{"id":341379,"date":"2016-06-10T02:00:00","date_gmt":"2016-06-10T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/uma-abordagem-pragmatica-ao-diagnostico-e-a-terapia-2\/"},"modified":"2016-06-10T02:00:00","modified_gmt":"2016-06-10T00:00:00","slug":"uma-abordagem-pragmatica-ao-diagnostico-e-a-terapia-2","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/uma-abordagem-pragmatica-ao-diagnostico-e-a-terapia-2\/","title":{"rendered":"Uma abordagem pragm\u00e1tica ao diagn\u00f3stico e \u00e0 terapia"},"content":{"rendered":"

A anemia pr\u00e9-operat\u00f3ria \u00e9 um preditor independente do aumento do risco de infec\u00e7\u00e3o e tromboembolismo e do aumento da mortalidade. As transfus\u00f5es de sangue alog\u00e9nico, por seu lado, contribuem ainda mais para piorar os resultados atrav\u00e9s de riscos n\u00e3o espec\u00edficos e espec\u00edficos. Uma abordagem \u00e0 anemia baseada em algoritmos \u00e9 \u00fatil. Com base no volume de c\u00e9lulas EC (MCV) e reticul\u00f3citos, a anemia leve a moderada pode ser classificada e tratada no ambiente perioperat\u00f3rio. A anemia grave deve ser avaliada e gerida por um perito. No caso de perdas de sangue elevadas previstas durante uma grande cirurgia, as necessidades de ferro podem ser estimadas e j\u00e1 substitu\u00eddas pr\u00e9-operatoriamente. De acordo com os dados actuais, a anemia grave \u00e9 considerada uma contra-indica\u00e7\u00e3o para a cirurgia electiva.<\/strong><\/p>\n

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\u00c9 medicina baseada em provas e agora amplamente aceite que a anemia est\u00e1 associada a riscos multifacetados [1]: A anemia pr\u00e9-operat\u00f3ria \u00e9 um preditor independente do risco aumentado de infec\u00e7\u00e3o e tromboembolismo (TE) [2], aumento da mortalidade e hospitaliza\u00e7\u00e3o prolongada [3]. A anemia \u00e9, portanto, um factor de risco grave e relevante para o resultado de cura ou o resultado de pacientes submetidos a cirurgia eletiva e deve ser tratada [4]. Apesar da literatura clara, o problema da anemia pr\u00e9 ou perioperat\u00f3ria \u00e9 ainda hoje muito frequentemente “resolvido” pela administra\u00e7\u00e3o de transfus\u00f5es de sangue alog\u00e9nico com todos os riscos adicionais espec\u00edficos e n\u00e3o espec\u00edficos associados a esta [5].
\n <\/p>\n

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O conceito cl\u00ednico de Gest\u00e3o do Sangue do Paciente (PBM) \u00e9 a resposta centrada no paciente, interdisciplinar e baseada em provas como uma abordagem moderna \u00e0 terapia da anemia, desviando o foco da transfus\u00e3o de sangue para a utiliza\u00e7\u00e3o dos pr\u00f3prios recursos do paciente. O PBM \u00e9 constru\u00eddo sobre tr\u00eas pilares (Quadro 1), dos quais o primeiro pilar em particular consiste na optimiza\u00e7\u00e3o do volume de gl\u00f3bulos vermelhos no ambiente pr\u00e9- e perioperat\u00f3rio. Isto implica identificar a anemia como um sintoma, diagnosticar a doen\u00e7a subjacente e, na medida do poss\u00edvel, trat\u00e1-la. A anemia n\u00e3o tratada \u00e9 agora considerada uma contra-indica\u00e7\u00e3o para cirurgia electiva.<\/p>\n

\"\"<\/h2>\n

\nAlgoritmo de clarifica\u00e7\u00e3o e terapia<\/h2>\n

Um algoritmo \u00e9 extremamente \u00fatil nesta situa\u00e7\u00e3o porque pode ter em conta as caracter\u00edsticas espec\u00edficas do local do m\u00e9dico assistente, tais como a acessibilidade dos especialistas e a disponibilidade de testes laboratoriais complementares. A maioria das anemias pr\u00e9-operat\u00f3rias pode ser diagnosticada, classificada e tratada numa popula\u00e7\u00e3o padr\u00e3o usando um algoritmo de diagn\u00f3stico e terap\u00eautico (Fig. 1 e Tab. 2)<\/strong>. Como consequ\u00eancia, os pacientes chegam a tempo e preparados de forma \u00f3ptima para a cirurgia programada.
\n <\/p>\n

\"\"<\/p>\n

O maior desafio \u00e9 e continua a ser o acto de equil\u00edbrio entre a correc\u00e7\u00e3o m\u00e9dica, por um lado, e a concis\u00e3o ou simplicidade, por outro.<\/p>\n

As causas da anemia variam em fun\u00e7\u00e3o do contexto cl\u00ednico da cirurgia planeada. As causas comuns de anemia pr\u00e9-existente s\u00e3o a defici\u00eancia de ferro, a utiliza\u00e7\u00e3o deficiente de ferro no contexto de s\u00edndromes inflamat\u00f3rias ou doen\u00e7as malignas, e a s\u00edntese insuficiente de eritropoietina na insufici\u00eancia renal cr\u00f3nica [6].<\/p>\n

Seguindo a defini\u00e7\u00e3o de anemia da OMS, definimos tr\u00eas graus de severidade no nosso algoritmo:<\/p>\n

    \n
  • anemia grave (Hb <100 g\/l)<\/li>\n
  • Anemia leve a moderada (Hb 100-120 ou 130 g\/l).<\/li>\n
  • anemia latente ou esperada (Hb >120 ou 130 g\/l).<\/li>\n<\/ul>\n

    Anemia grave<\/h2>\n

    Em caso de anemia grave <100 g\/l, a opera\u00e7\u00e3o planeada deve ser adiada e o doente deve ser esclarecido por um especialista.<\/p>\n

    Anemia leve a moderada<\/h2>\n

    Segundo a OMS, a anemia leve a moderada \u00e9 definida por um valor Hb de 100-120 g\/l nas mulheres e 100-130 g\/l nos homens.<\/p>\n

    Para esta anemia, somos guiados principalmente pelo volume celular m\u00e9dio (MCV). Na maioria dos casos de MCV normal ou reduzido, existe uma defici\u00eancia de ferro manifesta ou oculta. (Fig.2A).<\/strong> Com ferritina acima de 100 \u03bcg\/l com CRP elevado no sentido de uma “anemia de doen\u00e7a cr\u00f3nica” ou com fun\u00e7\u00e3o renal prejudicada no sentido de uma “anemia renal”, recomendamos uma terapia combinada de eritropoietina (Epo) e ferro na dosagem indicada no algoritmo. A frequ\u00eancia e dosagem ideais da terapia Epo n\u00e3o foram estabelecidas. Tr\u00eas dias ap\u00f3s uma primeira dose, os reticul\u00f3citos aumentam, ap\u00f3s sete dias o volume de sangue de um concentrado de CE \u00e9 gerado (ap\u00f3s 28 dias de cinco concentrados de CE). No caso de um valor de ferritina inferior a 30 \u03bcg\/l ou um valor inferior a 100 \u03bcg\/l em combina\u00e7\u00e3o com sinais de inflama\u00e7\u00e3o, recomendamos a substitui\u00e7\u00e3o isolada do ferro no sentido de uma defici\u00eancia absoluta ou relativa de ferro.<\/p>\n

    A figura 2B<\/strong> mostra a refer\u00eancia normal entre os dois esfrega\u00e7os de sangue patol\u00f3gicos.<\/p>\n

    Nas anemias macroc\u00edticas (Fig. 2C), os reticul\u00f3citos fornecem informa\u00e7\u00f5es sobre se a anemia \u00e9 hiper ou hiporegenerativa. A anemia hiporegenerativa \u00e9 geralmente causada por defici\u00eancias (ferro, \u00e1cido f\u00f3lico, vitamina B 12). Mais raramente, indicam insufici\u00eancia de medula \u00f3ssea. As anemias hiperregenerativas s\u00e3o o resultado de um aumento (hem\u00f3lise) e\/ou de uma produ\u00e7\u00e3o prejudicada (neoplasias mieloproliferativas, talassemias).<\/p>\n

    Recomendamos que o esclarecimento e a substitui\u00e7\u00e3o de uma defici\u00eancia “simples” de ferro seja levado a cabo pelos m\u00e9dicos de cl\u00ednica geral e m\u00e9dicos de refer\u00eancia. No caso de formas mais complexas de anemia e conceitos de tratamento, o envolvimento de um hematologista pode ser \u00fatil.<\/p>\n

    Em princ\u00edpio, a terapia do ferro pode ser administrada enteralmente se for dada toler\u00e2ncia gastrointestinal e se houver tempo suficiente de chumbo. No entanto, os dados mostram que a suplementa\u00e7\u00e3o com ferro parenteral est\u00e1 associada a uma maior conformidade e leva a um aumento mais precoce e mais pronunciado da hemoglobina [7\u201312].<\/p>\n

    A toler\u00e2ncia do ferro administrado por via parenteral \u00e9 aproximadamente a mesma que a da terapia enteral sem os frequentes efeitos secund\u00e1rios gastrointestinais. Receadas reac\u00e7\u00f5es de hipersensibilidade, incluindo reac\u00e7\u00f5es anafil\u00e1ticas, ocorrem de forma imprevis\u00edvel e com Ferinject\u00ae de acordo com o comp\u00eandio, com uma frequ\u00eancia de 0,1 a 1%. \u00c9 portanto obrigat\u00f3rio um acompanhamento adequado dos pacientes.<\/p>\n

    No caso de anemia na gravidez, \u00e9 importante lembrar que a suplementa\u00e7\u00e3o oral com ferro \u00e9 frequentemente insuficiente neste contexto. Publica\u00e7\u00f5es e directrizes nacionais e internacionais recomendam a terapia com ferro intravenoso no segundo e terceiro trimestres [13\u201315].<\/p>\n

    A administra\u00e7\u00e3o de eritropoietina no ambiente pr\u00e9-operat\u00f3rio \u00e9 recomendada pelas sociedades profissionais NATA, ESA, STS e ASA com evid\u00eancia 2A. A discuss\u00e3o sobre os riscos e efeitos secund\u00e1rios da eritropoietina centra-se actualmente em tr\u00eas t\u00f3picos:<\/p>\n

    O risco crescente de complica\u00e7\u00f5es tromboemb\u00f3licas \u00e9 cada vez mais aceite na literatura e \u00e9 respondido pelas sociedades profissionais com a recomenda\u00e7\u00e3o de uma profilaxia consistente do TE [16\u201320].<\/p>\n

    Os dados sobre a influ\u00eancia da Epo na progress\u00e3o do tumor ainda n\u00e3o s\u00e3o totalmente conclusivos. Em 2009, Bohlius foi capaz de demonstrar uma influ\u00eancia negativa da Epo na progress\u00e3o do tumor numa revis\u00e3o que incluiu mais de 14.000 pacientes [21]. A ESA recomenda portanto uma avalia\u00e7\u00e3o de risco individual de cada paciente e limita a utiliza\u00e7\u00e3o a anemias com um Hb <110 g\/l. Se o Hb se elevar acima de 120 ou 130 g\/l, a terapia deve ser interrompida imediatamente.<\/p>\n

    A utiliza\u00e7\u00e3o da Epo na insufici\u00eancia renal cr\u00f3nica est\u00e1 limitada \u00e0 anemia grave devido ao aumento da mortalidade, \u00e0s complica\u00e7\u00f5es cardiovasculares graves e ao aumento do risco de AVC [22,23].<\/p>\n

    Devido a estes riscos, que ainda n\u00e3o foram esclarecidos em pormenor, a obriga\u00e7\u00e3o de pagar pela eritropoietina continua actualmente a limitar-se ao cen\u00e1rio ortop\u00e9dico. Apenas os doentes com anemia sintom\u00e1tica pr\u00e9-operat\u00f3ria ou anemia moderada (Hb 100-130 g\/l) e perda de sangue esperada de 900-1800 ml, nos quais as medidas hemost\u00e1ticas n\u00e3o est\u00e3o dispon\u00edveis, s\u00e3o insuficientes ou contra-indicadas, beneficiar\u00e3o de reembolso.<\/p>\n

    \"\"<\/p>\n

    \nAnemia esperada \/ latente<\/h2>\n

    O terceiro grupo de doentes com hemoglobina normal com ferritina lim\u00edtrofe de <100 \u03bcg\/l, que se espera tenham uma perda de sangue superior a 1000 ml ou uma gota de Hb de mais de 30 g\/l, deve ser tratado preventivamente com 1000 mg Fe e, por raz\u00f5es pragm\u00e1ticas, juntamente com 5 mg de \u00e1cido f\u00f3lico.<\/p>\n

    Factor tempo<\/h2>\n

    Este algoritmo \u00e9 dirigido aos pacientes antes da cirurgia principal electiva. Claro que s\u00f3 pode ser aplicado com sucesso se os pacientes forem tamb\u00e9m registados pr\u00e9-operatoriamente em tempo \u00fatil e levados a um esclarecimento. Por conseguinte, recomendamos um diagn\u00f3stico inicial e um in\u00edcio adequado da terapia directamente ap\u00f3s a indica\u00e7\u00e3o de cirurgia, idealmente pelo menos 28 dias antes da data da cirurgia.<\/p>\n

    Perspectivas<\/h2>\n

    Os dados sobre o impacto da anemia no resultado dos pacientes no ambiente cir\u00fargico electivo parecem claros. No entanto, deve ser tido em conta que ainda faltam dados de alta qualidade sobre os resultados terap\u00eauticos da anemia e que, at\u00e9 agora, s\u00e3o contradit\u00f3rios. Enquanto a terapia com ferro a curto prazo reduz as taxas de transfus\u00e3o e a mortalidade em doentes no contexto ortop\u00e9dico [24], a terapia pr\u00e9-operat\u00f3ria da anemia em doentes com carcinoma colorrectal n\u00e3o melhora os resultados de acordo com as provas actuais [25].<\/p>\n

    Em contraste, a correc\u00e7\u00e3o da anemia com ferro e eritropoietina no quadro de estenose a\u00f3rtica e insufici\u00eancia card\u00edaca leva a uma melhoria da fun\u00e7\u00e3o da bomba ventricular esquerda, diminui\u00e7\u00e3o do BNP e redu\u00e7\u00e3o da mortalidade – com e sem cirurgia [26].<\/p>\n

    Os estudos que investigam esta abordagem [27] espera-se que em breve forne\u00e7am mais clareza.<\/p>\n

    O tratamento da anemia sem transfus\u00e3o de sangue estranho antes da cirurgia electiva \u00e9 parte integrante da moderna gest\u00e3o do sangue do paciente, \u00e9 cientificamente “estado da arte”, melhora a seguran\u00e7a do paciente e apoia positivamente o processo de cura [28].<\/p>\n

     <\/p>\n

    Agradecimentos: <\/strong>Os autores gostariam de agradecer ao Prof. Hans Gombotz pela disposi\u00e7\u00e3o n\u00e3o burocr\u00e1tica e am\u00e1vel da sua apresenta\u00e7\u00e3o do conceito de gest\u00e3o do sangue do paciente e a Hardowin Wohlhoff, Unilabs Horgen, pelo material de imagem hematol\u00f3gica ilustrativa.<\/em><\/p>\n

    Declara\u00e7\u00e3o dos autores:<\/strong> Os autores declaram que n\u00e3o t\u00eam la\u00e7os financeiros com qualquer empresa cujo produto desempenhe um papel importante neste artigo, nem est\u00e3o relacionados com qualquer empresa que comercialize um produto concorrente.<\/em><\/p>\n

     <\/p>\n

    Literatura:<\/p>\n

      \n
    1. Shander A, et al: Iron deficiency anemia – colmatando a lacuna de conhecimentos e pr\u00e1ticas. Transfus Med Rev 2014; 28: 156-166.<\/li>\n
    2. Musallam KM, et al: Anemia pr\u00e9-operat\u00f3ria e resultados p\u00f3s-operat\u00f3rios em cirurgia n\u00e3o-card\u00edaca: um estudo de coorte retrospectivo. Lanceta 2011; 378 (9800): 1396-1407<\/li>\n
    3. Baron DM, et al: A anemia pr\u00e9-operat\u00f3ria est\u00e1 associada a um fraco resultado cl\u00ednico em pacientes de cirurgia n\u00e3o-card\u00edaca. Br J Anaesth 2014; 113(3): 416-423.<\/li>\n
    4. Karkouti k, et al: Risco associado \u00e0 anemia pr\u00e9-operat\u00f3ria em cirurgia card\u00edaca: um estudo de coorte multic\u00eantrico. Circula\u00e7\u00e3o 2008; 117(4): 478-484.<\/li>\n
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    6. Clevenger B, et al: Anemia pr\u00e9-operat\u00f3ria. Anestesia 2015; 70(Suppl 1): 20-28.<\/li>\n
    7. Ng O, et al: Terapia do ferro para anemia pr\u00e9-operat\u00f3ria. Cochrane Database Syst Rev 2015; 12: CD011588<\/li>\n
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    9. Murphy MF, et al: Pr\u00e1tica de transfus\u00e3o e seguran\u00e7a: estado actual e possibilidades de melhoria. Vox Sang 2011; 100(1): 46-59.<\/li>\n
    10. Nat Kidney Foundation KDOQI: Directrizes de pr\u00e1tica cl\u00ednica e recomenda\u00e7\u00f5es de pr\u00e1tica cl\u00ednica para anemia em doen\u00e7as renais cr\u00f3nicas em adultos. Am J Kidney Dis 2006; 47(5 Suppl 3): 16-85.<\/li>\n
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    22. Bohlius J, et al: Agentes estimulantes da eritropoiese humana recombinante e mortalidade em doentes com cancro: uma meta-an\u00e1lise de ensaios aleat\u00f3rios. Lancet 2009; 373(9674): 1532-1542.<\/li>\n
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    27. Gomez M, et al: Efeito da correc\u00e7\u00e3o da anemia nos par\u00e2metros ecocardiogr\u00e1ficos e cl\u00ednicos em doentes com estenose a\u00f3rtica envolvendo uma v\u00e1lvula a\u00f3rtica tric\u00faspide e uma frac\u00e7\u00e3o de ejec\u00e7\u00e3o ventricular esquerda normal. Am J Cardiol 2015; 116(2): 270-274.<\/li>\n
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      \n\t <\/li>\n<\/ol>\n

      PR\u00c1TICA DO GP 2016; 11(5): 23-28<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      A anemia pr\u00e9-operat\u00f3ria \u00e9 um preditor independente do aumento do risco de infec\u00e7\u00e3o e tromboembolismo e do aumento da mortalidade. As transfus\u00f5es de sangue alog\u00e9nico, por seu lado, contribuem ainda…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":56771,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Anemia pr\u00e9-operat\u00f3ria na era da Gest\u00e3o do Sangue do Paciente (PBM)","footnotes":""},"category":[11390,11524,11365,11305,11551],"tags":[29384,12763,12755,42077,42083],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-341379","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cirurgia","category-formacao-continua","category-hematologia-pt-pt","category-medicina-interna-geral","category-rx-pt","tag-acido-folico-pt-pt","tag-anemia-pt-pt","tag-deficiencia-de-ferro","tag-gestao-de-sangue","tag-residuos-de-hb","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-17 21:45:01","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":341390,"slug":"un-enfoque-pragmatico-del-diagnostico-y-la-terapia-2","post_title":"Un enfoque pragm\u00e1tico del diagn\u00f3stico y la terapia","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/un-enfoque-pragmatico-del-diagnostico-y-la-terapia-2\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/341379","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=341379"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/341379\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/56771"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=341379"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=341379"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=341379"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=341379"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}