{"id":341314,"date":"2016-06-26T02:00:00","date_gmt":"2016-06-26T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/mais-do-que-um-stent-de-uma-noite\/"},"modified":"2016-06-26T02:00:00","modified_gmt":"2016-06-26T00:00:00","slug":"mais-do-que-um-stent-de-uma-noite","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/mais-do-que-um-stent-de-uma-noite\/","title":{"rendered":"Mais do que um stent de uma noite"},"content":{"rendered":"

A disfun\u00e7\u00e3o er\u00e9ctil (DE) \u00e9 um problema cl\u00ednico de import\u00e2ncia s\u00f3cio-econ\u00f3mica crescente na pr\u00e1tica geral. Se a DE estiver presente, s\u00e3o indicadas investiga\u00e7\u00f5es abrangentes, uma vez que os sintomas da DE podem ser um importante marcador precoce para doen\u00e7as anteriormente n\u00e3o detectadas. Gra\u00e7as \u00e0s modernas t\u00e9cnicas de revasculariza\u00e7\u00e3o endovascular, mesmo os vasos relacionados com a erec\u00e7\u00e3o de pequeno calibre podem agora ser revascularizados com sucesso atrav\u00e9s de cateteriza\u00e7\u00e3o.<\/strong><\/p>\n

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A disfun\u00e7\u00e3o er\u00e9ctil (DE) \u00e9 definida como a incapacidade repetida de estabelecer ou manter uma erec\u00e7\u00e3o que permita a penetra\u00e7\u00e3o vaginal durante as rela\u00e7\u00f5es sexuais. Afecta milh\u00f5es de homens em todo o mundo, sendo que a DE ocorre ap\u00f3s os 40 anos de idade. O Estudo sobre o Envelhecimento Masculino de Massachusetts (MMAS) encontrou uma preval\u00eancia de DE de 52% em homens com idades entre os 40-70 anos [1]. A incid\u00eancia aumenta com a idade. Para al\u00e9m da DE, outras perturba\u00e7\u00f5es sexuais comuns incluem a redu\u00e7\u00e3o da libido e problemas de ejacula\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

A sexualidade na velhice ainda \u00e9 um grande tabu na nossa sociedade. Para muitas pessoas mais velhas, por\u00e9m, a sexualidade tem um elevado valor e \u00e9 vista como uma importante fonte de vitalidade, bem-estar e uma rela\u00e7\u00e3o de casal intacta. Portanto, as perturba\u00e7\u00f5es da fun\u00e7\u00e3o sexual levam a uma deteriora\u00e7\u00e3o da qualidade de vida, bem como da rela\u00e7\u00e3o de casal, que n\u00e3o deve ser subestimada.<\/p>\n

Causas da disfun\u00e7\u00e3o er\u00e9ctil<\/h2>\n

As causas da DE s\u00e3o muitas vezes multifactoriais. Essencialmente, os factores arterial, cavernoso-venoso, end\u00f3crino, neurog\u00e9nico e psicog\u00e9nico desempenham um papel. Para al\u00e9m da idade, as principais causas em muitos pacientes com DE s\u00e3o as doen\u00e7as cardiovasculares. Os factores de risco s\u00e3o em particular a doen\u00e7a coron\u00e1ria (CHD), doen\u00e7a arterial oclusiva perif\u00e9rica, abuso de nicotina, hipertens\u00e3o arterial, hiperlipidemia, diabetes mellitus e um historial familiar positivo. Al\u00e9m disso, traumas e opera\u00e7\u00f5es na p\u00e9lvis, bem como v\u00e1rios medicamentos, podem levar ou promover a DE.<\/p>\n

Desde a publica\u00e7\u00e3o de Goldstein et al. 1998, o primeiro grande estudo sobre sildenafil, pode dizer-se sem exagero que os inibidores da fosfodiesterase 5 (inibidores da PDE 5) revolucionaram o tratamento da DE [2]. A taxa de sucesso do sildenafil para todas as formas de DE \u00e9 de 50-80%. Por conseguinte, coloca-se frequentemente a quest\u00e3o de saber por que raz\u00e3o deve ser feito um diagn\u00f3stico detalhado da DE, uma vez que est\u00e3o dispon\u00edveis terapias medicamentosas eficazes com inibidores de PDE 5 (separador 1)<\/strong>.
\n <\/p>\n

\"\"<\/p>\n

\nClarifica\u00e7\u00e3o diagn\u00f3stica da disfun\u00e7\u00e3o er\u00e9ctil<\/h2>\n

Por v\u00e1rias raz\u00f5es, deve ser realizada uma avalia\u00e7\u00e3o exaustiva antes da terapia para a DE. O ponto central reside na detec\u00e7\u00e3o de doen\u00e7as anteriormente desconhecidas. Um exemplo cl\u00e1ssico \u00e9 a DE como o primeiro sintoma da diabetes mellitus num paciente anteriormente saud\u00e1vel. A preval\u00eancia da DE nos diab\u00e9ticos com mais de 60 anos de idade \u00e9 de aproximadamente 75%, e a extens\u00e3o da DE aumenta proporcionalmente com o aumento da gravidade da doen\u00e7a.<\/p>\n

Os doentes com enfarte do mioc\u00e1rdio t\u00eam frequentemente um historial de DE (>70%) que precede o evento card\u00edaco em mais de um ano. Isto foi demonstrado nos estudos pioneiros de Montorsi et al. demonstrada de forma impressionante [3]. Um bom 50% dos pacientes com angina pectoris aguda e com CHD angiograficamente documentada t\u00eam um DE.<\/p>\n

Curiosamente, a extens\u00e3o da DE correlaciona-se significativamente com o n\u00famero de vasos coron\u00e1rios afectados. Como o di\u00e2metro das art\u00e9rias penianas (1-2 mm) \u00e9 menor que o das art\u00e9rias coron\u00e1rias (3-4 mm), o mesmo grau de disfun\u00e7\u00e3o endotelial e aterosclerose resulta numa diminui\u00e7\u00e3o mais significativa e mais precoce do fluxo sangu\u00edneo nestes vasos, raz\u00e3o pela qual a DE precede normalmente um evento card\u00edaco [4]. A DE ocorre em quase todos os doentes cerca de tr\u00eas anos antes dos sintomas de isquemia card\u00edaca. Por esta raz\u00e3o, \u00e9 essencial examinar os doentes afectados na medicina geral, a fim de detectar outras doen\u00e7as numa fase precoce.<\/p>\n

Outro aspecto essencial \u00e9 a quest\u00e3o de saber se um DE est\u00e1 ou n\u00e3o presente. Actualmente, os pacientes t\u00eam frequentemente ideias exageradas sobre o seu desempenho sexual. Nesta situa\u00e7\u00e3o, uma conversa esclarecedora \u00e9 o passo decisivo e n\u00e3o a administra\u00e7\u00e3o de inibidores de PDE 5.<\/p>\n

Esquema em 3 etapas de diagn\u00f3stico de DE<\/h2>\n

Os passos necess\u00e1rios no diagn\u00f3stico de DE seguem um esquema de 3 etapas (m\u00e9todos de avalia\u00e7\u00e3o n\u00e3o invasivos, semi-invasivos e invasivos) e correspondem \u00e0s directrizes da Sociedade Alem\u00e3 de Urologia (DGU) e da Associa\u00e7\u00e3o Europeia de Urologia (EAU) [5].<\/p>\n

A hist\u00f3ria e o exame cl\u00ednico desempenham um papel central no diagn\u00f3stico n\u00e3o-invasivo da <\/em>DE. Estas incluem quest\u00f5es sobre doen\u00e7as cardiovasculares, neurol\u00f3gicas e psiqui\u00e1tricas, bem como perturba\u00e7\u00f5es metab\u00f3licas. Um historial detalhado da medica\u00e7\u00e3o \u00e9 importante, uma vez que a combina\u00e7\u00e3o de inibidores de PDE 5 com nitratos em particular \u00e9 uma contra-indica\u00e7\u00e3o \u00e0 sua utiliza\u00e7\u00e3o. O consumo de nicotina e \u00e1lcool tamb\u00e9m deve ser registado. Perturba\u00e7\u00f5es hormonais como a defici\u00eancia parcial de androg\u00e9nio no homem idoso (PADAM) podem ser associadas \u00e0 redu\u00e7\u00e3o da libido e da DE. Para melhor quantificar a DE, question\u00e1rios como o \u00cdndice Internacional de Disfun\u00e7\u00e3o E\u00e9ctil (IIEF) podem ser \u00fateis.<\/p>\n

O exame f\u00edsico pode revelar sinais de hipogonadismo secund\u00e1rio (pilosidade, pele seca, atrofia muscular). Al\u00e9m disso, o membro deve ser examinado para a fimose ou induratio penis plastica. A palpa\u00e7\u00e3o rectal \u00e9 obrigat\u00f3ria para excluir a prostatite ou o carcinoma da pr\u00f3stata. Al\u00e9m disso, h\u00e1 indica\u00e7\u00f5es de um poss\u00edvel alargamento da pr\u00f3stata. Os testes laboratoriais recomendados s\u00e3o glicose, estado lip\u00eddico e testosterona total.<\/p>\n

No diagn\u00f3stico semi-invasivo<\/em>, o teste de injec\u00e7\u00e3o de tecido er\u00e9ctil (teste SKAT) \u00e9 combinado com a sonografia duplex para avaliar os vasos arteriais do p\u00e9nis. No teste SKAT, a prostaglandina E1 (PGE1) \u00e9 injectada no corpus cavernosum, o que leva a um aumento do fluxo sangu\u00edneo arterial ap\u00f3s o relaxamento das c\u00e9lulas musculares cavernosas e \u00e0 erec\u00e7\u00e3o. No caso de causas neurog\u00e9nicas ou end\u00f3crinas, uma dose inicial de 5 \u00b5g PGE1 \u00e9 suficiente; no caso de etiologia vascular, uma dose de 10-20 \u00b5g \u00e9 recomendada. Se n\u00e3o ocorrerem erec\u00e7\u00f5es adequadas, a dose pode ser aumentada para 40 \u00b5g. A sonografia duplex com c\u00f3digo de cores \u00e9 realizada para avaliar o fluxo arterial nas art\u00e9rias do p\u00e9nis profunda emparelhadas no ter\u00e7o proximal da haste. A velocidade do fluxo sist\u00f3lico deve ser de 30 cm\/s de acordo com as Directrizes Europeias (EAU) >. Al\u00e9m disso, a tomografia computorizada com contraste pode agora fornecer informa\u00e7\u00f5es importantes sobre a localiza\u00e7\u00e3o da obstru\u00e7\u00e3o arterial e, assim, ser \u00fatil no planeamento de qualquer interven\u00e7\u00e3o endovascular.<\/p>\n

Os diagn\u00f3sticos invasivos<\/em> incluem a cavernosometria e a grafia de infus\u00e3o din\u00e2mica (DICC) e a angiografia intra-arterial selectiva das art\u00e9rias penianas. Ambos os procedimentos t\u00eam um valor informativo muito elevado no que diz respeito ao estado vascular.<\/p>\n

Tratamento de disfun\u00e7\u00f5es er\u00e9cteis<\/h2>\n

Para a maioria dos pacientes, a op\u00e7\u00e3o de tratamento mais atractiva para a DE \u00e9 a inibi\u00e7\u00e3o oral de PDE 5. Os inibidores de PDE 5 s\u00e3o portanto recomendados como a primeira escolha para o tratamento da DE nos dias de hoje. S\u00e3o clinicamente eficazes e t\u00eam um perfil de efeito secund\u00e1rio favor\u00e1vel. Quatro inibidores de PDE 5 diferentes s\u00e3o actualmente aprovados: sildenafil, tadalafil, vardenafil e o novo inibidor de PDE 5 mais selectivo avanafil (tab. 1)<\/strong>.<\/p>\n

Se a terapia com inibidores de PDE 5 n\u00e3o for bem sucedida, o passo seguinte \u00e9 utilizar a injec\u00e7\u00e3o de SKAT. As injec\u00e7\u00f5es de SKAT s\u00e3o particularmente eficazes para a disfun\u00e7\u00e3o er\u00e9ctil org\u00e2nica e n\u00e3o end\u00f3crina. A elevada concentra\u00e7\u00e3o activa da droga induz uma erec\u00e7\u00e3o em muitos pacientes sem efeitos secund\u00e1rios sist\u00e9micos. Como op\u00e7\u00e3o adicional, Muse\u00ae<\/sup> (transurethral PGE1) tamb\u00e9m pode ser aplicada localmente.<\/p>\n

A substitui\u00e7\u00e3o da testosterona apenas para o tratamento da DE \u00e9 bastante rara (cerca de 3%) – uma combina\u00e7\u00e3o com um inibidor de PDE 5 \u00e9 mais comum.<\/p>\n

As bombas de v\u00e1cuo s\u00e3o eficazes em muitos pacientes porque \u00e9 poss\u00edvel alcan\u00e7ar um estado de erec\u00e7\u00e3o que \u00e9 suficiente para rela\u00e7\u00f5es sexuais. As taxas de satisfa\u00e7\u00e3o s\u00e3o relatadas na literatura como sendo da ordem dos 70%, embora estes n\u00fameros se refiram ao casal.<\/p>\n

Os implantes penianos (modelos semi-r\u00edgidos ou hidr\u00e1ulicos) ainda s\u00e3o considerados o \u00faltimo recurso. A inser\u00e7\u00e3o de um implante de corpus cavernosum nos corpos cavernosos leva \u00e0 destrui\u00e7\u00e3o irrevers\u00edvel do tecido do corpus cavernosum e representa assim uma terapia definitiva. <\/p>\n

Revasculariza\u00e7\u00e3o de cateteres<\/h2>\n

Se houver uma suspeita sonogr\u00e1fica de redu\u00e7\u00e3o da perfus\u00e3o arterial, esta pode eventualmente ser visualizada por tomografia computorizada. O
\nA art\u00e9ria il\u00edaca interna nem sempre pode ser bem vista por sonografia duplex, pelo que a imagem transversal pode ser \u00fatil em pacientes com provas sonogr\u00e1ficas duplex de perfus\u00e3o reduzida e factores de risco cardiovascular. Desde que haja uma macroobstru\u00e7\u00e3o arterial e n\u00e3o haja microangiopatia, a revasculariza\u00e7\u00e3o do cateter endovascular pode ser discutida (Fig. 1)<\/strong>.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

\nAs obstru\u00e7\u00f5es das art\u00e9rias il\u00edacas proximais (Aa. iliacae communes, Aa. iliacae externae) j\u00e1 podem ser tratadas com sucesso durante muitos anos utilizando a tecnologia de cateteres. Em contraste, a revasculariza\u00e7\u00e3o da art\u00e9ria pudendo interna foi poss\u00edvel principalmente atrav\u00e9s da miniaturiza\u00e7\u00e3o do material do cateter nos \u00faltimos anos. Por conseguinte, os dados sobre esta mat\u00e9ria s\u00e3o ainda relativamente escassos.<\/p>\n

Rogers e colegas trataram 30 homens com cerca de 60 anos de idade com uma resposta sub-\u00f3ptima aos inibidores de PDE 5 e estenose angiograficamente verificada de uma ou ambas as art\u00e9rias no estudo ZEN. pudendae internae atrav\u00e9s da implanta\u00e7\u00e3o de stents coron\u00e1rios de elui\u00e7\u00e3o de drogas [6]. No total, 383 pacientes tiveram de ser rastreados e 89 angiografados. Cerca de um ter\u00e7o dos pacientes n\u00e3o eram adequados para dilata\u00e7\u00e3o devido \u00e0 falta de macroobstru\u00e7\u00e3o, e outro ter\u00e7o devido \u00e0 obstru\u00e7\u00e3o excessiva. O sucesso t\u00e9cnico da interven\u00e7\u00e3o foi de 100%. Ap\u00f3s a implanta\u00e7\u00e3o do stent, quase 60% dos pacientes dilatados tiveram uma melhoria da fun\u00e7\u00e3o e do fluxo sangu\u00edneo peniano. No entanto, ap\u00f3s seis meses, a taxa de estenose residual angiograficamente verificada foi de 34%. Este estudo piloto mostra resultados encorajadores da terapia endovascular em pacientes com DE causada por aterosclerose.<\/p>\n

Conclus\u00e3o<\/h2>\n

Em resumo, a DE \u00e9 um importante marcador sintoma que \u00e9 frequentemente subestimado na sua import\u00e2ncia para o diagn\u00f3stico de doen\u00e7as anteriormente n\u00e3o reconhecidas.<\/p>\n

N\u00e3o \u00e9 raro que a obstru\u00e7\u00e3o arterial seja a causa de tumesc\u00eancia peniana reduzida. Actualmente, os procedimentos modernos de cateteres tamb\u00e9m permitem a revasculariza\u00e7\u00e3o arterial de vasos penianos de pequeno calibre.<\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

    \n
  1. Johannes CB, et al: Incid\u00eancia de disfun\u00e7\u00e3o er\u00e9ctil em homens de 40 a 69 anos: resultados longitudinais do estudo do envelhecimento masculino de Massachusetts. J Urol 2000 Fev; 163(2): 460-463.<\/li>\n
  2. Goldstein I, et al.: Sildenafil oral no tratamento da disfun\u00e7\u00e3o er\u00e9ctil. Grupo de Estudo de Sildenafil. N Engl J Med 1998 14 de Maio; 338(20): 1397-1404.<\/li>\n
  3. Montorsi F, et al: Preval\u00eancia de disfun\u00e7\u00e3o er\u00e9ctil, tempo de in\u00edcio e associa\u00e7\u00e3o com factores de risco em 300 doentes consecutivos com dores tor\u00e1cicas agudas e doen\u00e7a arterial coron\u00e1ria angiograficamente documentada. Eur Urol 2003 Set; 44(3): 360-364; discuss\u00e3o 364-365.<\/li>\n
  4. Gandaglia G, et al: Uma revis\u00e3o sistem\u00e1tica da associa\u00e7\u00e3o entre disfun\u00e7\u00e3o er\u00e9ctil e doen\u00e7a cardiovascular. Eur Urol 2014 Maio; 65(5): 968-978.<\/li>\n
  5. Hatzimouratidis K, et al, European Association of Urology: Guidelines on male sexual dysfunction: erectile dysfunction and premature ejaculation. Eur Urol 2010 Maio; 57(5): 804-814.<\/li>\n
  6. Rogers JH, et al: Zotarolimus-eluting peripheral stents for the treatment of erectile dysfunction in subjects with suboptimal response to phosphodiesterase-5 inhibitors. J Am Coll Cardiol 2012 Dez 25; 60(25): 2618-2627.<\/li>\n<\/ol>\n

    \nLeitura adicional:<\/em><\/p>\n

      \n
    • Diehm N, Baumann F: Disfun\u00e7\u00e3o er\u00e9ctil – os avan\u00e7os t\u00e9cnicos permitem a terapia endovascular. Cardiovasc 2013; 2: 22-25.<\/li>\n<\/ul>\n

      \nCARDIOVASC 2016; 15(3): 32-35<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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