{"id":341056,"date":"2016-08-27T02:00:00","date_gmt":"2016-08-27T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/orientacoes-para-a-insuficiencia-cardiaca-2016-a-arni-esta-a-chegar\/"},"modified":"2016-08-27T02:00:00","modified_gmt":"2016-08-27T00:00:00","slug":"orientacoes-para-a-insuficiencia-cardiaca-2016-a-arni-esta-a-chegar","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/orientacoes-para-a-insuficiencia-cardiaca-2016-a-arni-esta-a-chegar\/","title":{"rendered":"Orienta\u00e7\u00f5es para a insufici\u00eancia card\u00edaca 2016: A ARNI est\u00e1 a chegar"},"content":{"rendered":"

Desde o estudo PARADIGM-HF, os inibidores da neprilysina receptora de angiotensina, ou “ARNIs”, t\u00eam sido a conversa da cidade: um avan\u00e7o no tratamento da insufici\u00eancia card\u00edaca, um marco mili\u00e1rio ou um salto qu\u00e2ntico. Entretanto, tamb\u00e9m se tornou claro onde o “mi\u00fado novo no bloco” valsartan\/sacubitril – se as novas directrizes ESC tiverem o seu caminho – deve ser colocado no algoritmo de terapia. Estar\u00e3o os europeus a seguir um caminho semelhante ao dos americanos e a recomendar de facto a nova subst\u00e2ncia ao n\u00edvel da primeira linha? Na reuni\u00e3o anual conjunta da SGK, SGHC e SGP em Lausanne, o Prof. Frank Ruschitzka, MD, Presidente eleito da Associa\u00e7\u00e3o de Insufici\u00eancia Card\u00edaca (HFA) do CES, resumiu as inova\u00e7\u00f5es numa sess\u00e3o principal bem frequentada.<\/strong><\/p>\n

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“2,1% da popula\u00e7\u00e3o su\u00ed\u00e7a, ou seja, um total de 175 000 pessoas, sofre de insufici\u00eancia card\u00edaca – e a tend\u00eancia est\u00e1 a aumentar”, diz o Prof. Ruschitzka em jeito de introdu\u00e7\u00e3o. “Embora esta seja provavelmente uma estimativa conservadora”. Nos \u00faltimos anos, a doen\u00e7a tem-se tornado cada vez mais o foco de interesse. Muito \u00e0 frente de enfartes agudos do mioc\u00e1rdio e de cancros como o cancro da pr\u00f3stata ou da mama, \u00e9 a raz\u00e3o mais comum para as hospitaliza\u00e7\u00f5es. A boa not\u00edcia \u00e9 que o tratamento, pelo menos para a insufici\u00eancia card\u00edaca sist\u00f3lica, tem evolu\u00eddo nos \u00faltimos anos de uma abordagem principalmente paliativa para uma terapia que salva vidas. Os inibidores da ECA, beta-bloqueadores e antagonistas dos receptores de cortic\u00f3ides minerais (MRAs) com os seus efeitos positivos sobre a mortalidade s\u00e3o particularmente dignos de men\u00e7\u00e3o [1]. “Hoje estamos cada vez mais a lidar com uma doen\u00e7a cr\u00f3nica em que seguimos os doentes durante anos”.<\/p>\n

Uma novidade no palco da terap\u00eautica redutora da mortalidade \u00e9 a ARNI, a “estrela cadente” entre as drogas para a insufici\u00eancia card\u00edaca. O ensaio associado chamado PARADIGM-HF [2] foi interrompido devido \u00e0 clara superioridade do medicamento LCZ696 (ARNI) sobre o enalapril [2]. 8442 pacientes com classe II-IV da NYHA e uma frac\u00e7\u00e3o de ejec\u00e7\u00e3o igual ou inferior a 40% tinham recebido LCZ696 (200 mg duas vezes por dia) ou enalapril (10 mg duas vezes por dia), para al\u00e9m da melhor terapia anterior. Em compara\u00e7\u00e3o com o enalapril, LCZ696 reduziu significativamente o risco de mortalidade por todas as causas (par\u00e2metro secund\u00e1rio) em 16% (17,0 vs. 19,8%) e o par\u00e2metro prim\u00e1rio, um composto de mortes cardiovasculares e hospitaliza\u00e7\u00f5es por insufici\u00eancia card\u00edaca (IC), em 20% (21,8 vs. 26,5%, p<0,001).<\/p>\n

Quando \u00e9 que ARNI \u00e9 recomendado?<\/h2>\n

“Hoje estamos numa situa\u00e7\u00e3o confort\u00e1vel em que podemos recorrer a muitas op\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas. Mas quanto mais medicamentos temos dispon\u00edveis, mais complexo se torna o algoritmo terap\u00eautico”, o Prof. Ruschitzka resumiu as novas recomenda\u00e7\u00f5es.<\/p>\n

A actualiza\u00e7\u00e3o das directrizes dos EUA eleva de facto a ARNI \u00e0 categoria de terapia de primeira linha ao recomendar inibidores da ECA ou bloqueadores dos receptores AT1 ou ARNI para a redu\u00e7\u00e3o da morbilidade e mortalidade em pacientes com HI com frac\u00e7\u00e3o de ejec\u00e7\u00e3o reduzida (HFrEF) e uso concomitante de beta-bloqueador (e ARM) (recomenda\u00e7\u00e3o classe I, para ARNI IB, para os outros IA); as directrizes europeias publicadas ao mesmo tempo s\u00e3o mais cautelosas [3]. A base continua a ser os inibidores da ECA – bloqueadores do receptor AT1 (ARBs) se intolerantes – e bloqueadores beta, titulados at\u00e9 \u00e0 dose m\u00e1xima tolerada baseada em provas. Se os pacientes permanecerem sintom\u00e1ticos com uma frac\u00e7\u00e3o de ejec\u00e7\u00e3o do ventr\u00edculo esquerdo (FEVE) de \u226435%, \u00e9 acrescentado um ARM. S\u00f3 se esta medida n\u00e3o provocar uma mudan\u00e7a \u00e9 que um ARNI deve substituir o inibidor da ECA (apenas em pacientes que j\u00e1 toleraram um inibidor da ECA). Esta recomenda\u00e7\u00e3o tem o estatuto de IB. O algoritmo terap\u00eautico correspondente \u00e9 mostrado na figura 1<\/strong>.<\/p>\n

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O Prof. Ruschitzka tamb\u00e9m recordou novamente as contra-indica\u00e7\u00f5es mais importantes quando se trata de valsartan\/sacubitril (angioedema conhecido na hist\u00f3ria, disfun\u00e7\u00e3o renal grave com eGFR <10 ml\/min\/1.73 m2<\/sup>, gravidez). Valsartan\/sacubitril deve ser administrado n\u00e3o antes de 36 horas ap\u00f3s a interrup\u00e7\u00e3o da terapia com inibidores da ECA e n\u00e3o deve ser combinado com um inibidor da ECA, aliskiren ou um ARB. Aconselha-se tamb\u00e9m cautela no que diz respeito \u00e0 hipercalemia e hipotens\u00e3o. O mesmo se aplica a doentes com um eGFR entre 10 e 30 ml\/min\/1,73 m2<\/sup>.<\/p>\n

Uma dose inicial de 2\u00d7 50 mg\/d \u00e9 recomendada em doentes previamente tratados com uma dose baixa de inibidores da ECA ou ARB. Caso contr\u00e1rio, a dose inicial recomendada de Entresto\u00ae<\/sup> \u00e9 de 2\u00d7 100 mg\/d com um aumento de duas em duas a quatro semanas para a dose alvo de 2\u00d7 200 mg\/d.<\/p>\n

Existe uma forma “interm\u00e9dia” de insufici\u00eancia card\u00edaca?<\/h2>\n

A segunda inova\u00e7\u00e3o nas directrizes do CES, que ser\u00e1 certamente discutida intensivamente no futuro, \u00e9 a introdu\u00e7\u00e3o de uma “classe m\u00e9dia” de IH: A HFmrEF (Fra\u00e7\u00e3o de Ejec\u00e7\u00e3o de M\u00e9dio Prazo da Insufici\u00eancia Card\u00edaca) encontra-se classificada entre a IH sist\u00f3lica (HFrEF) e a IH diast\u00f3lica (HFpEF). O novo grupo entra assim na zona cinzenta entre HFrEF com uma LVEF de <40% e HFpEF com uma LVEF de \u226550%. Nesta forma “m\u00e9dia”, a LVEF \u00e9 portanto 40-49%. Enquanto em HFrEF os sinais cl\u00ednicos (sintomas com\/sem sinais de doen\u00e7a) e a frac\u00e7\u00e3o de ejec\u00e7\u00e3o reduzida s\u00e3o suficientes para o diagn\u00f3stico, em HFpEF e HFmrEF os n\u00edveis de pept\u00eddeos natriur\u00e9ticos devem ser elevados e devem estar presentes achados adicionais que demonstrem danos estruturais ou funcionais no m\u00fasculo card\u00edaco. A nova classifica\u00e7\u00e3o est\u00e1 resumida no quadro 1<\/strong>.
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\nCRT – contra-indica\u00e7\u00e3o com dura\u00e7\u00e3o QRS <130 ms<\/h2>\n

A terapia de ressincroniza\u00e7\u00e3o card\u00edaca (CRT) \u00e9 recomendada para pacientes sintom\u00e1ticos com uma frac\u00e7\u00e3o de ejec\u00e7\u00e3o \u2265150%, uma dura\u00e7\u00e3o QRS \u2265150 ms e um bloco de ramo esquerdo com estado IA se os sintomas persistirem apesar da terapia m\u00e9dica \u00f3ptima. “Aqui o caso \u00e9 claro”, o Prof. Ruschitzka resumiu a situa\u00e7\u00e3o do estudo. “Uma dura\u00e7\u00e3o QRS <130 ms \u00e9 agora claramente uma contra-indica\u00e7\u00e3o de CRT ap\u00f3s os resultados negativos do ensaio EchoCRT [4]. O que acontece na \u00e1rea no meio? \u00c9 necess\u00e1rio mais esclarecimentos aqui, a CRT recebe actualmente uma recomenda\u00e7\u00e3o IB em pacientes com bloqueio de ramo esquerdo”.<\/p>\n

E insufici\u00eancia card\u00edaca diast\u00f3lica?<\/h2>\n

At\u00e9 \u00e0 data, nenhum tratamento demonstrou uma redu\u00e7\u00e3o convincente da morbilidade ou mortalidade em doentes com HFmrEF e HFpEF. O rastreio e tratamento das comorbilidades cardiovasculares e n\u00e3o cardiovasculares, que se encontram normalmente em grande n\u00famero neste grupo, continuam por isso a ser de grande import\u00e2ncia. Comorbidades importantes s\u00e3o a hipertens\u00e3o, fibrila\u00e7\u00e3o atrial, diabetes e isquemia. Os diur\u00e9ticos podem reduzir os sintomas e sinais de insufici\u00eancia card\u00edaca congestiva.
\nAliviar pacientes com HFmrEF e HFpEF.<\/p>\n

“Os princ\u00edpios para o tratamento de comorbidades em geral s\u00e3o: Tratar a defici\u00eancia de ferro; metformina como primeira linha na diabetes mais IH; em hipertens\u00e3o adicionar diur\u00e9ticos, amlodipina ou felodipina para uma terapia medicamentosa ideal de HFrEF”, explicou o Prof Ruschitzka.<\/p>\n

Fonte: Reuni\u00e3o Anual Conjunta SGK, SGHC, SGP, 15-17 de Junho de 2016, Lausanne<\/em><\/p>\n

\nLiteratura:<\/p>\n

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  1. McMurray JJ: CONSENSUS \u00e0 EMPHASE: a esmagadora evid\u00eancia que torna o bloqueio do sistema renina-angiotensina-aldosterona a pedra angular da terapia para a insufici\u00eancia card\u00edaca sist\u00f3lica. Eur J Heart Fail 2011 Sep; 13(9): 929-936.<\/li>\n
  2. McMurray JJ, et al: Angiotensin-neprilysin inibi\u00e7\u00e3o versus enalapril na insufici\u00eancia card\u00edaca. N Engl J Med 2014 Set 11; 371(11): 993-1004.<\/li>\n
  3. Yancy CW, et al: 2016 ACC\/AHA\/HFSA Focused Update on New Pharmacological Therapy for Heart Failure: An Update of the 2013 ACCF\/AHA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology\/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society of America. Circula\u00e7\u00e3o 2016 Maio 20. DOI: 10.1161\/CIR.00000000000435 [Epub ahead of print].<\/li>\n
  4. Ruschitzka F, et al: Terapia de ressincroniza\u00e7\u00e3o card\u00edaca em insufici\u00eancia card\u00edaca com um complexo QRS estreito. N Engl J Med 2013 Oct 10; 369(15): 1395-1405.<\/li>\n
  5. Ponikowski P, et al: 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure.  EHJ 2016, Maio http:\/\/dx.doi.org\/10.1093\/eurheartj\/ehw128 20. DOI: [Epub ahead of print] .<\/li>\n<\/ol>\n

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    CARDIOVASC 2016; 15(4): 25-27<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    Desde o estudo PARADIGM-HF, os inibidores da neprilysina receptora de angiotensina, ou “ARNIs”, t\u00eam sido a conversa da cidade: um avan\u00e7o no tratamento da insufici\u00eancia card\u00edaca, um marco mili\u00e1rio ou…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":58292,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Reuni\u00e3o anual conjunta de cardiologistas e pneumologistas em Lausanne","footnotes":""},"category":[11367,11521,11529,11551],"tags":[12185,27149,41335,41343],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-341056","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cardiologia-pt-pt","category-estudos","category-relatorios-do-congresso","category-rx-pt","tag-insuficiencia-cardiaca","tag-orientacoes-do-ces-pt-pt","tag-paradigma-pt-pt","tag-qrs-pt-pt","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-05 19:05:51","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":341064,"slug":"directrices-sobre-insuficiencia-cardiaca-2016-llegan-los-arni","post_title":"Directrices sobre insuficiencia card\u00edaca 2016: llegan los ARNI","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/directrices-sobre-insuficiencia-cardiaca-2016-llegan-los-arni\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/341056","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=341056"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/341056\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/58292"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=341056"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=341056"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=341056"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=341056"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}