contudo, em pacientes com fibrila\u00e7\u00e3o atrial ou outra fonte de embolia card\u00edaca com elevado risco de embolia, a anticoagula\u00e7\u00e3o na fase aguda pode ser considerada sob avalia\u00e7\u00e3o de risco-benef\u00edcio, dependendo do tamanho do insulto e outras comorbilidades (idade, leucoencefalopatia vascular, diabetes, outras fontes de hemorragia). Inicialmente, a infus\u00e3o cont\u00ednua de heparina \u00e9 prefer\u00edvel a outras formas de anticoagula\u00e7\u00e3o, devido \u00e0 sua boa capacidade de controlo. Devido ao seu perfil favor\u00e1vel de risco-benef\u00edcio, os novos anticoagulantes (DOAs) como o dabigatran (inibidor directo de trombina), rivaroxaban, apixaban e edoxaban (inibidores de factor Xa) s\u00e3o cada vez mais utilizados directamente para les\u00f5es menores ou TIAs. Os DOAKs s\u00e3o pelo menos equivalentes a Marcoumar para prevenir o embolismo sist\u00e9mico e t\u00eam um risco significativamente menor de hemorragia, especialmente a hemorragia intracraniana. Portanto, se for detectada uma fibrila\u00e7\u00e3o atrial n\u00e3o-valvar como causa de AVC, estas subst\u00e2ncias devem ser utilizadas principalmente. Os quatro DOAK actualmente aprovados na Su\u00ed\u00e7a t\u00eam um perfil farmacodin\u00e2mico um pouco diferente. A fun\u00e7\u00e3o renal, idade do paciente, co-medica\u00e7\u00e3o e hist\u00f3ria gastrointestinal devem ser consideradas na escolha do DOAK. Os TAH s\u00f3 devem ser prescritos para a preven\u00e7\u00e3o secund\u00e1ria de AVC ou TIA com fibrila\u00e7\u00e3o atrial se houver uma indica\u00e7\u00e3o alternativa (por exemplo, card\u00edaca). No ensaio AVERROES, foi demonstrado que mesmo os pacientes em que as complica\u00e7\u00f5es hemorr\u00e1gicas eram consideradas demasiado elevadas para a prescri\u00e7\u00e3o de antagonistas de vitamina K beneficiaram significativamente do apixaban DOAK em compara\u00e7\u00e3o com a aspirina, sem sofrerem significativamente mais complica\u00e7\u00f5es hemorr\u00e1gicas. Se o risco de hemorragia ainda for considerado demasiado elevado, o fecho do ouvido atrial pode ser considerado [10].<\/p>\n

Tens\u00e3o arterial elevada<\/h2>\n

Embora o ajuste ideal da tens\u00e3o arterial na fase aguda ainda seja controverso, a vantagem dos valores normotensivos da tens\u00e3o arterial (sist\u00f3lica <140 mmHg e diast\u00f3lica <90 mmHg) durante o curso da doen\u00e7a foi suficientemente comprovada. Uma redu\u00e7\u00e3o da press\u00e3o arterial em m\u00e9dia de 10 mmHg sist\u00f3lica e 5 mmHg diast\u00f3lica triplica o risco de recorr\u00eancia de insulto isqu\u00e9mico. O efeito \u00e9 independente da hipertens\u00e3o arterial pr\u00e9-existente e da causa do AVC. Qual a droga ou qual a medida que n\u00e3o \u00e9 de droga que leva a atingir o valor-alvo da tens\u00e3o arterial n\u00e3o desempenha um papel decisivo (Fig. 1)<\/strong>.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

\nEstado lip\u00eddico e nutri\u00e7\u00e3o<\/h2>\n

A dislipidemia, especialmente na constela\u00e7\u00e3o de n\u00edveis elevados de colesterol LDL e triglic\u00e9ridos, est\u00e1 associada \u00e0 progress\u00e3o de altera\u00e7\u00f5es ateroscler\u00f3ticas nos vasos. Nos doentes <75 anos de idade com AVC isqu\u00e9mico e constela\u00e7\u00e3o de risco ateroscler\u00f3tico t\u00edpico, o n\u00edvel de colesterol LDL deve ser reduzido para <50% do valor de base, noutros doentes com AVC para <30%; principalmente por estatinas. Os valores alvo LDL prescritos s\u00e3o controversos, as directrizes actuais sugerem um colesterol LDL inferior a 2,6 mmol\/l. As estatinas reduzem a mortalidade e a incid\u00eancia de eventos cardiovasculares. Com base nos resultados do ensaio SPARCL, muitos centros iniciam a atorvastatina de alta dose nos primeiros dias ap\u00f3s o AVC. Para al\u00e9m do efeito dependente do colesterol, a administra\u00e7\u00e3o precoce de estatinas tamb\u00e9m tem provavelmente efeitos estabilizadores da placa. As estatinas n\u00e3o s\u00e3o utilizadas em doentes com enfartes hemorr\u00e1gicos porque v\u00e1rios estudos demonstraram um aumento da incid\u00eancia de complica\u00e7\u00f5es hemorr\u00e1gicas. No entanto, \u00e9 importante que mesmo nestes pacientes um tratamento pr\u00e9-existente com estatinas, por exemplo para indica\u00e7\u00f5es card\u00edacas, n\u00e3o seja interrompido no caso de um AVC. Um desenvolvimento excitante no campo da redu\u00e7\u00e3o de lip\u00eddios \u00e9 a introdu\u00e7\u00e3o de anticorpos de proprote\u00edna convertase subtilisina\/kexina tipo 9 (PCSK9) como o evolocumab. Os resultados do estudo inicial demonstraram uma redu\u00e7\u00e3o extremamente eficaz da LDL e, num seguimento ainda curto, uma redu\u00e7\u00e3o dos eventos cardiovasculares [11]. Para al\u00e9m dos medicamentos, uma dieta mediterr\u00e2nica equilibrada tem um efeito positivo no estado lip\u00eddico, na hipertens\u00e3o e no risco global de doen\u00e7as cardiovasculares.<\/p>\n

Estenose carot\u00eddea<\/h2>\n

Os doentes com estenose sintom\u00e1tica de alta qualidade da art\u00e9ria car\u00f3tida interna (ICA) t\u00eam um risco particularmente elevado de recorr\u00eancia. Dos grandes ensaios aleatorizados NASCET e ECST, estima-se que seja de cerca de 16% por ano. Por conseguinte, recomenda-se a endarterectomia carot\u00eddea (TEA) para estenoses sintom\u00e1ticas ICA de >70% de acordo com os crit\u00e9rios NASCET (redu\u00e7\u00e3o de risco de cinco anos: 61%). Para 50-60% de estenoses, esta \u00e9 tamb\u00e9m uma op\u00e7\u00e3o razo\u00e1vel com uma redu\u00e7\u00e3o de risco de cinco anos inferior a cerca de 25%. Nas estenoses assintom\u00e1ticas da ICA, o benef\u00edcio da TEA \u00e9 dado em casos seleccionados de alto risco. No entanto, desde a era do NASCET e ECST (1980s), o tratamento medicamentoso com TAH, estatinas e anti-hipertensivos melhorou de tal forma que podemos assumir que n\u00e3o s\u00f3 as estenoses assintom\u00e1ticas mas tamb\u00e9m sintom\u00e1ticas da ACI t\u00eam um risco reduzido de AVC recorrente. O Stenting do AIC \u00e9 uma alternativa \u00e0 TEA para os pacientes mais jovens, o re-envio de um AIC previamente operado ou um aumento do risco de cirurgia devido a doen\u00e7a card\u00edaca ou pulmonar. A decis\u00e3o de intervir (TEA carot\u00eddea ou stenting) deve ser tomada numa base interdisciplinar. Se o tamanho do enfarte e as comorbidades permitirem, a interven\u00e7\u00e3o deve ter lugar o mais cedo poss\u00edvel, porque o risco \u00e9 significativamente maior nos primeiros 14 dias do que nas semanas seguintes [12].<\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

    \n
  1. Mozaffarian D, Benjamin EJ, Go AS, et al: Estat\u00edsticas de doen\u00e7as card\u00edacas e acidentes vasculares cerebrais–2015 actualiza\u00e7\u00e3o: um relat\u00f3rio da American Heart Association. Circula\u00e7\u00e3o 2015; 131: e29-322.<\/li>\n
  2. Andreani T, et al: Health Statistics 2014. Neuch\u00e2tel: Swiss Federal Statistical Office, 2014.<\/li>\n
  3. Rothwell PM, et al: Effects of aspirin on risk and severity of early recurrent stroke after transient ischaemic attack and ischaemic stroke: time-course analysis of randomised trials. Lancet 2016; 18 de Maio. DOI: 10.1016\/S0140-6736(16)30468-8 [Epub ahead of print].<\/li>\n
  4. Diener HC, Frank B, Hajjar K, Weimar C: [New aspects of stroke medicine]. Neurologista 2014; 85: 939-945.<\/li>\n
  5. Wang Y, et al: Clopidogrel com aspirina em ataque isqu\u00e9mico agudo de menor gravidade ou transit\u00f3rio. N Engl J Med 2013; 369: 11-19.<\/li>\n
  6. Chimowitz MI, et al: Stenting versus terapia m\u00e9dica agressiva para a estenose arterial intracraniana. N Engl J Med 2011; 365: 993-1003.<\/li>\n
  7. SPS3 Investigadores, Benavente OR, Hart RG, et al: Efeitos do clopidogrel adicionado \u00e0 aspirina em doentes com acidente vascular cerebral recente lacunar. N Engl J Med 2012; 367: 817-825.<\/li>\n
  8. Johnston SC, et al: Ticagrelor versus aspirina em Ataque Isqu\u00e9mico Agudo ou Transiente. N Engl J Med 2016; 10 de Maio [Epub ahead of print].<\/li>\n
  9. Paciaroni M, Agnelli G, Micheli S, Caso V: Efic\u00e1cia e seguran\u00e7a do tratamento anticoagulante em acidente vascular cerebral cardioemb\u00f3lico agudo: uma meta-an\u00e1lise de ensaios controlados aleat\u00f3rios. Stroke 2007; 38: 423-430.<\/li>\n
  10. Holmes DR, et al: encerramento percut\u00e2neo do ap\u00eandice atrial esquerdo versus terapia com warfarina para preven\u00e7\u00e3o de AVC em doentes com fibrila\u00e7\u00e3o atrial: um ensaio aleat\u00f3rio de n\u00e3o-inferioridade. Lancet 2009; 374: 534-542.<\/li>\n
  11. Sabatine MS, et al: Efic\u00e1cia e seguran\u00e7a da Evolocumab na redu\u00e7\u00e3o de l\u00edpidos e eventos cardiovasculares. Novo Engl J Med 2015; 372: 1500-1509.<\/li>\n
  12. Johansson E, et al: Acidente vascular cerebral recorrente em estenose carot\u00eddea sintom\u00e1tica \u00e0 espera de revasculariza\u00e7\u00e3o Uma an\u00e1lise conjunta. Neurologia 2016; 86: 498-504.<\/li>\n<\/ol>\n

    \nCARDIOVASC 2016; 15(4): 4-6<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    Ap\u00f3s um derrame isqu\u00e9mico de origem n\u00e3o cardioemb\u00f3lica: o tratamento precoce com aspirina \u00e9 extremamente eficaz na preven\u00e7\u00e3o de recidivas. A fibrila\u00e7\u00e3o atrial deve ser tratada com um dos novos…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":58197,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Preven\u00e7\u00e3o secund\u00e1ria ap\u00f3s acidente vascular cerebral isqu\u00e9mico","footnotes":""},"category":[11367,11521,11524,11305,11374,11551],"tags":[15510,16513,18165,15513,41345,27458,14818,20560,12934,12937,41337,13344,41330],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-341054","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cardiologia-pt-pt","category-estudos","category-formacao-continua","category-medicina-interna-geral","category-neurologia-pt-pt","category-rx-pt","tag-anticoagulacao","tag-aspirina-pt-pt","tag-colesterol","tag-doak-pt-pt","tag-estado-lipidico","tag-estenose","tag-fibrilacao-atrial","tag-ldl-pt-pt","tag-stroke-pt-pt","tag-stroke-pt-pt-2","tag-tah-pt-pt","tag-tensao-arterial-elevada","tag-vitamina-k-pt-pt","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-06-25 15:39:02","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":341065,"slug":"el-tratamiento-precoz-con-aspirina-es-muy-eficaz","post_title":"El tratamiento precoz con aspirina es muy eficaz","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/el-tratamiento-precoz-con-aspirina-es-muy-eficaz\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/341054","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=341054"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/341054\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/58197"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=341054"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=341054"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=341054"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=341054"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}