{"id":341257,"date":"2016-07-08T02:00:00","date_gmt":"2016-07-08T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/em-caso-de-sintomas-anorretais-considerar-tambem-as-doencas-venereas\/"},"modified":"2016-07-08T02:00:00","modified_gmt":"2016-07-08T00:00:00","slug":"em-caso-de-sintomas-anorretais-considerar-tambem-as-doencas-venereas","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/em-caso-de-sintomas-anorretais-considerar-tambem-as-doencas-venereas\/","title":{"rendered":"Em caso de sintomas anorretais, considerar tamb\u00e9m as doen\u00e7as ven\u00e9reas."},"content":{"rendered":"

A proctite ven\u00e9rea n\u00e3o \u00e9 invulgar. 34% dos homens seropositivos t\u00eam problemas anorretais [1]. Em pacientes com sintomas de proctite e\/ou rela\u00e7\u00f5es anais receptivas sob qualquer forma, deve-se sempre pensar numa doen\u00e7a infecciosa sexualmente transmiss\u00edvel (DST). A proctite \u00e9 frequentemente assintom\u00e1tica (>85%) com gonorreia e Chlamydia trachomatis, serovares D-K [2]. A detec\u00e7\u00e3o directa de agentes patog\u00e9nicos (cultura bacteriana, PCR direccionada) a partir de uma esfrega\u00e7o de anoscopia \u00e9 adequada para clarifica\u00e7\u00e3o. Apenas para o diagn\u00f3stico da s\u00edfilis \u00e9 \u00fatil e indicado um exame serol\u00f3gico. A transmiss\u00e3o do VIH \u00e9 facilitada no proctitis [3]. As co-infec\u00e7\u00f5es com outras DSTs tamb\u00e9m devem ser consideradas (incluindo os testes para o VIH, hepatite B, C). Para o linfogranuloma ven\u00e9reo (LGV), aplica-se o seguinte: “Doen\u00e7a antiga num vestido novo” – tamb\u00e9m na Su\u00ed\u00e7a [4].<\/strong><\/p>\n

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Proctitis \u00e9 definida como inflama\u00e7\u00e3o das partes distais do recto. A proctite infecciosa pode ser transmitida sexualmente durante os contactos genito-anal e oro-genitais e tamb\u00e9m como uma infec\u00e7\u00e3o de esfrega\u00e7o com dedos e instrumentos desde um orif\u00edcio do corpo at\u00e9 ao \u00e2nus. Os agentes patog\u00e9nicos anorretais transmitidos mais comuns incluem N. gonnorhoeae, C. trachomatis (incluindo linfogranuloma ven\u00e9reo), v\u00edrus do herpes simples e Treponema pallidum [5]. O uso de preservativos n\u00e3o garante protec\u00e7\u00e3o contra as IST (“infec\u00e7\u00f5es sexualmente transmiss\u00edveis”), uma vez que as vias de transmiss\u00e3o que n\u00e3o a penetra\u00e7\u00e3o peniana est\u00e3o frequentemente envolvidas [6].<\/p>\n

Sintomas<\/h2>\n

Os poss\u00edveis sintomas de proctite<\/em> s\u00e3o fluoreto mucopurulento, hemorragia anorectal, obstipa\u00e7\u00e3o, vontade de defecar, tenesmo, dor ba\u00e7a, plenitude rectal ou defeca\u00e7\u00e3o incompleta (Fig. 1) <\/strong>. Contudo, a proctite \u00e9 tamb\u00e9m frequentemente assintom\u00e1tica (gonorreia e clam\u00eddia).<\/p>\n

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Os sintomas da proctocolite <\/em>incluem diarreia em pequeno volume, sangue nas fezes, dor abdominal inferior, sensibilidade abdominal e uma sensa\u00e7\u00e3o de defeca\u00e7\u00e3o incompleta. A transmiss\u00e3o pode ocorrer atrav\u00e9s de pr\u00e1ticas sexuais oro-anal. Ao viajar, as amebas e, nos doentes seropositivos, a shigella podem frequentemente ser a causa da proctocolite, raz\u00e3o pela qual se recomenda um exame \u00e0s fezes para estes sintomas.<\/p>\n

A enterite<\/em> apresenta-se com diarreia aquosa de grande volume, sangue nas fezes, dores m\u00e9dias-abdominais, n\u00e1useas, v\u00f3mitos, mal-estar, febre e perda de peso. A mucosa rectal n\u00e3o \u00e9 normalmente afectada. A shigellosis pode ser transmitida por contacto oro-anal e causar estes sintomas (Tab. 1)<\/strong>.
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Exame para proctites<\/h2>\n

A proctoscopia \u00e9 o exame de escolha. A presen\u00e7a de muco ou fl\u00faor purulento no recto, perda de desenho vascular, edema mucoso, hemorragia de contacto e ulcera\u00e7\u00e3o s\u00e3o avaliados. Al\u00e9m disso, uma prepara\u00e7\u00e3o directa para a detec\u00e7\u00e3o de diplococos (gonococos) e amostras para exame PCR podem ser colhidas especificamente atrav\u00e9s do proctosc\u00f3pio. Como a proctite ven\u00e9rea \u00e9 frequentemente assintom\u00e1tica, recomenda-se a realiza\u00e7\u00e3o de exames e esfrega\u00e7os regulares se houver um hist\u00f3rico de rela\u00e7\u00f5es anais receptivas (especialmente desprotegidas) para excluir esta doen\u00e7a (Fig. 2)<\/strong>.<\/p>\n

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\nNeisseria gonorrhoeae<\/h2>\n

De acordo com as estimativas da OMS, a gonorreia \u00e9 uma das DSTs mais comuns, com 106 milh\u00f5es de novos casos por ano. A gonorreia anal ocorre predominantemente em HSH (“homens que fazem sexo com homens”) com rela\u00e7\u00f5es sexuais anais receptivas. Tamb\u00e9m pode ser transferida para o canal anal atrav\u00e9s da inser\u00e7\u00e3o de dedos ou instrumentos. \u00c9 frequentemente assintom\u00e1tica, mas em proctites floridas pode haver copiosas secre\u00e7\u00f5es p\u00fatridas. A gonorreia \u00e9 diagnosticada por PCR (reac\u00e7\u00e3o em cadeia da polimerase). No entanto, devido \u00e0 resist\u00eancia frequente, deve ser realizada uma cultura bacteriana para cada PCR positiva para gonococos. Com o desenvolvimento crescente da resist\u00eancia a n\u00edvel mundial, recomenda-se actualmente a dupla terapia com 500 mg de ceftriaxona i.m. e 2 g de azitromicina p.o. [7].<\/p>\n

Chlamydia trachomatis, serovares D-K<\/h2>\n

Os serovares A-C de Chlamydia trachomatis levam  ao tracoma (doen\u00e7a ocular), os serovares D-K causam uretrite, cervicite, endometrite e proctite. Na Europa, as infec\u00e7\u00f5es causadas por Chlamydia trachomatis, serogrupo D-K, s\u00e3o as infec\u00e7\u00f5es sexualmente transmiss\u00edveis mais frequentemente comunicadas [2,8,9]. Ainda mais comum do que a gonorreia anal, a infec\u00e7\u00e3o por clam\u00eddia anal (serovares D-K) \u00e9 quase sempre assintom\u00e1tica. Clinicamente, no entanto, existem frequentemente descobertas de proctites. A detec\u00e7\u00e3o \u00e9 feita por PCR a partir de um esfrega\u00e7o. A terapia padr\u00e3o \u00e9 100 mg de doxiciclina 2\u00d7\/d durante sete a dez dias, em alternativa a azatioprina 1 g uma vez.<\/p>\n

Chlamydia trachomatis, serovares L1-3 ou linfogranuloma venereum (LGV)<\/h2>\n

Os serovares L1-3 causam o linfogranuloma ven\u00e9reo, que \u00e9 invasivo, linfotr\u00f3pico e geralmente sintom\u00e1tico. No entanto, os cursos assintom\u00e1ticos tamb\u00e9m s\u00e3o descritos [2,8]. Antes de 2004, esta doen\u00e7a era predominantemente encontrada na regi\u00e3o equatorial. Desde ent\u00e3o, tem sido observada uma ocorr\u00eancia end\u00e9mica de LGV em HSH seropositivos no mundo ocidental. Observou-se tamb\u00e9m um grupo de infec\u00e7\u00f5es por LGV em Zurique. Tal como nos outros centros europeus, os HSH seropositivos foram predominantemente afectados [4]. O tipo mais comum de serovar \u00e9 L2b [10].<\/p>\n

O per\u00edodo de incuba\u00e7\u00e3o \u00e9 de uma a quatro semanas. O curso trif\u00e1sico come\u00e7a com uma \u00falcera genital ou eros\u00e3o (fase I), seguido de linfadenopatia inguinal (Bubo, est\u00e1gio II) e finalmente uma s\u00edndrome ano-genito-rectal com fibrose e complica\u00e7\u00f5es irrevers\u00edveis (fase III). As complica\u00e7\u00f5es podem incluir f\u00edstulas, obstru\u00e7\u00e3o linf\u00e1tica, elefant\u00edase, estrangulamentos ou estiomas (doen\u00e7as ulcerosas dos \u00f3rg\u00e3os genitais femininos). Nas infec\u00e7\u00f5es rectais prim\u00e1rias, normalmente apenas se encontram os sintomas da proctite. Ao contr\u00e1rio das infec\u00e7\u00f5es anais com Chlamydia trachomatis, os serovares D-K, LGV conduzem frequentemente a proctites graves, o que n\u00e3o \u00e9 infrequentemente mal interpretado como doen\u00e7a inflamat\u00f3ria cr\u00f3nica intestinal. Globalmente, o LGV \u00e9 respons\u00e1vel por apenas 2-10% das doen\u00e7as geniterativas, mas est\u00e1 em ascens\u00e3o [4,9]. LGV \u00e9 a terceira causa mais comum de proctite em HSH depois de HSV e gonorreia [11].<\/p>\n

O PCR \u00e9 considerado o padr\u00e3o de ouro para a detec\u00e7\u00e3o do serovar. A cultura \u00e9 obsoleta e a serologia n\u00e3o \u00e9 espec\u00edfica. De acordo com a recomenda\u00e7\u00e3o de consenso europeu, a terapia consiste em doxiciclina 2\u00d7100 mg\/d durante 21 dias. H\u00e1 muito poucas provas da efic\u00e1cia de uma \u00fanica dose de azitromicina. Alternativamente poss\u00edvel \u00e9 a eritromicina 4\u00d7500 mg\/d durante 21 dias.<\/p>\n

Treponema pallidum<\/h2>\n

Desde a viragem do mil\u00e9nio, a s\u00edfilis tem experimentado um verdadeiro renascimento. Ocorre predominantemente em homens, especialmente em HSH [7]. Como todas as outras doen\u00e7as sexualmente transmiss\u00edveis, tamb\u00e9m promove a transmiss\u00e3o do VIH [3]. O efeito prim\u00e1rio \u00e9 extra-genital em mais de 20%. As les\u00f5es anais prim\u00e1rias s\u00e3o geralmente assintom\u00e1ticas; muitas vezes s\u00f3 s\u00e3o descobertas como descobertas incidentais durante os exames proctol\u00f3gicos. Clinicamente, s\u00e3o encontradas altera\u00e7\u00f5es ulcerosas da mucosa sem dor ou ulcera\u00e7\u00f5es perianais. Na fase II da s\u00edfilis, ocorre o condiloma lata, entre outros, que s\u00e3o altamente contagiosos.<\/p>\n

A detec\u00e7\u00e3o da s\u00edfilis da primeira fase \u00e9 feita por microscopia de campo escuro, embora esta seja agora normalmente substitu\u00edda pelo exame PCR mais sens\u00edvel e muito mais simples. Ap\u00f3s cerca de cinco semanas, a infec\u00e7\u00e3o pode ser detectada serologicamente de forma fi\u00e1vel (TPPA, VDRL, IgM). A terapia \u00e9 e continua a ser uma injec\u00e7\u00e3o de dep\u00f3sito com benzatina benzilpenicilina uma vez 2,4 milh\u00f5es de unidades por via intramuscular. Actualmente, n\u00e3o s\u00e3o encontradas resist\u00eancias.<\/p>\n

V\u00edrus Herpes simplex<\/h2>\n

As infec\u00e7\u00f5es por herpes genital s\u00e3o causadas por herpes simplex tipo 2 em mais de 80%, com cursos cr\u00f3nicos recorrentes em cerca de 20% dos casos. A cl\u00ednica caracter\u00edstica das ves\u00edculas agrupadas est\u00e1 normalmente ausente na localiza\u00e7\u00e3o perianal; v\u00ea-se vermelhid\u00e3o extensa at\u00edpica, les\u00f5es ulcerosas da mucosa e \u00falceras perianais (Fig. 3)<\/strong>. A infesta\u00e7\u00e3o est\u00e1 frequentemente associada a comich\u00e3o e dor. As formas de necrotismo e ulcerativas s\u00e3o vistas na imunodefici\u00eancia. A detec\u00e7\u00e3o \u00e9 feita por meio de PCR. A terapia consiste em valaciclovir 2\u00d7500 mg p.o. durante cinco dias.  <\/p>\n

\"\"
\n <\/p>\n

Diagn\u00f3sticos diferenciais<\/h2>\n

O diagn\u00f3stico diferencial da proctite deve tamb\u00e9m incluir causas n\u00e3o ven\u00e9reas de proctocolite ou enterite com os agentes patog\u00e9nicos correspondentes (Shigella spp, Salmonella spp, Campylobacter spp, citomegalov\u00edrus, ameb\u00edase, giard\u00edase), infec\u00e7\u00e3o estafiloc\u00f3cica rectal e doen\u00e7a inflamat\u00f3ria cr\u00f3nica intestinal.
\nNo caso de altera\u00e7\u00f5es inflamat\u00f3rias ou ulcerosas da pele perianal, um carcinoma anal, um tumor epitelial como o carcinoma basocelular, uma g\u00e9nese irritante-toxica, condilomas acuminados, bem como a doen\u00e7a de Crohn devem tamb\u00e9m ser exclu\u00eddos como causas.<\/p>\n

A figura 4<\/strong> mostra um algoritmo de avalia\u00e7\u00e3o e tratamento para rela\u00e7\u00f5es anais receptivas e\/ou sintomas de proctite.
\n <\/p>\n

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\nConclus\u00e3o<\/h2>\n

Mais importante ainda, se os sintomas anorretais n\u00e3o forem claros, tamb\u00e9m deve ser considerada uma g\u00e9nese ven\u00e9rea, especialmente em HSH com uma hist\u00f3ria sexual correspondente. Em pacientes com rela\u00e7\u00f5es anais receptivas desprotegidas, a proctite assintom\u00e1tica tamb\u00e9m deve ser procurada atrav\u00e9s de esfrega\u00e7os regulares.<\/p>\n

\nAgradecimentos:<\/strong> Muito obrigado ao Dr. Christoph Riess, que forneceu todas as fotografias.<\/em><\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

    \n
  1. Yuhan R, et al: Doen\u00e7a anorectal em doentes infectados com VIH. Dis Colon Rectum 1998 Nov; 41(11): 1367-1370.<\/li>\n
  2. Spornraft-Ragaller P, Boashie U, Esser S: Infec\u00e7\u00f5es sexualmente transmiss\u00edveis da regi\u00e3o anorectal. Dermatologista 2015; 66: 430-438.<\/li>\n
  3. Cohen MS, et al: Redu\u00e7\u00e3o da concentra\u00e7\u00e3o do HIV-1 no s\u00e9men ap\u00f3s tratamento da uretrite: implica\u00e7\u00f5es para a preven\u00e7\u00e3o da transmiss\u00e3o sexual do HIV-1. AIDSCAP Malawi Research Group. Lancet 1997 Jun 28; 349(9069): 1868-1873.<\/li>\n
  4. Kamarashev J, et al: Lymphogranuloma venereum em Zurique, Su\u00ed\u00e7a: Chlamydia trachomatis serovar L2 proctitis entre os homens que t\u00eam rela\u00e7\u00f5es sexuais com homens. Swiss Med Wkly 2010; 140: 209-212.<\/li>\n
  5. Kreuter A: Proctologia – doen\u00e7as da regi\u00e3o anal. JDDG 2016; 14(4): 352-375.<\/li>\n
  6. de Vries HJC, et al: 2013 European Guideline on the management of proctitis, proctocolitis and eneteritis caused by sexually transmissible pathogens. Int Journal of STC & AIDS 2014; 25(7): 465-474.<\/li>\n
  7. Sch\u00f6pfer H, et al: S2k Guideline diagnosis an d thereapy of syphilis- short version. J Dtsch Dermatol Ges 2015; 13: 472-480.<\/li>\n
  8. Fuchs W, Brockmeyer NH: Infec\u00e7\u00f5es sexualmente transmiss\u00edveis. J Dtsch Dermatol Ges 2014; 12: 45-63.<\/li>\n
  9. Lanjouw E, et al: 2015 European guideline on the management of Chlamydia trachomatis infections. Int J STD AIDS 2016 Abr; 27(5): 333-348.<\/li>\n
  10. de Vries HJC, et al: 2013 European guideline on the management of lymphogranuloma venereum. JEADV 2015; 29: 1-6.<\/li>\n
  11. Halse TA, Musser KA, Limberger RJ: Um ensaio de PCR em tempo real multiplexado para detec\u00e7\u00e3o r\u00e1pida de Chlamydia trachomatis e identifica\u00e7\u00e3o do serovar L-2, a principal causa de linfogranuloma ven\u00e9reo em Nova Iorque. Mol Cell Probes 2006 Oct; 20(5): 290-297.<\/li>\n<\/ol>\n

    \nPR\u00c1TICA DE DERMATOLOGIA 2016; 26(3): 16-19<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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