{"id":341292,"date":"2016-07-04T02:00:00","date_gmt":"2016-07-04T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/apenas-uma-minoria-das-pessoas-afectadas-recebe-tratamento-adequado\/"},"modified":"2016-07-04T02:00:00","modified_gmt":"2016-07-04T00:00:00","slug":"apenas-uma-minoria-das-pessoas-afectadas-recebe-tratamento-adequado","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/apenas-uma-minoria-das-pessoas-afectadas-recebe-tratamento-adequado\/","title":{"rendered":"Apenas uma minoria das pessoas afectadas recebe tratamento adequado"},"content":{"rendered":"

Uma perturba\u00e7\u00e3o de ansiedade deve ser pensada no caso de perturba\u00e7\u00f5es de ansiedade anteriores, sintomas de ansiedade som\u00e1tica, experi\u00eancias traum\u00e1ticas recentes ou evitamento de situa\u00e7\u00f5es sociais. A avalia\u00e7\u00e3o das perturba\u00e7\u00f5es de ansiedade deve incluir o tipo, a dura\u00e7\u00e3o, a gravidade dos sintomas e a defici\u00eancia funcional. Al\u00e9m disso, a presen\u00e7a de factores de influ\u00eancia e de risco deve ser esclarecida. Independentemente da condi\u00e7\u00e3o, a NICE exige que seja oferecida a terapia menos intrusiva mas mais eficaz. Assim, a psicoterapia baseada em provas \u00e9 o tratamento de elei\u00e7\u00e3o para as perturba\u00e7\u00f5es da ansiedade. As directrizes alem\u00e3s permitem um plano de tratamento individualizado de acordo com a prefer\u00eancia do paciente, tentativas de tratamento pr\u00e9vio, gravidade, comorbidade, uso de subst\u00e2ncias e risco de suic\u00eddio, dadas provas equivalentes para psicoterapia e farmacoterapia, bem como para a combina\u00e7\u00e3o de ambos os m\u00e9todos. A resposta \u00e0 terapia deve ser avaliada e documentada durante cada sess\u00e3o.<\/strong><\/p>\n

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Embora as Recomenda\u00e7\u00f5es Su\u00ed\u00e7as para o Tratamento das Doen\u00e7as de Ansiedade [1], as directrizes da Federa\u00e7\u00e3o Mundial das Sociedades de Psiquiatria Biol\u00f3gica (WFSBP) [2,3]A directiva S3 da Sociedade Alem\u00e3 de Psiquiatria e Psicoterapia, Psicossom\u00e1tica e Neurologia (DGPPN) [4] e as normas emitidas pelo Instituto Nacional para a Sa\u00fade e Excel\u00eancia dos Cuidados [5\u20137] foram publicadas h\u00e1 mais de dois anos, as provas n\u00e3o se alteraram entretanto. Este artigo serve, portanto, como uma actualiza\u00e7\u00e3o de conhecimentos.<\/p>\n

Epidemiologia<\/h2>\n

De acordo com as estimativas actuais, as perturba\u00e7\u00f5es de ansiedade est\u00e3o entre as doen\u00e7as mentais mais comuns em todo o mundo, com uma preval\u00eancia vital\u00edcia entre 13% e 17% [8]. As mulheres s\u00e3o afectadas mais do dobro das vezes do que os homens. J\u00e1 ocorrem na inf\u00e2ncia e adolesc\u00eancia. Nos adultos, manifestam-se normalmente entre os 35 e 55 anos de idade. A preval\u00eancia de 12 meses \u00e9 de 10% para fobias espec\u00edficas, 6% para agorafobia\/perturba\u00e7\u00e3o p\u00e2nica, 3% para fobia social e 2% para perturba\u00e7\u00e3o generalizada da ansiedade.<\/p>\n

Gest\u00e3o da qualidade<\/h2>\n

A gest\u00e3o da qualidade [7] para a identifica\u00e7\u00e3o e tratamento de dist\u00farbios de ansiedade \u00e9 a base de um bom tratamento. Como o medo \u00e9 tamb\u00e9m uma reac\u00e7\u00e3o fisiol\u00f3gica reguladora, a taxa de reconhecimento \u00e9 frequentemente fraca. Apenas uma minoria das pessoas afectadas recebe, portanto, tratamento adequado. Se a perturba\u00e7\u00e3o da ansiedade e a depress\u00e3o ocorrem em conjunto, muitas vezes apenas a depress\u00e3o \u00e9 reconhecida e tratada. Se for identificada uma perturba\u00e7\u00e3o de ansiedade, esta \u00e9 geralmente tratada farmacologicamente. Para proporcionar o melhor cuidado poss\u00edvel, a NICE postula quatro normas de qualidade [7]:<\/p>\n

    \n
  • QS 1: Potenciais perturba\u00e7\u00f5es de ansiedade requerem uma avalia\u00e7\u00e3o detalhada para esclarecer o diagn\u00f3stico, a gravidade dos sintomas e a defici\u00eancia funcional.<\/li>\n
  • QS 2: Os pacientes ansiosos devem ser tratados principalmente com psicoterapia baseada em provas.<\/li>\n
  • QS 3: Os doentes ansiosos s\u00f3 devem ser receitados benzodiazep\u00ednicos ou antipsic\u00f3ticos em circunst\u00e2ncias excepcionais.<\/li>\n
  • QS 4: A resposta \u00e0 terapia deve ser avaliada e documentada durante cada sess\u00e3o.<\/li>\n<\/ul>\n

    Avalia\u00e7\u00e3o e diagn\u00f3stico<\/h2>\n

    Os que sofrem s\u00e3o mais propensos a falar de dor, dist\u00farbios do sono ou outras queixas som\u00e1ticas do que dos seus verdadeiros sintomas de ansiedade. Deve, portanto, pensar numa perturba\u00e7\u00e3o de ansiedade se tiver perturba\u00e7\u00f5es de ansiedade anteriores, sintomas de ansiedade som\u00e1tica, experi\u00eancias traum\u00e1ticas recentes ou evita\u00e7\u00e3o de situa\u00e7\u00f5es sociais. Se suspeitar de uma perturba\u00e7\u00e3o de ansiedade, as perguntas do Quadro 1<\/strong> ajud\u00e1-lo-\u00e3o a esclarec\u00ea-la.
    \nOs diagn\u00f3sticos diferenciais incluem dist\u00farbios de ansiedade psiqui\u00e1trica, depress\u00e3o e dist\u00farbios somatoformes. As doen\u00e7as f\u00edsicas causadoras s\u00e3o doen\u00e7as cardiovasculares, doen\u00e7as pulmonares, doen\u00e7as neurol\u00f3gicas ou desordens end\u00f3crinas. Em casos de elevada comorbidade m\u00fatua, \u00e9 tamb\u00e9m feita uma distin\u00e7\u00e3o entre as perturba\u00e7\u00f5es de ansiedade prim\u00e1ria e secund\u00e1ria. As doen\u00e7as de ansiedade prim\u00e1ria n\u00e3o se baseiam noutras doen\u00e7as, as secund\u00e1rias t\u00eam uma causa subjacente. Os dist\u00farbios prim\u00e1rios de ansiedade podem causar depress\u00e3o comorbida. A comorbidade \u00e9 prognosticadamente desfavor\u00e1vel devido a uma resposta mais fraca \u00e0 terapia, geralmente mais efeitos secund\u00e1rios e uma remiss\u00e3o mais fraca.<\/p>\n

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    A avalia\u00e7\u00e3o das perturba\u00e7\u00f5es de ansiedade deve incluir o tipo, a dura\u00e7\u00e3o, a gravidade dos sintomas e a defici\u00eancia funcional. Al\u00e9m disso, a presen\u00e7a de factores de influ\u00eancia e de risco relevantes deve ser esclarecida: Hist\u00f3ria de perturba\u00e7\u00f5es mentais e cr\u00f3nicas som\u00e1ticas; hist\u00f3ria familiar; tentativas e experi\u00eancias anteriores de tratamento; hist\u00f3ria social; qualidade da rela\u00e7\u00e3o; isolamento social; abuso sexual; experi\u00eancia de viol\u00eancia; situa\u00e7\u00e3o s\u00f3cio-econ\u00f3mica e antecedentes migrat\u00f3rios. Se houver suspeita de dist\u00farbio de ansiedade social, a presen\u00e7a de dist\u00farbio de personalidade evit\u00e1vel, abuso de subst\u00e2ncias, dist\u00farbios afectivos, psicose e autismo tamb\u00e9m deve ser esclarecida. Os instrumentos suplementares de auto-avalia\u00e7\u00e3o psicom\u00e9trica ou de terceiros quantificam os sintomas e s\u00e3o adequados para o diagn\u00f3stico do progresso ou medi\u00e7\u00e3o dos resultados (Tab. 2)<\/strong>.<\/p>\n

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    A avalia\u00e7\u00e3o diagn\u00f3stica \u00e9 realizada utilizando a Classifica\u00e7\u00e3o Internacional das Doen\u00e7as Mentais ICD10 Cap\u00edtulo V (F) [9]. Referimo-nos aqui \u00e0 agorafobia\/perturba\u00e7\u00e3o p\u00e2nica, perturba\u00e7\u00e3o generalizada da ansiedade, fobias sociais e espec\u00edficas como perturba\u00e7\u00f5es de ansiedade no sentido mais restrito (Tab. 3)<\/strong>.<\/p>\n

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    Recomenda\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas<\/h2>\n

    Independentemente da condi\u00e7\u00e3o, NICE apela a que seja oferecida a terapia menos intrusiva mas mais eficaz antes de se recorrer a terapias com resultados\/perfil de efeitos secund\u00e1rios menos favor\u00e1veis. Assim, a psicoterapia baseada em provas \u00e9 a primeira escolha para as perturba\u00e7\u00f5es de ansiedade. As directrizes alem\u00e3s permitem o planeamento individual do tratamento de acordo com a prefer\u00eancia do paciente, tentativas anteriores de tratamento, gravidade, comorbidade, uso de subst\u00e2ncias e risco de suic\u00eddio, dadas as provas equivalentes para psicoterapia e farmacoterapia, bem como para a combina\u00e7\u00e3o de ambos os m\u00e9todos (Tab. 4)<\/strong>.<\/p>\n

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    Psicoterapia baseada em provas<\/h2>\n

    As psicoterapias baseadas em provas s\u00e3o a terapia de primeira escolha, sem efeitos secund\u00e1rios e com melhor profilaxia de reca\u00edda. Para as perturba\u00e7\u00f5es de ansiedade, variam desde grupos de auto-ajuda a psicoterapia de alta frequ\u00eancia. Em regra, s\u00e3o oferecidos em regime ambulat\u00f3rio. Apenas as doen\u00e7as muito graves devem ser tratadas como doentes internados. A terapia cognitiva comportamental (CBT) tem boas provas para as quatro perturba\u00e7\u00f5es de ansiedade e \u00e9, portanto, a psicoterapia de elei\u00e7\u00e3o. A TC deve ser realizada de acordo com os manuais de tratamento emp\u00edrico. Se a evita\u00e7\u00e3o for elevada, a terapia de exposi\u00e7\u00e3o deve ser levada a cabo. Em compara\u00e7\u00e3o com a CBT, a base de provas para as terapias psicodin\u00e2micas \u00e9 menos boa em termos do n\u00famero de estudos e da qualidade metodol\u00f3gica. Em estudos comparativos directos, a CBT foi superior \u00e0s abordagens psicodin\u00e2micas no tratamento da ansiedade. A terapia psicodin\u00e2mica s\u00f3 deve, portanto, ser oferecida quando a CBT n\u00e3o tiver sido eficaz. A dura\u00e7\u00e3o da terapia \u00e9 medida individualmente de acordo com a gravidade da doen\u00e7a, a comorbidade e as condi\u00e7\u00f5es psicossociais de enquadramento. As terapias individuais s\u00e3o superiores \u00e0s terapias em grupo. S\u00f3 nos casos de fobia social \u00e9 indicada a forma\u00e7\u00e3o de auto-confian\u00e7a em grupo. Para outras formas de psicoterapia, tais como relaxamento aplicado, terapia interpessoal ou terapia de conversa centrada no cliente como a principal terapia, a evid\u00eancia \u00e9 insuficiente.<\/p>\n

    Interven\u00e7\u00f5es psicofarmacol\u00f3gicas<\/h2>\n

    Gravidez, doen\u00e7a card\u00edaca grave ou velhice devem ser tidas em conta na escolha da medica\u00e7\u00e3o. Os doentes devem ser alertados para o in\u00edcio retardado da ac\u00e7\u00e3o dos antidepressivos (uma a seis semanas) e para a dura\u00e7\u00e3o necess\u00e1ria da ingest\u00e3o (pelo menos seis meses). Os inibidores selectivos de recapta\u00e7\u00e3o de serotonina (SSRIs) ou os inibidores selectivos de recapta\u00e7\u00e3o de serotonina-norepinefrina (SNRIs) s\u00e3o de primeira escolha (Uma recomenda\u00e7\u00e3o: “devem”; destacados em verde escuro no Quadro 5). O antidepressivo tric\u00edclico clomipramina (dist\u00farbio de p\u00e2nico) e o modulador de c\u00e1lcio pr\u00e9-gabalina (GAS) t\u00eam uma recomenda\u00e7\u00e3o B (“deve”\/ fundo verde claro). O inibidor de monoaminooxidase A revers\u00edvel (RIMA) moclobemida \u00e9 utilizado com consenso de especialistas para fobias sociais se as subst\u00e2ncias A e B forem ineficazes (destacado em amarelo). As benzodiazepinas devem ser evitadas devido ao desenvolvimento da toler\u00e2ncia e da depend\u00eancia. Os antipsic\u00f3ticos tamb\u00e9m n\u00e3o s\u00e3o um medicamento permanente devido aos efeitos secund\u00e1rios. Ambas as classes de subst\u00e2ncias s\u00f3 devem ser dadas em casos de doen\u00e7as card\u00edacas graves, contra-indica\u00e7\u00e3o \u00e0 medica\u00e7\u00e3o padr\u00e3o, crises de ansiedade graves ou suic\u00eddio. As determina\u00e7\u00f5es do n\u00edvel de f\u00e1rmacos podem apoiar a determina\u00e7\u00e3o da dose. Como terapia de manuten\u00e7\u00e3o, a dosagem deve ser mantida inalterada. Ap\u00f3s o in\u00edcio da remiss\u00e3o, o medicamento \u00e9 continuado durante seis a doze meses. Se a ansiedade reaparecer ap\u00f3s a descontinua\u00e7\u00e3o, mas tamb\u00e9m no caso de dist\u00farbio de ansiedade grave, bem como um longo historial de necessidade de tratamento, um tratamento mais longo pode fazer sentido. A fim de evitar fen\u00f3menos de descontinua\u00e7\u00e3o, a medica\u00e7\u00e3o deve ser gradualmente eliminada (Tab. 5)<\/strong>.<\/p>\n

     <\/p>\n

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    Procedimento em caso de resist\u00eancia terap\u00eautica<\/h2>\n

    Se ineficaz, mudar para outra subst\u00e2ncia padr\u00e3o ap\u00f3s quatro a seis semanas. Em caso de resposta parcial, \u00e9 indicado um aumento da dose. Para este efeito, recomenda-se o plano passo a passo para a mudan\u00e7a de medica\u00e7\u00e3o em caso de n\u00e3o-resposta\/intoler\u00e2ncia. Se os medicamentos padr\u00e3o n\u00e3o forem bem sucedidos, um medicamento de segunda escolha pode ser prescrito. Os aspectos legais t\u00eam de ser ponderados para tratamentos n\u00e3o rotulados com medicamentos que n\u00e3o est\u00e3o licenciados para dist\u00farbios de ansiedade (Tab. 6)<\/strong>.<\/p>\n

     <\/p>\n

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     <\/p>\n

    Adi\u00e7\u00f5es \u00e0s perturba\u00e7\u00f5es de ansiedade secund\u00e1ria<\/h2>\n

    Nas perturba\u00e7\u00f5es de ansiedade secund\u00e1ria, a perturba\u00e7\u00e3o prim\u00e1ria deve primeiro ser tratada da melhor forma poss\u00edvel e, portanto, o factor desencadeante eliminado\/reduzido. Sempre que a resist\u00eancia ao tratamento com f\u00e1rmacos padr\u00e3o se tornar aparente, a presen\u00e7a de uma doen\u00e7a prim\u00e1ria causal deve ser reconsiderada.<\/p>\n

    Terapias combinadas<\/h2>\n

    Estudos sobre a combina\u00e7\u00e3o de psicoterapia e farmacoterapia mostram uma vantagem terap\u00eautica nas perturba\u00e7\u00f5es de p\u00e2nico. N\u00e3o h\u00e1 estudos sobre a perturba\u00e7\u00e3o generalizada da ansiedade e os dados sobre fobias sociais s\u00e3o inconsistentes. Assim, se um tipo de terapia por si s\u00f3 n\u00e3o for suficiente, o outro ou uma combina\u00e7\u00e3o de ambos pode ser escolhido.<\/p>\n

    Avalia\u00e7\u00e3o e documenta\u00e7\u00e3o<\/h2>\n

    Os pacientes devem registar a sua resposta ao tratamento durante cada sess\u00e3o de tratamento. Isto permite que o tratamento seja ajustado rapidamente, se necess\u00e1rio.<\/p>\n

    \nLiteratura:<\/p>\n

      \n
    1. Keck ME, et al: O tratamento das perturba\u00e7\u00f5es de ansiedade, parte 1: dist\u00farbios de p\u00e2nico, agorafobia, dist\u00farbios de ansiedade generalizada, fobia social, fobias espec\u00edficas. Schweiz Med Forum 2011; 11(34): 558-566.<\/li>\n
    2. Bandelow B, et al: World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for the pharmacological treatment of anxiety, obsessive-compulsive and post-traumatic stress disorders – first revision. World J Biol Psychiatry 2008; 9(4): 248-312.<\/li>\n
    3. Hasan A, et al: World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) Guidelines for Biological Treatment of Schizophrenia, part 1: update 2012 on the acute treatment of schizophrenia and the management of treatment resistance. Mundo J Biol Psiquiatria 2012; 13(5): 318-378.<\/li>\n
    4. Bandelow B, et al.: German S3 Guideline Treatment of Anxiety Disorders. 2014. www.awmf.org\/leitlinien.html<\/li>\n
    5. National Institute for Health and Care Excellence Guideline 113: Dist\u00farbios de ansiedade generalizada e dist\u00farbios de p\u00e2nico em adultos: gest\u00e3o. 2011; revista em 2015. www.nice.org.uk\/guidance\/cg113<\/li>\n
    6. National Institute for Health and Care Excellence Guideline 159: Dist\u00farbio de ansiedade social: reconhecimento, avalia\u00e7\u00e3o e tratamento. 2013; revista em 2015. www.nice.org.uk\/guidance\/cg159<\/li>\n
    7. National Institute for Health and Care Excellence Quality Standard 53: Anxiety Disorders. 2014. www.nice.org.uk\/guidance\/qs53<\/li>\n
    8. Steel Z, et al: The global prevalence of common mental disorders: a systematic review and meta-analysis 1980-2013. Int J Epidemiol 2014; 43(2): 476-493.<\/li>\n
    9. Dilling H, et al. (Eds.): Classifica\u00e7\u00e3o Internacional das Doen\u00e7as Mentais: ICD-10 Cap\u00edtulo V (F). Directrizes de diagn\u00f3stico cl\u00ednico. Huber 2011.<\/li>\n<\/ol>\n

      InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2016; 14(4): 4-9<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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