{"id":341562,"date":"2016-05-01T02:00:00","date_gmt":"2016-05-01T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/medicao-mais-precisa-da-tensao-arterial-gracas-a-uma-tecnologia-melhorada\/"},"modified":"2016-05-01T02:00:00","modified_gmt":"2016-05-01T00:00:00","slug":"medicao-mais-precisa-da-tensao-arterial-gracas-a-uma-tecnologia-melhorada","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/medicao-mais-precisa-da-tensao-arterial-gracas-a-uma-tecnologia-melhorada\/","title":{"rendered":"Medi\u00e7\u00e3o mais precisa da tens\u00e3o arterial gra\u00e7as a uma tecnologia melhorada"},"content":{"rendered":"

Os resultados do estudo SPRINT – menor mortalidade com tratamento mais intensivo da hipertens\u00e3o – foram o foco de interesse no 11\u00ba Dia da Hipertens\u00e3o. Como disse um orador: “O estudo SPRINT atingiu-nos no est\u00f4mago”. No entanto, ainda n\u00e3o \u00e9 claro se os valores-alvo da tens\u00e3o arterial ser\u00e3o novamente reduzidos, porque isto transformaria subitamente uma grande parte da popula\u00e7\u00e3o em doentes com hipertens\u00e3o. Foi acordado que a medi\u00e7\u00e3o da press\u00e3o arterial precisa de ser melhorada; os meios para tal s\u00e3o a medi\u00e7\u00e3o de 24 horas, a medi\u00e7\u00e3o em casa e t\u00e9cnicas optimizadas. <\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

Na sua palestra, o Prof. Dr. med. Frank Ruschitzka, Hospital Universit\u00e1rio de Zurique, discutiu o estudo SPRINT, que foi publicado em Novembro de 2015 e questiona as directrizes de tratamento actualmente v\u00e1lidas [1]. 9300 pessoas com tens\u00e3o arterial superior a 130 mmHg e um risco cardiovascular aumentado, mas sem diabetes, foram aleatorizadas em dois grupos: Os doentes tratados intensivamente foram alvo de uma tens\u00e3o arterial sist\u00f3lica (DAS) inferior a 120 mmHg, e os doentes de terapia padr\u00e3o foram alvo de uma DAS inferior a 140 mmHg. Ap\u00f3s um ano, a SBD m\u00e9dia no grupo de terapia intensiva foi de 121,4 mmHg, e no grupo de terapia padr\u00e3o foi de 136,2 mmHg. Ap\u00f3s um seguimento mediano de 3,2 anos, o estudo foi terminado cedo porque ocorreram significativamente menos eventos cardiovasculares no grupo de terapia intensiva (1,65% vs. 2,19% por ano). A mortalidade por todas as causas foi tamb\u00e9m significativamente mais baixa nos doentes que receberam terapia intensiva (raz\u00e3o de perigo 0,73). Efeitos secund\u00e1rios tais como hipotens\u00e3o, s\u00edncope, dist\u00farbios electrol\u00edticos e insufici\u00eancia renal aguda foram mais frequentes no grupo de tratamento intensivo, mas as quedas foram igualmente frequentes como no grupo de tratamento padr\u00e3o.<\/p>\n

“Mas n\u00e3o me pergunte quais s\u00e3o agora os valores de tens\u00e3o arterial alvo”, disse o Prof. Ruschitzka. “Neste momento, ningu\u00e9m sabe”. Os resultados do estudo SPRINT ser\u00e3o certamente um tema de conversa da pr\u00f3xima vez que forem discutidos os alvos da tens\u00e3o arterial. Ainda n\u00e3o existe uma an\u00e1lise custo-benef\u00edcio. Se os valores-alvo de tens\u00e3o arterial do estudo SPRINT fossem definidos como valores-alvo gerais, uma grande parte da popula\u00e7\u00e3o seria de doentes com hipertens\u00e3o (a precisar de tratamento) num acidente vascular cerebral. \u00c9 tamb\u00e9m importante notar que no estudo SPRINT, a tens\u00e3o arterial foi medida de forma diferente do que \u00e9 poss\u00edvel em condi\u00e7\u00f5es di\u00e1rias: os participantes no estudo mediram eles pr\u00f3prios a tens\u00e3o arterial numa sala isolada, sem a presen\u00e7a de um profissional de sa\u00fade.  <\/p>\n

As t\u00e9cnicas modernas permitem uma medi\u00e7\u00e3o da press\u00e3o arterial mais precisa<\/h2>\n

Os valores da tens\u00e3o arterial s\u00e3o sempre dados em n\u00fameros absolutos. As pessoas esquecem-se frequentemente que a press\u00e3o arterial \u00e9 muito vari\u00e1vel – tanto a curto prazo (em minutos) como a longo prazo (em semanas, meses ou esta\u00e7\u00f5es do ano). Contudo, uma alta variabilidade da press\u00e3o arterial \u00e9 perigosa, explicou o Prof. Gianfranco Parati, Milano (It\u00e1lia): As pessoas com tens\u00e3o arterial altamente vari\u00e1vel t\u00eam um risco significativamente maior de les\u00f5es de \u00f3rg\u00e3os, tais como acidentes vasculares cerebrais ou eventos cardiovasculares. O mesmo se aplica a pessoas cuja press\u00e3o arterial n\u00e3o desce durante a noite (“n\u00e3o mergulhadores”). A fim de eliminar tanto quanto poss\u00edvel a variabilidade diurna, a medica\u00e7\u00e3o deve ser prescrita de tal forma que, por um lado, n\u00e3o seja eficaz apenas durante algumas horas, e por outro lado, seja tamb\u00e9m adaptada \u00e0 situa\u00e7\u00e3o pessoal do paciente (por exemplo, no caso de “n\u00e3o mergulhadores” que tomam o anti-hipertensivo \u00e0 noite).<\/p>\n

Para evitar erros na medi\u00e7\u00e3o da press\u00e3o arterial (Tab. 1) <\/strong>e para determinar a variabilidade da press\u00e3o arterial em geral, dificilmente se pode evitar medi\u00e7\u00f5es de press\u00e3o arterial 24 horas e medi\u00e7\u00f5es ambulat\u00f3rias. “As medi\u00e7\u00f5es na pr\u00e1tica mostram apenas a ponta do iceberg”, lembrou-nos o Prof. Parati.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

A monitoriza\u00e7\u00e3o da tens\u00e3o arterial em doentes em terapia n\u00e3o \u00e9 dif\u00edcil de conseguir, uma vez que muitos auto-monitores s\u00e3o, de qualquer forma, regularmente monitorizados. No entanto, \u00e9 importante que estes controlos sejam efectuados correctamente. Novas t\u00e9cnicas e m\u00e9todos, tais como a telemonitoriza\u00e7\u00e3o, visualiza\u00e7\u00e3o gr\u00e1fica e armazenamento autom\u00e1tico dos valores medidos, ajudam a melhorar a ades\u00e3o dos pacientes. O orador tamb\u00e9m introduziu uma nova manga (“IntelliWrap”) que tem uma zona de contacto 30% maior e que foi concebida para fornecer leituras correctas da tens\u00e3o arterial independentemente do posicionamento no bra\u00e7o.<\/p>\n

Hipertens\u00e3o terap\u00eautica resistente – como esclarecer?<\/h2>\n

V\u00e1rios estudos demonstraram que uma \u00fanica medi\u00e7\u00e3o da DAS no consult\u00f3rio ou hospital com valores entre 120 e 157 mmHg n\u00e3o \u00e9 adequada para o diagn\u00f3stico de tens\u00e3o arterial controlada ou excessivamente alta com suficiente certeza [2,3]. “Assim, os m\u00e9dicos n\u00e3o s\u00e3o muito bons a diagnosticar hipertens\u00e3o na sua pr\u00e1tica”, salientou o Prof. Edouard Battegay, MD, Hospital Universit\u00e1rio de Zurique. “Por esta raz\u00e3o, a medi\u00e7\u00e3o de 24 horas \u00e9 o padr\u00e3o de ouro. Os resultados mais fi\u00e1veis prov\u00eam de uma combina\u00e7\u00e3o de medi\u00e7\u00f5es de escrit\u00f3rio, casa e 24 horas. Isto \u00e9 especialmente verdade para pacientes com hipertens\u00e3o supostamente refrat\u00e1ria (tab. 2) <\/strong>: Se for efectuada uma medi\u00e7\u00e3o de 24 horas, a tens\u00e3o arterial revela-se normal num ter\u00e7o dos doentes “resistentes \u00e0 terapia”.
\n <\/p>\n

\"\"<\/p>\n

O Prof. Battegay recomendou o esclarecimento de cinco quest\u00f5es quando h\u00e1 suspeita de resist\u00eancia terap\u00eautica:<\/p>\n

    \n
  1. A tens\u00e3o arterial est\u00e1 permanentemente elevada?<\/li>\n
  2. Existem factores de risco adicionais?<\/li>\n
  3. H\u00e1 danos nos \u00f3rg\u00e3os?<\/li>\n
  4. Foi exclu\u00edda a hipertens\u00e3o secund\u00e1ria?<\/li>\n
  5. Que comorbidades existem? (Tab. 3)<\/strong>\n

    \t <\/li>\n<\/ol>\n

    \"\"<\/p>\n

    Os doentes com s\u00edndrome metab\u00f3lica ou diabetes t\u00eam mais probabilidades de serem resistentes \u00e0 terapia. Muitas vezes h\u00e1 hipertens\u00e3o sist\u00f3lica isolada, a tens\u00e3o arterial baixa insuficientemente durante a noite e a ortostatismo \u00e9 mais comum. Consequentemente, o risco cardiovascular destes pacientes \u00e9 duas a quatro vezes maior (CHD, insufici\u00eancia renal, insufici\u00eancia card\u00edaca, acidente vascular cerebral, etc.). Devido \u00e0 falta de “imers\u00e3o”, pelo menos um dos anti-hipertensivos deve ser tomado \u00e0 noite.<\/p>\n

    Outro factor de risco de resist\u00eancia ao tratamento \u00e9 a s\u00edndrome da apneia obstrutiva do sono (OSAS), que afecta 2-4% dos homens e cerca de 1% das mulheres. Estes doentes podem ter uma tens\u00e3o arterial mais elevada \u00e0 noite do que durante o dia (hipertens\u00e3o mascarada). A terapia CPAP n\u00e3o s\u00f3 melhora a qualidade do sono, como tamb\u00e9m baixa os n\u00edveis de tens\u00e3o arterial – tanto \u00e0 noite como durante o dia.<\/p>\n

    Muitos doentes com hipertens\u00e3o tamb\u00e9m sofrem de dores articulares: isto pode aumentar a press\u00e3o arterial, mas os AINEs utilizados para tratar a dor tamb\u00e9m aumentam a press\u00e3o arterial (reten\u00e7\u00e3o de volume, vasodilata\u00e7\u00e3o reduzida). “Infelizmente, n\u00e3o existem directrizes sobre como proceder em tal situa\u00e7\u00e3o”, diz o Prof. Battegay. “\u00c9 uma quest\u00e3o de tomar uma decis\u00e3o individual”.<\/p>\n

    Em caso de resist\u00eancia real \u00e0 terapia, o regime medicamentoso deve ser primeiro optimizado (ajustamento dos diur\u00e9ticos, antagonistas de aldosterona). Os bloqueadores alfa, mi-noxidil ou simpatizantes de ac\u00e7\u00e3o central podem ser avaliados como terapia de segunda linha. Op\u00e7\u00f5es de tratamento adicionais, que s\u00f3 s\u00e3o utilizadas em casos especiais, s\u00e3o a abla\u00e7\u00e3o por cateter de nervos simp\u00e1ticos renais, estimula\u00e7\u00e3o el\u00e9ctrica dos barorreceptores do seio carot\u00eddeo e anastomose arteriovenosa central.<\/p>\n

    Ambiguidade nos valores-alvo da hipertens\u00e3o<\/h2>\n

    O Prof. Dr. med. Andreas Sch\u00f6nenberger, Hospital Universit\u00e1rio Geri\u00e1trico de Berna, tornou-se algo nost\u00e1lgico na sua palestra: “No passado, tudo era muito mais simples, mesmo os valores-alvo para a hipertens\u00e3o”. Em 2005, 140\/90 mmHg aplicado a todos, resp. 130\/80 mmHg para pacientes com diabetes ou insufici\u00eancia renal. Actualmente, existem muitas directrizes, nacionais e internacionais, com diferentes valores-alvo. “\u00c9 uma enorme confus\u00e3o!”<\/p>\n

    Em rela\u00e7\u00e3o ao estudo SPRINT, o orador observou que se refere principalmente a idosos que tendem a estar em forma, uma vez que os mais doentes n\u00e3o foram de todo autorizados a participar no estudo. Na pr\u00e1tica di\u00e1ria, por\u00e9m, os idosos t\u00eam frequentemente comorbilidades que limitam severamente a sua esperan\u00e7a e\/ou qualidade de vida, tais como a dem\u00eancia. Qu\u00e3o baixa (se de todo) deve ser baixada a tens\u00e3o arterial elevada nestas pessoas? Os crit\u00e9rios do CRIME fornecem aqui recomenda\u00e7\u00f5es pr\u00e1ticas [4]:<\/p>\n

      \n
    1. Em pacientes com dem\u00eancia ou limita\u00e7\u00f5es funcionais pronunciadas, n\u00e3o se recomenda uma redu\u00e7\u00e3o rigorosa da press\u00e3o arterial (<140\/90 mmHg).<\/li>\n
    2. Em pacientes com dem\u00eancia ou limita\u00e7\u00f5es funcionais graves, o tratamento da hipertens\u00e3o com mais de tr\u00eas anti-hipertensivos deve ser evitado.<\/li>\n
    3. Em doentes com uma esperan\u00e7a de vida inferior a dois anos, n\u00e3o se recomenda uma redu\u00e7\u00e3o rigorosa da tens\u00e3o arterial (<140\/90 mmHg).<\/li>\n
    4. Se ocorrerem quedas como resultado de hipotens\u00e3o ortost\u00e1tica (ou hipotens\u00e3o ortost\u00e1tica sintom\u00e1tica), o n\u00famero de medicamentos anti-hipertensivos deve ser reduzido.<\/li>\n<\/ol>\n

      Valores-alvo individuais para pessoas idosas<\/h2>\n

      Na pr\u00e1tica, esquece-se muitas vezes de diagnosticar uma defici\u00eancia cognitiva ou dem\u00eancia. Contudo, este diagn\u00f3stico \u00e9 particularmente importante para determinar a indica\u00e7\u00e3o da terapia de hipertens\u00e3o e os valores-alvo da tens\u00e3o arterial. Al\u00e9m disso, a dem\u00eancia pode influenciar fortemente o cumprimento. “Se os n\u00edveis de press\u00e3o arterial forem demasiado baixos, existe o risco de problemas ortost\u00e1ticos ou de redu\u00e7\u00e3o da perfus\u00e3o de \u00f3rg\u00e3os, o que no caso do c\u00e9rebro pode ter um impacto negativo na cogni\u00e7\u00e3o”, disse o orador. “Devido \u00e0 diminui\u00e7\u00e3o simult\u00e2nea da press\u00e3o arterial diast\u00f3lica, a isquemia mioc\u00e1rdica pode tamb\u00e9m desenvolver-se”. A hipotens\u00e3o ortost\u00e1tica torna-se mais comum com a idade, possivelmente tamb\u00e9m causada por medica\u00e7\u00e3o (tab. 4) <\/strong>. O problema da ortostatismo significa frequentemente que os valores-alvo da tens\u00e3o arterial j\u00e1 n\u00e3o podem ser atingidos.
      \n <\/p>\n

      \"\"<\/p>\n

      No entanto, a velhice por si s\u00f3 n\u00e3o \u00e9 raz\u00e3o para renunciar a um bom controlo da tens\u00e3o arterial. Sch\u00f6nenberger apresentou um paciente de 90 anos de idade com uma longa lista de diagn\u00f3sticos que caiu repetidamente (para al\u00e9m da hipertens\u00e3o arterial, tinha doen\u00e7a coron\u00e1ria, DPOC, defici\u00eancia cognitiva ligeira, insufici\u00eancia renal ligeira, hipotiroidismo e defici\u00eancia de vitaminas, entre outros). Neste paciente, vale a pena ajustar bem a tens\u00e3o arterial e minimizar o risco de quedas, expandindo a medica\u00e7\u00e3o: “Nenhum dos diagn\u00f3sticos do paciente reduz directamente a esperan\u00e7a de vida. Ao mesmo tempo, ele tem um risco muito elevado de eventos cardiovasculares ou AVC. Tal evento seria um duplo desastre porque o doente est\u00e1 a cuidar da sua mulher que tem dem\u00eancia”.<\/p>\n

      O ajuste ideal da tens\u00e3o arterial \u00e9 da responsabilidade do m\u00e9dico de cl\u00ednica geral. No hospital, os pacientes s\u00e3o frequentemente stressados e recebem medica\u00e7\u00e3o que potencialmente aumenta a press\u00e3o arterial. Por conseguinte, \u00e9 importante que o m\u00e9dico de fam\u00edlia verifique a terapia anti-hipertensiva dos pacientes que saem do hospital e a ajuste se necess\u00e1rio.<\/p>\n

      Mensagens Take-home de Andreas Sch\u00f6nenberger<\/h2>\n
        \n
      • Os alvos da tens\u00e3o arterial podem ser relaxados se a esperan\u00e7a de vida for inferior a um ou dois anos, especialmente em dem\u00eancia avan\u00e7ada.<\/li>\n
      • Os valores-alvo devem ser determinados individualmente em pacientes idosos, dependendo da idade biol\u00f3gica e da toler\u00e2ncia da medica\u00e7\u00e3o.<\/li>\n
      • Em pacientes mais velhos e com boa toler\u00e2ncia da terapia, os mesmos valores-alvo devem ser visados para os pacientes mais jovens.<\/li>\n
      • Manter um olho na perfus\u00e3o reduzida de \u00f3rg\u00e3os (c\u00e9rebro, rim, cora\u00e7\u00e3o) e hipotens\u00e3o ortost\u00e1tica e relaxar os valores alvo, se necess\u00e1rio.<\/li>\n<\/ul>\n

        \nFonte: 11\u00ba Dia da Hipertens\u00e3o de Zurique, 21 de Janeiro de 2016, Zurique <\/em><\/p>\n

        \nLiteratura:<\/p>\n

          \n
        1. SPRINT Research Group: A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med 2015 Nov; 373(22): 2103-2116.<\/li>\n
        2. Hodgkinson J, et al: Efic\u00e1cia relativa da monitoriza\u00e7\u00e3o cl\u00ednica e domicili\u00e1ria da tens\u00e3o arterial em compara\u00e7\u00e3o com a monitoriza\u00e7\u00e3o ambulat\u00f3ria da tens\u00e3o arterial no diagn\u00f3stico de hipertens\u00e3o. Revis\u00e3o sistem\u00e1tica. BMJ 2011; 324: d3621.<\/li>\n
        3. Powers BJ, et al: Medir a tens\u00e3o arterial para a tomada de decis\u00f5es e relat\u00f3rios de qualidade. Onde e quantas medidas? Ann Intern Med 2011; 154: 781-788.<\/li>\n
        4. Onder G, et al: Recomenda\u00e7\u00f5es a prescrever em adultos mais velhos complexos. Resultados do projecto CRIteria para avaliar o uso adequado de medicamentos entre os doentes idosos complexos (CRIME). Envelhecimento da droga 2014; 31(1): 33-45.<\/li>\n<\/ol>\n

          \nCARDIOVASC 2016; 15(2): 28-31<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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