{"id":341529,"date":"2016-05-16T02:00:00","date_gmt":"2016-05-16T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/principios-da-terapia-medicamentosa-2\/"},"modified":"2016-05-16T02:00:00","modified_gmt":"2016-05-16T00:00:00","slug":"principios-da-terapia-medicamentosa-2","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/principios-da-terapia-medicamentosa-2\/","title":{"rendered":"Princ\u00edpios da terapia medicamentosa"},"content":{"rendered":"

Um esclarecimento completo da causa das crises epil\u00e9pticas \u00e9 essencial para uma decis\u00e3o terap\u00eautica. O grande n\u00famero de prepara\u00e7\u00f5es dispon\u00edveis permite uma terapia individual para a pessoa afectada. O risco de recidiva \u00e9 um factor decisivo na decis\u00e3o de tratamento precoce.<\/strong><\/p>\n

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A farmacoterapia tem sido a base do tratamento da epilepsia desde a descoberta dos primeiros medicamentos de convuls\u00f5es eficazes. Todas as subst\u00e2ncias actualmente dispon\u00edveis t\u00eam um efeito puramente sintom\u00e1tico de supress\u00e3o de convuls\u00f5es e n\u00e3o influenciam a patofisiologia subjacente, raz\u00e3o pela qual devemos falar de medicamentos anticonvulsivos e n\u00e3o antiepil\u00e9pticos. No entanto, como nem todas as crises epil\u00e9pticas s\u00e3o “convulsivas” – ou seja, com contrac\u00e7\u00f5es musculares – o termo anticonvulsivos n\u00e3o \u00e9 totalmente exacto. O Instituto de Medicina (IOM) prop\u00f5e que as subst\u00e2ncias utilizadas para tratar as convuls\u00f5es epil\u00e9pticas sejam chamadas “medica\u00e7\u00e3o para convuls\u00f5es” [1].<\/p>\n

Para al\u00e9m das subst\u00e2ncias padr\u00e3o mais antigas ainda em uso, tais como fenito\u00edna, primidona, carbamazepina, etosuximida e \u00e1cido valpr\u00f3ico, est\u00e3o dispon\u00edveis outras subst\u00e2ncias (Fig. 1)<\/strong>. Neste momento, alguns destes novos medicamentos de apreens\u00e3o j\u00e1 est\u00e3o em uso h\u00e1 muito tempo, pelo que as suas vantagens e desvantagens s\u00e3o bem conhecidas.<\/p>\n

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Tratamento j\u00e1 ap\u00f3s a primeira apreens\u00e3o n\u00e3o provocada?<\/h2>\n

Um esclarecimento completo da causa das crises epil\u00e9pticas \u00e9 essencial para uma decis\u00e3o terap\u00eautica. De acordo com a \u00faltima classifica\u00e7\u00e3o da Liga Internacional contra a Epilepsia (ILAE), o diagn\u00f3stico de epilepsia j\u00e1 pode ser feito ap\u00f3s uma primeira convuls\u00e3o n\u00e3o provocada se, de acordo com os resultados de esclarecimento correspondentes, houver um risco de recorr\u00eancia para uma nova convuls\u00e3o de pelo menos 60% em dez anos e o risco de recorr\u00eancia for, assim, t\u00e3o elevado como ap\u00f3s duas convuls\u00f5es n\u00e3o provocadas.<\/p>\n

Se houver um risco elevado de recorr\u00eancia, de acordo com directrizes internacionais, como as da Sociedade Alem\u00e3 de Neurologia, a terapia anticonvulsiva tamb\u00e9m pode ser iniciada ap\u00f3s uma primeira convuls\u00e3o n\u00e3o provocada. Globalmente, contudo, \u00e9 geralmente uma decis\u00e3o terap\u00eautica individual que tamb\u00e9m tem em conta a atitude do paciente em rela\u00e7\u00e3o \u00e0 medica\u00e7\u00e3o, o medo de efeitos secund\u00e1rios e tamb\u00e9m a necessidade do paciente (e dos seus familiares) de seguran\u00e7a ou a sua vontade de correr riscos [2].<\/p>\n

Dois grandes estudos multic\u00eantricos (FIRST – First Seizure Trail Group; MESS – Multicentre Epilepsy and Single Seizure Study) investigaram o risco de recidiva e progn\u00f3stico a longo prazo com tratamento de convuls\u00f5es imediatas vs. retardadas [3\u20136]. Em ambos os estudos, o tratamento imediato ap\u00f3s uma primeira convuls\u00e3o n\u00e3o provocada demonstrou reduzir o risco de recidiva em 50% e 30% respectivamente; contudo, metade dos participantes no estudo n\u00e3o tiveram uma segunda convuls\u00e3o. O in\u00edcio precoce do tratamento n\u00e3o teve qualquer efeito sobre a frequ\u00eancia das apreens\u00f5es ap\u00f3s tr\u00eas ou cinco anos em qualquer dos estudos.<\/p>\n

De acordo com os dados do estudo MESS, o n\u00famero necess\u00e1rio para tratar (NNT) para prevenir uma nova crise epil\u00e9ptica \u00e9 14 ap\u00f3s uma primeira crise e 5 ap\u00f3s uma segunda crise epil\u00e9ptica. O progn\u00f3stico a longo prazo para a terapia n\u00e3o se deteriora se uma poss\u00edvel segunda crise epil\u00e9ptica for aguardada [4,5].<\/p>\n

Em geral, muitos estudos demonstraram que o risco de recorr\u00eancia \u00e9 maior pouco depois do primeiro ataque. 80-90% dos doentes que t\u00eam novas convuls\u00f5es t\u00eam uma reca\u00edda nos primeiros dois anos. Contudo, os resultados do estudo actualmente dispon\u00edveis s\u00e3o muitas vezes dif\u00edceis de transferir para a rotina cl\u00ednica actual porque, por exemplo, no ensaio MESS, a imagem estrutural n\u00e3o foi realizada em todos os participantes no estudo. Isto \u00e9 agora exigido pelas directrizes e \u00e9 tamb\u00e9m pr\u00e1tica comum, uma vez que as les\u00f5es cerebrais estruturais levam a um risco acrescido de recorr\u00eancia e podem, portanto, ser causa de terapia anticonvulsiva precoce [7\u20139].<\/p>\n

Contudo, o estado actual dos estudos n\u00e3o permite uma recomenda\u00e7\u00e3o geral sobre se a terapia anticonvulsiva j\u00e1 est\u00e1 indicada ap\u00f3s a primeira crise epil\u00e9ptica. No entanto, existem resultados de exames resp. Diagn\u00f3sticos para os quais se deve assumir um risco acrescido de recidiva e que s\u00e3o, portanto, causa de farmacoterapia mais precoce (tab. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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Terapia inicial anticonvulsivante<\/h2>\n

Recomenda-se geralmente come\u00e7ar com uma monoterapia e dose\u00e1-la primeiro. Escolher um f\u00e1rmaco para a terapia inicial n\u00e3o \u00e9 f\u00e1cil, dado o grande n\u00famero de f\u00e1rmacos dispon\u00edveis. No entanto, h\u00e1 certos crit\u00e9rios que precisam de ser considerados no processo de selec\u00e7\u00e3o: Tipo de convuls\u00f5es, classifica\u00e7\u00e3o da s\u00edndrome de epilepsia, sexo, doen\u00e7as concomitantes, medica\u00e7\u00e3o concomitante e urg\u00eancia de tratamento. No total, cerca de 60-70% dos pacientes adultos tornam-se livres de convuls\u00f5es com a primeira medica\u00e7\u00e3o anticonvulsiva administrada. Ao escolher uma subst\u00e2ncia, a tolerabilidade e a influ\u00eancia das comorbilidades tamb\u00e9m devem ser tidas em conta, uma vez que cerca de 60% dos pacientes t\u00eam de tomar a medica\u00e7\u00e3o para o controlo das convuls\u00f5es para o resto das suas vidas.<\/p>\n

De acordo com as directrizes, todos os medicamentos anticonvulsivos s\u00e3o adequados para monoterapia inicial em epilepsia focal, excepto a etosuximida, que s\u00f3 \u00e9 utilizada em casos de aus\u00eancias (petit mal convuls\u00f5es).<\/p>\n

Lamotrigina e levetiracetam demonstraram ser igualmente eficazes; s\u00e3o prefer\u00edveis \u00e0 carbamazepina devido \u00e0 sua melhor tolerabilidade [10]. Levetiracetam em particular \u00e9 frequentemente utilizado na pr\u00e1tica cl\u00ednica de rotina porque n\u00e3o precisa de ser dosado durante muito tempo, n\u00e3o induz enzimas e leva a menos interac\u00e7\u00f5es com outros medicamentos. A Levetiracetam e a lamotrigina provocam, em geral, quase nunca convuls\u00f5es em epilepsia idiop\u00e1tica generalizada (IGE), ao contr\u00e1rio, por exemplo, da carbamazepina. No recente grande ensaio randomizado controlado SANAD (Standard And New Antiepileptic Drugs), a lamotrigina foi superior \u00e0 carbamazepina, gabapentina e topiramato em termos de tempo de descontinua\u00e7\u00e3o do tratamento e efeitos secund\u00e1rios n\u00e3o toler\u00e1veis em epilepsia focal (bra\u00e7o A) [11]. Num outro estudo, a pr\u00e9-gabalina foi menos eficaz numa compara\u00e7\u00e3o directa com a lamotrigina [12].<\/p>\n

As monoterapias iniciais adequadas para epilepsia generalizada ou n\u00e3o classificada incluem valproato, lamotrigina e topiramato, que foram comparados no bra\u00e7o B do estudo SANAD [13]. O valproato mostrou melhor efic\u00e1cia do que a lamotrigina e melhor tolerabilidade do que o topiramato. Para alcan\u00e7ar um ano de liberdade de apreens\u00e3o, o topiramato era compar\u00e1vel ao valproato.<\/p>\n

Tratamento de mulheres em idade de procria\u00e7\u00e3o<\/h2>\n

A contracep\u00e7\u00e3o de confian\u00e7a \u00e9 indicada para mulheres em idade f\u00e9rtil tratadas com anticonvulsivos. Deve ser dada aten\u00e7\u00e3o \u00e0s interac\u00e7\u00f5es clinicamente relevantes dos contraceptivos com os medicamentos de apreens\u00e3o (por exemplo, com lamotrigina), uma vez que ambos os contraceptivos podem enfraquecer o efeito dos medicamentos de apreens\u00e3o e vice-versa. Para a maioria das subst\u00e2ncias mais recentes, n\u00e3o existem actualmente dados suficientes para permitir uma avalia\u00e7\u00e3o definitiva de um poss\u00edvel efeito sobre a crian\u00e7a por nascer. Num grande estudo de registo, verificou-se que as mulheres tratadas com medicamentos convulsivos durante a gravidez tinham um risco muito baixo de grandes malforma\u00e7\u00f5es cong\u00e9nitas de apenas 4,2% (2-4% de taxa de malforma\u00e7\u00e3o na popula\u00e7\u00e3o normal) [14]. Num estudo dinamarqu\u00eas [15], n\u00e3o foi demonstrado qualquer risco acrescido de defeitos cong\u00e9nitos graves ao tomar um novo medicamento para convuls\u00f5es durante a gravidez. Num estudo publicado em 2014, o topiramato foi associado a um poss\u00edvel maior retardamento do crescimento da crian\u00e7a por nascer [16].<\/p>\n

O Valproate deve ser usado com grande cautela nas mulheres em idade f\u00e9rtil. As raz\u00f5es s\u00e3o o risco teratog\u00e9nico e o efeito negativo no desenvolvimento cognitivo a longo prazo das crian\u00e7as expostas ao valproato in utero [17]. Com base nos dados actuais, a recomenda\u00e7\u00e3o \u00e9 utilizar o valproato apenas se for absolutamente necess\u00e1rio e depois sob a forma de liberta\u00e7\u00e3o lenta e na dose mais baixa poss\u00edvel, de prefer\u00eancia abaixo de 1000 mg\/d.<\/p>\n

Tratamento posterior ap\u00f3s tratamento inicial mal sucedido<\/h2>\n

A farmacoresist\u00eancia \u00e9 quando n\u00e3o se consegue uma liberta\u00e7\u00e3o sustentada de convuls\u00f5es ap\u00f3s tentativas de tratamento adequadas com dois medicamentos antiepil\u00e9pticos tolerados, adequados e em dose suficientemente elevada (quer como monoterapia quer em combina\u00e7\u00e3o). Depois o diagn\u00f3stico de epilepsia deve ser novamente revisto criticamente, por exemplo, com v\u00eddeo-EEG 24h, e tamb\u00e9m devem ser procurados diagn\u00f3sticos diferenciais. Deve tamb\u00e9m ser dada uma aten\u00e7\u00e3o precoce a uma poss\u00edvel cirurgia de epilepsia. As poss\u00edveis causas de resist\u00eancia ao tratamento est\u00e3o listadas no quadro 2<\/strong>.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Em princ\u00edpio, todas as subst\u00e2ncias aprovadas s\u00e3o conceb\u00edveis para um tratamento combinado. Aconselha-se cautela com a administra\u00e7\u00e3o simult\u00e2nea de bloqueadores dos canais de s\u00f3dio, pois isto pode levar a efeitos secund\u00e1rios mais graves no sistema nervoso central. As subst\u00e2ncias recentemente aprovadas para terapia de combina\u00e7\u00e3o, algumas das quais t\u00eam um mecanismo de ac\u00e7\u00e3o diferente, tais como lacosamida, rufinamida, retigabina e perampanel, d\u00e3o origem \u00e0 esperan\u00e7a de que, em casos individuais, a liberdade de apreens\u00f5es ainda possa ser alcan\u00e7ada atrav\u00e9s de efeitos sin\u00e9rgicos e aditivos em casos de farmacoresist\u00eancia.<\/p>\n

Utiliza\u00e7\u00e3o de gen\u00e9ricos<\/h2>\n

A terapia inicial pode ser realizada com uma prepara\u00e7\u00e3o gen\u00e9rica sem qualquer problema. Os medicamentos gen\u00e9ricos tamb\u00e9m podem ser usados ou substitu\u00eddos por epilepsia que ainda n\u00e3o tenha sido tratada com sucesso. Devido \u00e0 biodisponibilidade vari\u00e1vel e ao consequente aumento do risco de apreens\u00e3o, a passagem do medicamento de origem para o medicamento gen\u00e9rico, do medicamento gen\u00e9rico para o medicamento de origem, ou mesmo de um medicamento gen\u00e9rico para outro em pacientes sem apreens\u00e3o, deve ser rejeitada [18].<\/p>\n

Termina\u00e7\u00e3o da terapia<\/h2>\n

H\u00e1 poucos dados fi\u00e1veis sobre a quest\u00e3o de parar a medica\u00e7\u00e3o ap\u00f3s muitos anos de liberdade de apreens\u00e3o. A pr\u00e1tica cl\u00ednica consiste em continuar a medica\u00e7\u00e3o enquanto n\u00e3o ocorrerem efeitos secund\u00e1rios graves. A paragem s\u00f3 \u00e9 recomend\u00e1vel quando a situa\u00e7\u00e3o de convuls\u00e3o j\u00e1 n\u00e3o est\u00e1 presente. Al\u00e9m disso, algumas formas de epilepsia infantil e adolescente podem “crescer”. Antes de parar a terapia, a pessoa interessada deve ser informada sobre as poss\u00edveis consequ\u00eancias de parar a terapia.<\/p>\n

 <\/p>\n

Literatura:<\/p>\n

    \n
  1. Epilepsia Atrav\u00e9s do Espectro: Promover a Sa\u00fade e a Compreens\u00e3o – Instituto de Medicina [Internet], 2012. www.iom.edu\/epilepsy<\/li>\n
  2. Elger CE: Primeira crise epil\u00e9tica e epilepsia na vida adulta – O que h\u00e1 de novo? As recomenda\u00e7\u00f5es mais importantes num relance. Defini\u00e7\u00e3o e classifica\u00e7\u00e3o 2016; 1-23.<\/li>\n
  3. Primeiro Grupo de Julgamento de Apreens\u00e3o (Grupo FIR.S.T.): Ensaio cl\u00ednico aleat\u00f3rio sobre a efic\u00e1cia dos medicamentos antiepil\u00e9pticos na redu\u00e7\u00e3o do risco de reca\u00edda ap\u00f3s uma primeira convuls\u00e3o t\u00f3nico-cl\u00f3nica n\u00e3o provocada. Neurologia 1993; 43(3 Pt 1): 478-483.<\/li>\n
  4. Musicco M, et al: O tratamento da primeira convuls\u00e3o t\u00f3nico-cl\u00f3nica n\u00e3o melhora o progn\u00f3stico da epilepsia. Primeiro Grupo de Julgamento de Apreens\u00e3o. Neurologia 1997; 49(4): 991-998.<\/li>\n
  5. Marson A, et al: Tratamento antiepil\u00e9ptico imediato versus diferido para epilepsia precoce e convuls\u00f5es \u00fanicas: um ensaio controlado aleat\u00f3rio. Lancet 2005; 365(9476): 2007-2013.<\/li>\n
  6. Kim LG, et al: Predi\u00e7\u00e3o do risco de recorr\u00eancia de convuls\u00f5es ap\u00f3s uma \u00fanica convuls\u00e3o e epilepsia precoce: Outros resultados do ensaio MESS. Lancet Neurol 2006; 5(4): 317-322.<\/li>\n
  7. Eickhoff SB, et al.: Conectividade anat\u00f3mica e funcional de \u00e1reas citoarquitect\u00f3nicas dentro do op\u00e9rculo parietal humano. J Neurosci 2010; 30(18): 6409-6421.<\/li>\n
  8. Hauser W, et al: Recidiva de apreens\u00e3o ap\u00f3s uma 1\u00aa apreens\u00e3o n\u00e3o provocada: um seguimento prolongado. Neurologia 1990; 40(8): 1163-1170.<\/li>\n
  9. Krumholz A, et al: Directriz baseada em provas: Gest\u00e3o de uma primeira convuls\u00e3o n\u00e3o provocada em adultos: Relat\u00f3rio do Subcomit\u00e9 de Desenvolvimento das Directrizes da Academia Americana de Neurologia e da Sociedade Americana de Epilepsia. Neurologia 2015 Out; 85(17): 1526-1527.<\/li>\n
  10. Rosenow F, et al: The LaLiMo Trial: lamotrigina comparada com levetiracetam nas 26 semanas iniciais de monoterapia para epilepsia focal e generalizada – um estudo multic\u00eantrico aberto, prospectivo, randomizado e controlado. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2012; 83(11): 1093-1098.<\/li>\n
  11. Marson AG, et al: O estudo SANAD da efic\u00e1cia da carbamazepina, gabapentina, lamotrigina, oxcarbazepina, ou topiramato para o tratamento da epilepsia parcial: um ensaio aleat\u00f3rio e controlado sem cegueira. Lancet 2007; 369(9566): 1000-1015.<\/li>\n
  12. Kwan P, et al: Efic\u00e1cia e seguran\u00e7a da pr\u00e9-gabalina versus lamotrigina em doentes com convuls\u00f5es parciais recentemente diagnosticadas: um ensaio de fase 3, duplo-cego, aleatorizado, em grupo paralelo. Lancet Neurol 2011; 10(10): 881-890.<\/li>\n
  13. Marson AG, et al: O estudo SANAD da efic\u00e1cia do valproato, lamotrigina, ou topiramato para epilepsia generalizada e n\u00e3o classific\u00e1vel: um ensaio aleat\u00f3rio e controlado sem cegueira. Lancet 2007; 369(9566): 1016-1026.<\/li>\n
  14. Morrow J, et al: Malformation risks of antiepileptic drugs in pregnancy: a prospective study from the UK Epilepsy and Pregnancy Register. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006; 77(2): 193-198.<\/li>\n
  15. M\u00f8lgaard-Nielsen D, Hviid A: Medicamentos anti-epil\u00e9pticos de nova gera\u00e7\u00e3o e o risco de grandes defeitos de nascen\u00e7a. JAMA 2011; 305(19): 1996-2002.<\/li>\n
  16. Veiby G, et al: Restri\u00e7\u00e3o do crescimento fetal e defeitos de nascen\u00e7a com medicamentos antiepil\u00e9pticos mais recentes e mais antigos durante a gravidez. J Neurol 2014; 261(3): 579-588.<\/li>\n
  17. Meador KJ, et al: Exposi\u00e7\u00e3o a drogas antiepil\u00e9pticas fetais e resultados cognitivos aos 6 anos de idade (estudo NEAD): um estudo observacional prospectivo. Lancet Neurol 2013; 12(3): 244-252.<\/li>\n
  18. Rueegg S, et al.: Utiliza\u00e7\u00e3o de medicamentos antiepil\u00e9pticos gen\u00e9ricos em terapia de epilepsia – Declara\u00e7\u00e3o da Liga Su\u00ed\u00e7a contra a Epilepsia (SLgE). Arco su\u00ed\u00e7o para Neurol e Psiquiatria 2012; 163(3): 104-106.<\/li>\n<\/ol>\n

    \nInFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2016; 14(3): 8-11<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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