{"id":341556,"date":"2016-05-08T03:00:00","date_gmt":"2016-05-08T01:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/procedimento-para-grupos-especiais-de-doentes\/"},"modified":"2016-05-08T03:00:00","modified_gmt":"2016-05-08T01:00:00","slug":"procedimento-para-grupos-especiais-de-doentes","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/procedimento-para-grupos-especiais-de-doentes\/","title":{"rendered":"Procedimento para grupos especiais de doentes"},"content":{"rendered":"

A continua\u00e7\u00e3o da terapia hormonal p\u00f3s-menopausa ou contracep\u00e7\u00e3o contendo hormonas nas mulheres em anticoagula\u00e7\u00e3o parece arriscada. Afinal, as prepara\u00e7\u00f5es contendo hormonas aumentam o risco de tromboembolismo venoso, que os anticoagulantes se destinam a reduzir. Mas ser\u00e1 que as preocupa\u00e7\u00f5es se baseiam realmente em dados s\u00f3lidos? Um estudo internacional recentemente publicado lan\u00e7a d\u00favidas a este respeito. Os anticoagulantes tamb\u00e9m s\u00e3o utilizados muito cautelosamente (se \u00e9 que s\u00e3o) em caso de hemorragia intracerebral associada \u00e0 anticoagula\u00e7\u00e3o que j\u00e1 tenha ocorrido. Ser\u00e1 a pr\u00e1tica aqui justificada?<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

Os antagonistas da vitamina K (VKA) como Marcoumar podem estar associados a malforma\u00e7\u00f5es cong\u00e9nitas do embri\u00e3o e n\u00e3o devem, portanto, ser utilizados durante a gravidez. Nas mulheres em idade f\u00e9rtil, as medidas contraceptivas s\u00e3o necess\u00e1rias durante a anticoagula\u00e7\u00e3o pelas mesmas raz\u00f5es. Contudo, de acordo com as directrizes da OMS, as mulheres em anticoagula\u00e7\u00e3o devem evitar os contraceptivos contendo estrog\u00e9nios, uma vez que s\u00e3o considerados um “risco sanit\u00e1rio inaceit\u00e1vel” devido ao aumento da taxa de tromboembolismo venoso (VTE). No entanto, faltam dados s\u00f3lidos que demonstrem uma associa\u00e7\u00e3o entre terapia hormonal (especialmente com estrog\u00e9nios) e TEV recorrentes em doentes anticoagulados. Pelo contr\u00e1rio, as recomenda\u00e7\u00f5es baseiam-se na associa\u00e7\u00e3o conhecida entre TEV e terapia hormonal em doentes n\u00e3o anticoagulados.<\/p>\n

O estudo [1] iniciado por estas raz\u00f5es analisou dados de doentes da EINSTEIN-DVT e -PE. Estes s\u00e3o estudos sobre a seguran\u00e7a e efic\u00e1cia do rivaroxaban (inibidor do factor oral Xa) em compara\u00e7\u00e3o com a enoxaparina, uma heparina de baixo peso molecular, seguida de um VKA em pessoas ap\u00f3s um evento tromboemb\u00f3lico. Martinelli e colegas avaliaram a incid\u00eancia ou recorr\u00eancia de TEV e hemorragia uterina anormal num total de 1888 participantes anticoagulados com menos de 60 anos de idade – algumas destas mulheres estavam a fazer terapia hormonal concomitante com prepara\u00e7\u00f5es exclusivamente de estrog\u00e9nio, contraceptivos combinados contendo estrog\u00e9nio ou contraceptivos exclusivamente de progestog\u00e9nio. Como contraceptivos, as mulheres tinham usado comprimidos, pensos, an\u00e9is vaginais, injec\u00e7\u00f5es, implantes e DIUs.<\/p>\n

Risco de trombose n\u00e3o aumentado<\/h2>\n

A incid\u00eancia de TEV sob terapia hormonal (n=475) foi de 3,7% por ano. Sem terapia hormonal, foi de 4,7%\/ano. Isto corresponde a um r\u00e1cio de perigo para VTE recorrente de 0,56 (95% CI 0,23-1,39). Sob terapias que cont\u00eam exclusivamente progestog\u00e9nio, a taxa foi de 3,8%, sob tratamento com estrog\u00e9nio 3,7%.<\/p>\n

A hemorragia uterina anormal era surpreendentemente mais comum com rivaroxaban do que com enoxaparina\/VKA (HR 2,13; 95% CI 1,57-2,89). A taxa de risco global de hemorragia uterina anormal com versus sem terapia hormonal foi de 1,02 (95% CI 0,66-1,57).<\/p>\n

Os autores concluem que, contrariamente a todos os pressupostos, tanto o tratamento hormonal das mulheres com anticoagula\u00e7\u00e3o, tanto o estrog\u00e9nio como o progestog\u00e9nio, n\u00e3o estava associado a um risco acrescido de TEV recorrente. O aumento da taxa de hemorragia uterina sob rivaroxaban ainda precisa de ser investigado com mais detalhe.<\/p>\n

N\u00e3o tire as conclus\u00f5es erradas<\/h2>\n

Que o uso de hormonas sob anticoagula\u00e7\u00e3o pode agora ser considerado inofensivo com base neste estudo \u00e9, evidentemente, demasiado m\u00edope. Em vez disso, o resultado alimenta suspeitas antigas de que o dano de tal tratamento adicional \u00e9 provavelmente limitado. O objectivo de uma terapia de baixo risco continua a ser o mais baixo poss\u00edvel. Uma possibilidade de reduzir a hemorragia \u00e9 a monoterapia do progestog\u00e9nio com uma bobina hormonal, que tem um efeito principalmente local e ao mesmo tempo atr\u00f3fico sobre o revestimento uterino. Para a substitui\u00e7\u00e3o de estrog\u00e9nios, devem ser preferidos m\u00e9todos transd\u00e9rmicos (em vez de orais).<\/p>\n

Retomada da anticoagula\u00e7\u00e3o ap\u00f3s hemorragia cerebral<\/h2>\n

A gest\u00e3o da hemorragia intracerebral sob anticoagula\u00e7\u00e3o continua a ser um desafio – apesar da aprova\u00e7\u00e3o pela UE do primeiro ant\u00eddoto espec\u00edfico DOAK idarucizumab no
\nNovembro de 2015 [2]. A quest\u00e3o de saber se a anticoagula\u00e7\u00e3o deve ser retomada mais tarde continua tamb\u00e9m a ser objecto de debate – a situa\u00e7\u00e3o do estudo \u00e9 incoerente [3,4]. Um estudo de coorte alem\u00e3o multic\u00eantrico retrospectivo chamado RETRACE [5] foi dedicado a este complexo de t\u00f3picos. No total, foram avaliados dados a longo prazo de 1176 doentes com hemorragia intracerebral associada \u00e0 anticoagula\u00e7\u00e3o espont\u00e2nea. Apenas o VKA foi utilizado para o OAK.<\/p>\n

853 pacientes foram examinados para um potencial crescimento do hematoma, que ocorreu em 36%. O crescimento do hematoma era significativamente menos frequente se o INR pudesse ser normalizado em quatro horas (19,8% no INR <1,3 vs. 41,5% com INR \u22651.3, p<0,001) e a tens\u00e3o arterial sist\u00f3lica ao mesmo tempo <160 mmHg (33,1% no caso de <160 mmHg vs. 52,4% para \u2265160 mmHg, p<0,001). Um INR <1.3 e uma tens\u00e3o arterial sist\u00f3lica <160 mmHg em quatro horas, reduzindo assim significativamente o risco de crescimento do hematoma em 72% (OU 0,28; 95% CI 0,19-0,42, p<0,001) e o risco de morte no hospital por um 40% igualmente significativo (OR 0,60; 95% CI 0,37-0,95, p=0,03).<\/p>\n

Risco de mortalidade reduzido com OAK<\/h2>\n

Em 719 sobreviventes, o rein\u00edcio da anticoagula\u00e7\u00e3o oral foi avaliado e finalmente realizado em 172 (mediana ap\u00f3s 31 dias). A indica\u00e7\u00e3o foi fibrila\u00e7\u00e3o atrial na maioria dos casos. Os doentes re-anticoagulados mostraram significativamente menos complica\u00e7\u00f5es isqu\u00e9micas (5,2% vs. 15%, p<0,001) e surpreendentemente n\u00e3o mais complica\u00e7\u00f5es hemorr\u00e1gicas (8,1% vs. 6,6%, p=0,48) em compara\u00e7\u00e3o com os sobreviventes n\u00e3o-anticoagulados.<\/p>\n

Na an\u00e1lise de sobreviv\u00eancia, havia tamb\u00e9m uma vantagem para os doentes com FCR que tinham recome\u00e7ado a anticoagula\u00e7\u00e3o ap\u00f3s uma hemorragia: O risco de mortalidade a longo prazo ap\u00f3s um ano foi reduzido em 97,5% (HR 0,258; 95% CI 0,125-0,534; p<0,001). No grupo da anticoagula\u00e7\u00e3o, 8,3% dos pacientes tinham morrido, no bra\u00e7o de compara\u00e7\u00e3o 30,7%.<\/p>\n

No entanto, 786 (72,6%) dos 1083 pacientes analisados mostraram um fraco resultado funcional a longo prazo.<\/p>\n

Efeitos na pr\u00e1tica<\/h2>\n

Os dados s\u00e3o promissores e poderiam ser uma mudan\u00e7a pr\u00e1tica, se confirmados novamente em estudos prospectivos. Depois veremos tamb\u00e9m o desempenho dos DOAKs neste contexto. Em princ\u00edpio, pode assumir-se que devido \u00e0 baixa taxa de hemorragias intracerebral com DOAK (em compara\u00e7\u00e3o com VKA), haver\u00e1 uma vantagem ainda mais clara de OAK sobre a n\u00e3o-anticoagula\u00e7\u00e3o. Contudo, at\u00e9 recentemente, a falta de um ant\u00eddoto espec\u00edfico para o DOAK era um grande inconveniente, pois o presente estudo mostrou que a r\u00e1pida normaliza\u00e7\u00e3o da coagula\u00e7\u00e3o na fase inicial reduz o aumento da hemorragia e diminui a mortalidade intra-hospitalar. Com idarucizumab, um ant\u00eddoto espec\u00edfico est\u00e1 agora pela primeira vez \u00e0 espera nas asas da Su\u00ed\u00e7a.<\/p>\n

\nLiteratura:<\/p>\n

    \n
  1. Martinelli I, et al: Tromboembolismo venoso recorrente e hemorragia uterina anormal com uso de anticoagulante e terapia hormonal. Sangue 2015 Dez 22. pii: blood-2015-08-665927 [Epub ahead of print].<\/li>\n
  2. Pollack CV, et al: Idarucizumab para revers\u00e3o dabigatran. N Engl J Med 2015 Ago 6; 373(6): 511-520.<\/li>\n
  3. Poli D, et al: Recorr\u00eancia da ICH ap\u00f3s retomada da anticoagula\u00e7\u00e3o com antagonistas VK: Estudo CHIRONE. Neurologia 2014 Mar 25; 82(12): 1020-1026.<\/li>\n
  4. Yung D, et al: Rein\u00edcio da anticoagula\u00e7\u00e3o ap\u00f3s hemorragia intracraniana associada \u00e0 warfarina e risco de mortalidade: a melhor pr\u00e1tica para reiniciar a terapia de anticoagula\u00e7\u00e3o ap\u00f3s o estudo da hemorragia intracraniana (BRAIN). Can J Cardiol 2012 Jan-Fev; 28(1): 33-39.<\/li>\n
  5. Kuramatsu JB, et al: Revers\u00e3o Anticoagulante, N\u00edveis de Press\u00e3o Arterial, e Retoma Anticoagulante em Pacientes com Hemorragia Intra-Cerebral Relacionada com Anticoagula\u00e7\u00e3o. JAMA 2015; 313(8): 824-836.<\/li>\n<\/ol>\n

    \nPR\u00c1TICA DO GP 2016; 11(4): 3-4<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    A continua\u00e7\u00e3o da terapia hormonal p\u00f3s-menopausa ou contracep\u00e7\u00e3o contendo hormonas nas mulheres em anticoagula\u00e7\u00e3o parece arriscada. Afinal, as prepara\u00e7\u00f5es contendo hormonas aumentam o risco de tromboembolismo venoso, que os anticoagulantes…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":55986,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Anticoagula\u00e7\u00e3o","footnotes":""},"category":[11521,11419,11365,11517,11551],"tags":[15510,39937,41330,20711,20706],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-341556","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-estudos","category-ginecologia-pt-pt","category-hematologia-pt-pt","category-noticias-pt-pt","category-rx-pt","tag-anticoagulacao","tag-oak-pt-pt","tag-vitamina-k-pt-pt","tag-vka-pt-pt","tag-vte-pt-pt","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-25 17:53:43","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":341561,"slug":"procedimiento-para-grupos-especiales-de-pacientes","post_title":"Procedimiento para grupos especiales de pacientes","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/procedimiento-para-grupos-especiales-de-pacientes\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/341556","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=341556"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/341556\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/55986"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=341556"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=341556"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=341556"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=341556"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}