{"id":341321,"date":"2016-07-03T02:00:00","date_gmt":"2016-07-03T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/o-fluxo-deve-continuar\/"},"modified":"2023-01-18T14:47:00","modified_gmt":"2023-01-18T13:47:00","slug":"o-fluxo-deve-continuar","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/o-fluxo-deve-continuar\/","title":{"rendered":"&#8220;O fluxo deve continuar&#8221;"},"content":{"rendered":"<p><strong>A coagula\u00e7\u00e3o inibidora \u00e9 uma importante pedra angular da terapia da s\u00edndrome coron\u00e1ria aguda. Os inibidores de agrega\u00e7\u00e3o plaquet\u00e1ria que visam a s\u00edntese de tromboxano, o receptor ADP, o receptor de glicoprote\u00edna IIb\/IIIa e o receptor de trombina PAR 1 est\u00e3o em uso cl\u00ednico para este fim, juntamente com os inibidores da coagula\u00e7\u00e3o plasm\u00e1tica. Os representantes mais potentes de subst\u00e2ncias individuais, bem como a sua combina\u00e7\u00e3o, prometem uma efic\u00e1cia antitromb\u00f3tica melhorada, mas podem ter de ser ponderados contra o risco de hemorragia numa base individual.  <\/strong><\/p>\n<p> <!--more--> <\/p>\n<p>O caminho desde a primeira descri\u00e7\u00e3o da angina de peito por John Warren como &#8220;estrangulamento do peito&#8221; na primeira edi\u00e7\u00e3o do New England Journal of Medicine em 1812 [1] at\u00e9 \u00e0 compreens\u00e3o actual da doen\u00e7a coron\u00e1ria a n\u00edvel gen\u00e9tico e molecular tem sido forrado com grandes descobertas, inova\u00e7\u00f5es e avan\u00e7os terap\u00eauticos not\u00e1veis.<\/p>\n<p>Enquanto at\u00e9 1961 os pacientes com SCA tinham de descansar o mais tranquilos poss\u00edvel e morreram em 30% dos casos, hoje s\u00e3o monitorizados continuamente em unidades de cuidados coron\u00e1rios, o que, juntamente com as op\u00e7\u00f5es de interven\u00e7\u00e3o terap\u00eautica alargada, levou a uma redu\u00e7\u00e3o da mortalidade hospitalar para 6-7%.<\/p>\n<p>Para al\u00e9m da cirurgia de bypass aortocoron\u00e1rio, que celebrou o seu 50\u00ba anivers\u00e1rio em 2014, as op\u00e7\u00f5es de interven\u00e7\u00e3o terap\u00eautica incluem a interven\u00e7\u00e3o coron\u00e1ria percut\u00e2nea (PCI), que foi lan\u00e7ada em 1977 por Andreas Gr\u00fcntzig em Zurique. Esta \u00e9 agora uma das interven\u00e7\u00f5es mais comuns na medicina moderna [2], com taxas anuais de implanta\u00e7\u00e3o de cerca de 500.000 stents de segunda gera\u00e7\u00e3o (DES) nos Estados Unidos [3]. Dado o mecanismo patogen\u00e9ticamente essencial da forma\u00e7\u00e3o de trombos locais, a terapia anticoagulante \u00e9 da maior import\u00e2ncia. Isto \u00e9 composto pela inibi\u00e7\u00e3o da hemostasia prim\u00e1ria e da coagula\u00e7\u00e3o plasm\u00e1tica. A inibi\u00e7\u00e3o terap\u00eautica da ades\u00e3o\/activa\u00e7\u00e3o plaquet\u00e1ria e agrega\u00e7\u00e3o ocorre atrav\u00e9s da inibi\u00e7\u00e3o da s\u00edntese de tromboxano, bloqueio do receptor ADP e inibi\u00e7\u00e3o do receptor GP IIb\/IIIa. A inibi\u00e7\u00e3o de v\u00e1rios factores da cascata de coagula\u00e7\u00e3o assegura a anticoagula\u00e7\u00e3o plasm\u00e1tica, que no caso da ICP \u00e9 aplicada por heparina, heparinas de baixo peso molecular e inibidores selectivos de factores espec\u00edficos (bivalirudina para inibi\u00e7\u00e3o da trombina; fondaparinux para inibi\u00e7\u00e3o da FXa mediada por antitrombina).<\/p>\n<p>Esta revis\u00e3o discutir\u00e1 os mecanismos de ac\u00e7\u00e3o e as indica\u00e7\u00f5es para o uso dos medicamentos antiplaquet\u00e1rios em uso hoje em dia. Por raz\u00f5es de clareza, a anticoagula\u00e7\u00e3o igualmente importante no PCI n\u00e3o \u00e9 discutida aqui e pode ser lida sobre outros s\u00edtios [4,5].<\/p>\n<h2 id=\"fisiologia-das-plaquetas\">Fisiologia das plaquetas<\/h2>\n<p>As plaquetas s\u00e3o c\u00e9lulas anucleares respons\u00e1veis pela hemostasia prim\u00e1ria atrav\u00e9s da ades\u00e3o, agrega\u00e7\u00e3o, secre\u00e7\u00e3o e interac\u00e7\u00e3o com factores de coagula\u00e7\u00e3o. A les\u00e3o da integridade vascular com a exposi\u00e7\u00e3o da matriz subendotelial leva \u00e0 activa\u00e7\u00e3o imediata das plaquetas. Isto \u00e9 inicialmente mediado pelo contacto das plaquetas circulantes com colag\u00e9nio, factor von Willebrand e fibrinog\u00e9nio atrav\u00e9s dos receptores de glicoprote\u00edna VI, Ib e IIb\/IIIa, e \u00e9 refor\u00e7ado pela secre\u00e7\u00e3o de, entre outros, tromboxano e ADP, no sentido de um ciclo de feedback positivo. O receptor heterodim\u00e9rico de glicoprote\u00edna GP IIb\/IIIa, que est\u00e1 presente em grande n\u00famero (aproximadamente 80.000\/P) e tem uma menor afinidade pelos seus ligandos em plaquetas em repouso, sofre uma altera\u00e7\u00e3o conformacional atrav\u00e9s de mecanismos de sinaliza\u00e7\u00e3o intracelular que leva a uma exposi\u00e7\u00e3o do local de liga\u00e7\u00e3o de ligandos como o fibrinog\u00e9nio, vWF e a fibronectina. Isto medeia a agrega\u00e7\u00e3o plaquet\u00e1ria e a ader\u00eancia firme.<\/p>\n<p>No cen\u00e1rio da s\u00edndrome coron\u00e1ria aguda, este processo pode ser interrompido terap\u00eauticamente nos seguintes pontos <strong>(Fig. 1)<\/strong>:<\/p>\n<ul>\n<li>Inibi\u00e7\u00e3o da s\u00edntese de tromboxano (\u00e1cido acetilsalic\u00edlico [ASS] inibe a ciclo-oxigenase)<\/li>\n<li>Inibi\u00e7\u00e3o do receptor ADP P2Y12 (irrevers\u00edvel: clopidogrel, prasugrel; revers\u00edvel: ticagrelor, cangrelor [extremamente curto, adequado para fazer a ponte]).<\/li>\n<li>Inibi\u00e7\u00e3o do receptor do GP IIb\/IIIa (abciximab, eptifibatide, tirofib\u00e3)<\/li>\n<li>Inibi\u00e7\u00e3o do receptor de trombina (vorapaxar)<\/li>\n<\/ul>\n<p>Segue-se uma vis\u00e3o geral das subst\u00e2ncias individuais e dos seus mecanismos de ac\u00e7\u00e3o.<\/p>\n<p><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" class=\" size-full wp-image-7306\" alt=\"\" src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2016\/07\/abb1_hp6_s23.jpg\" style=\"height:588px; width:800px\" width=\"1100\" height=\"808\"><\/p>\n<h2 id=\"aspirina\">Aspirina<\/h2>\n<p>A aspirina inibe irreversivelmente a cicloxigenase 1 (COX-1) e assim a s\u00edntese de tromboxane A2. Este efeito persiste durante todo o per\u00edodo de vida da plaqueta (dez dias, regra geral: 10% Tc &#8220;fresco&#8221; diariamente). A efic\u00e1cia da aspirina tem sido demonstrada em doentes com angina de peito inst\u00e1vel (AP). Quatro ensaios controlados aleatorizados da era pr\u00e9-PCI mostraram uma redu\u00e7\u00e3o de 51% na taxa de enfarte do mioc\u00e1rdio, bem como na mortalidade [6\u20139]. Uma meta-an\u00e1lise destes estudos mostrou uma redu\u00e7\u00e3o de 46% na raz\u00e3o de probabilidade de complica\u00e7\u00f5es vasculares nesta popula\u00e7\u00e3o de doentes ap\u00f3s dois anos de terapia com aspirina.<\/p>\n<p>Em termos de dosagem, o ensaio CURRENT-OASIS 7, que estudou cerca de 25.000 pacientes com ACS, n\u00e3o mostrou diferen\u00e7as nos resultados entre a dosagem mais elevada (300-325&nbsp;mg) e a dosagem mais baixa (75-100&nbsp;mg). De facto, os efeitos anti-agregadores j\u00e1 est\u00e3o saturados numa dose de cerca de 30-75&nbsp;mg em estado estacion\u00e1rio, enquanto os efeitos secund\u00e1rios gastrointestinais e as taxas de sangramento aumentam de forma dependente da dose (mesmo na gama de doses mais baixas). Na Su\u00ed\u00e7a, recomenda-se uma dose padr\u00e3o de 100&nbsp;mg em conformidade na preven\u00e7\u00e3o prim\u00e1ria e secund\u00e1ria. A preven\u00e7\u00e3o prim\u00e1ria, por outro lado, s\u00f3 \u00e9 recomendada para doentes com mais de 50 anos de idade com um perfil de risco significativamente aumentado [4]. Instrumentos normalizados tais como o Framingham Risk Score e as Directrizes AGLA devem ser utilizados para a estratifica\u00e7\u00e3o do risco.<\/p>\n<h2 id=\"inibidores-p2y12\">Inibidores <sub>P2Y12<\/sub><\/h2>\n<p><strong>Clopidogrel:<\/strong> Clopidogrel (300-600&nbsp;mg dose de carga e 75&nbsp;mg\/d dose de manuten\u00e7\u00e3o) requer oxida\u00e7\u00e3o pelo sistema de citocromo hep\u00e1tico P450 para convers\u00e3o para o metabolito activo. Neste processo, cerca de 85% do pr\u00f3-f\u00e1rmaco \u00e9 hidrolisado por esterases numa forma inactiva. O metabolito activo inactiva selectiva e irreversivelmente o receptor P2Y12, impedindo a activa\u00e7\u00e3o das plaquetas mediadas por ADP. Enquanto a dupla terapia antiagregat\u00f3ria com aspirina e clopidogrel reduz a taxa de eventos isqu\u00e9micos ap\u00f3s a ICP [10\u201311], at\u00e9 10% dos doentes com esta combina\u00e7\u00e3o de terapia experimentam recorr\u00eancia isqu\u00e9mica no primeiro ano com uma taxa de trombose de stent de at\u00e9 2% [12]. A variabilidade interindividual parcialmente grande da reactividade plaquet\u00e1ria, devido \u00e0 biodisponibilidade vari\u00e1vel, \u00e9 considerada respons\u00e1vel por isso. Em termos farmacogen\u00e9ticos, isto deve-se em grande parte \u00e0s variantes de &#8220;perda de fun\u00e7\u00e3o&#8221; no alelo CYP 2C19 e especialmente no alelo C19*2. Os pacientes com esta muta\u00e7\u00e3o t\u00eam n\u00edveis mais baixos do metabolito activo e a correspondente inibi\u00e7\u00e3o da agrega\u00e7\u00e3o plaquet\u00e1ria reduzida. Embora os testes gen\u00e9ticos r\u00e1pidos para esta muta\u00e7\u00e3o estejam agora mais amplamente dispon\u00edveis, a EMA e a FDA desaconselham a sua utiliza\u00e7\u00e3o n\u00e3o selectiva. Os testes gen\u00e9ticos e a an\u00e1lise da fun\u00e7\u00e3o plaquet\u00e1ria devem ser reservados para pacientes com trombose p\u00f3s-stent em tratamento, alto risco de hemorragia e stents em vasos cr\u00edticos (por exemplo, haste principal esquerda).<\/p>\n<p>As interac\u00e7\u00f5es com PPIs, especialmente omeprazol e esomeprazol, t\u00eam sido descritas muitas vezes. Embora as interac\u00e7\u00f5es farmacodin\u00e2micas sejam consideradas relativamente certas, uma relev\u00e2ncia cl\u00ednica n\u00e3o p\u00f4de ser confirmada com certeza. Em geral, os PPIs n\u00e3o devem ser prescritos automaticamente mesmo em doentes com dupla antiagrega\u00e7\u00e3o, mas devem ser administrados a grupos de risco com estado p\u00f3s hemorragia gastrointestinal, anticoagula\u00e7\u00e3o concomitante, em terapia com ester\u00f3ides ou AINEs, idade avan\u00e7ada (&gt;65 anos) ou com infec\u00e7\u00e3o por H. pylori. No caso de uma terapia PPI necess\u00e1ria, os estudos farmacodin\u00e2micos falam pela utiliza\u00e7\u00e3o de subst\u00e2ncias mais recentes (por exemplo, pantoprazol).<\/p>\n<p><strong>Prasugrel: <\/strong>Prasugrel (60&nbsp;mg dose de carga, 10&nbsp;mg\/d dose de manuten\u00e7\u00e3o) \u00e9 um inibidor irrevers\u00edvel do receptor P2Y12 com um in\u00edcio de ac\u00e7\u00e3o mais r\u00e1pido e efeito mais forte do que o clopidogrel. No ensaio TRITON-TIMI 38, aproximadamente 10 000 pacientes com ACS (STEMI ou NSTEMI) e ICP planeada foram tratados com clopidogrel ou prasugrel, iniciado durante ou ap\u00f3s a interven\u00e7\u00e3o [13]. Ap\u00f3s 15 meses, os eventos cardiovasculares recorrentes foram significativamente reduzidos no grupo prasugrel (de 11,2% para 9,3%; risco relativo (RR) 0,82; p=0,002). Em particular, o risco de enfarte do mioc\u00e1rdio foi significativamente menor com o prasugrel (redu\u00e7\u00e3o do risco relativo de 23,9%). No entanto, isto foi feito ao pre\u00e7o de um aumento significativo da taxa de sangramento grave e fatal (2,4% vs. 1,8%; HR 1,4; p=0,02). Tendo em conta a taxa significativamente mais baixa de trombose de stent (1,13% vs 2,35%; HR 0,48; p&lt;0,0001), o prasugrel deve ser considerado especialmente nos doentes com trombose de stent tratados com clopidogrel. Em pacientes submetidos a ICP para ACS (STEMI ou NSTEMI), o prasugrel \u00e9 prefer\u00edvel ao clopidogrel na aus\u00eancia de contra-indica\u00e7\u00f5es apropriadas. Estes incluem o estatuto p\u00f3s CVI ou TIA, uma vez que existe um perfil de risco de benef\u00edcio desfavor\u00e1vel para este grupo. Da mesma forma, a prescri\u00e7\u00e3o deve ser evitada em pessoas com mais de 75 anos de idade e em doentes com um baixo peso corporal de &lt;60&nbsp;kg. Se no entanto for considerado necess\u00e1rio, a terapia de manuten\u00e7\u00e3o deve ser administrada numa dosagem reduzida de 5&nbsp;mg\/d.<\/p>\n<p><strong>Ticagrelor:<\/strong> Ticagrelor \u00e9 um inibidor revers\u00edvel P2Y12 que tamb\u00e9m inibe a recapta\u00e7\u00e3o do ADP via ENT-1 (Equilibrative Nucleoside Transporter). A meia-vida do plasma \u00e9 de 6-12&nbsp;h. A dose de carregamento \u00e9 de 180&nbsp;mg, seguida de uma dose de manuten\u00e7\u00e3o de 2\u00d7 90&nbsp;mg\/d. Tal como o prasugrelor, o ticagrelor tem um in\u00edcio de ac\u00e7\u00e3o acelerado e mais previs\u00edvel em compara\u00e7\u00e3o com o clopidogrel e uma regenera\u00e7\u00e3o mais r\u00e1pida da fun\u00e7\u00e3o plaquet\u00e1ria ap\u00f3s a descontinua\u00e7\u00e3o. Os metabolitos do sistema CYP3A4 como a sinvastatina s\u00e3o aumentados nos n\u00edveis de plasma por ticagrelor, enquanto os inibidores de CYP3A4 (por exemplo, diltiazem) aumentam os n\u00edveis de ticagrelor. No ensaio PLATO, cerca de 18 000 pacientes com ACS foram tratados com clopidogrel ou ticagrelor [14]. Ap\u00f3s 12 meses, foi observada uma redu\u00e7\u00e3o significativa no ponto final prim\u00e1rio de enfarte do mioc\u00e1rdio, morte vascular e AVC com ticagrelor (9,8% vs. 11,7%; FC 0,84; p=0,001). A taxa de mortalidade n\u00e3o vascular foi tamb\u00e9m significativamente reduzida no grupo do ticagrelor (4% vs. 5,1%; p=0,001). A frequ\u00eancia de grandes hemorragias n\u00e3o relacionadas com a CABG foi significativamente maior com o ticagrelor (4,5% vs. 3,8%; p=0,03). A taxa global de hemorragia fatal n\u00e3o diferiu significativamente entre grupos, embora a taxa de hemorragia intracraniana fatal tenha aumentado significativamente com o ticagrelor (0,1% vs. 0,001%; p=0,02). O Ticagrelor estava mais associado a efeitos secund\u00e1rios comuns tais como dispneia sem correlato morfol\u00f3gico (13,8% vs. 7,8%), pausas ventriculares e hiperuricemia assintom\u00e1tica. Tal como o prasugrelor, o ticargrelor \u00e9 preferido \u00e0 terapia de clopidogrel ap\u00f3s ACS (1B).<\/p>\n<p><strong>Cangrelor: Cangrelor <\/strong>\u00e9 um anal\u00f3gico ATP que \u00e9 administrado por via intravenosa e liga-se reversivelmente ao receptor P2Y12 com grande afinidade. A meia-vida do plasma \u00e9 muito curta aos dez minutos. Exerce uma potente inibi\u00e7\u00e3o da activa\u00e7\u00e3o de plaquetas dependente de ADP e permite uma r\u00e1pida recupera\u00e7\u00e3o da fun\u00e7\u00e3o de TC logo uma a duas horas ap\u00f3s a paragem da infus\u00e3o. Tr\u00eas ensaios em grande escala compararam cangrelor &#8211; iniciados antes do PCI &#8211; com clopidogrel administrado antes\/depois do PCI ou de acordo com a pr\u00e1tica local (CHAMPION-PCI; CHAMPION-PLATFORM; CHAMPION-PHOENIX). Uma meta-an\u00e1lise [15] demonstrou uma redu\u00e7\u00e3o de 19% no risco relativo de mortalidade periprocedural, enfarte do mioc\u00e1rdio, revasculariza\u00e7\u00e3o do vaso alvo e trombose do stent com cangrelor. O risco relativo de trombose de stent por si s\u00f3 foi mesmo reduzido em 39%. Isto mais uma vez veio ao pre\u00e7o de um aumento significativo da taxa de sangramento (cangrelor 0,9% vs. clopidogrel 0,6%; OR 1,38; p=0,007). Cangrelor \u00e9 aprovado como adjunto da ICP em pacientes sem pr\u00e9-tratamento com inibidores P2Y12 e sem bloqueio de receptores GP IIb\/IIIa.<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-7307 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2016\/07\/tab1_hp6_s25.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/737;height:536px; width:800px\" width=\"1100\" height=\"737\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p>\n<strong>O quadro&nbsp;1 <\/strong>d\u00e1 uma vis\u00e3o geral dos inibidores P2Y12 em uso.<\/p>\n<h2 id=\"gp-iib-iiia-inibidores-dos-receptores\">GP IIb\/IIIa inibidores dos receptores<\/h2>\n<p>Abciximab, eptifibatide, tirofib\u00e3: Os inibidores de GP IIb\/IIIa aplicados intravenosamente inibem a agrega\u00e7\u00e3o bloqueando a liga\u00e7\u00e3o do fibrinog\u00e9nio aos receptores de GP IIb\/IIIa activados nas plaquetas adjacentes. Uma meta-an\u00e1lise de seis ensaios cl\u00ednicos aleat\u00f3rios com mais de 29 000 doentes mostrou uma redu\u00e7\u00e3o de 9% no risco relativo de morte e enfarte do mioc\u00e1rdio n\u00e3o fatal ao adicionar inibidores de GP IIb\/IIIa \u00e0 terapia com heparina [16]. O efeito positivo foi maior nos pacientes que foram submetidos a ICP. Verificou-se que o risco de hemorragia grave mas n\u00e3o intracraniana foi significativamente aumentado. Deve notar-se aqui que a maioria dos estudos precedeu a utiliza\u00e7\u00e3o generalizada de inibidores P2Y12 e as combina\u00e7\u00f5es com prasugrel e ticagrelor nunca foram estudadas prospectivamente. Assim, os inibidores GP IIb\/IIIa em combina\u00e7\u00e3o com estes medicamentos e tamb\u00e9m em pacientes em anticoagula\u00e7\u00e3o oral devem ser reservados apenas para situa\u00e7\u00f5es de emerg\u00eancia. Em caso de defici\u00eancia da fun\u00e7\u00e3o renal com uma taxa de filtra\u00e7\u00e3o glomerular &lt;50&nbsp;ml\/min, o eptifibibatide requer um ajuste da dose, enquanto que este s\u00f3 \u00e9 indicado para o tirofib\u00e3 a partir de uma taxa de filtra\u00e7\u00e3o glomerular de &lt;30&nbsp;ml\/min e, no caso do abciximab, os fabricantes recomendam uma cuidadosa considera\u00e7\u00e3o da rela\u00e7\u00e3o risco-benef\u00edcio. Para um GFR de 15-30&nbsp;ml\/min s\u00f3 \u00e9 aprovado tirofiban, abaixo do qual \u00e9 desencorajada a utiliza\u00e7\u00e3o de todas as subst\u00e2ncias.<\/p>\n<h2 id=\"antagonista-do-receptor-par-1\">Antagonista do receptor PAR 1<\/h2>\n<p><strong>Vorapaxar:<\/strong> Vorapaxar \u00e9 um inibidor selectivo oralmente activo do receptor de trombina plaquet\u00e1ria PAR 1. No ensaio TRACER, o vorapaxar foi comparado com placebo para al\u00e9m da terapia padr\u00e3o em quase 13 000 doentes com NSTEMI. N\u00e3o houve redu\u00e7\u00e3o no ponto final prim\u00e1rio de morte cardiovascular, IM, IVC, isquemia repetida ou revasculariza\u00e7\u00e3o repetida com vorapaxar (18,5% vs 19,9%; HR 0,92; p=0,07). Por outro lado, ocorreram hemorragias significativamente mais graves e intracranianas com vorapaxar (7,2% vs. 5,2%; HR 1,35; p&lt;0,001). No ensaio TRA 2P-TIMI 50, o vorapaxar foi comparado ao placebo, al\u00e9m da terapia padr\u00e3o em pouco mais de 24 000 pacientes com st. n. MI, st. n. CVI ou PAVK. Aqui, vorapaxar foi associado a uma redu\u00e7\u00e3o moderada na morte cardiovascular, IM e IVC durante tr\u00eas anos (9,3% vs. 10,5%; HR 0,87; p=0,001). Isto, por sua vez, veio \u00e0 custa de taxas de hemorragia intracraniana significativamente aumentadas (1% vs. 0,5%; p&lt;0,001). Consequentemente, o medicamento est\u00e1 contra-indicado em doentes com doen\u00e7a cerebrovascular. Nos EUA, o vorapaxar foi aprovado para a preven\u00e7\u00e3o secund\u00e1ria do IM, embora o benef\u00edcio moderado deva ser cuidadosamente ponderado contra o risco acrescido de hemorragia.<\/p>\n<h2 id=\"inibicao-da-agregacao-de-plaquetas-apos-icp-utilizacao-de-acordo-com-cenarios-clinicos\">Inibi\u00e7\u00e3o da agrega\u00e7\u00e3o de plaquetas ap\u00f3s ICP &#8211; utiliza\u00e7\u00e3o de acordo com cen\u00e1rios cl\u00ednicos<\/h2>\n<p>Enquanto a inibi\u00e7\u00e3o da agrega\u00e7\u00e3o plaquet\u00e1ria \u00e9 uma terapia padr\u00e3o para a doen\u00e7a ateroscler\u00f3tica, a dura\u00e7\u00e3o e intensidade variam de acordo com a urg\u00eancia da doen\u00e7a. A seguir, s\u00e3o discutidos diferentes cen\u00e1rios; <strong>o quadro&nbsp;2<\/strong> fornece uma vis\u00e3o geral.<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-7308 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2016\/07\/tab2_hp6_s26.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/766;height:557px; width:800px\" width=\"1100\" height=\"766\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p><strong>Doen\u00e7a arterial coron\u00e1ria est\u00e1vel (SCAD):<\/strong> Recomenda-se geralmente a utiliza\u00e7\u00e3o de uma abordagem radial e de prefer\u00eancia a \u00faltima gera\u00e7\u00e3o de DES para PCI (1A). A dupla terapia antiplaquet\u00e1ria (DAPT) em SCAD ap\u00f3s PCI consiste geralmente em aspirina e clopidogrel. Todos os doentes com SCAD ou suspeitos de SCAD devem, idealmente, ser pr\u00e9-tratados com aspirina 100&nbsp;mg. Se n\u00e3o for este o caso, deve ser aplicada uma dose de carga oral de 150-300&nbsp;mg antes da PCI electiva. N\u00e3o h\u00e1 provas de pr\u00e9-tratamento com clopidogrel antes de uma ICP puramente diagn\u00f3stica. No entanto, se a anatomia coron\u00e1ria j\u00e1 for conhecida e a revasculariza\u00e7\u00e3o estiver planeada em conformidade, recomenda-se uma dose de carga de clopidogrel 600&nbsp;mg pelo menos duas horas antes da ICP. Em pacientes ainda n\u00e3o pr\u00e9-tratados, recomenda-se uma dose de carga de 600&nbsp;mg de clopidogrel durante a ICP, uma vez estabelecida a indica\u00e7\u00e3o para a endopr\u00f3tese. A utiliza\u00e7\u00e3o de antagonistas de GP IIb\/IIIa sob ICP deve ser reservada para situa\u00e7\u00f5es de emerg\u00eancia (por exemplo, trombose coron\u00e1ria iminente) no SCAD. Ap\u00f3s PCI, recomenda-se o DAPT com clopidogrel 75&nbsp;mg\/d e aspirina 100&nbsp;mg\/d durante um m\u00eas ap\u00f3s a implanta\u00e7\u00e3o de BMS (1A) e durante seis meses ap\u00f3s a implanta\u00e7\u00e3o de DES (1B). Depois disso, a monoterapia geralmente com aspirina deve ser continuada de forma \u00f3ptima para toda a vida (1A). Ficou demonstrado que as circunst\u00e2ncias de interrup\u00e7\u00e3o s\u00e3o importantes para o desenvolvimento de complica\u00e7\u00f5es coron\u00e1rias ap\u00f3s a suspens\u00e3o da dupla antiagrega\u00e7\u00e3o. Em 50% dos casos, o aborto foi prescrito por um m\u00e9dico e n\u00e3o levou a um aumento do risco de acontecimentos adversos. Nos 14% dos casos em que a hemorragia ou a m\u00e1 conformidade causaram a interrup\u00e7\u00e3o, o n\u00famero de complica\u00e7\u00f5es card\u00edacas relevantes aumentou substancialmente, embora este efeito tenha diminu\u00eddo ap\u00f3s 30 dias [17]. Por conseguinte, uma boa informa\u00e7\u00e3o e instru\u00e7\u00e3o dos pacientes \u00e9 importante.<\/p>\n<p><strong>NSTEMI: <\/strong>DAPT ap\u00f3s NSTEMI consiste em aspirina e um inibidor P2Y12, de prefer\u00eancia ticagrelor ou prasugrel (1B). A aspirina \u00e9 recomendada para todos os doentes com uma dose de carga de 150-300&nbsp;mg p.o. (ou 80-150&nbsp;mg i.v.) em doentes ing\u00e9nuos com aspirina, seguida de uma dose de manuten\u00e7\u00e3o a longo prazo de 100&nbsp;mg\/d. Um inibidor P2Y12 \u00e9 combinado com aspirina durante geralmente 12 meses (1A). Ticagrelor com uma dose de carga de 180&nbsp;mg seguida de uma dose de manuten\u00e7\u00e3o de 2\u00d7 90&nbsp;mg\/d \u00e9 recomendado para todos os doentes com risco moderado a elevado de isquemia, independentemente da estrat\u00e9gia de tratamento inicial. Isto n\u00e3o exclui pacientes que tenham sido pr\u00e9-tratados com clopidogrelor, que deve ser suspenso sob ticagrelor. Prasugrel com uma dose de carga de 60&nbsp;mg seguida de uma dose de manuten\u00e7\u00e3o de 10&nbsp;mg\/d \u00e9 recomendado para pacientes com anatomia coron\u00e1ria conhecida que est\u00e3o definitivamente submetidos a ICP. Clopidogrel (dose de carga 300-600&nbsp;mg seguida de 75&nbsp;mg\/d) s\u00f3 deve ser utilizado em doentes com contra-indica\u00e7\u00f5es ao ticagrelor ou prasugrel e na anticoagula\u00e7\u00e3o oral. Os inibidores GP IIb\/IIIa durante a ICP podem ser utilizados em caso de complica\u00e7\u00f5es tromb\u00f3ticas ou nas chamadas situa\u00e7\u00f5es de salvamento (&#8220;opera\u00e7\u00f5es de salvamento&#8221;, por exemplo em caso de trombos grandes, fluxo lento ou ausente). O Cangrelor pode ser considerado como um agente adjuvante antiplaquet\u00e1rio em pacientes sem bloqueio pr\u00e9vio P2Y12 e estimado como estando em alto risco. Embora o DAPT seja geralmente recomendado para doze meses, a dura\u00e7\u00e3o pode ser reduzida para tr\u00eas a seis meses ou prolongada at\u00e9 30 meses (AII) em doentes seleccionados, dependendo do seu risco individual de hemorragia e isquemia [4]. Para facilitar a tomada de decis\u00f5es, a AHA recomenda a utiliza\u00e7\u00e3o da pontua\u00e7\u00e3o DAPT <strong>(tab.&nbsp;3)<\/strong> nas directrizes actuais. Isto foi concebido no estudo DAPT e validado no estudo PROTECT. Uma pontua\u00e7\u00e3o de -2 a 1 indica pacientes cujo risco de hemorragia \u00e9 2,5 vezes maior em compara\u00e7\u00e3o com o efeito protector anti-isqu\u00e9mico e que, consequentemente, s\u00e3o mais propensos a n\u00e3o beneficiar do DAPT prolongado. Por sua vez, os doentes com uma pontua\u00e7\u00e3o de &gt;2 experimentam um benef\u00edcio oito vezes maior de isquemia evitada em compara\u00e7\u00e3o com o risco de hemorragia e s\u00e3o mais suscept\u00edveis de beneficiar [18].<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-7309 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2016\/07\/tab3_hp6_s27.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 875px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 875\/960;height:439px; width:400px\" width=\"875\" height=\"960\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p><strong>STEMI:<\/strong> Os pacientes com STEMI submetidos a ICP prim\u00e1ria devem receber DAPT com aspirina e um inibidor P2Y12 al\u00e9m da anticoagula\u00e7\u00e3o parenteral o mais cedo poss\u00edvel (IA). Aspirina com uma dose de carga de 300&nbsp;mg p.o. \u00e9 recomendada para todos os pacientes independentemente do poss\u00edvel pr\u00e9-tratamento para assegurar o bloqueio total da s\u00edntese de TXA2. A monoterapia ao longo da vida com 100&nbsp;mg\/d \u00e9 recomendada na aus\u00eancia de contra-indica\u00e7\u00f5es. Um inibidor P2Y12 deve normalmente ser combinado com aspirina durante 12 meses ap\u00f3s a STEMI (IA). O Prasugrel e o ticagrelor (IB) s\u00e3o novamente preferidos aqui, ap\u00f3s uma an\u00e1lise conjunta de 48 000 bons pacientes ter demonstrado uma vantagem de sobreviv\u00eancia sem aumento significativo das taxas de sangramento em pacientes STEMI sob estas subst\u00e2ncias [19]. \u00c9 importante lembrar que os inibidores mais recentes e mais potentes de P2Y12 devem ser evitados em st. n. (hemorr\u00e1gica) AVC ou defici\u00eancia hep\u00e1tica moderada a grave. H\u00e1 tamb\u00e9m uma falta de dados sobre a combina\u00e7\u00e3o com (D)OAK, que deve ser evitada. Aqui, ou mesmo se as subst\u00e2ncias n\u00e3o estiverem dispon\u00edveis, clopidogrel com 600&nbsp;mg de carga e 75&nbsp;mg\/d de dose de manuten\u00e7\u00e3o continua a ser utilizado (IB). O uso de inibidores GP IIb\/IIIa durante a ICP parece ser apropriado no caso de grandes trombos, fluxo lento ou ausente, ou complica\u00e7\u00f5es tromb\u00f3ticas (CII) e \u00e9 comummente utilizado internacionalmente, embora n\u00e3o haja grandes ensaios aleat\u00f3rios. A chamada aplica\u00e7\u00e3o a montante (isto \u00e9, j\u00e1 antes da ICP) dos inibidores GP IIb\/IIIa \u00e9 controversa, embora possa ser considerada em pacientes de alto risco que ainda precisam de ser transferidos primeiro (IIB). O Cangrelor pode ser utilizado como ponte\/suplemento da ICP em pacientes sem pr\u00e9-tratamento com inibidores P2Y12 e sem inibidores adicionais de GP IIb\/IIIa, de acordo com a pr\u00e1tica local.<\/p>\n<h2 id=\"cirurgia-sob-dapt\">Cirurgia sob DAPT<\/h2>\n<p>Para pacientes com SCAD, o DAPT \u00e9 recomendado por um a seis meses, dependendo do tipo de stent, e geralmente por doze meses para stents ap\u00f3s ACS.<\/p>\n<p>N\u00e3o \u00e9 raro surgir uma necessidade de cirurgia durante este per\u00edodo, quer em termos de revasculariza\u00e7\u00e3o cir\u00fargica (CRM), quer de natureza n\u00e3o card\u00edaca. Tamb\u00e9m aqui a gest\u00e3o depende do risco individual de hemorragia e isquemia e deve ser discutida numa base interdisciplinar. Para procedimentos com baixo risco de hemorragia, deve ser procurada a continua\u00e7\u00e3o do DAPT. Se isto n\u00e3o for poss\u00edvel, pelo menos a aspirina deve ser deixada no lugar. Os dados de um grande estudo de coorte mostraram que o risco de complica\u00e7\u00f5es card\u00edacas relevantes ap\u00f3s a cirurgia foi particularmente aumentado nos primeiros seis meses ap\u00f3s a ICP. N\u00e3o foi poss\u00edvel encontrar diferen\u00e7as entre os tipos de stents.<\/p>\n<p>Os procedimentos cir\u00fargicos eletivos devem, idealmente, ser adiados para depois da conclus\u00e3o da dura\u00e7\u00e3o recomendada do DAPT. Para procedimentos urgentes que exijam uma interrup\u00e7\u00e3o, recomenda-se que se fa\u00e7a uma pausa no clopidogrel e no ticagrelor durante cinco dias, e no prasugrel durante sete dias antes, enquanto se continua com a ASA. Os dados dos doentes com CABG sugerem que as medi\u00e7\u00f5es de reactividade TC permitem determinar um tempo cir\u00fargico seguro e podem encurtar a pausa em 50%. Esta seria uma alternativa poss\u00edvel a uma ruptura arbitr\u00e1ria.<\/p>\n<p>Em pacientes de alto risco, por exemplo nos primeiros dias e semanas ap\u00f3s a endopr\u00f3tese, \u00e9 por vezes sugerida a utiliza\u00e7\u00e3o de antiagrega\u00e7\u00e3o intravenosa com inibidores GP IIb\/IIIa at\u00e9 quatro horas antes do procedimento, embora n\u00e3o haja dados cl\u00ednicos prospectivos sobre isto. Cangrelor foi estudado no ensaio BRIDGE para a ponte para a CABG em pacientes pr\u00e9-tratados com inibidor P2Y12. O canguru resultou numa melhor preserva\u00e7\u00e3o da antiagrega\u00e7\u00e3o sem aumento da frequ\u00eancia de sangramento [20]. Nenhuma das subst\u00e2ncias recebeu ainda aprova\u00e7\u00e3o oficial nesta \u00e1rea. A substitui\u00e7\u00e3o de um DAPT por LMWH ou UFH n\u00e3o faz sentido. Postoperativamente, recomenda-se retomar todos os inibidores P2Y12 o mais cedo poss\u00edvel. <strong>A figura&nbsp;2<\/strong> fornece uma vis\u00e3o geral.<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-7310 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2016\/07\/abb2_hp6_s28.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/795;height:578px; width:800px\" width=\"1100\" height=\"795\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<h2 id=\"conclusao\">Conclus\u00e3o<\/h2>\n<p>A anticoagula\u00e7\u00e3o \u00e9 um princ\u00edpio chave no tratamento da doen\u00e7a arterial coron\u00e1ria. V\u00e1rios agentes antiplaquet\u00e1rios e inibidores da coagula\u00e7\u00e3o plasm\u00e1tica est\u00e3o em uso cl\u00ednico di\u00e1rio. \u00c1reas de aplica\u00e7\u00e3o e op\u00e7\u00f5es de combina\u00e7\u00e3o est\u00e3o em expans\u00e3o, tais como a utiliza\u00e7\u00e3o de rivaroxaban de baixa dose ap\u00f3s ACS, para al\u00e9m de DAPT. O sucesso cl\u00ednico das prepara\u00e7\u00f5es individuais e das suas combina\u00e7\u00f5es \u00e9 determinado, em \u00faltima an\u00e1lise, por se a efic\u00e1cia antitromb\u00f3tica melhorada melhora realmente o progn\u00f3stico sem que o poss\u00edvel benef\u00edcio seja compensado pelo aumento das taxas de hemorragia. Dada a preval\u00eancia da doen\u00e7a e o seu grande impacto nas estat\u00edsticas das principais causas de morte &#8211; e isto j\u00e1 n\u00e3o est\u00e1 limitado ao mundo ocidental &#8211; \u00e9 importante que os cl\u00ednicos estejam familiarizados com as v\u00e1rias subst\u00e2ncias, as suas indica\u00e7\u00f5es, vantagens e desvantagens, a fim de prosseguirem a estrat\u00e9gia \u00f3ptima para uma popula\u00e7\u00e3o de doentes cada vez mais complexa.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Literatura:<\/p>\n<ol>\n<li>Warren J: Coment\u00e1rios sobre angina pectoris. N Engl J Med Surg 1812; 1: 1-11.<\/li>\n<li>Stefanini G, et al: stents de art\u00e9rias coron\u00e1rias com efeito de droga. N Engl J Med 2013; 368: 254-265.<\/li>\n<li>Roger VL, et al: Estat\u00edsticas de doen\u00e7as card\u00edacas e acidentes vasculares cerebrais &#8211; actualiza\u00e7\u00e3o de 2012: um relat\u00f3rio da Associa\u00e7\u00e3o Americana do Cora\u00e7\u00e3o. Circula\u00e7\u00e3o 2012; 125(22): e1002.<\/li>\n<li>Task Force sobre Revasculariza\u00e7\u00e3o do Mioc\u00e1rdio da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) e da Associa\u00e7\u00e3o Europeia de Cirurgia Cardiotor\u00e1cica (EACTS): 2014 ESC\/EACTS guidelines on myocardial revascularization. European Heart Journal 2014; 35: 2541-2619.<\/li>\n<li>Bonetti N, Beer JH: Actualiza\u00e7\u00e3o NOAK &#8211; um pequeno guia de viagem atrav\u00e9s de uma paisagem em movimento. Despacho Pr\u00e1tico 2016; 12-19.<\/li>\n<li>O Grupo RISC: Risco de enfarte do mioc\u00e1rdio e morte durante o tratamento com aspirina de baixa dose e heparina intravenosa em homens com doen\u00e7a arterial coron\u00e1ria inst\u00e1vel. O grupo RISC. Lancet 1990; 336: 827-830.<\/li>\n<li>Lewis HD Jr, et al: Efeitos protectores da aspirina contra enfarte agudo do mioc\u00e1rdio e morte em homens com angina inst\u00e1vel. Resultados de um estudo cooperativo da Administra\u00e7\u00e3o de Veteranos. N Engl J Med 1983; 309: 396-403.<\/li>\n<li>Theroux P, et al: Aspirina, heparina, ou ambas para tratar angina aguda inst\u00e1vel. N Engl J Med 1988; 319: 1105-1111.<\/li>\n<li>Cairns JA, et al: Aspirina, sulfinpirazona, ou ambas em angina inst\u00e1vel. Resultados de um ensaio canadiano multic\u00eantrico. N Engl J Med 1985; 313: 1369-1375.<\/li>\n<li>Yusuf S, et al: Efeitos do clopidogrel para al\u00e9m da aspirina em doentes com s\u00edndromes coron\u00e1rias agudas sem eleva\u00e7\u00e3o do segmento ST. N Engl J Med 2001; 345: 494-502.<\/li>\n<li>Mehta SR, et al: Efeitos do pr\u00e9-tratamento com clopidogrel e aspirina seguido de terapia a longo prazo em pacientes submetidos a interven\u00e7\u00e3o coron\u00e1ria percut\u00e2nea: o estudo PCI-CURE. Lancet 2001; 358: 527-533.<\/li>\n<li>Parodi G, et al.: Alta reactividade residual plaquet\u00e1ria ap\u00f3s carga de clopi- dogrel e eventos cardiovasculares a longo prazo entre pacientes com s\u00edndromes coron\u00e1rias agudas submetidas a ICP. JAMA 2011; 306: 1215-1223.<\/li>\n<li>Wiviott SD, et al: Prasugrel versus clopidogrel em doentes com s\u00edndromes agudas de cor- on\u00e1rios. N Engl J Med 2007; 357: 2001-2015.<\/li>\n<li>Wallentin L, et al: Ticagrelor vs. clopidogrel em doentes com s\u00edndromes coron\u00e1rias agudas. N Engl J Med 2009; 361(11): 1045-1057.<\/li>\n<li>Steg PG, et al: Effect of cangrelor on periprocedural out- comes in percutaneous coronary interventions: a pooled analysis of patient-level data. Lancet 2013; 382: 1981-1992.<\/li>\n<li>Roffi M, et al.: Inibi\u00e7\u00e3o da glicoprote\u00edna plaquet\u00e1ria IIb\/IIIa nas s\u00edndromes coron\u00e1rias agudas. Gradiente de benef\u00edcio relacionado com a estrat\u00e9gia de revasculariza\u00e7\u00e3o. Eur Heart J 2002; 23: 1441-1448.<\/li>\n<li>Mehran R, et al: Cessa\u00e7\u00e3o do tratamento duplo antiplaquet\u00e1rio e eventos card\u00edacos ap\u00f3s interven\u00e7\u00e3o coron\u00e1ria percut\u00e2nea (PARIS): resultados de 2 anos de um estudo observacional prospectivo. Lancet 2013; 382(9906): 1714-1722.<\/li>\n<li>Levine GN, et al: Focused Update Writing Group, 2016 ACC\/AHA Guideline Focused Update on Duration of Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Coronary Artery Disease. JACC 2016. doi:10.1016\/j.jacc.2016.03.513 [Epub ahead of Print].<\/li>\n<li>Bellemain-Appaix A, et al: Novos inibidores P2Y12 versus clopidogrel em interven\u00e7\u00e3o coron\u00e1ria percut\u00e2nea: uma meta-an\u00e1lise. J Am Coll Cardiol 2010; 56(19): 1542-1551.<\/li>\n<li>Angiolillo DJ, et al: Bridging antiplatelet therapy with cangrelor in patients undergoing cardiac surgery: a randomised controlled trial. JAMA 2012; 307(3): 265-274.<\/li>\n<\/ol>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><em>PR\u00c1TICA DO GP 2016; 11(6): 22-29<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>A coagula\u00e7\u00e3o inibidora \u00e9 uma importante pedra angular da terapia da s\u00edndrome coron\u00e1ria aguda. Os inibidores de agrega\u00e7\u00e3o plaquet\u00e1ria que visam a s\u00edntese de tromboxano, o receptor ADP, o receptor&hellip;<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":57086,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Inibi\u00e7\u00e3o da agrega\u00e7\u00e3o de plaquetas em PCI  ","footnotes":""},"category":[11350,11367,11524,11365,11305,11551],"tags":[41948,41949,21659,16513,41951,38247,41946,21814,19584,41947,41945,41953,41950,19588,23647,41952],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-341321","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-angiologia-pt-pt","category-cardiologia-pt-pt","category-formacao-continua","category-hematologia-pt-pt","category-medicina-interna-geral","category-rx-pt","tag-aderencia","tag-agregacao","tag-angina-pectoris-pt-pt","tag-aspirina-pt-pt","tag-cangrelor-pt-pt","tag-clopidogrel-pt-pt","tag-coagulacao","tag-hemostase-pt-pt","tag-nstemi-pt-pt","tag-plaquetas","tag-prasugrel-pt-pt","tag-scad-pt-pt","tag-secrecao","tag-stemi-pt-pt","tag-ticagrelor-pt-pt","tag-vorapaxar-pt-pt","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-24 08:36:27","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":341323,"slug":"el-flujo-debe-continuar","post_title":"\"El flujo debe continuar\"","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/el-flujo-debe-continuar\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/341321","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=341321"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/341321\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":341330,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/341321\/revisions\/341330"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/57086"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=341321"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=341321"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=341321"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=341321"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}