{"id":341326,"date":"2016-06-18T02:00:00","date_gmt":"2016-06-18T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/gestao-do-colesterol-sob-o-microscopio\/"},"modified":"2016-06-18T02:00:00","modified_gmt":"2016-06-18T00:00:00","slug":"gestao-do-colesterol-sob-o-microscopio","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/gestao-do-colesterol-sob-o-microscopio\/","title":{"rendered":"Gest\u00e3o do colesterol sob o microsc\u00f3pio"},"content":{"rendered":"<p><strong>Dois estudos no campo da terapia lip\u00eddica provocaram uma agita\u00e7\u00e3o no Congresso do ACC em Chicago. HOPE-3 apresentou uma abordagem pragm\u00e1tica \u00e0 preven\u00e7\u00e3o prim\u00e1ria para discuss\u00e3o. O estudo mostrou que as estatinas sozinhas ou em combina\u00e7\u00e3o com a terapia anti-hipertensiva reduziram significativamente os eventos cardiovasculares num grupo de doentes de risco interm\u00e9dio &#8211; e sem n\u00edveis de LDL de base ou alvo. GAUSS-3 apoiou o benef\u00edcio da evolu\u00e7\u00e3o do inibidor PCSK9 em pessoas com intoler\u00e2ncia \u00e0 estatina.  <\/strong><\/p>\n<p> <!--more--> <\/p>\n<p>Em primeiro lugar, o muito discutido estudo HOPE 3. O objectivo era investigar os efeitos da preven\u00e7\u00e3o prim\u00e1ria da redu\u00e7\u00e3o do colesterol e da press\u00e3o arterial (isoladamente ou em combina\u00e7\u00e3o) num colectivo de pacientes sem doen\u00e7a cardiovascular existente mas com um risco interm\u00e9dio de eventos cardiovasculares graves (cerca de 1% anualmente). Para este efeito, 12.705 pacientes foram aleatorizados nos seguintes grupos (seguimento mediano de 5,6 anos):<\/p>\n<ul>\n<li>Redu\u00e7\u00e3o do colesterol com rosuvastatina 10 mg\/d (mais placebo) vs. placebo duplo<\/li>\n<li>Redu\u00e7\u00e3o da tens\u00e3o arterial com candesartan 16 mg\/d e hidroclorotiazida 12,5 mg\/d (mais placebo) vs. placebo duplo<\/li>\n<li>Combina\u00e7\u00e3o de colesterol acima do colesterol e diminui\u00e7\u00e3o da press\u00e3o sangu\u00ednea versus placebo duplo.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Em m\u00e9dia, os participantes etnicamente diversos de 21 pa\u00edses tinham 65,8 anos, 46% mulheres e tinham valores de base&nbsp; de 138\/82&nbsp;mmHg (tens\u00e3o arterial), 128&nbsp;mg\/dl (LDL) e 45&nbsp;mg\/dl (HDL). N\u00e3o foram exigidos valores espec\u00edficos como crit\u00e9rios de inclus\u00e3o, apenas o risco decidido sobre a inclus\u00e3o no estudo. O risco foi definido como a idade m\u00ednima de 55 anos nos homens e 65 anos nas mulheres em combina\u00e7\u00e3o com pelo menos um factor de risco CV, tal como obesidade abdominal, tabagismo ou historial familiar positivo de CHD. As mulheres entre os 60 e 65 anos de idade foram inclu\u00eddas se tivessem pelo menos dois factores de risco.<\/p>\n<p><strong>Redu\u00e7\u00e3o do colesterol: <\/strong>os n\u00edveis de LDL foram em m\u00e9dia 26,5% mais baixos no grupo de tratamento activo do que no grupo placebo durante o estudo. O primeiro desfecho, morte cardiovascular\/farto do mioc\u00e1rdio, foi de 3,7% (rosuvastatina) vs. 4,8% (placebo), uma redu\u00e7\u00e3o significativa do risco de 24% (NNT=91). O segundo desfecho, que consiste nos par\u00e2metros acima mais ressuscita\u00e7\u00e3o ap\u00f3s paragem card\u00edaca\/parada card\u00edaca\/insufici\u00eancia card\u00edaca\/revasculariza\u00e7\u00e3o, mostrou a mesma tend\u00eancia (4,4% vs. 5,7%; HR 0,75; p&lt;0,001). O efeito era independente dos valores de base LDL ou da press\u00e3o sangu\u00ednea.<\/p>\n<p><strong>Redu\u00e7\u00e3o da tens\u00e3o arterial: <\/strong>A redu\u00e7\u00e3o da tens\u00e3o arterial foi maior em m\u00e9dia de 6,0\/3,0&nbsp;mmHg no grupo de tratamento activo durante o estudo. Contudo, n\u00e3o foram encontradas diferen\u00e7as significativas nem para o primeiro nem para o segundo ponto final. Apenas os pacientes com uma tens\u00e3o arterial sist\u00f3lica mais elevada na linha de base (&gt;143,5&nbsp;mmHg) mostraram benef\u00edcios significativos da terapia anti-hipertensiva em ambos os pontos terminais.<\/p>\n<p><strong>Combina\u00e7\u00e3o: <\/strong>Para a combina\u00e7\u00e3o de colesterol e redu\u00e7\u00e3o da press\u00e3o arterial, foram encontrados valores significativos em cada caso que eram compar\u00e1veis aos da terapia apenas com estatina (3,6% vs. 5,0; p=0,005 e 4,3% vs. 5,9%; p=0,003). A redu\u00e7\u00e3o do risco foi de cerca de 30% em cada caso. Os autores notaram que a combina\u00e7\u00e3o n\u00e3o vale a pena em compara\u00e7\u00e3o apenas com a terapia com estatina em pacientes com tens\u00e3o arterial mais baixa (hipotens\u00e3o mais sintom\u00e1tica), mas \u00e9 naqueles com valores de tens\u00e3o arterial no ter\u00e7o superior.<\/p>\n<h2 id=\"confirmacao-das-novas-directrizes\">Confirma\u00e7\u00e3o das novas directrizes?<\/h2>\n<p>As pessoas com risco de CV interm\u00e9dio beneficiam de estatinas em qualquer caso, mas n\u00e3o de anti-hipertensivos, a menos que a sua press\u00e3o arterial seja relevantemente elevada, concluiu a HOPE-3. O estudo foi criticado por ter poucas visitas m\u00e9dicas obrigat\u00f3rias e nenhuma titula\u00e7\u00e3o de dose. A redu\u00e7\u00e3o do colesterol e da press\u00e3o arterial teria provavelmente sido maior se a resposta \u00e0 medica\u00e7\u00e3o tivesse sido verificada regularmente e a dose ajustada aos valores. Globalmente, as doses anti-hipertensivas foram baixas, o que, de acordo com os autores, se deve aos valores de base normais elevados. \u00c9 poss\u00edvel que uma dose mais elevada tivesse mostrado uma redu\u00e7\u00e3o significativa do risco. Al\u00e9m disso, segundo os cr\u00edticos, n\u00e3o \u00e9 claro se a utiliza\u00e7\u00e3o de outros anti-hipertensivos como a clortalidona ou amlodipina teria conduzido a resultados opostos.<\/p>\n<p>Ao mesmo tempo, foi elogiado que o estudo estava em grande medida em conformidade com as directrizes lip\u00eddicas recentemente modificadas, uma vez que os pacientes n\u00e3o foram seleccionados e monitorizados principalmente de acordo com os n\u00edveis lip\u00eddicos, mas de acordo com o risco de base de eventos cardiovasculares. Os resultados apoiariam uma tal abordagem baseada no risco e simplificada sem valores-alvo na \u00e1rea da terapia com estatinas. Os autores conclu\u00edram que as pessoas com risco de CV interm\u00e9dio deveriam receber terapia com estatina como preven\u00e7\u00e3o prim\u00e1ria. Especialmente porque a terapia com estatinas foi julgada segura no estudo.<\/p>\n<p>Em termos de redu\u00e7\u00e3o da press\u00e3o arterial, a HOPE-3 tende a sugerir que o risco CV por si s\u00f3 n\u00e3o \u00e9 um factor decisivo. O n\u00edvel real da press\u00e3o arterial no in\u00edcio tem maior relev\u00e2ncia. Ou dito de outra forma: todos os pacientes, independentemente do LDL de base ou dos n\u00edveis de tens\u00e3o arterial, beneficiaram da terapia com estatina, mas apenas os participantes que eram realmente hipertensivos beneficiaram tamb\u00e9m da redu\u00e7\u00e3o (adicional) da tens\u00e3o arterial. A individualiza\u00e7\u00e3o na preven\u00e7\u00e3o prim\u00e1ria parece, portanto, ainda fazer sentido aqui. O estudo foi publicado no NEJM [1\u20133].<\/p>\n<h2 id=\"intolerancia-a-estatina-inibidores-pcsk9-como-alternativa\">Intoler\u00e2ncia \u00e0 estatina &#8211; Inibidores PCSK9 como alternativa<\/h2>\n<p>Em doentes com intoler\u00e2ncia \u00e0 estatina relacionada com os m\u00fasculos, o evolocumab inibidor PCSK9 pode ser utilizado de forma segura e fi\u00e1vel: Ap\u00f3s 24 semanas, reduziu significativamente a LDL em compara\u00e7\u00e3o com ezetimibe, de acordo com a principal descoberta do GAUSS-3.<\/p>\n<p>A intoler\u00e2ncia \u00e0 estatina devido a problemas musculares ocorre com relativa frequ\u00eancia na pr\u00e1tica (at\u00e9 20%), mas em estudos \u00e9 menos frequentemente observada, dif\u00edcil de determinar e, portanto, controversa. A fim de esclarecer a situa\u00e7\u00e3o, a toler\u00e2ncia \u00e0 estatina foi avaliada separadamente em GAUSS-3 numa fase de rodagem em dupla oculta\u00e7\u00e3o de dez semanas numa concep\u00e7\u00e3o cruzada (fase A do estudo). Intoler\u00e2ncia, ou seja, efeitos secund\u00e1rios musculares, foi encontrada em 209 de um total de 491 doentes a tomar atorvastatina (20 mg), mas n\u00e3o placebo. Estes 209 pacientes representavam 42,6% da popula\u00e7\u00e3o total. Os sintomas musculares sob estatina eram consequentemente comuns na fase de run-in.<\/p>\n<p>Contudo, tais sintomas tamb\u00e9m ocorreram em 26,5% dos pacientes que tinham recebido placebo sozinhos, o que indica um efeito nocebo consider\u00e1vel.<\/p>\n<p>Os autores sublinham que n\u00e3o existe um teste diagn\u00f3stico claro para a intoler\u00e2ncia \u00e0 estatina. Portanto, os sintomas musculares s\u00f3 podem ser determinados pela percep\u00e7\u00e3o individual do paciente e pela anamnese completa do m\u00e9dico. A separa\u00e7\u00e3o de uma intoler\u00e2ncia f\u00edsica de uma intoler\u00e2ncia psicossom\u00e1tica (sob placebo) \u00e9 assim dif\u00edcil: inversamente, pode muito bem acontecer que mais de 42,6% dos pacientes experimentem dores musculares sob estatinas, mas n\u00e3o a percebam como relevante.<\/p>\n<p>Uma vez que a popula\u00e7\u00e3o total de GAUSS-3 consistia exclusivamente de pacientes que j\u00e1 tinham reagido intolerantemente a duas ou mais estatinas antes do estudo, a fase A traz outra descoberta importante: cerca de metade dos pacientes que antes eram intolerantes foram capazes de tolerar as estatinas novamente no estudo. A terapia com estatina deve, portanto, ser tamb\u00e9m experimentada repetidamente em doentes (anteriormente) intolerantes \u00e0 estatina? GAUSS-3 deixa a quest\u00e3o em aberto. Mas h\u00e1 muito para discutir.<\/p>\n<p>199 dos 209 doentes intolerantes e 19 pessoas com n\u00edveis significativamente elevados de creatina cinase que entraram directamente na segunda fase receberam evolocumab ou ezetimibe (idade m\u00e9dia de 59 anos, 49% mulheres) na segunda parte do estudo, que tamb\u00e9m foi aleatorizada. Os 218 pacientes da fase B receberam uma injec\u00e7\u00e3o mensal subcut\u00e2nea de 420 mg de evolocumab (mais placebo oralmente) ou ezetimibe oralmente 10&nbsp;mg\/d (mais placebo como injec\u00e7\u00e3o) de modo duplo-cego.<\/p>\n<p>No in\u00edcio da segunda fase, a LDL era de 220&nbsp;mg\/dl. 32% dos doentes tinham CHD. Evolocumab foi significativamente superior a ezetimibe tanto no primeiro como no segundo desfecho co-prim\u00e1rio: Na semana 24, a redu\u00e7\u00e3o m\u00e9dia na LDL foi de -52,8% vs. -16,7% (p&lt;0,001). Tomando as semanas 22 e 24 juntas, os valores foram -54,5% vs. -16,7% (p&lt;0,001). O n\u00edvel visado de LDL de &lt;70&nbsp;mg\/dl foi atingido por quase 30% dos doentes que tomaram evolocumab vs. 1,4% que tomaram ezetimibe (p&lt;0,001). Por conseguinte, vale a pena notar que a maioria dos pacientes n\u00e3o atingiu o valor-alvo mesmo com evolocumab. Lipoprote\u00edna(a) foi significativamente mais reduzida e o HDL significativamente mais aumentado sob o inibidor PCSK9. Os efeitos secund\u00e1rios musculares ocorreram em 20,7% vs. 28,8% (p&gt;0,05), mas a taxa de descontinua\u00e7\u00e3o devido a estes problemas foi muito baixa com o evolocumab (0,7% vs. 6,8%), tornando os inibidores PCSK9 uma alternativa v\u00e1lida na intoler\u00e2ncia muscular \u00e0 estatina documentada. \u00c9 certo que n\u00e3o est\u00e3o aprovados para esta indica\u00e7\u00e3o. O equil\u00edbrio custo-benef\u00edcio e o efeito a longo prazo na \u00e1rea da preven\u00e7\u00e3o de eventos de CV tamb\u00e9m ainda n\u00e3o foram esclarecidos. Muitos peritos no congresso advertiram que as estatinas n\u00e3o devem ser abandonadas prematuramente. O estudo foi publicado em JAMA [4].<\/p>\n<p><em>Fonte: Sess\u00f5es Cient\u00edficas 2016 do American College of Cardiology (ACC), 2-4 de Abril de 2016, Chicago<\/em><\/p>\n<p>\nLiteratura:<\/p>\n<ol>\n<li>Yusuf S, et al: Redu\u00e7\u00e3o do Colesterol em Pessoas de Risco Interm\u00e9dio sem Doen\u00e7a Cardiovascular. NEJM 2016 2 de Abril. DOI: 10.1056\/NEJMoa160017 [Epub ahead of Print].<\/li>\n<li>Lonn EM, et al: Redu\u00e7\u00e3o da Press\u00e3o Arterial em Pessoas de Risco Interm\u00e9dio sem Doen\u00e7a Cardiovascular. NEJM 2016 2 de Abril. DOI: 10.1056\/NEJMoa1600175 [Epub ahead of Print].<\/li>\n<li>Yusuf S, et al: Press\u00e3o Sangu\u00ednea e Redu\u00e7\u00e3o do Colesterol em Pessoas sem Doen\u00e7a Cardiovascular. NEJM 2016 2 de Abril. DOI: 10.1056\/NEJMoa1600177 [Epub ahead of Print].<\/li>\n<li>Nissen SE, et al: Efic\u00e1cia e Tolerabilidade de Evolocumab vs Ezetimibe em Pacientes com Intoler\u00e2ncia Muscular relacionada com a Intoler\u00e2ncia \u00e0 Estatina. JAMA 2016 3 de Abril. DOI: 10.1001\/jama.2016.3608 [Epub ahead of Print].<\/li>\n<\/ol>\n<p>\n<em>CARDIOVASC 2016; 15(3): 36-38<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Dois estudos no campo da terapia lip\u00eddica provocaram uma agita\u00e7\u00e3o no Congresso do ACC em Chicago. HOPE-3 apresentou uma abordagem pragm\u00e1tica \u00e0 preven\u00e7\u00e3o prim\u00e1ria para discuss\u00e3o. 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