{"id":341058,"date":"2016-08-25T02:00:00","date_gmt":"2016-08-25T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/a-localizacao-da-oclusao-do-vaso-e-crucial\/"},"modified":"2016-08-25T02:00:00","modified_gmt":"2016-08-25T00:00:00","slug":"a-localizacao-da-oclusao-do-vaso-e-crucial","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/a-localizacao-da-oclusao-do-vaso-e-crucial\/","title":{"rendered":"A localiza\u00e7\u00e3o da oclus\u00e3o do vaso \u00e9 crucial"},"content":{"rendered":"

A situa\u00e7\u00e3o actual do estudo prova que a trombectomia mec\u00e2nica com stent retrievers \u00e9 hoje em dia a terapia padr\u00e3o para doentes com AVC com uma oclus\u00e3o proximal do vaso na circula\u00e7\u00e3o anterior. A tromb\u00f3lise sist\u00e9mica e as trombectomias endovasculares s\u00e3o, em muitos aspectos, procedimentos complementares. A tromb\u00f3lise sist\u00e9mica parece ser muito eficaz para oclus\u00f5es de vasos perif\u00e9ricos dentro de uma janela de tempo de 4,5 horas; ao mesmo tempo, a trombectomia mec\u00e2nica \u00e9 mais dif\u00edcil e arriscada aqui devido aos calibres dos vasos. As oclus\u00f5es proximais de grandes vasos (ICA, MCA), por outro lado, devem ser tratadas endovascularmente. O papel da tromb\u00f3lise sist\u00e9mica na oclus\u00e3o vascular proximal \u00e9 actualmente objecto de ensaios cl\u00ednicos. O crit\u00e9rio relevante para a selec\u00e7\u00e3o do paciente \u00e9, portanto, a localiza\u00e7\u00e3o da oclus\u00e3o do vaso, que deve ser visualizada com angiografia por RM ou angiografia CT antes de se iniciar a terapia. Outras t\u00e9cnicas de imagem como a perfus\u00e3o por TC ou RM s\u00e3o \u00fateis na tomada de decis\u00f5es em muitos casos, especialmente a imagem do volume de enfarte com RM.<\/strong><\/p>\n

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O tratamento cl\u00ednico do AVC isqu\u00e9mico agudo mudou fundamentalmente nos \u00faltimos anos: Para al\u00e9m da trombectomia sist\u00e9mica, a trombectomia mec\u00e2nica tornou-se um procedimento padr\u00e3o.<\/p>\n

V\u00e1rios ensaios randomizados em 2014 e 2015 mostraram uma clara vantagem da terapia endovascular (trombectomia) em combina\u00e7\u00e3o com a melhor terapia medicamentosa (principalmente tromb\u00f3lise sist\u00e9mica) em compara\u00e7\u00e3o com a melhor terapia medicamentosa apenas. No entanto, nem todos os doentes com AVC s\u00e3o adequados para interven\u00e7\u00e3o endovascular; os aspectos cl\u00ednicos e neurorradiol\u00f3gicos determinam a selec\u00e7\u00e3o de doentes.<\/p>\n

Desenvolvimento da terapia do AVC<\/h2>\n

Ap\u00f3s tr\u00eas ensaios randomizados controlados (TCR) negativos iniciais sobre terapia endovascular para AVC isqu\u00e9mico agudo em 2012 (IMS III3, Synthesis-Expansion and MR Rescue) [1\u20133], seguiram-se cinco ensaios randomizados positivos (MrClean, Escape, Extend IA, SWIFT Prime, Revascat, Fig. 1)<\/strong> em 2014 e 2015 [4\u20138]. Aqui, uma recupera\u00e7\u00e3o neurol\u00f3gica significativamente melhor, medida pela Escala Modificada de Rankin (mRS) ap\u00f3s tr\u00eas meses no bra\u00e7o do tratamento endovascular do estudo, foi mostrada para o colectivo de pacientes investigados. A efici\u00eancia foi excelente. De acordo com uma meta-an\u00e1lise dos dados individuais dos doentes dos cinco ensaios aleatorizados, o NNT \u00e9 2,6. \u00c9, portanto, o tratamento de fase aguda mais eficiente para o AVC isqu\u00e9mico [9].<\/p>\n

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Basicamente, todos os estudos investigaram os efeitos da terapia endovascular em combina\u00e7\u00e3o com a melhor terapia medicamentosa para acidentes vasculares cerebrais agudos (principalmente tromb\u00f3lise sist\u00e9mica) em compara\u00e7\u00e3o com a melhor terapia medicamentosa apenas. A diferen\u00e7a metodol\u00f3gica entre os estudos negativos em 2012 e os estudos positivos que se seguiram foi, em \u00faltima an\u00e1lise, a selec\u00e7\u00e3o de doentes mais focalizada em 2014\/15, bem como a utiliza\u00e7\u00e3o consistente de t\u00e9cnicas modernas de trombectomia com recuperadores de stents. S\u00e3o stents retr\u00e1cteis que podem ser utilizados para remover os trombos dos vasos intracranianos. Desde ent\u00e3o, os stent retrievers t\u00eam sido considerados a primeira escolha para trombectomia em acidente vascular isqu\u00e9mico agudo; os cateteres de aspira\u00e7\u00e3o est\u00e3o actualmente a ser avaliados.<\/p>\n

Selec\u00e7\u00e3o de doentes em estudos<\/h2>\n

Nos estudos anteriores, os pacientes foram seleccionados exclusivamente de acordo com crit\u00e9rios cl\u00ednicos (o d\u00e9fice neurol\u00f3gico agudo com a suspeita urgente de oclus\u00e3o vascular intracraniana aguda). As imagens foram amplamente utilizadas para excluir a hemorragia intracerebral antes da tromb\u00f3lise sist\u00e9mica. Os estudos citados avaliaram apenas pacientes com AVC (art\u00e9ria cerebral m\u00e9dia, art\u00e9ria car\u00f3tida interna).<\/p>\n

Os estudos actuais desenham crit\u00e9rios claros de selec\u00e7\u00e3o cl\u00ednica e imagiol\u00f3gica a partir de tomografia computorizada e resson\u00e2ncia magn\u00e9tica. O objectivo \u00e9 identificar doentes com oclus\u00f5es vasculares proximais. As oclus\u00f5es vasculares proximais s\u00e3o oclus\u00f5es da art\u00e9ria car\u00f3tida interna intracrania incluindo o segmento terminal, da art\u00e9ria cerebral m\u00e9dia no tronco principal (o chamado segmento M1) bem como dos ramos da art\u00e9ria cerebral m\u00e9dia pr\u00f3ximos da bifurca\u00e7\u00e3o (segmento M2) (Fig. 2)<\/strong>.<\/p>\n

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Os estudos diferiram em termos de crit\u00e9rios de inclus\u00e3o e exclus\u00e3o cl\u00ednica, por exemplo, idade, NIHSS (gravidade do AVC) e intervalo de tempo de tratamento. O estudo MrClean tinha crit\u00e9rios de inclus\u00e3o muito amplos: Idade superior a 18 anos (sem limite de idade superior), e um baixo NIHSS \u22642. Outros estudos, por exemplo SWIFT Prime, inclu\u00edram apenas pacientes entre os 18 e 85 anos de idade, e apenas foram aceites pacientes com um NIHSS entre os 8 e 29 anos de idade. De facto, os pacientes com mais de 80 anos e com um baixo \u00edndice de SSNI tamb\u00e9m beneficiaram significativamente da terapia endovascular nos ensaios.<\/p>\n

A meta-an\u00e1lise mencionada no in\u00edcio [9] mostrou que ambos os sexos, todas as categorias et\u00e1rias, pacientes com sintomas graves de AVC, pacientes com e sem tromb\u00f3lise intravenosa pr\u00e9via e tamb\u00e9m os que se encontram na janela temporal ap\u00f3s cinco horas beneficiam de tratamento endovascular.<\/p>\n

Crit\u00e9rios actuais para a selec\u00e7\u00e3o de doentes na pr\u00e1tica cl\u00ednica di\u00e1ria<\/h2>\n

Em princ\u00edpio, os pacientes com um AVC agudo devem receber terapia adequada o mais rapidamente poss\u00edvel. Para al\u00e9m da tromb\u00f3lise sist\u00e9mica na janela temporal de 4,5 horas, a trombectomia mec\u00e2nica com ou sem tromb\u00f3lise concomitante foi estabelecida.<\/p>\n

Idade, NIHSS ou janela de tempo ap\u00f3s o in\u00edcio dos sintomas s\u00e3o inclu\u00eddos no processo de tomada de decis\u00e3o, mas n\u00e3o s\u00e3o os \u00fanicos crit\u00e9rios de exclus\u00e3o. O crit\u00e9rio de selec\u00e7\u00e3o decisivo para a terapia do AVC \u00e9 o local de oclus\u00e3o e, portanto, a visualiza\u00e7\u00e3o do local de oclus\u00e3o com a angiografia CT (CTA) ou a angiografia de RM (MRA). Assim, a realiza\u00e7\u00e3o de AIC ou ARM \u00e9 obrigat\u00f3ria para al\u00e9m da imagiologia nativa para excluir hemorragias e desencadear a terapia:<\/p>\n

    \n
  • As oclus\u00f5es perif\u00e9ricas, geralmente associadas a baixo NIHSS (oclus\u00f5es distais das art\u00e9rias cerebrais m\u00e9dias ou anteriores), t\u00eam geralmente um pequeno trombo, que tem uma elevada probabilidade de recanaliza\u00e7\u00e3o com tromb\u00f3lise sist\u00e9mica [10]. Al\u00e9m disso, as oclus\u00f5es perif\u00e9ricas s\u00e3o dif\u00edceis de alcan\u00e7ar com a trombectomia mec\u00e2nica e s\u00e3o ent\u00e3o suscept\u00edveis de ter uma taxa de complica\u00e7\u00e3o aumentada. Nas oclus\u00f5es vasculares perif\u00e9ricas para al\u00e9m da janela temporal para tromb\u00f3lise sist\u00e9mica, a trombectomia mec\u00e2nica n\u00e3o \u00e9 geralmente poss\u00edvel pelas raz\u00f5es mencionadas; se necess\u00e1rio, a tromb\u00f3lise intra-arterial deve ser discutida.<\/li>\n
  • As oclus\u00f5es proximais dos vasos, por outro lado, mostram uma menor taxa de recanaliza\u00e7\u00e3o sob tromb\u00f3lise sist\u00e9mica, de modo que a trombectomia mec\u00e2nica \u00e9 geralmente indicada\/necess\u00e1ria para oclus\u00f5es ICA e MCA mesmo ap\u00f3s a tromb\u00f3lise sist\u00e9mica. No entanto, em princ\u00edpio, lise e trombectomia mec\u00e2nica devem geralmente ser entendidas como complementares devido ao seu espectro de efeitos e aplica\u00e7\u00e3o muito diferente. O valor da tromb\u00f3lise sist\u00e9mica adjuvante antes da trombectomia mec\u00e2nica para a oclus\u00e3o proximal dos vasos \u00e9 actualmente objecto de intenso debate. As probabilidades de recan\u00e1lise s\u00e3o de apenas 4-6% dependendo do local de oclus\u00e3o do vaso e do intervalo de tempo (dados do Registo do AVC de Berna, actualmente em revis\u00e3o). Ao mesmo tempo, a tromb\u00f3lise sist\u00e9mica \u00e9 dispendiosa, pode atrasar a trombectomia mec\u00e2nica e aumenta o risco de hemorragia intracraniana. Estes aspectos s\u00e3o objecto de estudos futuros.<\/li>\n<\/ul>\n

    \nOutros crit\u00e9rios de imagem na tomada de decis\u00f5es<\/h2>\n

    A tomada de decis\u00f5es terap\u00eauticas \u00e9 muitas vezes mais complexa na pr\u00e1tica cl\u00ednica di\u00e1ria do que a que \u00e9 descrita na situa\u00e7\u00e3o de estudo. Os pacientes t\u00eam comorbilidades, chegam ao centro para al\u00e9m da janela de tempo da terapia cl\u00e1ssica ou t\u00eam outras limita\u00e7\u00f5es no progn\u00f3stico cl\u00ednico. Tanto a TC como a RM sugerem outros crit\u00e9rios poss\u00edveis para decidir sobre a terapia.<\/p>\n

    Estudos individuais mostram que pacientes com sintomas pouco claros no in\u00edcio (por exemplo, acidentes vasculares cerebrais) ou para al\u00e9m do per\u00edodo de 8 horas previsto tamb\u00e9m podem beneficiar de trombectomia mec\u00e2nica. No entanto, devem ser utilizados aqui outros crit\u00e9rios de imagem. Nestes pacientes, a resson\u00e2ncia magn\u00e9tica (pondera\u00e7\u00e3o T2 e pondera\u00e7\u00e3o FLAIR) pode ser utilizada para estimar a idade do enfarte; se o enfarte n\u00e3o for demarcado, estes pacientes podem ser transferidos para a terapia endovascular de forma comparativamente segura.<\/p>\n

    A extens\u00e3o da les\u00e3o cerebral inicial e o resultado neurol\u00f3gico j\u00e1 podem ser estimados, at\u00e9 certo ponto, com base na TC nativa e no CTA (pontua\u00e7\u00e3o ASPECT, pontua\u00e7\u00e3o colateral). A perfus\u00e3o por TC pode ser utilizada para qualificar a extens\u00e3o da hipoperfus\u00e3o. Em compara\u00e7\u00e3o com a TC, a RM oferece algumas vantagens, especialmente a boa visualiza\u00e7\u00e3o do volume do enfarte atrav\u00e9s da pondera\u00e7\u00e3o da difus\u00e3o. Assim, pode ser apresentado um verdadeiro desencontro entre o volume do enfarte e a hipoperfus\u00e3o cr\u00edtica. As desvantagens das imagens de resson\u00e2ncia magn\u00e9tica s\u00e3o um tempo de exame um pouco mais longo e custos mais elevados.<\/p>\n

    Muitos destes par\u00e2metros s\u00e3o actualmente utilizados na discuss\u00e3o sobre a chamada “recanaliza\u00e7\u00e3o f\u00fatil”, ou seja, a recanaliza\u00e7\u00e3o ou reperfus\u00e3o do territ\u00f3rio sem uma melhoria cl\u00ednica relevante. O pano de fundo \u00e9 que os pacientes com uma \u00e1rea de enfarte j\u00e1 completamente formada j\u00e1 n\u00e3o beneficiam de forma relevante da terapia.
    \nNo entanto, de acordo com os autores, n\u00e3o existe actualmente valida\u00e7\u00e3o suficiente destes par\u00e2metros para negar fundamentalmente aos pacientes a terapia endovascular altamente eficiente do AVC com trombectomia mec\u00e2nica.<\/p>\n

    Directrizes<\/h2>\n

    O estado actual dos estudos, bem como as directrizes para a pr\u00e1tica cl\u00ednica, foram resumidos pela Associa\u00e7\u00e3o Americana do Cora\u00e7\u00e3o (AHA) e pela Organiza\u00e7\u00e3o Europeia do Acidente Vascular Cerebral (ESO) [11,12].<\/p>\n

    \nLiteratura:<\/p>\n

      \n
    1. Ciccone A, et al.: SYNTHESIS Expansion Investigators. Tratamento endovascular para acidente vascular cerebral isqu\u00e9mico agudo. N Engl J Med 2013; 368(10): 904-913.<\/li>\n
    2. Kidwell CS, et al: MR RESCUE Investigators. Um ensaio de selec\u00e7\u00e3o de imagem e tratamento endovascular para AVC isqu\u00e9mico. N Engl J Med 2013; 368(10): 914-923.<\/li>\n
    3. Broderick JP, et al: Interventional Management of Stroke (IMS) III Investigators. Terapia endovascular ap\u00f3s intravenoso t-PA versus t-PA sozinho para AVC. N Engl J Med 2013; 368(10): 893-903.<\/li>\n
    4. Berkhemer OA, et al: Um ensaio aleat\u00f3rio de tratamento intra-arterial para AVC isqu\u00e9mico agudo. N Engl J Med 2015; 372: 11-20.<\/li>\n
    5. Goyal M, et al: Avalia\u00e7\u00e3o aleat\u00f3ria do tratamento endovascular r\u00e1pido do AVC isqu\u00e9mico. N Engl J Med 2015; 372: 1019-1030.<\/li>\n
    6. Campbell BC, et al: Terapia endovascular para AVC isqu\u00e9mico com selec\u00e7\u00e3o de perfus\u00e3o-imagem. N Engl J Med 2015; 372: 1009-1018.<\/li>\n
    7. Saver JL, et al: Stent-Retriever Thrombectomy after Intravenous t-PA vs. t-PA Alone in Stroke. N Engl J Med 2015; 372: 2285-2295.<\/li>\n
    8. Jovin TG, et al: Trombectomia dentro de 8 Horas ap\u00f3s o Sintoma de Acidente Vascular Cerebral Isqu\u00e9mico. N Engl J Med 2015; 372: 2296-2306.<\/li>\n
    9. Goyal M, et al: Trombectomia endovascular ap\u00f3s acidente vascular cerebral isqu\u00e9mico de grandes vasos: uma meta-an\u00e1lise de dados individuais de pacientes de cinco ensaios aleatorizados. Lancet 2016 Abr 23; 387(10029): 1723-1731.<\/li>\n
    10. Riedel CH, et al: A import\u00e2ncia do tamanho: a recanaliza\u00e7\u00e3o bem sucedida por tromb\u00f3lise intravenosa no AVC anterior agudo depende do comprimento do trombo. Stroke 2011 Jun; 42(6): 1775-1777.<\/li>\n
    11. Wahlgren N, et al: Trombectomia mec\u00e2nica em AVC isqu\u00e9mico agudo: Declara\u00e7\u00e3o de consenso da ESO-Karolinska Stroke Update 2014\/2015, apoiada pela ESO, ESMINT, ESNR e EAN. Int J Stroke 2016 Jan; 11(1): 134-147.<\/li>\n
    12. Powers WJ, et al: 2015 American Heart Association\/American Stroke Association Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association\/American Stroke Association. Stroke 2015 Oct; 46(10): 3020-3035.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      CARDIOVASC 2016; 15(4): 14-17<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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