{"id":341377,"date":"2016-06-05T02:00:00","date_gmt":"2016-06-05T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/quem-precisa-de-um-pacemaker\/"},"modified":"2016-06-05T02:00:00","modified_gmt":"2016-06-05T00:00:00","slug":"quem-precisa-de-um-pacemaker","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/quem-precisa-de-um-pacemaker\/","title":{"rendered":"Quem precisa de um pacemaker?"},"content":{"rendered":"

Por raz\u00f5es progn\u00f3sticas, o implante de marcapasso tamb\u00e9m deve ser recomendado para pacientes assintom\u00e1ticos com AVB II\u00b0 tipo Mobitz ou AVB III\u00b0. As doen\u00e7as dos n\u00f3s sinusais (por exemplo, bloqueio SA, bradicardia sinusal) t\u00eam geralmente um bom progn\u00f3stico e requerem apenas terapia com pacemaker em bradicardia sintom\u00e1tica. As bradicardias funcionais geralmente n\u00e3o requerem terapia com pacemaker, nem um AVB I\u00b0 ou AVB II\u00b0 tipo Wenckebach. As causas revers\u00edveis mais comuns de bradicardia s\u00e3o drogas bradic\u00e1rdicas, isquemia mioc\u00e1rdica, intoxica\u00e7\u00f5es e dist\u00farbios electrol\u00edticos. Em caso de intoler\u00e2ncia ao poder ou insufici\u00eancia card\u00edaca pouco clara, deve prestar-se aten\u00e7\u00e3o a um AVB tipo 2:1, uma vez que as ondas P localizadas na onda T podem ser facilmente negligenciadas. <\/strong><\/p>\n

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O tratamento padr\u00e3o para as arritmias bradic\u00e1rdicas sintom\u00e1ticas irrevers\u00edveis \u00e9 o implante de pacemaker. Em 2015, 5170 pacemakers foram implantados apenas na Su\u00ed\u00e7a. A idade m\u00e9dia dos pacientes na implanta\u00e7\u00e3o inicial era de 77 anos [1].<\/p>\n

Entretanto, existem tamb\u00e9m sistemas de estimula\u00e7\u00e3o sem el\u00e9ctrodos (Fig. 1) que,<\/strong> ao contr\u00e1rio dos pacemakers convencionais, s\u00e3o colocados no ventr\u00edculo direito atrav\u00e9s da veia femoral (  ). No entanto, a utiliza\u00e7\u00e3o destes dispositivos de c\u00e2mara \u00fanica \u00e9 reservada a uma popula\u00e7\u00e3o limitada de doentes. De acordo com os dados iniciais, os dispositivos sem chumbo podem ser considerados seguros e pratic\u00e1veis [2].<\/p>\n

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Etologia da bradicardia<\/h2>\n

Em 88,5% das implanta\u00e7\u00f5es de marcapassos, a etiologia da bradicardia permanece desconhecida [1]. As drogas bradic\u00e1rdicas devem ser travadas, se poss\u00edvel. Deve-se notar que as formas locais de aplica\u00e7\u00e3o tamb\u00e9m podem ter um efeito sist\u00e9mico (por exemplo, o beta-bloqueador timolol em gotas para os olhos). Alguns medicamentos n\u00e3o card\u00edacos tamb\u00e9m podem causar dist\u00farbios de condu\u00e7\u00e3o AV – est\u00e3o listados no quadro 1<\/strong> resumido. Uma causa trat\u00e1vel comum de disfun\u00e7\u00e3o dos n\u00f3s sinusais ou perturba\u00e7\u00f5es da condu\u00e7\u00e3o AV \u00e9 a isquemia coron\u00e1ria, que deve ser procurada e tratada se estiverem presentes sintomas t\u00edpicos de isquemia ou um perfil de risco correspondente [3]. Intoxica\u00e7\u00f5es ou dist\u00farbios electrol\u00edticos, especialmente a hipercalemia, tamb\u00e9m conduzem a bradicardia. Se se suspeitar clinicamente da doen\u00e7a de Lyme, B. burgdorferi IgM e IgG (ELISA como teste de rastreio, Western blot como teste de confirma\u00e7\u00e3o) podem ser determinados, embora n\u00e3o sejam raros os resultados falso-positivos. Os t\u00edtulos de IgM podem ser persistentemente elevados durante meses. As perturba\u00e7\u00f5es da condu\u00e7\u00e3o de excita\u00e7\u00e3o como manifesta\u00e7\u00e3o inicial de uma doen\u00e7a reum\u00e1tica (por exemplo, l\u00fapus eritematoso sist\u00e9mico) ou infiltrativa (amiloidose) s\u00e3o raras [3].<\/p>\n

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Cl\u00ednica e diagn\u00f3sticos<\/h2>\n

A causa da bradicardia \u00e9 geralmente uma disfun\u00e7\u00e3o do n\u00f3 sinusal ou uma perturba\u00e7\u00e3o da condu\u00e7\u00e3o atrioventricular (Fig. 2-8)<\/strong>. Os sintomas t\u00edpicos de bradicardia ou assistolia s\u00e3o dispneia, intoler\u00e2ncia ao desempenho e sobretudo vertigem at\u00e9 ao pr\u00e9-s\u00edncope ou s\u00edncope. Em AVB tipo 2:1 em particular, a intoler\u00e2ncia s\u00fabita ao poder pode ser acompanhada de dispneia ou sintomas de insufici\u00eancia card\u00edaca [4]. Com um longo AVB I\u00b0 ou AVB II\u00b0 tipo Wenckebach, sintomas tais como palpita\u00e7\u00f5es ou pulsa\u00e7\u00f5es na \u00e1rea das veias jugulares podem ocorrer devido ao tempo muito longo de condu\u00e7\u00e3o AV e \u00e0 consecutiva contrac\u00e7\u00e3o atrial diast\u00f3lica precoce.<\/p>\n

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As v\u00e1lvulas AV ainda n\u00e3o est\u00e3o abertas durante a contrac\u00e7\u00e3o atrial e ocorre “entupimento atrial” [3]. Se as arritmias forem persistentes, um ECG normal de 12 deriva\u00e7\u00f5es \u00e9 suficiente para fazer o diagn\u00f3stico correcto. Se a bradicardia ocorrer paroxisticamente, \u00e9 necess\u00e1rio um ECG Holter. Aqui, a dura\u00e7\u00e3o do registo deve ser adaptada \u00e0 frequ\u00eancia dos sintomas (Tab. 2) <\/strong>. No caso de intervalos longos sem sintomas, a implanta\u00e7\u00e3o de gravadores de la\u00e7o pode ser \u00fatil para estabelecer o diagn\u00f3stico. S\u00f3 raramente \u00e9 necess\u00e1rio um exame electrofisiol\u00f3gico para maior esclarecimento, por exemplo na presen\u00e7a de um bloqueio de coxa no ECG em repouso e na s\u00edncope recorrente de etiologia pouco clara ou no enfarte do mioc\u00e1rdio de St. n. e suspeita cl\u00ednica de taquicardia ventricular [3]. Se a s\u00edncope ocorrer durante o esfor\u00e7o f\u00edsico, recomenda-se uma ergometria para clarifica\u00e7\u00e3o. Se houver suspeita cl\u00ednica de s\u00edncope reflexa, deve ser realizado um exame de mesa basculante e um teste de press\u00e3o carot\u00eddea. Ambos os testes s\u00f3 s\u00e3o positivos se for documentada uma reac\u00e7\u00e3o cardio-inibit\u00f3ria [3].<\/p>\n

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Indica\u00e7\u00e3o do pacemaker<\/h2>\n

As directrizes da Sociedade Europeia de Cardiologia (CES) sobre a terapia de estimula\u00e7\u00e3o e ressincroniza\u00e7\u00e3o card\u00edaca (CRT) foram actualizadas e amplamente revistas em 2013 (Fig. 9, Tab. 3 e 4) <\/strong>[3].<\/p>\n

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A doen\u00e7a do n\u00f3 sinusal (s\u00edndrome do seio doente, incompet\u00eancia cronotr\u00f3pica, paragem sinusal, bloqueio SA) tem geralmente um bom progn\u00f3stico e a implanta\u00e7\u00e3o de marcapasso s\u00f3 deve ser realizada para tratar bradicardia sintom\u00e1tica documentada ou assistolia. N\u00e3o foi demonstrada qualquer redu\u00e7\u00e3o na mortalidade com a terapia com pacemaker [3]. O mesmo se aplica \u00e0 s\u00edndrome taqui-brady.<\/p>\n

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Nos bloqueios AV tipo I\u00b0 e II\u00b0 Wenckebach, o progn\u00f3stico tamb\u00e9m \u00e9 bom e o implante do marca-passo s\u00f3 \u00e9 indicado se ocorrerem sintomas. Devido ao progn\u00f3stico desfavor\u00e1vel de Mobitz tipo AVB II\u00b0 n\u00e3o tratado ou bloqueio AV total, h\u00e1 uma indica\u00e7\u00e3o de implante de marca-passo mesmo em pacientes assintom\u00e1ticos.<\/p>\n

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Al\u00e9m disso, pacientes com insufici\u00eancia card\u00edaca, fun\u00e7\u00e3o sist\u00f3lica do VE reduzida <35% e bloqueio de ramo esquerdo ou atraso da condu\u00e7\u00e3o intraventricular com QRS de largura >150 ms est\u00e3o indicados para terapia de ressincroniza\u00e7\u00e3o (CRT). Na aus\u00eancia de contra-indica\u00e7\u00f5es, a CRT \u00e9 normalmente combinada com um desfibrilador interno para proteger contra a morte s\u00fabita do cora\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

A s\u00edncope cardio-inibit\u00f3ria recorrente sem pr\u00f3dromos est\u00e1 associada a um elevado grau de ang\u00fastia, mesmo que tenha um progn\u00f3stico geral favor\u00e1vel. Ap\u00f3s terem sido esgotadas as medidas conservadoras, o implante de marcapasso pode reduzir a taxa de recorr\u00eancia de s\u00edncope em doentes com mais de 40 anos de idade. Isto n\u00e3o foi provado numa popula\u00e7\u00e3o de doentes mais jovens e a estimula\u00e7\u00e3o n\u00e3o \u00e9 geralmente recomendada [3].<\/p>\n

Um hist\u00f3rico de s\u00edncope e documenta\u00e7\u00e3o de assistolia >6 segundos s\u00e3o tamb\u00e9m indica\u00e7\u00f5es para a estimula\u00e7\u00e3o [3].<\/p>\n

Uma causa rara de s\u00edncope \u00e9 a altern\u00e2ncia do bloco de ramos direito e esquerdo, que \u00e9 uma indica\u00e7\u00e3o de pacemaker, independentemente dos sintomas [3].<\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. Estat\u00edsticas do Grupo de Trabalho de Marcapasso e Electrofisiologia da Sociedade Su\u00ed\u00e7a de Cardiologia. www.arrhythmia.ch<\/li>\n
  2. Reynolds D, et al: A Leadless Intracardiac Transcatheter Pacing System. N Engl J Med 2016; 374: 533-541.<\/li>\n
  3. Brignole M, et al.: 2013 ESC guidelines on cardiac pacing and resynchronisation therapy: the task force on cardiac pacing and resynchronisation therapy of the European Society of Cardiology (ESC). Desenvolvido em colabora\u00e7\u00e3o com a Associa\u00e7\u00e3o Europeia do Ritmo Card\u00edaco (EHRA). Europace 2013; 15(8): 1070-1118.<\/li>\n
  4. Barold SS, Herweg B: Bloco atrioventricular de segundo grau revisitado. Pacemakerther Electrophysiol 2012; 23(4): 296-304.<\/li>\n
  5. Nada A, et al: A avalia\u00e7\u00e3o e gest\u00e3o dos efeitos da droga sobre a condu\u00e7\u00e3o card\u00edaca no desenvolvimento cl\u00ednico. Am Heart J 2013; 165(4): 489-500.<\/li>\n
  6. Narula OS: Arritmias card\u00edacas: electrofisiologia, diagn\u00f3stico e gest\u00e3o. Baltimore-Londres: Williams e Wilkins 1979.<\/li>\n<\/ol>\n

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    CARDIOVASC 2016; 15(3): 10-14<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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