{"id":341526,"date":"2016-05-12T02:00:00","date_gmt":"2016-05-12T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/botulinum-ii-pratica-terco-superior-da-face\/"},"modified":"2016-05-12T02:00:00","modified_gmt":"2016-05-12T00:00:00","slug":"botulinum-ii-pratica-terco-superior-da-face","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/botulinum-ii-pratica-terco-superior-da-face\/","title":{"rendered":"Botulinum II &#8211; Pr\u00e1tica: ter\u00e7o superior da face"},"content":{"rendered":"<p><strong>A classifica\u00e7\u00e3o das rugas de acordo com Glogau, Kreyden e de Maio tem consequ\u00eancias para a terapia. Por conseguinte, \u00e9 importante reconhecer os diferentes grupos de doentes, fazer um diagn\u00f3stico correcto e visar o tratamento. O princ\u00edpio \u00e9: &#8220;a t\u00e9cnica segue a fun\u00e7\u00e3o! O dom\u00ednio principal do tratamento BTX \u00e9 o ter\u00e7o superior da face. Isto deve-se ao facto de no ter\u00e7o superior da face as rugas serem maioritariamente m\u00edmicas na natureza, a lipatrofia apenas desempenha um papel na regi\u00e3o suborbital e temos um n\u00famero relativamente claro e uma disposi\u00e7\u00e3o das estruturas musculares. Linhas franzidas (glabela), linhas de preocupa\u00e7\u00e3o (testa) e linhas de sorriso (zona lateral do olho) s\u00e3o as indica\u00e7\u00f5es mais comuns para BTX no ter\u00e7o superior do rosto.<\/strong><\/p>\n<p> <!--more--> <\/p>\n<p><em>&#8220;Bei Mir Bistu Shein&#8221; (With me you are beautiful), t\u00edtulo de uma pe\u00e7a de balan\u00e7o, Andrews Sisters from the Yiddish musical &#8220;Men ken lebn nor men lost nisht&#8221; (Um poderia viver, mas eles n\u00e3o nos deixam), Nova Iorque, 1938<\/em><\/p>\n<p>As rugas podem ser classificadas de acordo com v\u00e1rios crit\u00e9rios. A classifica\u00e7\u00e3o faz sentido e tem consequ\u00eancias terap\u00eauticas, como veremos. Por um lado, de acordo com Glogau [1], distinguimos quatro tipos de rugas com idade crescente, dependendo da sua gravidade<strong> (Fig.&nbsp;1)<\/strong>:<\/p>\n<p><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" class=\" size-full wp-image-7104\" alt=\"\" src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2016\/05\/abb1_dp2_s31.jpg\" style=\"height:616px; width:800px\" width=\"1100\" height=\"847\"><\/p>\n<ul>\n<li>Tipo I: Sem rugas<\/li>\n<li>Tipo II: Rugas com movimento m\u00edmico<\/li>\n<li>Tipo III: Rugas mesmo sem express\u00e3o facial<\/li>\n<li>Tipo IV: As rugas dominam toda a apar\u00eancia.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Outra classifica\u00e7\u00e3o, por vezes clinicamente mais importante, diz respeito \u00e0 etiologia do desenvolvimento das rugas [2] <strong>(Fig.&nbsp;2)<\/strong>:<\/p>\n<p>Rugas devido a hiperfuncionalidade m\u00edmica<br \/>\nRugas devido ao volume subcut\u00e2neo reduzido (tecido adiposo, musculatura, atrofia \u00f3ssea)<br \/>\nRugas devidas a altera\u00e7\u00f5es cut\u00e2neas (no sentido mais estreito elastose act\u00ednica, mas tamb\u00e9m altera\u00e7\u00f5es act\u00ednicas da pele como as lentiginas, queratoses act\u00ednicas e muitas mais).<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-7105 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2016\/05\/abb2_dp2_s31.jpg\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/517;height:376px; width:800px\" width=\"1100\" height=\"517\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p>Finalmente, De Maio divide (em vez de rugas) os pacientes com rugas faciais hiperfuncionais m\u00edmicas em tr\u00eas grupos, que tamb\u00e9m quer tratar de forma diferente [3] <strong>(Fig.&nbsp;3)<\/strong>:<\/p>\n<ul>\n<li>pacientes cin\u00e9ticos (express\u00f5es faciais conscientes, &#8220;Eu movo-me quando quero&#8221;)<\/li>\n<li>doentes hipercin\u00e9ticos (express\u00f5es faciais inconscientes, &#8220;v\u00edtimas de express\u00f5es faciais involunt\u00e1rias&#8221;)<\/li>\n<li>doentes hipertensos (express\u00f5es faciais persistentes, &#8220;N\u00e3o consigo relaxar&#8221;).<\/li>\n<\/ul>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-7106 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2016\/05\/abb3_dp2_s32.jpg\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/342;height:249px; width:800px\" width=\"1100\" height=\"342\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p>A classifica\u00e7\u00e3o mais antiga de acordo com Glogau recomenda que o tipo I n\u00e3o requer terapia ou, no m\u00e1ximo, terapia t\u00f3pica. Os tipos II e III s\u00e3o adequados para o tratamento de toxinas botul\u00ednicas, enquanto que o tipo IV deve antes ser submetido a um tratamento cir\u00fargico ou a um descasque profundo. Esta classifica\u00e7\u00e3o clara, que ainda era v\u00e1lida h\u00e1 dez anos, foi posta em perspectiva por muitos anos de experi\u00eancia com a toxina botul\u00ednica do medicamento (BTX). Por um lado, descobriu-se que tratamentos m\u00faltiplos com BTX (e especialmente com tratamentos de enchimento) podem melhorar a pele e a apar\u00eancia. Al\u00e9m disso, poder-se-ia demonstrar que s\u00e3o alcan\u00e7ados melhores resultados a longo prazo se a terapia for iniciada o mais cedo poss\u00edvel. Isto levou \u00e0 realiza\u00e7\u00e3o de tratamentos est\u00e9ticos em geral e aplica\u00e7\u00f5es de BTX em particular, que devem ser realizados preferencialmente de forma profil\u00e1ctica e n\u00e3o terap\u00eautica em primeiro lugar. O grupo cin\u00e9tico m\u00edmico (equivalente ao Glogau I) beneficia mais do tratamento BTX, uma vez que a dura\u00e7\u00e3o da efic\u00e1cia \u00e9 aqui a mais longa. Como profilaxia, um tratamento por ano \u00e9 normalmente suficiente, independentemente da perda de efic\u00e1cia ap\u00f3s cerca de seis meses. No grupo de doentes hipercin\u00e9ticos, a dura\u00e7\u00e3o da efic\u00e1cia \u00e9 menor (tr\u00eas a quatro meses) e as injec\u00e7\u00f5es de seguimento para melhorar o resultado cl\u00ednico n\u00e3o s\u00e3o incomuns. Os pacientes com express\u00f5es faciais hipercin\u00e9ticas s\u00e3o o grupo mais frequentemente tratado. O paciente hipertenso com uma contratura m\u00edmica permanente \u00e9 o mais dif\u00edcil de tratar porque, por um lado, a efic\u00e1cia do BTX \u00e9 muito limitada (por vezes apenas um a dois meses) e, por outro lado, a linha do franzido n\u00e3o costuma desaparecer completamente. O objectivo \u00e9 levar estes pacientes para a categoria hipercin\u00e9tica e, na melhor das hip\u00f3teses, para a categoria cin\u00e9tica. Isto \u00e9 frequentemente conseguido atrav\u00e9s de tratamentos repetitivos at\u00e9 quatro vezes por ano. Com o tempo, os pacientes &#8220;esquecem&#8221; de contrair os m\u00fasculos e tornam-se pacientes cin\u00e9ticos. Este grupo de pacientes tamb\u00e9m sofre desproporcionadamente de enxaqueca ou enxaquecas. Dores de cabe\u00e7a de tens\u00e3o, que tamb\u00e9m s\u00e3o bem tratadas com o tratamento BTX.<\/p>\n<p>O BTX n\u00e3o \u00e9 adequado para todo o tipo de rugas. Esta afirma\u00e7\u00e3o aparentemente trivial \u00e9 de consider\u00e1vel import\u00e2ncia na pr\u00e1tica cl\u00ednica di\u00e1ria. N\u00e3o \u00e9 raro os terapeutas tentarem tratar rugas n\u00e3o-m\u00edmicas, ou seja, rugas devidas a um d\u00e9fice de volume no rosto ou devido a elastose act\u00ednica, com BTX. Isto resulta geralmente do facto de o m\u00e9dico assistente ter sido treinado unilateralmente (&#8220;S\u00f3 posso injectar BTX de acordo com o regime prescrito&#8221;) ou n\u00e3o ter feito um diagn\u00f3stico, ou seja, n\u00e3o se ter perguntado qual \u00e9 a causa do enrugamento cl\u00ednico. Isto levou \u00e0 classifica\u00e7\u00e3o etiol\u00f3gica (&#8220;a t\u00e9cnica segue a fun\u00e7\u00e3o!&#8221;) [2]. O BTX pode ser usado exclusivamente para tratar rugas m\u00edmicas, ou seja, rugas que surgem devido a uma sobreactividade muscular. Se as rugas s\u00e3o devidas \u00e0 perda de volume subcut\u00e2nea causada pela lipatrofia, em casos avan\u00e7ados mesmo atrofia \u00f3ssea, o tratamento com BTX n\u00e3o melhorar\u00e1 o quadro cl\u00ednico, na maioria dos casos at\u00e9 o agravar\u00e1. Exemplos incluem rugas suborbitais devido \u00e0 lipatrofia na zona do osso da face. Se o BTX for utilizado, o resultado \u00e9 um saco de m\u00e1 apar\u00eancia debaixo dos olhos, uma vez que o m\u00fasculo orbicularis occuli ainda \u00e9 a \u00fanica estrutura de suporte. Os doentes com elastose act\u00ednica (Glogau IV) tamb\u00e9m n\u00e3o beneficiam do tratamento BTX porque a rugas subjacentes se devem a altera\u00e7\u00f5es estruturais da pele. Por esta raz\u00e3o, este grupo de pacientes requer um refresco da pr\u00f3pria pele (peeling, tratamento a laser), possivelmente tamb\u00e9m uma interven\u00e7\u00e3o cir\u00fargica.<\/p>\n<p>Em resumo, pode portanto afirmar-se que uma consequ\u00eancia cl\u00ednica deriva das diferentes classifica\u00e7\u00f5es das rugas e que \u00e9 de grande import\u00e2ncia reconhecer antecipadamente os diferentes grupos de doentes para que o tratamento correcto possa ser efectuado ap\u00f3s um diagn\u00f3stico correspondentemente correcto (&#8220;t\u00e9cnica segue a fun\u00e7\u00e3o!&#8221;).<\/p>\n<h2 id=\"aplicacao-de-toxina-botulinica-no-terco-superior-da-face\">Aplica\u00e7\u00e3o de toxina botul\u00ednica no ter\u00e7o superior da face<\/h2>\n<p>Para resumir: O dom\u00ednio do tratamento BTX \u00e9 o ter\u00e7o superior da face. Isto deve-se ao facto de no ter\u00e7o superior da face as rugas serem maioritariamente m\u00edmicas na natureza, a lipatrofia s\u00f3 desempenha um papel na regi\u00e3o suborbital e temos um n\u00famero relativamente claro e uma disposi\u00e7\u00e3o das estruturas musculares. As indica\u00e7\u00f5es mais comuns para o BTX no ter\u00e7o superior da face s\u00e3o:<\/p>\n<ul>\n<li>Linhas franzidas (glabela)<\/li>\n<li>Linhas de preocupa\u00e7\u00e3o (testa)<\/li>\n<li>Linhas do sorriso (zona lateral dos olhos)<\/li>\n<\/ul>\n<p>Indica\u00e7\u00f5es mais raras, reservadas aos terapeutas mais experientes, s\u00e3o o levantamento das sobrancelhas, as chamadas &#8220;linhas de coelho&#8221; (rugas no nariz), o levantamento da ponta do nariz e as assimetrias faciais. Discutiremos apenas as principais indica\u00e7\u00f5es no que se segue.<\/p>\n<p><strong>Linhas franzidas (glabela):<\/strong> As linhas do franzido s\u00e3o causadas por tr\u00eas m\u00fasculos:<\/p>\n<ul>\n<li>M. corrugator supercilii: puxa as sobrancelhas mediais para baixo<\/li>\n<li>M. depressor supercilii: puxa medialmente as sobrancelhas mediais<\/li>\n<li>M. procerus: puxa a regi\u00e3o interocular para baixo.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Todos os m\u00fasculos s\u00e3o chamados depressivos, ou seja, puxam a pele facial caudalmente. Com um correspondente enfraquecimento da musculatura, produz-se assim um efeito de eleva\u00e7\u00e3o da \u00e1rea tratada. O objectivo do tratamento \u00e9 alisar as pregas verticais na zona entre os olhos (M. corrugator resp. depressor supercilii) bem como a prega horizontal na raiz do nariz (M. procerus). A quantidade total de BTX de aproximadamente 20 unidades de Ona- resp. Incobotulinum resp. 60 unidades de abobotulinum<a href=\"https:\/\/www.medizinonline.com\/artikel\/botulinum-i-grundlagen\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">(ver parte 1 na edi\u00e7\u00e3o 1\/2015<\/a>) s\u00e3o distribu\u00eddas por quatro injec\u00e7\u00f5es, em caso de co-tratamento do m\u00fasculo procerus em cinco pontos de injec\u00e7\u00e3o <strong>(fig.&nbsp;4)<\/strong>. Se os pontos de injec\u00e7\u00e3o forem colocados demasiado altos, a parte medial do m\u00fasculo frontalis \u00e9 tamb\u00e9m tratada. Neste caso, existe uma ptose medial da sobrancelha (com o correspondente olhar cansado) e uma eleva\u00e7\u00e3o lateral compensat\u00f3ria da sobrancelha (&#8220;Spock eye&#8221; ou &#8220;Mephisto eyebrows&#8221;). Uma complica\u00e7\u00e3o temida \u00e9 a ptose p\u00e1lpebra ap\u00f3s o tratamento da glabela. Esta complica\u00e7\u00e3o n\u00e3o ocorre se a ponta da agulha for sempre colocada na direc\u00e7\u00e3o oposta \u00e0 do olho.<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-7107 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2016\/05\/abb4_dp2_s33.jpg\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/620;height:451px; width:800px\" width=\"1100\" height=\"620\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p><strong>Linhas de preocupa\u00e7\u00e3o (testa): <\/strong>As rugas horizontais da testa (linhas de preocupa\u00e7\u00e3o) s\u00e3o o resultado do aumento da actividade do m\u00fasculo frontalis (olho e testa do elevador). Normalmente, isto \u00e9 utilizado em excesso, uma vez que o paciente compensa involuntariamente o aumento da blefarocalase. O m\u00fasculo frontalis \u00e9 o \u00fanico m\u00fasculo que se puxa para cima no ter\u00e7o superior da face. Isto \u00e9 importante na medida em que devemos esperar sempre a ptose da fronte ao tratar as linhas de preocupa\u00e7\u00e3o (tratamento da testa, m. frontalis), especialmente se os pontos de injec\u00e7\u00e3o forem colocados demasiado fundo na testa. Neste caso, o resultado n\u00e3o ser\u00e1 o refresco desejado, mas, pelo contr\u00e1rio, resultar\u00e1 numa express\u00e3o facial cansada e de aspecto deprimido. A paciente nota isto quando aplica maquilhagem nas suas p\u00e1lpebras todos os dias. Uma vez que a sobrancelha e, portanto, a parte apical da p\u00e1lpebra superior est\u00e3o abaixadas, a aplica\u00e7\u00e3o de sombra s\u00f3 \u00e9 poss\u00edvel com a ajuda da tens\u00e3o da m\u00e3o n\u00e3o dominante. Clinicamente, isto \u00e9 f\u00e1cil de verificar: O paciente \u00e9 instru\u00eddo a adoptar uma express\u00e3o facial relaxada olhando para o futuro. Com a m\u00e3o examinadora, a extens\u00e3o da depress\u00e3o na testa pode ser muito bem simulada e assim a altura dos pontos de injec\u00e7\u00e3o pode ser determinada exactamente. Em alguns casos, no entanto, a blefaroplastia deve ser recomendada antes do tratamento BTX da testa, a fim de se obter um resultado universalmente satisfat\u00f3rio. Dependendo da extens\u00e3o do tratamento, seis a dez pontos de injec\u00e7\u00e3o de 2 unidades de Ona- ou Incobotulinum resp. Conjunto de 6 unidades de Abobotulinum.<\/p>\n<p><strong>Linhas de riso (olhos laterais, &#8220;p\u00e9s de galinha&#8221;): <\/strong>H\u00e1 rugas que est\u00e3o mais associadas a uma express\u00e3o facial amig\u00e1vel e aquelas em que o oposto \u00e9 o caso. Em princ\u00edpio, as rugas superficiais, dispostas radialmente na \u00e1rea da zona lateral dos olhos (tamb\u00e9m chamadas de &#8220;p\u00e9s de galinha&#8221;) pertencem \u00e0s forma\u00e7\u00f5es de rugas &#8220;simp\u00e1ticas&#8221;, especialmente porque normalmente s\u00f3 se tornam vis\u00edveis quando se riem com gargalhadas, raz\u00e3o pela qual a express\u00e3o &#8220;linhas de riso&#8221; \u00e9 mais apropriada. Especialmente nos tipos de pele clara (Fitzpatrick I e II), contudo, estas rugas podem ser esteticamente perturbadoras. Desde que s\u00f3 se tornem vis\u00edveis imitativamente, o tratamento com BTX \u00e9 extremamente eficaz. Dependendo da extens\u00e3o, tr\u00eas a quatro pontos de injec\u00e7\u00e3o de 2 unidades de Ona- ou Incobotulinum, resp. 6 unidades de abobotulinum necess\u00e1rias para harmonizar a \u00e1rea lateral do olho. A parte lateral do m\u00fasculo orbicularis occuli \u00e9 tratada. Se os pontos de injec\u00e7\u00e3o forem escolhidos demasiado profundos, existe o risco de co-impairment do m\u00fasculo zygomaticus major ou zygomaticus minor. menor. A fun\u00e7\u00e3o destes dois m\u00fasculos \u00e9 levantar o l\u00e1bio superior e o filtrum. Repetidamente descrita na literatura como uma complica\u00e7\u00e3o frequente do tratamento BTX da regi\u00e3o lateral e suborbital, esta complica\u00e7\u00e3o \u00e9 de facto insignificante. O terapeuta teria de facto de escolher pontos de injec\u00e7\u00e3o muito caudais e muito profundos para arriscar um &#8220;sorriso congelado&#8221;.<\/p>\n<p>O tratamento do ter\u00e7o inferior da face ser\u00e1 o tema do pr\u00f3ximo bloco de treino. Aguardem-no com expectativa, ser\u00e1 emocionante!<\/p>\n<p>\nLiteratura:<\/p>\n<ol>\n<li>Glogau RG, Matarasso SL: Cascas qu\u00edmicas. \u00c1cido tricloroac\u00e9tico e fenol. Dermatol Clin 1995; 13: 263-276.<\/li>\n<li>Kreyden OP: Botox e homens &#8211; conceitos terap\u00eauticos espec\u00edficos do g\u00e9nero. In: Ruzicka T, et al. (ed.): Fortschritte der praktischen Dermatologie und Venerologie 2008; vol. 21: 452-458.<\/li>\n<li>De Maio M, Rzany B: Selec\u00e7\u00e3o de Pacientes. In: De Maio M, Rzany B (eds.): Botulinum Toxin in Aesthetic Medicine. Springer 2007; 11-21.<\/li>\n<\/ol>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><em>PR\u00c1TICA DE DERMATOLOGIA 2016; 26(2): 30-33<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>A classifica\u00e7\u00e3o das rugas de acordo com Glogau, Kreyden e de Maio tem consequ\u00eancias para a terapia. 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