{"id":341380,"date":"2016-06-06T02:00:00","date_gmt":"2016-06-06T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/uma-terapia-muito-eficaz-quando-indicada-correctamente\/"},"modified":"2016-06-06T02:00:00","modified_gmt":"2016-06-06T00:00:00","slug":"uma-terapia-muito-eficaz-quando-indicada-correctamente","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/uma-terapia-muito-eficaz-quando-indicada-correctamente\/","title":{"rendered":"Uma terapia muito eficaz quando indicada correctamente"},"content":{"rendered":"

A terapia de ressincroniza\u00e7\u00e3o card\u00edaca (TRC) \u00e9 uma terapia estabelecida para o tratamento da insufici\u00eancia card\u00edaca sintom\u00e1tica e redu\u00e7\u00e3o da mortalidade em doentes com bloqueio de ramo esquerdo e terapia m\u00e9dica prolongada. A taxa de resposta cl\u00ednica \u00e9 de cerca de 70%. Os pacientes com fibrila\u00e7\u00e3o atrial tamb\u00e9m beneficiam, desde que a condu\u00e7\u00e3o AV possa ser controlada com medicamentos ou invasivamente (abla\u00e7\u00e3o do n\u00f3 AV). A implanta\u00e7\u00e3o de um pacemaker CRT reduz a mortalidade. Uma vez que a maioria dos pacientes tamb\u00e9m tem uma indica\u00e7\u00e3o para a implanta\u00e7\u00e3o de um CDI, a maioria dos pacientes recebe um CRT-D. Em doentes idosos, as decis\u00f5es de fim de vida est\u00e3o a concentrar-se juntamente com o tratamento sintom\u00e1tico da insufici\u00eancia card\u00edaca. Dado que a CRT-D est\u00e1 associada a mais complica\u00e7\u00f5es em compara\u00e7\u00e3o com a CRT-P e evita uma poss\u00edvel morte card\u00edaca s\u00fabita, esta diferen\u00e7a deve ser explicada ao paciente mais velho e a possibilidade de desactiva\u00e7\u00e3o volunt\u00e1ria do CDI deve ser assinalada.<\/strong><\/p>\n

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A terapia de ressincroniza\u00e7\u00e3o card\u00edaca (TRC) tem sido uma op\u00e7\u00e3o de tratamento muito bem sucedida para muitos pacientes com insufici\u00eancia card\u00edaca sist\u00f3lica que preenchem outros crit\u00e9rios espec\u00edficos h\u00e1 mais de dez anos. A CRT \u00e9 aditivo para a terapia medicamentosa \u00f3ptima, embora o adjectivo “\u00f3ptima” n\u00e3o seja definido com mais precis\u00e3o. Na vida quotidiana, significa muitas vezes a terapia m\u00e1xima ainda tolerada pelo paciente. Apesar desta terapia farmacol\u00f3gica alargada, a progress\u00e3o da insufici\u00eancia card\u00edaca, por um lado, e das arritmias ventriculares, por outro, s\u00e3o as causas de morte mais frequentes em doentes com insufici\u00eancia da bomba sist\u00f3lica e uma frac\u00e7\u00e3o de ejec\u00e7\u00e3o (EF) inferior a 35%. A CRT pode levar a uma melhoria e\/ou estabiliza\u00e7\u00e3o dos sintomas e da EF. Se uma CRT com fun\u00e7\u00e3o desfibriladora (CDT-D) for implantada, a morte card\u00edaca s\u00fabita pode tamb\u00e9m ser evitada. Em princ\u00edpio, a CRT n\u00e3o deve ser indicada de forma diferente nos doentes idosos do que nos mais jovens – a quest\u00e3o \u00e9 antes se deve ser recomendado um pacemaker CRT (CRT-P) ou uma CRT-D.<\/p>\n

No que se segue, abordamos primeiro a quest\u00e3o de quando \u00e9 indicada a CRT, e depois a quest\u00e3o da selec\u00e7\u00e3o do modelo.<\/p>\n

Indica\u00e7\u00e3o para CRT<\/h2>\n

Cerca de 25% de todos os doentes com insufici\u00eancia card\u00edaca deixaram um bloqueio de ramo, o que est\u00e1 associado a um risco acrescido de maior deteriora\u00e7\u00e3o da insufici\u00eancia card\u00edaca em compara\u00e7\u00e3o com uma condu\u00e7\u00e3o sem problemas. A parede lateral, atrasada pelo bloqueio do ramo esquerdo (dissincronia el\u00e9ctrica), contrai-se numa altura em que o septo j\u00e1 est\u00e1 em relaxamento, o que pode levar a uma perda relevante da fun\u00e7\u00e3o ventricular (dissincronia mec\u00e2nica). A pr\u00f3pria dissincronia diminui ainda mais a EF e leva ao aparecimento ou agravamento da regurgita\u00e7\u00e3o mitral e ao aumento da press\u00e3o de enchimento.<\/p>\n

Em muitos doentes, esta dissincronia pode ser invertida atrav\u00e9s da estimula\u00e7\u00e3o simult\u00e2nea de ambos os ventr\u00edculos. O chumbo necess\u00e1rio para estimular o ventr\u00edculo esquerdo \u00e9 geralmente implantado atrav\u00e9s do seio coron\u00e1rio num ramo de veia epic\u00e1rdica p\u00f3stero-lateral e, por conseguinte, est\u00e1 maximamente distante do chumbo do ventr\u00edculo direito localizado no \u00e1pice direito. (Fig.1). <\/strong>Atrav\u00e9s de uma programa\u00e7\u00e3o apropriada com um tempo de condu\u00e7\u00e3o AV que \u00e9 em si mesmo inofisiologicamente curto, ambos os ventr\u00edculos podem ent\u00e3o ser despolarizados puramente tecnicamente.<\/p>\n

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As directrizes originais para CRT foram moldadas pelos crit\u00e9rios de inclus\u00e3o de ensaios maiores tais como COMPANION [1] (pacientes com um LVEF <35%, uma largura QRS de >120 ms e NYHA fase III) ou CARE-HF [2] (largura QRS ligeiramente diferente e crit\u00e9rios de eco adicional). Na CARE-HF, tanto o par\u00e2metro prim\u00e1rio (morte ou hospitaliza\u00e7\u00e3o por insufici\u00eancia card\u00edaca) como o par\u00e2metro secund\u00e1rio de mortalidade foram reduzidos em quase 35% em termos relativos (16% e 7% respectivamente em termos absolutos). Como apenas a CRT-P tinha sido implantada, o benef\u00edcio da mortalidade foi alcan\u00e7ado por um menor n\u00famero de pacientes que entraram em insufici\u00eancia card\u00edaca terminal.<\/p>\n

Estudos subsequentes centraram-se em doentes claramente sintom\u00e1ticos (fase III\/IV) com um complexo QRS estreito (RethinQ) e em doentes mais oligossintom\u00e1ticos com um complexo QRS bastante estreito (Echo-CRT) [3,4]. Infelizmente, ambos os estudos n\u00e3o conseguiram demonstrar um benef\u00edcio de CRT, o Echo-CRT demonstrou mesmo uma mortalidade excessiva com CRT. O maior ensaio CRT, MADIT-CRT, incluiu pacientes com est\u00e1gio NYHA I e II que tinham um LVEF de <30% e uma largura QRS de >130 ms [5]. No seguimento a longo prazo ao longo de uma m\u00e9dia de 5,6 anos, houve uma redu\u00e7\u00e3o relativa da mortalidade de 41% no grupo CRT-D em compara\u00e7\u00e3o com o grupo apenas CDI. Em rela\u00e7\u00e3o a um evento de insufici\u00eancia card\u00edaca, a redu\u00e7\u00e3o relativa foi de 62%.<\/p>\n

A avalia\u00e7\u00e3o detalhada de todos os estudos e especialmente das an\u00e1lises de subgrupos levou a uma avalia\u00e7\u00e3o diferenciada de quando a CRT pode ser efectivamente indicada.
\nEnquanto no passado apenas a largura QRS era relevante, hoje em dia a morfologia exacta do QRS \u00e9 tamb\u00e9m considerada importante. Os pacientes com um bloco t\u00edpico de ramo esquerdo (de acordo com a defini\u00e7\u00e3o de D. Strauss: QS ou rS em V1, um “slurring” melhor vis\u00edvel em V5, largura QRS >140 ms em homens ou >130 ms em mulheres [6]) beneficiaram maci\u00e7amente no MADIT-CRT, enquanto os pacientes com um bloco de ramo direito ou um bloco n\u00e3o espec\u00edfico n\u00e3o beneficiaram em nada. Outras an\u00e1lises de subgrupos tamb\u00e9m mostraram que os pacientes com estimula\u00e7\u00e3o ventricular direita permanente de longa data beneficiam pouco de uma actualiza\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

As indica\u00e7\u00f5es actuais de 2015 s\u00e3o apresentadas no quadro 1<\/strong>. Em geral, a CRT s\u00f3 deve ser considerada se j\u00e1 tiver sido estabelecida uma terapia medicamentosa \u00f3ptima durante pelo menos tr\u00eas meses e a esperan\u00e7a de vida presumida for de pelo menos um ano.<\/p>\n

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Factores para uma resposta<\/h2>\n

Infelizmente, todos os ensaios aleat\u00f3rios n\u00e3o conseguiram, at\u00e9 agora, alcan\u00e7ar uma selec\u00e7\u00e3o ainda melhor  de futuros respondentes (ou seja, resposta \u00e0 CRT). No estudo PROSPECT, foram investigados v\u00e1rios par\u00e2metros de dissincronia ecocardiogr\u00e1fica [7]. Devido \u00e0 baixa sensibilidade e especificidade de cada indiv\u00edduo e tamb\u00e9m a certos par\u00e2metros de eco combinados, sup\u00f5e-se que a ecocardiografia n\u00e3o \u00e9 adequada neste momento para prever um respondedor com suficiente certeza. Isto significa que a ecocardiografia n\u00e3o tem lugar na selec\u00e7\u00e3o de doentes na pr\u00e1tica cl\u00ednica di\u00e1ria, excepto para determinar a EF.<\/p>\n

Os factores relevantes para a resposta mas que n\u00e3o podem ser influenciados s\u00e3o o sexo feminino e a cardiomiopatia n\u00e3o isqu\u00e9mica – e de um ponto de vista t\u00e9cnico, evitando a coloca\u00e7\u00e3o do tubo do seio coron\u00e1rio numa posi\u00e7\u00e3o apical. Se o el\u00e9ctrodo do seio coron\u00e1rio n\u00e3o puder ser colocado num local favor\u00e1vel por raz\u00f5es anat\u00f3micas (regi\u00e3o cicatricial, problemas de limiar ou estimula\u00e7\u00e3o diafragm\u00e1tica simult\u00e2nea) ou se a autocondu\u00e7\u00e3o for demasiado r\u00e1pida, como na fibrila\u00e7\u00e3o atrial, e assim a ressincroniza\u00e7\u00e3o completa n\u00e3o for poss\u00edvel, os pacientes tamb\u00e9m n\u00e3o responder\u00e3o \u00e0 TRC. Factores extracard\u00edacos como a obesidade, COPD ou PAVD podem impedir a melhoria na classe NYHA apesar da resposta ecocardiogr\u00e1fica.<\/p>\n

No estudo do bloco HF [8], foi investigado se os pacientes com fun\u00e7\u00e3o do VE deficiente, que provavelmente ser\u00e3o significativamente ou sempre estimulados no ventr\u00edculo direito devido ao bloqueio AV de grau mais elevado, deveriam receber um sistema CRT. O grupo CRT demonstrou ter uma redu\u00e7\u00e3o significativa no ponto final combinado de hospitaliza\u00e7\u00e3o da insufici\u00eancia card\u00edaca, morte ou pelo menos um aumento de 15% num \u00edndice de volume do VE determinado ecocardiograficamente. No entanto, a qualidade do estudo \u00e9 limitada pela mistura de pontos finais e doentes com pacemaker\/ICD e pela defini\u00e7\u00e3o pouco clara de “fun\u00e7\u00e3o do VE deficiente”. Recomendamos a implanta\u00e7\u00e3o de CRT a um paciente se a sua fun\u00e7\u00e3o LV for inferior a 45-50%.<\/p>\n

Aspectos especiais da CRT em doentes idosos<\/h2>\n

Actualmente, a idade m\u00e9dia dos aproximadamente 5000 pacientes que recebem um pacemaker na Su\u00ed\u00e7a todos os anos \u00e9 de 77 anos; a idade m\u00e9dia dos aproximadamente 1200 pacientes com CDI \u00e9 de 64 anos. Enquanto apenas 4% de todos os pacientes com pacemaker recebem TRC, a propor\u00e7\u00e3o de pacientes com CDI j\u00e1 \u00e9 de 33%. De acordo com as tabelas de mortalidade su\u00ed\u00e7as, a esperan\u00e7a m\u00e9dia de vida dos pacientes do pacemaker masculino \u00e9 de dez anos, dos pacientes do sexo feminino de doze anos.<\/p>\n

Embora os pacientes com insufici\u00eancia card\u00edaca sintom\u00e1tica tenham certamente uma esperan\u00e7a de vida mais curta do que a popula\u00e7\u00e3o em geral, a esperan\u00e7a de vida deve ser uma considera\u00e7\u00e3o primordial na decis\u00e3o de utilizar ou n\u00e3o a CRT com desfibrilador de reserva (CRT-D). \u00c9 importante explicar ao paciente que a utiliza\u00e7\u00e3o do pacemaker CRT, quando devidamente indicado, oferece uma boa hip\u00f3tese de melhorar os sintomas. Esta \u00e9 uma prioridade para muitos pacientes, at\u00e9 porque o n\u00famero de comorbilidades n\u00e3o \u00e9 muitas vezes insignificante e aumenta com a idade. A CRT per se tamb\u00e9m mostrou uma redu\u00e7\u00e3o da mortalidade.<\/p>\n

Em compara\u00e7\u00e3o com o pacemaker CRT, o CRT-D \u00e9 mais caro e causa mais complica\u00e7\u00f5es potencialmente angustiantes, tais como terapia de choque injustificada, infec\u00e7\u00f5es e complica\u00e7\u00f5es com el\u00e9ctrodos. Deve ser explicado ao doente que a morte card\u00edaca s\u00fabita (que por vezes \u00e9 desejada) \u00e9 evitada pela CRT-D (tab. 2) <\/strong>. A poss\u00edvel desactiva\u00e7\u00e3o da fun\u00e7\u00e3o de desfibrilador a pedido do paciente deve tamb\u00e9m ser mencionada. A prop\u00f3sito, o mesmo se aplica tamb\u00e9m \u00e0 fun\u00e7\u00e3o do pacemaker, pelo que o paciente deve ent\u00e3o estar consciente de que a qualidade de vida restante pode diminuir significativamente. Num estudo americano de doentes idosos que tinham recebido uma CRT-D com uma idade m\u00e9dia de 83 anos, 10% tinham morrido ap\u00f3s um ano, 21% ap\u00f3s dois anos e meio ap\u00f3s 3,6 anos [9].<\/p>\n

Na Su\u00ed\u00e7a, cerca do dobro dos pacientes recebem actualmente uma CRT-D do que uma CRT-P. luz dos n\u00fameros acima, a utiliza\u00e7\u00e3o da TRC sem fun\u00e7\u00e3o desfibriladora deve ser seriamente considerada e discutida com o paciente. Al\u00e9m disso, existem numerosos \u00edndices de comorbidade que s\u00e3o \u00fateis para prever se o paciente ir\u00e1 morrer de algo que n\u00e3o seja a morte card\u00edaca s\u00fabita. Fortes preditores de morte sem terapia pr\u00e9via de CDI s\u00e3o, por exemplo, insufici\u00eancia renal terminal ou doen\u00e7as malignas.<\/p>\n

Conclus\u00e3o<\/h2>\n

A TRC \u00e9 tamb\u00e9m uma terapia muito eficaz para melhorar os sintomas de insufici\u00eancia card\u00edaca em pacientes mais idosos, quando indicada correctamente. Especialmente na velhice, esta melhoria sintom\u00e1tica \u00e9 frequentemente a principal preocupa\u00e7\u00e3o dos pacientes. O paciente idoso deve, portanto, ser sensibilizado para o facto de uma CRT-D poder evitar a morte card\u00edaca s\u00fabita. Uma vez escolhido um CRT-D, o paciente e a fam\u00edlia devem ser informados de que a fun\u00e7\u00e3o de desfibrilador pode ser desactivada a qualquer momento, e devem ser feitos esfor\u00e7os para documentar isto numa directiva pr\u00e9via.<\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

    \n
  1. Bristow MR, et al: Terapia de ressincroniza\u00e7\u00e3o card\u00edaca com ou sem um desfibrilador implant\u00e1vel em insufici\u00eancia card\u00edaca cr\u00f3nica avan\u00e7ada. N Engl J Med 2004; 350: 2140-2150.<\/li>\n
  2. Cleland JGF, et al: The Effect of Cardiac Resynchronization on Morbidity and Mortality in Heart Failure (O efeito da ressincroniza\u00e7\u00e3o card\u00edaca na morbilidade e mortalidade na insufici\u00eancia card\u00edaca). N Engl J Med 2005; 352: 1539-1549.<\/li>\n
  3. Beshai JF, et al: Terapia de Ressincroniza\u00e7\u00e3o Card\u00edaca na Insufici\u00eancia Card\u00edaca com Complexos QRS Estreitos. N Engl J Med 2007; 357: 2461-2471.<\/li>\n
  4. Ruschitzka F, et al: Terapia de ressincroniza\u00e7\u00e3o card\u00edaca em insufici\u00eancia card\u00edaca com um complexo QRS estreito. N Engl J Med 2013; 369: 1395-1405.<\/li>\n
  5. Goldenberg I, et al: Survival with Cardiac-Resynchronization Therapy in Mild Heart Failure (Sobreviv\u00eancia com Terapia de Ressincroniza\u00e7\u00e3o Card\u00edaca na Insufici\u00eancia Card\u00edaca Ligeira). N Engl J Med 2014; 370: 1694-1701.<\/li>\n
  6. Strauss DG, et al: Defini\u00e7\u00e3o de bloco de ramo esquerdo na era da terapia de ressincroniza\u00e7\u00e3o card\u00edaca. Am J Cardiol 2011; 107: 927-934.<\/li>\n
  7. Chung ES, et al: Resultados do ensaio Predictors of Response to CRT (PROSPECT). Circula\u00e7\u00e3o 2008; 117: 2608-2616.<\/li>\n
  8. Curtis AC, et al: Biventricular Pacing for Atrioventricular Block and Systolic Dysfunction N Engl J Med 2013; 368: 1585-1593.<\/li>\n
  9. Rickard J, et al: Sobreviv\u00eancia em octogen\u00e1rios submetidos a terapia de ressincroniza\u00e7\u00e3o card\u00edaca em compara\u00e7\u00e3o com a popula\u00e7\u00e3o em geral. RITMO 2014; 37: 740-744.<\/li>\n
  10. Priori SG, et al: 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J 2015; 36: 2793-2867.
    \n\t <\/li>\n<\/ol>\n

    CARDIOVASC 2016; 15(3): 15-17<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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