{"id":341085,"date":"2016-08-17T02:00:00","date_gmt":"2016-08-17T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/os-valores-alvo-da-tensao-arterial-devem-ser-determinados-individualmente\/"},"modified":"2016-08-17T02:00:00","modified_gmt":"2016-08-17T00:00:00","slug":"os-valores-alvo-da-tensao-arterial-devem-ser-determinados-individualmente","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/os-valores-alvo-da-tensao-arterial-devem-ser-determinados-individualmente\/","title":{"rendered":"Os valores-alvo da tens\u00e3o arterial devem ser determinados individualmente"},"content":{"rendered":"

O primeiro Congresso SGAIM da Primavera em Basileia tamb\u00e9m acolheu a Sociedade Su\u00ed\u00e7a de Geriatria. O Prof. Dr. med. Andreas Sch\u00f6nenberger, M\u00e9dico Chefe de Geriatria, Spital Tiefenau, falou num workshop sobre a terapia da hipertens\u00e3o em pacientes geri\u00e1tricos. O interesse pelo tema tinha aparentemente sido subestimado pelos organizadores do congresso: Apenas uma pequena sala foi reservada para a oficina, de modo que muitos ouvintes tiveram de ficar de p\u00e9 ou sentar-se no ch\u00e3o. Mas foram recompensados com muitas informa\u00e7\u00f5es pr\u00e1ticas e dicas.<\/strong><\/p>\n

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Na popula\u00e7\u00e3o su\u00ed\u00e7a, cerca de 60% de todas as pessoas com mais de 65 anos de idade t\u00eam hipertens\u00e3o. Naturalmente, coloca-se a quest\u00e3o de saber se uma “doen\u00e7a” que \u00e9 t\u00e3o comum ainda pode ser chamada de doen\u00e7a. “N\u00e3o faria mais sentido simplesmente ajustar os valores da tens\u00e3o arterial que s\u00e3o considerados normais para cima nas pessoas mais velhas?”, o Prof. Andreas Sch\u00f6nenberger fez uma pergunta algo provocadora – e ele pr\u00f3prio a respondeu de imediato. “Infelizmente, n\u00e3o s\u00f3 os n\u00edveis de tens\u00e3o arterial aumentam com a idade, mas tamb\u00e9m as consequ\u00eancias correspondentes, tais como acidente vascular cerebral, ataque card\u00edaco ou insufici\u00eancia card\u00edaca. E quanto mais velha for a idade, maior \u00e9 o risco. Uma vez que hoje em dia podemos tratar a tens\u00e3o arterial e prevenir estas consequ\u00eancias, faz sentido n\u00e3o ajustar os n\u00edveis de tens\u00e3o arterial considerados normais para cima com a idade”.<\/p>\n

Caracter\u00edsticas especiais para pessoas idosas<\/h2>\n

A hipertens\u00e3o nos idosos \u00e9 caracterizada por algumas peculiaridades. A incid\u00eancia de hipertens\u00e3o sist\u00f3lica isolada aumenta com a idade e \u00e9 superior a 90% em pessoas com mais de 70 anos de idade. Ao medir a tens\u00e3o arterial em doentes idosos, \u00e9 particularmente importante medir tanto em posi\u00e7\u00e3o sentada como em p\u00e9. A raz\u00e3o para isto \u00e9 a maior probabilidade de hipotens\u00e3o ortost\u00e1tica.<\/p>\n

H\u00e1 dois outros problemas a considerar ao medir a press\u00e3o arterial, nomeadamente a pseudo-hipotens\u00e3o e a hipotens\u00e3o. Pseudo-hipotens\u00e3o pode estar presente se for medida uma press\u00e3o arterial falsamente baixa devido a estenoses nos vasos do bra\u00e7o. A pseudo-hipertens\u00e3o, por outro lado, existe quando s\u00e3o medidos valores falsamente elevados; a raz\u00e3o para isso s\u00e3o vasos fortemente esclerosados que n\u00e3o podem ser completamente comprimidos durante a medi\u00e7\u00e3o da press\u00e3o arterial. “Pense na poss\u00edvel pseudo-hipertens\u00e3o em pacientes que s\u00e3o hipertensivos h\u00e1 muito tempo mas que n\u00e3o t\u00eam danos nos \u00f3rg\u00e3os, e que toleram mal as drogas”, lembrou o orador.<\/p>\n

Especialmente em pacientes mais velhos, a medi\u00e7\u00e3o da tens\u00e3o arterial ambulat\u00f3ria de 24 horas deve ser usada de modo a obter-se um limiar baixo – especialmente se o diagn\u00f3stico de hipertens\u00e3o n\u00e3o for claro, se os valores da tens\u00e3o arterial flutuarem muito ou se houver suspeitas de hipertens\u00e3o da bata branca. Em pacientes mais velhos, uma avalia\u00e7\u00e3o m\u00ednima em rela\u00e7\u00e3o \u00e0 hipertens\u00e3o secund\u00e1ria tamb\u00e9m \u00e9 \u00fatil. Um historial m\u00e9dico exacto, alguns exames cl\u00ednicos (peso, sons de fluxo) e um laborat\u00f3rio m\u00ednimo ajudam frequentemente aqui (tab. 1 e 2)<\/strong>.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

\nO Prof. Sch\u00f6nenberger salientou particularmente os factores de stress psicol\u00f3gico: “Como m\u00e9dico hospitalar, normalmente n\u00e3o tento ajustar perfeitamente a tens\u00e3o arterial, porque os valores s\u00e3o frequentemente elevados em doentes hospitalizados em resultado de stress, dor, etc.”. Ajustar a tens\u00e3o arterial \u00e9 o trabalho dos m\u00e9dicos de fam\u00edlia e dos cuidados prim\u00e1rios quando o paciente est\u00e1 de regresso a casa”. Na procura do dano org\u00e2nico final da hipertens\u00e3o, Sch\u00f6nenberger defendeu n\u00e3o esquecer o c\u00e9rebro e utilizar testes de baixo limiar para medir a cogni\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

Menos sal, menos quilos, anti-hipertensivos suficientes<\/h2>\n

A restri\u00e7\u00e3o de sal (menos de 6 g de sal por dia) \u00e9 frequentemente particularmente eficaz nas pessoas mais velhas. Faz sentido n\u00e3o adicionar sal \u00e0 mesa ou n\u00e3o adicionar sal durante a cozedura, mas adicionar sal \u00e0 mesa. Uma redu\u00e7\u00e3o do peso de 10% do peso corporal pode baixar a press\u00e3o arterial at\u00e9 10 mmHg, pelo que funciona t\u00e3o bem como a medica\u00e7\u00e3o. No entanto, a redu\u00e7\u00e3o de peso nos idosos \u00e9 uma espada de dois gumes, porque cada vez que o peso \u00e9 reduzido, os m\u00fasculos tamb\u00e9m se perdem. Se a perda muscular n\u00e3o puder ser minimizada por actividade f\u00edsica simult\u00e2nea, a redu\u00e7\u00e3o de peso \u00e9 mesmo perigosa, porque o paciente mais velho s\u00f3 pode compensar mal a perda muscular. Por conseguinte, um programa de perda de peso s\u00f3 deve ser recomendado se a actividade f\u00edsica puder ser aumentada ao mesmo tempo.<\/p>\n

Para a terapia medicamentosa, as mesmas directrizes aplicam-se aos idosos e aos mais jovens (Sociedade Su\u00ed\u00e7a de Hipertens\u00e3o, www.swisshypertension.ch). No entanto, as comorbidades que influenciam a escolha de medicamentos ocorrem com mais frequ\u00eancia na velhice. Uma vez que muitas pessoas idosas sofrem de doen\u00e7as coron\u00e1rias (CHD), os beta-bloqueadores s\u00e3o muitas vezes os primeiros a ser-lhes aplicados como anti-hipertensivos de primeira escolha. Cerca de um em cada 10 pacientes que tomam um inibidor da ECA sofre de tosse. Por esta raz\u00e3o, alguns GPs d\u00e3o um sartan directamente sem prescrever primeiro um inibidor da ECA. O orador salientou que os sartans s\u00e3o significativamente mais caros do que os inibidores da ECA e que os custos consider\u00e1veis dos cuidados de sa\u00fade podem ser poupados se a terapia com um inibidor da ECA for tentada primeiro.  <\/p>\n

Quais os valores-alvo a visar?<\/h2>\n

Em termos de objectivos de tens\u00e3o arterial, houve altos e baixos ao longo dos \u00faltimos 30 anos. No final do ano passado, houve uma verdadeira confus\u00e3o de diferentes recomenda\u00e7\u00f5es a n\u00edvel internacional. E agora vem o Julgamento SPRINT! Sch\u00f6nenberger salientou que havia um n\u00famero enorme de crit\u00e9rios de exclus\u00e3o no ensaio SPRINT: entre outros, foram exclu\u00eddos diab\u00e9ticos, doentes com CHD ou um AVC anterior, doentes com dem\u00eancia ou uma esperan\u00e7a de vida reduzida e tamb\u00e9m residentes de um lar de idosos ou de idosos – ou seja, praticamente todos os doentes idosos numa cl\u00ednica m\u00e9dia de m\u00e9dicos de cl\u00ednica geral [1]. “Os resultados do ensaio SPRINT aplicam-se principalmente a pessoas idosas mais saud\u00e1veis e em boa forma”, salientou o orador.<\/p>\n

A diversidade biol\u00f3gica varia muito entre os idosos: um m\u00e9dico de fam\u00edlia cuida tanto de crian\u00e7as saud\u00e1veis, em forma f\u00edsica, com 80 anos de idade, como de crian\u00e7as de 80 anos muito doentes num lar de idosos. \u00c9 importante adaptar os valores-alvo da tens\u00e3o arterial \u00e0 condi\u00e7\u00e3o do paciente: “Se um paciente tem uma esperan\u00e7a de vida inferior a dois anos, n\u00e3o \u00e9 certamente sensato apontar para uma tens\u00e3o arterial inferior a 140 mmHg a qualquer pre\u00e7o”. Uma orienta\u00e7\u00e3o importante nesta \u00e1rea s\u00e3o os crit\u00e9rios CRIME (Tab. 3) <\/strong>[2]. Ao mesmo tempo, o Prof. Sch\u00f6nenberger salientou tamb\u00e9m que na Su\u00ed\u00e7a, as crian\u00e7as de 90 anos de idade ainda t\u00eam uma esperan\u00e7a m\u00e9dia de vida de cinco anos, o que significa que a redu\u00e7\u00e3o da tens\u00e3o arterial vale geralmente a pena.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

O reconhecimento desempenha um papel crucial para pessoas com uma idade t\u00e3o avan\u00e7ada. Isto deve ser medido sistematicamente. O padr\u00e3o ouro continua a ser o Mini Teste Mental (MMSE) em combina\u00e7\u00e3o com o teste do rel\u00f3gio. No entanto, muitos pacientes consideram o MMSE paternalista, pelo que o teste MOCA com os seus elementos mais l\u00fadicos \u00e9 uma boa alternativa. Outro teste de cogni\u00e7\u00e3o v\u00e1lido que requer muito pouco tempo \u00e9 o Mini-COG.<\/p>\n

N\u00e3o esquecer a hipotens\u00e3o ortost\u00e1tica<\/h2>\n

Um aspecto importante do tratamento da hipertens\u00e3o nos idosos \u00e9 a hipotens\u00e3o ortost\u00e1tica, cuja preval\u00eancia aumenta acentuadamente na velhice, por exemplo, devido ao aumento da disfun\u00e7\u00e3o auton\u00f3mica ou varicoses. Sch\u00f6nenberger deu dicas e truques sobre como prevenir a hipotens\u00e3o ortost\u00e1tica ou hipotens\u00e3o do cora\u00e7\u00e3o. as quedas podem ser evitadas em doentes idosos:<\/p>\n

    \n
  • Evite desencadear medicamentos e subst\u00e2ncias (\u00e1lcool!)<\/li>\n
  • Usar meias de apoio<\/li>\n
  • Observar as regras de conduta: levantar-se lentamente, mover os p\u00e9s antes de se levantar, levantar ligeiramente a parte de cima da cama durante a noite, etc.<\/li>\n
  • Exerc\u00edcio de caminhada para treinar a bomba muscular<\/li>\n
  • Evitar ficar de p\u00e9 por longos per\u00edodos<\/li>\n
  • Evitar o calor e a desidrata\u00e7\u00e3o<\/li>\n<\/ul>\n

    Mensagens Take-home-messages<\/h2>\n
      \n
    • Relaxar os objectivos de tens\u00e3o arterial se a esperan\u00e7a de vida for inferior a 1-2 anos, especialmente na dem\u00eancia avan\u00e7ada.<\/li>\n
    • Determinar individualmente os valores-alvo em pacientes idosos, dependendo da idade biol\u00f3gica e da toler\u00e2ncia \u00e0 medica\u00e7\u00e3o.<\/li>\n
    • Em fun\u00e7\u00e3o dos pacientes mais velhos e com boa toler\u00e2ncia da terapia, visar os mesmos valores-alvo que nos pacientes mais jovens.<\/li>\n
    • Ficar atento \u00e0 perfus\u00e3o reduzida dos \u00f3rg\u00e3os (c\u00e9rebro, rim, cora\u00e7\u00e3o)  e, se necess\u00e1rio, relaxar os alvos da press\u00e3o sangu\u00ednea.<\/li>\n
    • Ficar de olho na hipotens\u00e3o ortost\u00e1tica, relaxar os alvos da tens\u00e3o arterial, se necess\u00e1rio.<\/li>\n<\/ul>\n

      Fonte: 1\u00aa Reuni\u00e3o de Primavera da Sociedade Su\u00ed\u00e7a de Medicina Interna Geral, 25-27 de Maio de 2016, Basileia. Workshop: Tratamento da hipertens\u00e3o na velhice.<\/em><\/p>\n

      \nLiteratura:<\/p>\n

        \n
      1. SPRINT Research Group: A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med 2015 Nov; 373(22): 2103-2116.<\/li>\n
      2. Onder G, et al: Recommendations to prescribe in complex older adults: results of the CRIteria to assess appropriate Medication use among Elderly complex patients (CRIME) project. Envelhecimento da droga 2014; 31(1): 33-45.<\/li>\n<\/ol>\n

         <\/p>\n

        CARDIOVASC 2016; 15(4): 29-31<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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