{"id":341531,"date":"2016-05-17T02:00:00","date_gmt":"2016-05-17T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/cirurgia-epilepsia-uma-opcao-importante-para-os-pacientes-afectados\/"},"modified":"2016-05-17T02:00:00","modified_gmt":"2016-05-17T00:00:00","slug":"cirurgia-epilepsia-uma-opcao-importante-para-os-pacientes-afectados","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/cirurgia-epilepsia-uma-opcao-importante-para-os-pacientes-afectados\/","title":{"rendered":"Cirurgia epilepsia: uma op\u00e7\u00e3o importante para os pacientes afectados"},"content":{"rendered":"

Bem mais de um ter\u00e7o de todos os casos de epilepsia n\u00e3o podem ser tratados adequadamente com medidas conservadoras, e muitos destes pacientes s\u00e3o adequados para tratamento cir\u00fargico. A cirurgia de epilepsia diagn\u00f3stica permite a localiza\u00e7\u00e3o precisa de focos epil\u00e9pticos e \u00e1reas funcionais do c\u00e9rebro quando os diagn\u00f3sticos convencionais atingem os seus limites. A cirurgia de epilepsia terap\u00eautica inclui v\u00e1rios procedimentos microcir\u00fargicos, neuromodulativos e neuroablativos altamente eficientes. A morbidade periprocedural \u00e9 rara e a mortalidade operacional \u00e9 a excep\u00e7\u00e3o. Para as epilepsia do l\u00f3bulo temporal resistente \u00e0 farmacoterapia em particular, os resultados da cirurgia de epilepsia demonstraram ser os melhores, com cura da doen\u00e7a em 60-80%. Com uma selec\u00e7\u00e3o adequada dos pacientes, uma avalia\u00e7\u00e3o pr\u00e9-cir\u00fargica cuidadosa e execu\u00e7\u00e3o do procedimento, a cirurgia de epilepsia pode n\u00e3o s\u00f3 controlar permanentemente as crises, mas tamb\u00e9m melhorar significativamente a esperan\u00e7a e qualidade de vida, e reduzir significativamente os custos de tratamento.<\/strong><\/p>\n

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As epilepsia, algumas das mais comuns, diversas e graves perturba\u00e7\u00f5es neurol\u00f3gicas, s\u00e3o um desafio diagn\u00f3stico e terap\u00eautico para todos os m\u00e9dicos que as tratam. At\u00e9 40% dos doentes afectados sofrem de convuls\u00f5es persistentes, apesar da terapia medicamentosa adequada. Mais de cinco milh\u00f5es de doentes com epilepsia em todo o mundo s\u00e3o potenciais candidatos a tratamento neurocir\u00fargico. Este artigo de revis\u00e3o resume os conhecimentos actuais sobre cirurgia de epilepsia e destaca as indica\u00e7\u00f5es, m\u00e9todos, possibilidades, riscos e perspectivas de sucesso do tratamento neurocir\u00fargico moderno da epilepsia.<\/p>\n

Objectivos da cirurgia de epilepsia<\/h2>\n

O tratamento cir\u00fargico da epilepsia \u00e9 uma sub-especialidade da neurocirurgia. A cirurgia de epilepsia deve ser considerada para esclarecer mais e de forma invasiva as crises que n\u00e3o podem ser adequadamente diagnosticadas, bem como para tratar condi\u00e7\u00f5es que n\u00e3o podem ser adequadamente controladas farmacologicamente. O objectivo final da cirurgia de epilepsia \u00e9 a completa liberdade de convuls\u00f5es. Se este objectivo n\u00e3o for alcan\u00e7\u00e1vel, o objectivo \u00e9 maximizar a redu\u00e7\u00e3o de convuls\u00f5es e assim minimizar os riscos de epilepsia e os efeitos secund\u00e1rios da medica\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

Selec\u00e7\u00e3o de doentes<\/h2>\n

Em princ\u00edpio, os pacientes com todos os tipos de convuls\u00f5es e s\u00edndromes devem primeiro ser considerados como potenciais candidatos \u00e0 cirurgia de epilepsia que s\u00e3o cada vez mais dif\u00edceis de tratar farmacologicamente e para os quais pelo menos dois medicamentos antiepil\u00e9pticos em dose apropriada n\u00e3o s\u00e3o suficientes. A cirurgia de epilepsia \u00e9 particularmente adequada quando os efeitos secund\u00e1rios dos medicamentos j\u00e1 t\u00eam de ser aceites. Preoperatoriamente, v\u00e1rias quest\u00f5es devem ser esclarecidas:<\/p>\n

    \n
  • As crises s\u00e3o realmente de origem epil\u00e9ptica?<\/li>\n
  • O in\u00edcio \u00e9 focal e unilateral?<\/li>\n
  • \u00c9 um \u00fanico foco?<\/li>\n
  • Onde se localiza exactamente o foco?<\/li>\n
  • A excis\u00e3o pode ser feita completamente e sem poss\u00edveis d\u00e9fices neurol\u00f3gicos?<\/li>\n<\/ul>\n

    A avalia\u00e7\u00e3o cir\u00fargica pr\u00e9-epilepsia \u00e9 complexa, multidisciplinar e deve ser realizada em centros altamente especializados, tal como a pr\u00f3pria cirurgia. Inclui uma revis\u00e3o da hist\u00f3ria m\u00e9dica anterior e uma avalia\u00e7\u00e3o cl\u00ednica actual, um exame neurorradiol\u00f3gico por meio de resson\u00e2ncia magn\u00e9tica (MRI) de acordo com protocolos especiais de epilepsia e avalia\u00e7\u00e3o por um neurorradiologista experiente, o registo de convuls\u00f5es por electroencefalografia v\u00eddeo de longa dura\u00e7\u00e3o (EEG) (telemetria) e uma avalia\u00e7\u00e3o neuropsicol\u00f3gica e psiqui\u00e1trica. Em alguns casos, s\u00e3o tamb\u00e9m necess\u00e1rios exames adicionais especiais, tais como imagens funcionais e registos de EEG intracraniano (a chamada clarifica\u00e7\u00e3o da fase II da cirurgia pr\u00e9-epilpsia).<\/p>\n

    Diagn\u00f3sticos invasivos de epilepsia pr\u00e9-cir\u00fargica<\/h2>\n

    Delimitar a zona de origem das crises (foco epileptog\u00e9nico) e as \u00e1reas vizinhas eloquentes (funcionalmente importantes) com a maior precis\u00e3o poss\u00edvel \u00e9 de import\u00e2ncia crucial para o desempenho, seguran\u00e7a e sucesso da cirurgia de epilepsia. Se, atrav\u00e9s de uma superf\u00edcie n\u00e3o invasiva EEG (fase I) s\u00f3 a lateraliza\u00e7\u00e3o e localiza\u00e7\u00e3o da zona de origem das apreens\u00f5es n\u00e3o \u00e9 suficientemente poss\u00edvel, um EEG adicional e invasivo (fase II) pode ser acrescentado, como no caso do EEG est\u00e9reo. Isto aplica-se em particular quando<\/p>\n

      \n
    • mesmo as imagens de alta resolu\u00e7\u00e3o n\u00e3o conseguiam detectar uma les\u00e3o epil\u00e9ptica,<\/li>\n
    • Est\u00e3o dispon\u00edveis resultados discrepantes relativamente \u00e0 propaga\u00e7\u00e3o da actividade epileptog\u00e9nica no c\u00e9rebro,<\/li>\n
    • A multifocalidade deve ser exclu\u00edda,<\/li>\n
    • uma ressec\u00e7\u00e3o estritamente circunscrita \u00e9 indicada para poupar tecido cerebral eloquente adjacente.<\/li>\n<\/ul>\n

      Os el\u00e9ctrodos de profundidade intracerebral tempor\u00e1rios e as bandas epidurais ou subdurais e os el\u00e9ctrodos de placa s\u00e3o guiados estereotraticamente e inseridos neuronavigationalmente atrav\u00e9s de trefinas e craniotomias de buracos de rebarba. Desta forma, para al\u00e9m de um registo invasivo de EEG com determina\u00e7\u00e3o de posi\u00e7\u00e3o e delimita\u00e7\u00e3o da \u00e1rea epil\u00e9ptica, a estimula\u00e7\u00e3o intracraniana tamb\u00e9m pode ser realizada, com o qual a rela\u00e7\u00e3o das les\u00f5es epil\u00e9pticas com \u00e1reas cerebrais eloquentes pode ser avaliada. Os el\u00e9ctrodos implantados permitem a detec\u00e7\u00e3o de convuls\u00f5es altamente sens\u00edveis, mas s\u00f3 podem derivar excita\u00e7\u00f5es limitadas espacialmente das \u00e1reas cerebrais imediatamente adjacentes. Devido ao risco acrescido de implanta\u00e7\u00f5es polifocais m\u00faltiplas, os el\u00e9ctrodos n\u00e3o podem ser inseridos em qualquer n\u00famero e localiza\u00e7\u00e3o. Portanto, um cuidadoso planeamento pr\u00e9-operat\u00f3rio (fazendo uma hip\u00f3tese sobre a localiza\u00e7\u00e3o da zona de origem da apreens\u00e3o, determinando o tipo, n\u00famero e localiza\u00e7\u00e3o dos el\u00e9ctrodos) e a execu\u00e7\u00e3o cuidadosa da pr\u00f3pria implanta\u00e7\u00e3o s\u00e3o cruciais.<\/p>\n

      Normalmente, pelo menos duas convuls\u00f5es t\u00edpicas de pacientes t\u00eam de ser registadas antes de se poder tomar a decis\u00e3o de uma cirurgia de epilepsia terap\u00eautica. Tipicamente, os el\u00e9ctrodos, que s\u00e3o frequentemente inseridos apenas atrav\u00e9s de trefinas de buracos de rebarbas, s\u00e3o removidos ap\u00f3s a monitoriza\u00e7\u00e3o invasiva estar conclu\u00edda e o procedimento terap\u00eautico ser realizado numa segunda sess\u00e3o, incorporando quaisquer incis\u00f5es e trefinas anteriores. Se tiverem sido implantados el\u00e9ctrodos em tiras ou placas atrav\u00e9s de craniotomias, a cirurgia de epilepsia terap\u00eautica pode ser realizada ao mesmo tempo que o explante para poupar mais anestesia e cirurgia desnecess\u00e1rias ao paciente.<\/p>\n

      A cirurgia de epilepsia diagn\u00f3stica est\u00e1 associada a cerca de 8% de morbilidade tempor\u00e1ria e a morbilidade permanente \u00e9 muito rara a 0,6%. Normalmente n\u00e3o s\u00e3o esperadas mortalidades. A utiliza\u00e7\u00e3o de el\u00e9ctrodos parenquimatosos em vez de el\u00e9ctrodos epidurais ou subdurais pode minimizar o risco. As origens das apreens\u00f5es s\u00e3o detectadas de forma fi\u00e1vel em mais de 99% dos casos, pelo que os benef\u00edcios da monitoriza\u00e7\u00e3o invasiva superam os riscos potenciais. A cirurgia de diagn\u00f3stico da epilepsia leva a uma interven\u00e7\u00e3o cir\u00fargica terap\u00eautica da epilepsia em 95%.<\/p>\n

      Classifica\u00e7\u00e3o da terapia de epilepsia cir\u00fargica<\/h2>\n

      Os procedimentos de cirurgia de epilepsia terap\u00eautica incluem v\u00e1rias t\u00e9cnicas microcir\u00fargicas, estereot\u00e1xicas e funcionais. Em princ\u00edpio, as interven\u00e7\u00f5es podem ser divididas clinicamente em procedimentos curativos e paliativos e metodologicamente em procedimentos resectivos, desconectivos, destrutivos, neuromodulativos e neuroablativos. Procedimentos eficazes e destrutivos eliminam ou destroem \u00e1reas epileptog\u00e9nicas, e procedimentos funcionais isoladores e neuroestimuladores desconectivos perturbam ou modulam as redes epileptog\u00e9nicas. Os procedimentos com objectivos curativos incluem ressec\u00e7\u00f5es, lesionectomias e procedimentos hemisf\u00e9ricos, enquanto que as calosotomias, as m\u00faltiplas transec\u00e7\u00f5es subpirais e os procedimentos neuromodulat\u00f3rios t\u00eam objectivos paliativos. As t\u00e9cnicas neuroablativas s\u00e3o aqui uma excep\u00e7\u00e3o e s\u00e3o utilizadas tanto em abordagens terap\u00eauticas curativas como paliativas.<\/p>\n

      Anatomicamente, cerca de dois ter\u00e7os das opera\u00e7\u00f5es s\u00e3o temporais, todas as outras extratemporais ou multifocais e combinadas.<\/p>\n

      Al\u00e9m disso, os procedimentos s\u00e3o diferenciados de acordo com o grau de invasividade cir\u00fargica. Assim, as hemisferectomias s\u00e3o as mais invasivas e as estimula\u00e7\u00f5es nervosas perif\u00e9ricas s\u00e3o as menos invasivas. Alguns procedimentos neuroablativos guiados por ultra-sons e radioscirurgia n\u00e3o envolvem invasividade cir\u00fargica. V\u00e1rios factores favorecem a possibilidade de controlo das convuls\u00f5es por cirurgia de epilepsia; estes incluem a conten\u00e7\u00e3o da les\u00e3o, a exaustividade da elimina\u00e7\u00e3o, a aus\u00eancia de convuls\u00f5es t\u00f3nico-cl\u00f3nicas bilaterais e o timing precoce da cirurgia.<\/p>\n

      Cirurgia de epilepsia ressecat\u00f3ria<\/h2>\n

      Os procedimentos cir\u00fargicos de epilepsia resectiva s\u00e3o na sua maioria temporais e t\u00eam principalmente uma abordagem terap\u00eautica curativa. Pacientes com origem de convuls\u00f5es focais ou regionais s\u00e3o normalmente adequados. O tecido cerebral epileptog\u00e9nico a ser excisado pode ser localizado de forma localizada e uni ou multifocalmente e pode variar em tamanho desde alguns mil\u00edmetros at\u00e9 um hemisf\u00e9rio inteiro. As zonas epil\u00e9pticas devem ser suficientemente circunscritas e n\u00e3o localizadas numa \u00e1rea eloquente do c\u00e9rebro, para que seja poss\u00edvel uma remo\u00e7\u00e3o completa e segura e possa conduzir a uma completa liberdade de convuls\u00f5es. Os procedimentos ressectivos incluem ressec\u00e7\u00f5es temporais, extratemporais e neocorticais, lesionectomias e procedimentos hemisf\u00e9ricos.  <\/p>\n

      Ressec\u00e7\u00f5es temporais<\/h2>\n

      As lobectomias temporais com remo\u00e7\u00e3o extensa do l\u00f3bulo temporal, incluindo as estruturas mesiais, s\u00e3o muito raras hoje em dia. A lobectomia temporal anterior ou ressec\u00e7\u00e3o do lobo temporal com as suas diferentes varia\u00e7\u00f5es, por outro lado, \u00e9 o procedimento mais comum em cirurgia de epilepsia, representando 70-80%. Embora originalmente dois ter\u00e7os das ressec\u00e7\u00f5es do lobo temporal fossem realizadas com ou sem am\u00edgdalohippocampectomias (corticoamygdalohippocampectomias), existem agora diferentes, modifica\u00e7\u00f5es menos ressectivas tais como lobectomias parciais anteriores, hipocampectomias, am\u00edgdalohipocampectomias corticais e selectivas, corticoamigdalectomias, topectomias ou m\u00faltiplas transec\u00e7\u00f5es hipocampais, que s\u00e3o realizadas isoladamente ou em combina\u00e7\u00e3o. As hip\u00f3teses de n\u00e3o ter convuls\u00f5es s\u00e3o em geral elevadas, entre 60-80%.  <\/p>\n

      Ressec\u00e7\u00f5es extratemporais<\/h2>\n

      As ressec\u00e7\u00f5es extratemporais incluem lobectomias solit\u00e1rias, multilobectomias, hemisferectomias, hemisferotomias, lesionectomias e topectomias. As taxas globais de sucesso s\u00e3o inferiores \u00e0s dos procedimentos temporais, com a liberdade de apreens\u00e3o entre 30 e 60%. Ap\u00f3s ressec\u00e7\u00f5es do lobo temporal, os procedimentos do lobo frontal s\u00e3o os mais comuns, seguidos da cirurgia do lobo parietal e das ressec\u00e7\u00f5es do lobo occipital. As taxas sem apreens\u00e3o s\u00e3o superiores a 45% em cada caso.<\/p>\n

      Ressec\u00e7\u00f5es neocorticais<\/h2>\n

      As interven\u00e7\u00f5es no neoc\u00f3rtex incluem opera\u00e7\u00f5es temporais bem como extratemporais na \u00e1rea de um ou mais l\u00f3bulos cerebrais. Dependendo da les\u00e3o subjacente, grandes ressec\u00e7\u00f5es podem ser necess\u00e1rias para remover as zonas epil\u00e9pticas, e a extens\u00e3o deve ter em conta a rela\u00e7\u00e3o com \u00e1reas eloquentes e o risco de perda funcional. As ressec\u00e7\u00f5es neocorticais tamb\u00e9m incluem topectomias, ressec\u00e7\u00f5es circunscritas de \u00e1reas epil\u00e9pticas precisamente localizadas dentro de um l\u00f3bulo do c\u00e9rebro. Dependendo da localiza\u00e7\u00e3o, a liberdade de apreens\u00e3o \u00e9 descrita em cerca de 60% dos doentes.  <\/p>\n

      Lesionectomias<\/h2>\n

      As epilepsia lesional caracterizam-se por les\u00f5es estruturais epil\u00e9pticas tais como malforma\u00e7\u00f5es vasculares, displasias corticais focais, esclerose temporal mesial, encefalomal\u00e1cias e neoplasias de baixo grau. A sua remo\u00e7\u00e3o leva \u00e0 liberta\u00e7\u00e3o de convuls\u00f5es em 70-90%, dependendo da exaustividade da ressec\u00e7\u00e3o da zona epil\u00e9ptica. As les\u00f5es multifocais e eloquentemente localizadas s\u00f3 podem muitas vezes ser removidas de forma incompleta e as interven\u00e7\u00f5es est\u00e3o consequentemente associadas a taxas de sucesso mais baixas. Dependendo da patologia subjacente, s\u00e3o tamb\u00e9m utilizados procedimentos neurorradiol\u00f3gicos, oncol\u00f3gicos e radiooncol\u00f3gicos adjuvantes.  <\/p>\n

      Interven\u00e7\u00f5es hemisf\u00e9ricas<\/h2>\n

      A cirurgia do hemisf\u00e9rio inclui hemisferectomias, hemidecortifica\u00e7\u00f5es, bem como  hemisferotomias e as suas respectivas varia\u00e7\u00f5es. Est\u00e3o entre os procedimentos cir\u00fargicos mais eficazes, mas tamb\u00e9m os mais invasivos e radicais da epilepsia. Os candidatos s\u00e3o predominantemente crian\u00e7as com les\u00f5es cerebrais hemisf\u00e9ricas extensas e epilepsia lateralizada. As patologias subjacentes incluem cistos porencef\u00e1licos, hemiatrofias, hemimegaloencefalias, encefalites de Rasmussen, angiomas de Sturge-Weber ou les\u00f5es traum\u00e1ticas graves.<\/p>\n

      As primeiras hemisferectomias anat\u00f3micas cl\u00e1ssicas estavam associadas a altas taxas de complica\u00e7\u00f5es e, na sua maioria, j\u00e1 n\u00e3o s\u00e3o utilizadas. Modifica\u00e7\u00f5es como a hemisferectomia funcional de Rasmussen s\u00e3o muito menos ressectivas e predominantemente desconectivas; envolvem a remo\u00e7\u00e3o do l\u00f3bulo temporal e do c\u00f3rtex central com desacoplamento do neoc\u00f3rtex frontal e occipitotemporal das estruturas subcorticais e do corpo caloso, que no entanto permanecem anatomicamente intactos. As hemisectomias funcionais representam um refinamento t\u00e9cnico adicional e envolvem apenas ressec\u00e7\u00f5es muito limitadas de tecido cerebral. O hemisf\u00e9rio ipsilateral epileptog\u00e9nico est\u00e1 largamente desligado dos centros subcorticais e do hemisf\u00e9rio contralateral, mas \u00e9 anatomicamente preservado.<\/p>\n

      Ap\u00f3s a cirurgia hemisf\u00e9rica, mais de 73% dos pacientes n\u00e3o t\u00eam mais convuls\u00f5es; nas crian\u00e7as, a liberdade de convuls\u00f5es pode ser alcan\u00e7ada em 70-80%, nos adultos em at\u00e9 90%.<\/p>\n

      Cirurgia de epilepsia n\u00e3o-resectiva<\/h2>\n

      Os procedimentos cir\u00fargicos de epilepsia n\u00e3o-reactivos, isolados e funcionais s\u00e3o realizados com muito menos frequ\u00eancia, s\u00e3o geralmente menos promissores e t\u00eam geralmente uma abordagem terap\u00eautica paliativa. O objectivo \u00e9 reduzir a gravidade da epilepsia. As perspectivas de total liberdade de convuls\u00f5es s\u00e3o baixas, mas a frequ\u00eancia das convuls\u00f5es pode ser significativamente reduzida em cerca de 50% dos doentes. As cirurgias n\u00e3o renectivas incluem procedimentos desconectivos e ablativos, bem como implantes neuromodulativos; s\u00e3o consideradas quando as interven\u00e7\u00f5es resectivas n\u00e3o s\u00e3o apropriadas ou poss\u00edveis.<\/p>\n

      Calosotomias: <\/strong>As calosotomias com transec\u00e7\u00e3o parcial ou completa do corpus callosum s\u00e3o na sua maioria realizadas em crian\u00e7as. Os pacientes com extensa origem de convuls\u00f5es biohemisf\u00e9ricas s\u00edncronas sem foco resect\u00e1vel identific\u00e1vel s\u00e3o poss\u00edveis candidatos. O objectivo \u00e9 evitar que a actividade epileptog\u00e9nica se propague atrav\u00e9s da barra ao hemisf\u00e9rio oposto. As principais indica\u00e7\u00f5es s\u00e3o geralmente ataques de queda at\u00f3nica n\u00e3o trat\u00e1veis, s\u00edndromes de Lennox-Gastaut e epilepsia multifocal.<\/p>\n

      O procedimento \u00e9 normalmente feito em uma ou duas etapas. Numa primeira sess\u00e3o cir\u00fargica, os dois ter\u00e7os anteriores da barra s\u00e3o cortados para minimizar o risco de s\u00edndrome de desconex\u00e3o. Se isto n\u00e3o for suficiente, todo o corpus callosum pode ser cortado numa segunda interven\u00e7\u00e3o. Dependendo do tipo e gravidade da epilepsia, \u00e9 de esperar que 5-35% n\u00e3o tenha convuls\u00f5es e 60-65% pode esperar uma redu\u00e7\u00e3o significativa da frequ\u00eancia das convuls\u00f5es.<\/p>\n

      Transec\u00e7\u00f5es m\u00faltiplas de subpial:<\/strong> Se a \u00e1rea epil\u00e9ptica estiver localizada numa regi\u00e3o cerebral funcionalmente importante, as m\u00faltiplas transec\u00e7\u00f5es subpirais s\u00e3o uma op\u00e7\u00e3o para o tratamento paliativo do in\u00edcio e propaga\u00e7\u00e3o de convuls\u00f5es dentro de \u00e1reas eloquentes. As sec\u00e7\u00f5es consistem em incis\u00f5es neocorticais verticais na mat\u00e9ria cinzenta ou hipocampo, com o objectivo de preservar a fun\u00e7\u00e3o anat\u00f3mica da regi\u00e3o e suprimir o desenvolvimento das convuls\u00f5es. S\u00e3o geralmente realizados em conjunto com cirurgia ressectiva.<\/p>\n

      S\u00f3 ap\u00f3s as transec\u00e7\u00f5es, \u00e9 descrita uma redu\u00e7\u00e3o de mais de 95% na frequ\u00eancia das convuls\u00f5es em 60-70% dos doentes, dependendo do tipo de convuls\u00e3o. Se as transec\u00e7\u00f5es forem realizadas juntamente com as ressec\u00e7\u00f5es, podem ser alcan\u00e7adas taxas de sucesso de 70-90%.<\/p>\n

      Neuromodula\u00e7\u00e3o<\/h2>\n

      As op\u00e7\u00f5es de terapia neuromodulat\u00f3ria aumentativa implant\u00e1vel para o tratamento de epilepsia principalmente multifocal e cursos de doen\u00e7as graves incluem a neuroestimula\u00e7\u00e3o directa das estruturas cerebrais centrais atrav\u00e9s de estimula\u00e7\u00e3o cerebral superficial profunda e reactiva cont\u00ednua e a neuroestimula\u00e7\u00e3o indirecta atrav\u00e9s de nervos perif\u00e9ricos, tais como os nervos vaginais e trig\u00e9meos. Os procedimentos n\u00e3o-implant\u00e1veis n\u00e3o invasivos, tais como a estimula\u00e7\u00e3o magn\u00e9tica transcraniana e a estimula\u00e7\u00e3o el\u00e9ctrica directa s\u00f3 podem ser classificados como cirurgia de epilepsia numa extens\u00e3o limitada e, portanto, n\u00e3o ser\u00e3o aqui discutidos em pormenor. Os respectivos mecanismos de ac\u00e7\u00e3o dos procedimentos ainda n\u00e3o foram totalmente esclarecidos. Os seus modos incluem a estimula\u00e7\u00e3o cont\u00ednua e peri\u00f3dica (“ciclo aberto”) e a estimula\u00e7\u00e3o intermitente (“ciclo fechado”) associada a convuls\u00f5es.<\/p>\n

      Estimula\u00e7\u00e3o cerebral profunda: <\/strong>A estimula\u00e7\u00e3o cerebral profunda com inser\u00e7\u00e3o de el\u00e9ctrodos em \u00e1reas centrais profundas para estimula\u00e7\u00e3o cr\u00f3nica atrav\u00e9s de neuro-pacemakers \u00e9 utilizada como op\u00e7\u00e3o terap\u00eautica paliativa. A implanta\u00e7\u00e3o de el\u00e9ctrodos \u00e9 directamente na zona epil\u00e9ptica ou distantemente em \u00e1reas nucleares circunscritas tais como o hipocampo, o cerebelo e o t\u00e1lamo. Alvos alternativos raros s\u00e3o substantia nigra, locus coeruleus e os n\u00facleos subtal\u00e2micos e caudados. A estimula\u00e7\u00e3o \u00e9 geralmente cont\u00ednua e independente de convuls\u00f5es, embora existam abordagens \u00e0 estimula\u00e7\u00e3o adaptativa, ligada a convuls\u00f5es. Normalmente n\u00e3o se espera liberdade de apreens\u00f5es com este tratamento. No entanto, dependendo do local de ac\u00e7\u00e3o do est\u00edmulo, as redu\u00e7\u00f5es da frequ\u00eancia das convuls\u00f5es s\u00e3o descritas em 15% (hipocampo), 20% (c\u00f3rtex) e 26% (t\u00e1lamo) dos pacientes.<\/p>\n

      Estimula\u00e7\u00e3o cerebral superficial: <\/strong>A estimula\u00e7\u00e3o cerebral superficial \u00e9 realizada em pacientes com n\u00e3o mais de dois focos epil\u00e9pticos usando el\u00e9ctrodos implantados subduralmente e parenquimatosos pr\u00f3ximos da \u00e1rea epil\u00e9ptica. Durante as estimula\u00e7\u00f5es corticais reactivas, as convuls\u00f5es s\u00e3o dedicadas e uma \u00e1rea limitada do c\u00f3rtex \u00e9 estimulada atrav\u00e9s de um neuroestimulador e um algoritmo apropriado. Isto leva \u00e0 cessa\u00e7\u00e3o das descargas ictal. Cerca de 38% dos doentes conseguem uma redu\u00e7\u00e3o das convuls\u00f5es de pelo menos 50% como resultado.<\/p>\n

      Estimula\u00e7\u00e3o do nervo vago: A estimula\u00e7\u00e3o do nervo <\/strong>vago \u00e9 indicada em doentes epil\u00e9pticos em que n\u00e3o podem ser identificadas \u00e1reas epileptog\u00e9nicas circunscritas e cirurgicamente acess\u00edveis e para os quais os procedimentos ressectivos n\u00e3o s\u00e3o adequados. Os el\u00e9ctrodos s\u00e3o aplicados ao nervo vago esquerdo na \u00e1rea do pesco\u00e7o e ligados a um neuroestimulador. A estimula\u00e7\u00e3o pode ser intermitente ou induzida por ECG atrav\u00e9s de apreens\u00f5es iminentes e uma combina\u00e7\u00e3o de ambos os modos. A liberdade de convuls\u00f5es encontra-se numa m\u00e9dia de apenas 14% dos doentes tratados, mas a frequ\u00eancia das convuls\u00f5es pode ser reduzida em cerca de 51%.<\/p>\n

      Estimula\u00e7\u00e3o do nervo trig\u00e9meo:<\/strong> Neste procedimento, os ramos do nervo<\/strong> trig\u00e9meo s\u00e3o estimulados de forma transcut\u00e2nea ou invasiva (os nervos<\/strong> oft\u00e1lmico, supraorbital e infraorbital de ambos os lados). At\u00e9 agora, apenas alguns resultados est\u00e3o dispon\u00edveis sobre este novo m\u00e9todo. Foram documentadas redu\u00e7\u00f5es sustentadas na frequ\u00eancia de apreens\u00e3o superiores a 50% em 44-59% dos doentes.<\/p>\n

      Neuroabla\u00e7\u00e3o<\/h2>\n

      Os m\u00e9todos de tratamento neuroablativo ocupam uma posi\u00e7\u00e3o especial na cirurgia da epilepsia. S\u00e3o ambos curativos e paliativos na sua abordagem terap\u00eautica, causam les\u00f5es permanentes, s\u00e3o utilizados em particular para tratar epilepsia mesial do lobo temporal, bem como focos epil\u00e9pticos circunscritos, e incluem interven\u00e7\u00f5es termo-coaguladoras (incluindo m\u00e9todos guiados por resson\u00e2ncia magn\u00e9tica, tais como ultra-sons focalizados e abla\u00e7\u00e3o a laser), bem como procedimentos assistidos por estereot\u00e1xia (abla\u00e7\u00e3o por radiofrequ\u00eancia e radiocirurgia). Dependendo do tipo de epilepsia e do procedimento, foi descrita a liberdade de apreens\u00e3o de at\u00e9 25% (abla\u00e7\u00e3o por radiofrequ\u00eancia), 77% (radiocirurgia) e 86% (abla\u00e7\u00e3o por laser). Para o novo tratamento de ultra-sons, ainda est\u00e3o por ver os resultados conclusivos do estudo com informa\u00e7\u00f5es sobre a frequ\u00eancia das convuls\u00f5es.
      \nAs vantagens destes procedimentos s\u00e3o a m\u00ednima invasividade como no caso da radiofrequ\u00eancia e abla\u00e7\u00e3o por laser ou mesmo a aus\u00eancia de invasividade cir\u00fargica como no caso da abla\u00e7\u00e3o por ultra-som e da radiocirurgia. A experi\u00eancia e os resultados at\u00e9 \u00e0 data s\u00e3o ainda limitados e inconsistentes. Por conseguinte, n\u00e3o \u00e9 actualmente poss\u00edvel uma avalia\u00e7\u00e3o conclusiva. Foram alcan\u00e7adas taxas de sucesso compar\u00e1veis com a radiocirurgia como nas s\u00e9ries resectivas, mas h\u00e1 que ter em conta que os resultados s\u00f3 s\u00e3o estabelecidos com uma lat\u00eancia de muitos meses, durante os quais o edema cerebral que requer tratamento ocorre frequentemente e os sintomas podem aumentar, exigindo uma terapia prolongada com ester\u00f3ides com os seus efeitos secund\u00e1rios associados.<\/p>\n

      Possibilidades, riscos e perspectivas de sucesso<\/h2>\n

      As complica\u00e7\u00f5es da cirurgia de epilepsia s\u00e3o raras, geralmente n\u00e3o graves e apenas tempor\u00e1rias. Incluem os riscos gerais de uma interven\u00e7\u00e3o, tais como infec\u00e7\u00f5es e hemorragias, bem como riscos espec\u00edficos, dependendo do tipo e extens\u00e3o da interven\u00e7\u00e3o e da respectiva localiza\u00e7\u00e3o. As taxas de complica\u00e7\u00e3o para todos os procedimentos combinados s\u00e3o de 5-11% em geral. A cirurgia de epilepsia ressectiva est\u00e1 associada a uma morbilidade tempor\u00e1ria de cerca de 5% e a uma morbilidade permanente de 1,5%. A mortalidade peri-operat\u00f3ria \u00e9 baixa, variando de 0,1 a 0,5% em geral. Para procedimentos temporais, a mortalidade perioperat\u00f3ria \u00e9 de 0,4%, para procedimentos extratemporais 1,2%. As complica\u00e7\u00f5es neurol\u00f3gicas transit\u00f3rias s\u00e3o mais comuns em crian\u00e7as e ap\u00f3s cirurgia extratemporal e ocorrem em at\u00e9 cerca de 11%. Os d\u00e9fices persistentes s\u00e3o encontrados em apenas cerca de 5%. Reopera\u00e7\u00f5es devido a complica\u00e7\u00f5es ou para tratar convuls\u00f5es persistentes p\u00f3s-operat\u00f3rias raramente s\u00e3o necess\u00e1rias. No entanto, com o cuidado apropriado, as segundas opera\u00e7\u00f5es para tratamento adicional da epilepsia podem ser realizadas de forma segura e eficaz se a opera\u00e7\u00e3o inicial n\u00e3o foi suficientemente eficaz ou n\u00e3o foi bem sucedida.<\/p>\n

      As hip\u00f3teses de sucesso da cirurgia de epilepsia terap\u00eautica dependem do tipo de epilepsia, patologia subjacente, localiza\u00e7\u00e3o da zona epileptog\u00e9nica, exactid\u00e3o da localiza\u00e7\u00e3o e exaustividade da ressec\u00e7\u00e3o. Em m\u00e9dia, a taxa livre de apreens\u00f5es ap\u00f3s todas as interven\u00e7\u00f5es \u00e9 de 62,5%. As epilepsia temporais representam at\u00e9 76% e as epilepsia extratemporal at\u00e9 34-56%. Em estudos a longo prazo, \u00e9 encontrada uma liberdade sustentada de convuls\u00f5es ap\u00f3s um total de 48% de todas as opera\u00e7\u00f5es cir\u00fargicas de epilepsia. As hip\u00f3teses de sucesso s\u00e3o compar\u00e1veis para crian\u00e7as e adultos. As ressec\u00e7\u00f5es para esclerose hipocampal e tumores benignos e de baixo grau mostram uma maior liberdade de convuls\u00f5es em compara\u00e7\u00e3o com todas as outras entidades causadoras de epilepsia. Al\u00e9m disso, o curso da epilepsia \u00e9 geralmente mais favor\u00e1vel ap\u00f3s a cirurgia de epilepsia lesional se as anomalias epileptog\u00e9nicas pudessem ser detectadas pr\u00e9-operatoriamente com base na morfologia da imagem.<\/p>\n

      Neuroprotec\u00e7\u00e3o atrav\u00e9s de cirurgia de epilepsia<\/h2>\n

      As epilepsia com convuls\u00f5es cr\u00f3nicas incontrol\u00e1veis s\u00e3o clinicamente  doen\u00e7as malignas. Enquanto os doentes com epilepsia sem convuls\u00f5es t\u00eam uma esperan\u00e7a de vida compar\u00e1vel \u00e0 da popula\u00e7\u00e3o em geral, os doentes com convuls\u00f5es persistentes t\u00eam uma mortalidade aumentada de 4,7%. Al\u00e9m disso, a epilepsia mal tratada pode estar associada ao risco de aumento da atrofia cortical e deteriora\u00e7\u00e3o cognitiva. Os efeitos secund\u00e1rios da terapia medicamentosa a longo prazo s\u00e3o tamb\u00e9m comuns.<\/p>\n

      Estudos demonstraram que a cirurgia de epilepsia pode aumentar tanto a esperan\u00e7a como a qualidade de vida dos pacientes afectados e reduzir os custos de tratamento. Estar livre de convuls\u00f5es, especialmente numa idade jovem, reduz o risco de problemas cognitivos, comportamentais e psicol\u00f3gicos e melhora a integra\u00e7\u00e3o social. Se o foco epil\u00e9ptico puder ser localizado com precis\u00e3o no pr\u00e9-operat\u00f3rio e completamente removido intra-operatoriamente com pouco risco, o tratamento neurocir\u00fargico de epilepsia resistente \u00e0 farmacoterapia \u00e9 mais suscept\u00edvel de levar \u00e0 liberta\u00e7\u00e3o de convuls\u00f5es do que qualquer outra tentativa terap\u00eautica conservadora. Ao prevenir danos neurol\u00f3gicos progressivos, a cirurgia de epilepsia \u00e9 neuroprotectora e o risco de les\u00f5es ou mesmo de morte \u00e9 reduzido.<\/p>\n

      Impacto superior, mas muito raramente utilizado<\/h2>\n

      A cirurgia epilepsia desenvolveu-se imensamente nas \u00faltimas d\u00e9cadas e inclui agora diferentes op\u00e7\u00f5es neuromoduladoras e neuroablativas, para al\u00e9m dos procedimentos microcir\u00fargicos cl\u00e1ssicos ressectivos e desconectivos. V\u00e1rios princ\u00edpios modernos de imagem, estereot\u00e1xicos e electrofisiol\u00f3gicos, bem como m\u00e9todos especiais s\u00e3o utilizados na implementa\u00e7\u00e3o de terapia de epilepsia cir\u00fargica, por exemplo, neuronavega\u00e7\u00e3o, mapeamento cerebral, radiofrequ\u00eancia, tecnologia laser, ultra-som e radiocirurgia. Com um cuidadoso esclarecimento pr\u00e9-operat\u00f3rio, interdisciplinar, selec\u00e7\u00e3o e indica\u00e7\u00e3o do paciente num centro especializado, as hip\u00f3teses de sucesso da cirurgia de epilepsia s\u00e3o elevadas e os riscos s\u00e3o baixos. Embora a efic\u00e1cia e superioridade da terapia cir\u00fargica sobre a terapia medicamentosa no tratamento de epilepsia resistente \u00e0 farmacoterapia tenha sido provada, a cirurgia de epilepsia ainda \u00e9 considerada muito raramente e demasiado tarde como uma op\u00e7\u00e3o terap\u00eautica.<\/p>\n

       <\/p>\n

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        InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2016; 14(3): 12-17.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

        Bem mais de um ter\u00e7o de todos os casos de epilepsia n\u00e3o podem ser tratados adequadamente com medidas conservadoras, e muitos destes pacientes s\u00e3o adequados para tratamento cir\u00fargico. A cirurgia…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":56571,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Epilepsia resistente \u00e0s farmacoterapias ","footnotes":""},"category":[11390,11524,11374,11551],"tags":[32044,42398,42395,11785,15738,27804,42399,42400,42391],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-341531","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cirurgia","category-formacao-continua","category-neurologia-pt-pt","category-rx-pt","tag-ablacao-por-radiofrequencia","tag-brainmapping-pt-pt","tag-calosotomias","tag-epilepsia","tag-estimulacao-do-cerebro","tag-nervo-vago-pt-pt","tag-neuronavigacao","tag-radiocirurgia","tag-telemetria-pt-pt","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-18 20:42:36","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":341534,"slug":"la-cirugia-de-la-epilepsia-una-opcion-importante-para-los-pacientes-afectados","post_title":"La cirug\u00eda de la epilepsia: una opci\u00f3n importante para los pacientes afectados","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/la-cirugia-de-la-epilepsia-una-opcion-importante-para-los-pacientes-afectados\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/341531","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=341531"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/341531\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/56571"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=341531"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=341531"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=341531"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=341531"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}