{"id":341076,"date":"2016-08-24T02:00:00","date_gmt":"2016-08-24T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/terapia-da-dor-para-pessoas-muito-idosas\/"},"modified":"2016-08-24T02:00:00","modified_gmt":"2016-08-24T00:00:00","slug":"terapia-da-dor-para-pessoas-muito-idosas","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/terapia-da-dor-para-pessoas-muito-idosas\/","title":{"rendered":"Terapia da dor para pessoas muito idosas"},"content":{"rendered":"

Os opi\u00e1ceos s\u00e3o tamb\u00e9m adequados para os muito idosos. A fun\u00e7\u00e3o renal e a conformidade determinam a escolha dos agentes adequados. A terapia opi\u00e1cea \u00e9 iniciada com doses muito pequenas. Os efeitos secund\u00e1rios da terapia opi\u00e1cea, como a obstipa\u00e7\u00e3o e n\u00e1useas, s\u00e3o tratados desde o in\u00edcio.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

A idade em que a \u00faltima fase da vida – caracterizada por v\u00e1rias doen\u00e7as incur\u00e1veis e cronicamente progressivas – \u00e9 vivida est\u00e1 a mudar cada vez mais, principalmente gra\u00e7as \u00e0s conquistas da medicina. A morte e a morte est\u00e3o a tornar-se cada vez mais um fen\u00f3meno dos muito velhos. Nos \u00faltimos meses de vida, a dor \u00e9 um dos sintomas que mais sofre, independentemente do diagn\u00f3stico principal [1].<\/p>\n

Com uma boa terapia da dor que tenha em conta as caracter\u00edsticas especiais do organismo antigo, muito pode ser contribu\u00eddo para uma melhor qualidade de vida na \u00faltima fase da vida.<\/p>\n

Multimorbidade<\/h2>\n

O paciente idoso \u00e9 tipicamente caracterizado pela multimorbilidade. \u00c9 um desafio para a terapia da dor porque, por um lado, existem frequentemente v\u00e1rias causas de dor ao mesmo tempo e estas sobrep\u00f5em-se, e por outro lado, os diferentes diagn\u00f3sticos t\u00eam uma influ\u00eancia decisiva na escolha dos analg\u00e9sicos.<\/p>\n

A multimorbilidade conduz \u00e0 polifarm\u00e1cia com um elevado potencial de interac\u00e7\u00e3o que \u00e9 preciso ter em mente. E a diminui\u00e7\u00e3o das fun\u00e7\u00f5es dos \u00f3rg\u00e3os leva a altera\u00e7\u00f5es da farmacocin\u00e9tica e do metabolismo, que devem ser tidas em conta na escolha dos analg\u00e9sicos [2].<\/p>\n

Conformidade<\/h2>\n

Com a idade mais avan\u00e7ada, a preval\u00eancia de limita\u00e7\u00f5es funcionais tamb\u00e9m aumenta. Isto torna a avalia\u00e7\u00e3o da dor e o cumprimento particularmente desafiante.<\/p>\n

D\u00e9fices cognitivos, defici\u00eancias visuais, problemas de sensibilidade e defici\u00eancias motoras finas tornam dif\u00edcil a implementa\u00e7\u00e3o de uma terapia da dor prescrita.<\/p>\n

Muitas pessoas muito idosas s\u00e3o esmagadas pela manipula\u00e7\u00e3o de um medicamento prescrito. Empurrar uma pastilha para fora da bolha ou abrir um frasco conta-gotas com um fecho de seguran\u00e7a para crian\u00e7as pode tornar-se um desafio intranspon\u00edvel!<\/p>\n

O m\u00e9dico prescritor deve, portanto, assegurar-se de que o paciente pode implementar a terapia em casa.<\/p>\n

Objectivos da terapia da dor<\/h2>\n

Nos doentes muito idosos, multim\u00f3rbidos, raramente pode ser o objectivo de alcan\u00e7ar uma absoluta aus\u00eancia de dor, uma vez que demasiados factores causais desempenham um papel. A avalia\u00e7\u00e3o da dor com a escala anal\u00f3gica visual (EVA) tem origem na gest\u00e3o da dor p\u00f3s-operat\u00f3ria e n\u00e3o aborda adequadamente a situa\u00e7\u00e3o dos idosos. \u00c9 muito mais importante registar os efeitos do problema da dor nas fun\u00e7\u00f5es quotidianas (Tab. 1)<\/strong> e na qualidade de vida e definir os objectivos em conformidade, juntamente com o paciente. A liberta\u00e7\u00e3o da dor em repouso e nas actividades mais importantes da vida quotidiana \u00e9 um objectivo realista, mas ao mesmo tempo outras actividades anteriores podem ter de ser restringidas ou adaptadas [3].<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Informa\u00e7\u00e3o b\u00e1sica sobre terapia da dor<\/h2>\n

A terapia da dor correcta para os idosos n\u00e3o existe, existe apenas a terapia analg\u00e9sica individual optimizada que tem em conta as causas da dor, doen\u00e7as concomitantes, situa\u00e7\u00e3o de vida, capacidades funcionais, formas individuais de reac\u00e7\u00e3o e necessidades pessoais do paciente.<\/p>\n

O primeiro passo \u00e9 analisar a dor em termos de causas causais trat\u00e1veis e o mecanismo de origem. Outra quest\u00e3o importante diz respeito \u00e0 dura\u00e7\u00e3o da dor: a dor aguda \u00e9 um sinal de aviso e deve ser esclarecida paralelamente ao in\u00edcio da terapia, a dor cr\u00f3nica requer a defini\u00e7\u00e3o de um objectivo terap\u00eautico realista. Antes de iniciar a terapia da dor, as doen\u00e7as concomitantes que influenciam o metabolismo e a toler\u00e2ncia devem ser registadas. Especialmente restri\u00e7\u00f5es da fun\u00e7\u00e3o renal e hep\u00e1tica, cachexia e problemas de degluti\u00e7\u00e3o t\u00eam de ser consideradas. Ap\u00f3s a an\u00e1lise da situa\u00e7\u00e3o global e da terapia anterior, a escolha do analg\u00e9sico adequado segue-se: em primeiro lugar, \u00e9 utilizado um n\u00e3o opi\u00f3ide; se o efeito for insuficiente, \u00e9 feita uma mudan\u00e7a para um opi\u00f3ide.<\/p>\n

Non-opioid<\/h2>\n

O paracetamol<\/strong> \u00e9 o primeiro medicamento de elei\u00e7\u00e3o. O seu mecanismo de ac\u00e7\u00e3o s\u00f3 foi explicado parcialmente at\u00e9 \u00e0 data; principalmente, o efeito \u00e9 suscept\u00edvel de resultar da inibi\u00e7\u00e3o do COX-2. A curva dose-resposta \u00e9 plana: um aumento da dose acima de 2 g por dia traz pouco efeito adicional, mas aumenta a inibi\u00e7\u00e3o do COX-1 e, portanto, um risco acrescido de \u00falceras gastrointestinais e provavelmente tamb\u00e9m de insufici\u00eancia card\u00edaca [4]. Al\u00e9m disso, se houver danos hep\u00e1ticos pr\u00e9-existentes, a toxicidade hep\u00e1tica deve ser considerada. Em doentes anticoagulados, o INR pode aumentar. Os comprimidos grandes podem ser dif\u00edceis de engolir para os idosos.<\/p>\n

O metamizol<\/strong> \u00e9 igualmente eficaz na dor aguda como os anti-inflamat\u00f3rios n\u00e3o ester\u00f3ides (AINEs) e tem um componente espasmol\u00edtico adicional. N\u00e3o mostra efeitos secund\u00e1rios gastrointestinais, cardiovasculares e renais, mas est\u00e1 associado ao raro risco de agranulocitose. Este risco \u00e9 mais elevado nas primeiras semanas de terapia e decresce com o aumento da dura\u00e7\u00e3o da terapia. Para a dor cr\u00f3nica nos idosos, o metamizol \u00e9 uma escolha sensata e tem significativamente menos efeitos secund\u00e1rios do que os AINE. A dose di\u00e1ria n\u00e3o deve exceder 3 g dividida em tr\u00eas a quatro doses \u00fanicas quando a crian\u00e7a \u00e9 idosa. O formul\u00e1rio de gota dispon\u00edvel facilita a sua utiliza\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

Os AINE<\/strong> t\u00eam efeitos analg\u00e9sicos e antiflog\u00edsticos ao inibirem o COX-2. Em doentes idosos, devem ser utilizados no m\u00e1ximo para dores agudas relacionadas com inflama\u00e7\u00f5es, durante um tempo limitado e n\u00e3o na dose m\u00e1xima. N\u00e3o s\u00e3o adequados para dores cr\u00f3nicas degenerativas devido ao elevado potencial para efeitos secund\u00e1rios. Os efeitos secund\u00e1rios no tracto gastrointestinal superior podem ser reduzidos para metade at\u00e9 ao n\u00edvel de coxibe, utilizando inibidores de bomba de prot\u00f5es (PPI). Contudo, o risco de sangramento no tracto intestinal inferior, ou seja, aproximadamente a cada quinto sangramento sob AINEs, n\u00e3o \u00e9 reduzido por PPIs. Uma combina\u00e7\u00e3o de AINE com anticoagulantes e \u00e1cido acetilsalic\u00edlico (AAS) ou clopidogrel deve ser evitada em qualquer caso devido ao risco de hemorragia. A toxicidade cardiovascular dos AINE \u00e9 geralmente subestimada; com excep\u00e7\u00e3o do naproxeno, todos levam a frequentes enfartes do mioc\u00e1rdio. Os AINE e coxibs causam reten\u00e7\u00e3o de \u00e1gua e sal, raz\u00e3o pela qual n\u00e3o devem continuar a ser utilizados com uma TFG inferior a 60 ml\/min, devido ao risco de descompensa\u00e7\u00e3o card\u00edaca e deteriora\u00e7\u00e3o da fun\u00e7\u00e3o renal [5].<\/p>\n

Opi\u00e1ceos<\/h2>\n

O princ\u00edpio de utilizar primeiro os opi\u00e1ceos fracos e os opi\u00e1ceos fortes apenas quando n\u00e3o s\u00e3o eficazes \u00e9 agora considerado desactualizado porque os opi\u00e1ceos fracos como a code\u00edna e o tramadol t\u00eam desvantagens farmacol\u00f3gicas. Em particular, as numerosas interac\u00e7\u00f5es devem ser notadas. Uma dose baixa de opi\u00f3ide de n\u00edvel 3 \u00e9, portanto, a op\u00e7\u00e3o mais sensata para a inicia\u00e7\u00e3o de opi\u00e1ceos. O princ\u00edpio b\u00e1sico \u00e9 “come\u00e7ar baixo, ir devagar”: a dose inicial deve ser reduzida nos idosos para metade da dose nas pessoas mais jovens. H\u00e1 factos negativos e positivos a considerar quando se utilizam opi\u00e1ceos em doentes idosos. Por um lado, o risco de queda \u00e9 aumentado cinco vezes nas primeiras quatro semanas ap\u00f3s o in\u00edcio da terapia, mas diminui novamente com uma utiliza\u00e7\u00e3o mais prolongada. Por outro lado, poderia ser demonstrado que a terapia opi\u00f3ide a longo prazo nos residentes de lares de idosos poderia influenciar positivamente a cogni\u00e7\u00e3o, as fun\u00e7\u00f5es quotidianas, o estado mental, bem como factores sociais. Nem todos os opi\u00e1ceos fortes s\u00e3o igualmente adequados para doentes muito idosos, como mostram as seguintes explica\u00e7\u00f5es (tab. 2)<\/strong> [6].<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

A morfina<\/strong> continua a ser o opi\u00f3ide padr\u00e3o: dispon\u00edvel em v\u00e1rias formas gal\u00e9nicas, comparativamente barata, longa experi\u00eancia. As limita\u00e7\u00f5es de utiliza\u00e7\u00e3o em doentes muito idosos s\u00e3o metabolitos activos que se acumulam na insufici\u00eancia renal e levam a efeitos secund\u00e1rios do SNC. Aconselha-se cautela com um GFR abaixo de 60 ml\/min, abaixo de 30 ml\/min a morfina n\u00e3o deve mais ser utilizada.<\/p>\n

Oxicodona<\/strong> sozinha ou em combina\u00e7\u00e3o com naloxona (para combater a obstipa\u00e7\u00e3o induzida por opi\u00e1ceos) \u00e9 bem tolerada pelos idosos e \u00e9 compar\u00e1vel, de facto, \u00e0 morfina. Aconselha-se cautela na insufici\u00eancia renal, os metabolitos activos podem acumular-se e a naloxona pode tornar-se sistemicamente dispon\u00edvel.<\/p>\n

O tapentadol <\/strong>\u00e9 um opi\u00f3ide de m\u00e9dia resist\u00eancia que tamb\u00e9m actua como inibidor da absor\u00e7\u00e3o de noradrenalina, desenvolvendo assim o efeito analg\u00e9sico com uma dose mais baixa de opi\u00e1ceos. H\u00e1 falta de dados para doentes muito idosos. Na insufici\u00eancia renal, os metabolitos activos podem acumular-se e possivelmente levar a convuls\u00f5es.<\/p>\n

O hidromorfone<\/strong> \u00e9 um opi\u00f3ide potente que \u00e9 significativamente mais potente do que a morfina com a mesma tolerabilidade e que est\u00e1 dispon\u00edvel em todas as formas gal\u00e9nicas necess\u00e1rias. N\u00e3o tem praticamente nenhum potencial de interac\u00e7\u00e3o e nenhum metabolito activo; na insufici\u00eancia renal, apenas a dura\u00e7\u00e3o da ac\u00e7\u00e3o \u00e9 prolongada. \u00c9 o opi\u00f3ide ideal para pacientes geri\u00e1tricos e multi-m\u00f3rbidos.<\/p>\n

O fentanil<\/strong> \u00e9 utilizado principalmente como um sistema transd\u00e9rmico (TTS) e como uma forma bucal. Nos idosos, existem incertezas quanto \u00e0 absor\u00e7\u00e3o da subst\u00e2ncia altamente lipof\u00edlica na atrofia da pele e na cachexia.<\/p>\n

A meia-vida \u00e9 prolongada na velhice e a acumula\u00e7\u00e3o pode ocorrer em insufici\u00eancia renal, exigindo um ajustamento da dose.<\/p>\n

A buprenorfina <\/strong>(dispon\u00edvel como TTS e formas sublingual) \u00e9 apenas um agonista parcial no receptor de opi\u00e1ceos. No entanto, isto n\u00e3o tem efeito limitador clinicamente e torna a subst\u00e2ncia muito bem tolerada mesmo na velhice. Tamb\u00e9m funciona muito bem em doses mais elevadas; o efeito de tecto postulado in vitro continua a ser insignificante na pr\u00e1tica cl\u00ednica. O metabolismo ocorre quase exclusivamente atrav\u00e9s do f\u00edgado, o que significa que a buprenorfina tamb\u00e9m pode ser utilizada em casos de insufici\u00eancia renal. Al\u00e9m disso, a subst\u00e2ncia parece funcionar melhor do que outros opi\u00e1ceos na dor neurop\u00e1tica.<\/p>\n

H\u00e1 falta de dados sobre outros opi\u00e1ceos para utiliza\u00e7\u00e3o em doentes muito idosos, raz\u00e3o pela qual n\u00e3o s\u00e3o aqui discutidos.<\/p>\n

Combina\u00e7\u00f5es e co-analgesia<\/h2>\n

A combina\u00e7\u00e3o frequentemente recomendada de opi\u00e1ceos com paracetamol mostra apenas um benef\u00edcio question\u00e1vel, a evid\u00eancia \u00e9 baixa e no paciente multim\u00f3rbido com polifarm\u00e1cia \u00e9 um risco adicional. Para dor neurop\u00e1tica, recomenda-se medica\u00e7\u00e3o suplementar com co-analgesia a opi\u00e1ceos.<\/p>\n

No entanto, no paciente muito idoso, tanto os antidepressivos tric\u00edclicos bem documentados como a amitriptilina como os anticonvulsivos como a gabapentina, a pregabalina e a lamotrigina n\u00e3o s\u00e3o recomendados ou s\u00f3 devem ser utilizados com extrema precau\u00e7\u00e3o devido ao seu potencial de efeitos secund\u00e1rios (risco elevado de efeitos secund\u00e1rios do SNC, como a confus\u00e3o).<\/p>\n

\"\"<\/h2>\n

Efeitos secund\u00e1rios dos opi\u00e1ceos<\/h2>\n

Os efeitos secund\u00e1rios obrigat\u00f3rios dos opi\u00e1ceos devem ser particularmente observados e antecipados no paciente idoso (tab. 3) <\/strong>. Nos primeiros dias de terapia, o tratamento profil\u00e1tico das n\u00e1useas com metoclopramida ou haloperidol \u00e9 \u00fatil; ap\u00f3s cerca de cinco dias, pode ser descontinuado. A obstipa\u00e7\u00e3o tamb\u00e9m deve ser tratada desde o in\u00edcio. A reten\u00e7\u00e3o urin\u00e1ria induzida por opi\u00e1ceos ocorre mais frequentemente na velhice e deve ser reconhecida em tempo \u00fatil [7].<\/p>\n

Literatura:<\/p>\n

    \n
  1. Kelley AS, Morrison RS: Cuidados Paliativos para os Doentes Graves. N Engl J Med 2015; 373(8): 747-755.<\/li>\n
  2. Wooten JM: Considera\u00e7\u00f5es de farmacoterapia em Adultos Idosos. South Med J 2012; 105(8): 437-445.<\/li>\n
  3. Kunz R: Dor: lugar-comum e ainda um desafio complexo. PrimaryCare 2014; 14(19): 311-313.<\/li>\n
  4. Liechti ME: Farmacologia de analg\u00e9sicos para a pr\u00e1tica – Parte 1: Paracetamol, NSAIDs e metamizol. Swiss Med Forum 2014; 14(22-23): 437-440.<\/li>\n
  5. Gosch M: Analg\u00e9sicos em pacientes geri\u00e1tricos – reac\u00e7\u00f5es adversas e interac\u00e7\u00f5es medicamentosas. Z Gerontol Geriat 2015; 48: 483-493.<\/li>\n
  6. Pergolizzi J, et al: Opioids and the Management of Chronic Severe Pain in the Elderly: Consensus Statement of an International Expert Panel with Focus on the Six Clinically Most Frequently Used World Health Organization step III Opioids (Buprenorphine, Fentanyl, Hydromorphone, Methadone, Morphine, Oxycodone). Pr\u00e1tica da Dor 2008; 8: 287-313.<\/li>\n
  7. Caraceni A, et al: Utiliza\u00e7\u00e3o de analg\u00e9sicos opi\u00f3ides no tratamento da dor causada pelo cancro: recomenda\u00e7\u00f5es baseadas em provas do EAPC. Lancet Oncol 2012; 13: 58-68.<\/li>\n<\/ol>\n

    \nInFo ONCOLOGy & HEMATOLOGy 2016; 4(2): 30-33<\/em><\/p>\n

    PR\u00c1TICA DO GP 2016; 11(8): 16-19<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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