{"id":341575,"date":"2016-05-11T02:00:00","date_gmt":"2016-05-11T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/o-tratamento-e-principalmente-conservador\/"},"modified":"2016-05-11T02:00:00","modified_gmt":"2016-05-11T00:00:00","slug":"o-tratamento-e-principalmente-conservador","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/o-tratamento-e-principalmente-conservador\/","title":{"rendered":"O tratamento \u00e9 principalmente conservador"},"content":{"rendered":"<p><strong>Numa consulta ambulatorial em medicina desportiva, as perturba\u00e7\u00f5es do calcanhar posterior e do tend\u00e3o de Aquiles, unidos no termo colectivo &#8220;Aquilodinia&#8221;, n\u00e3o s\u00e3o invulgares. Embora o procedimento de diagn\u00f3stico n\u00e3o seja bruxaria, a terapia \u00e9, infelizmente, algo diferente. Em suma, Aquilodinia, na sua variedade, \u00e9 geralmente um caso teimoso para o paciente e para o m\u00e9dico.  <\/strong><\/p>\n<p> <!--more--> <\/p>\n<p>Em primeiro lugar, algumas palavras sobre diagn\u00f3stico: com a ajuda de uma anamnese completa (cl\u00e1ssica e desportiva), um m\u00e9dico j\u00e1 ir\u00e1 muito longe. Um exame adicional n\u00e3o menos s\u00e9rio ao andar, de p\u00e9 e deitado, permitir\u00e1 o diagn\u00f3stico na maioria dos casos. Em qualquer caso, a temida ruptura pode ser quase 100% exclu\u00edda ou confirmada. Caso contr\u00e1rio, os exames t\u00e9cnicos auxiliares de raio-X (estruturas calc\u00e1rias), bem como a tomografia por resson\u00e2ncia magn\u00e9tica e o ultra-som Doppler (estruturas tendinosas) fornecem a certeza final. Dentro de pouco tempo, ser\u00e1 portanto poss\u00edvel distinguir entre as causas da dor (ruptura e ruptura parcial do tend\u00e3o de Aquiles n\u00e3o s\u00e3o deliberadamente mencionadas):<\/p>\n<ul>\n<li>Peritendinite\/peritendinose<\/li>\n<li>M\u00fasculo acess\u00f3rio do sol\u00e9u<\/li>\n<li>Exostose de Calcaneus com bursa<\/li>\n<li>Bursitis subachillea\/calcarea<\/li>\n<li>N\u00facleo ap\u00f3fise persistente<\/li>\n<li>Apophysitis calcanei (M. Sever)<\/li>\n<li>Impingement Os trigonum<\/li>\n<li>Calcanhar de t\u00e9nis (sobrecarga do talo)<\/li>\n<li>Articula\u00e7\u00e3o Calcanear)<\/li>\n<li>Fractura de fadiga do calc\u00e2neo<\/li>\n<li>Neuropatia\/entrainment ramus calcanei<\/li>\n<li>N. suralis<\/li>\n<li>Dor no calcanhar lombar<\/li>\n<li>Perturba\u00e7\u00f5es metab\u00f3licas<\/li>\n<li>Raz\u00f5es medicinais<\/li>\n<\/ul>\n<h2 id=\"terapia-de-aquilodinia\">Terapia de Aquilodinia<\/h2>\n<p>Em princ\u00edpio, o tratamento da aquilodinia \u00e9 principalmente conservador. Tal como no diagn\u00f3stico, est\u00e1 dispon\u00edvel toda uma gama de poss\u00edveis medidas m\u00e9dicas e param\u00e9dicas. Aqui est\u00e1 uma lista que provavelmente nem sequer est\u00e1 completa:<\/p>\n<ul>\n<li>Eleva\u00e7\u00f5es do calcanhar, amortecimento do calcanhar<\/li>\n<li>Palmilhas de sapatos<\/li>\n<li>Fisioterapia passiva com aplica\u00e7\u00f5es de ultra-sons, massagens de tecido conjuntivo,<\/li>\n<li>iontoforese, etc., ou mesmo com<\/li>\n<li>&#8220;Massagens com pincel&#8221;<\/li>\n<li>Fisioterapia, activa com exerc\u00edcios de alongamento dos m\u00fasculos da barriga da perna, fortalecimento; protocolos especiais (protocolo Stanish) baseados no trabalho exc\u00eantrico dos m\u00fasculos da barriga da perna; gin\u00e1stica do p\u00e9.<\/li>\n<li>Terapia de ondas de choque<\/li>\n<li>Tecnologia EPI<\/li>\n<li>Aplica\u00e7\u00f5es para- e peritendinosas de \u00e1cido hialur\u00f3nico ou Plasma Platelet-Rich<\/li>\n<li>Aplica\u00e7\u00f5es para- e peritendinosas de<\/li>\n<li>Ester\u00f3ides<\/li>\n<li>Escleroterapia<\/li>\n<li>Aplica\u00e7\u00f5es locais de t\u00f3picos<\/li>\n<li>Pensos de nitroglicerina (GTN) tipo vasodilatadores<\/li>\n<li>Mudan\u00e7a dos programas de forma\u00e7\u00e3o<\/li>\n<\/ul>\n<h2 id=\"terapia-cirurgica\">Terapia cir\u00fargica<\/h2>\n<p>Na nossa experi\u00eancia, o treino muscular exc\u00eantrico, desenvolvido h\u00e1 muitos anos pelo m\u00e9dico desportivo canadiano Stanish e depois retomado pela escola sueca, deveria estar na linha da frente no tratamento da aquilodinia. \u00c9 poss\u00edvel encontrar grava\u00e7\u00f5es de v\u00eddeo desta t\u00e9cnica na Internet. As recentes metan\u00e1lises sublinharam a efic\u00e1cia do m\u00e9todo, que pode (e deve!) ser realizado pelo pr\u00f3prio paciente [1]. Desde que os exerc\u00edcios sejam bem dominados, basta um pouco de disciplina e paci\u00eancia &#8211; o programa deve durar dois a tr\u00eas meses.<\/p>\n<p>A maioria dos estudos mostra taxas elevadas de pacientes capazes de retomar as actividades desportivas (40-80% ap\u00f3s doze semanas, 60-90% ao longo do ano) em condi\u00e7\u00f5es de uso excessivo do tend\u00e3o puro [2]. Cientificamente, este incr\u00edvel benef\u00edcio pode muito provavelmente ser explicado pelo efeito da forma de trabalho muscular na s\u00edntese do colag\u00e9nio, a melhoria da orienta\u00e7\u00e3o das fibras tendinosas e a redu\u00e7\u00e3o da nociva neovasculariza\u00e7\u00e3o intratendinosa.<\/p>\n<h2 id=\"neovascularizacao-como-um-mecanismo-decisivo\">Neovasculariza\u00e7\u00e3o como um mecanismo decisivo<\/h2>\n<p>O exame histoqu\u00edmico e sonogr\u00e1fico do tend\u00e3o de Aquiles cronicamente irritado utilizando t\u00e9cnicas de ultra-sons Doppler a cores demonstrou uma nova e intensa forma\u00e7\u00e3o de vasos e fibras nervosas, predominantemente fora do tend\u00e3o, nas camadas mais profundas. Estas novas estruturas levam a uma desorganiza\u00e7\u00e3o da estrutura de fibra e s\u00e3o provavelmente respons\u00e1veis pelos est\u00edmulos nociceptivos. A realiza\u00e7\u00e3o levou ao desenvolvimento de uma t\u00e9cnica de tratamento: O polidocanol, uma solu\u00e7\u00e3o alco\u00f3lica, \u00e9 injectado sob orienta\u00e7\u00e3o de ultra-sons. Estas injec\u00e7\u00f5es no espa\u00e7o das neoplasias (e n\u00e3o intratendin\u00e1rias) s\u00e3o realizadas uma a tr\u00eas vezes com intervalos de seis semanas. H\u00e1 tamb\u00e9m uma s\u00e9rie de publica\u00e7\u00f5es cient\u00edficas sobre este procedimento com resultados globalmente muito agrad\u00e1veis (70-80% de bons resultados dois anos ap\u00f3s a terapia) [3].<\/p>\n<h2 id=\"outras-terapias-de-injeccao\">Outras terapias de injec\u00e7\u00e3o<\/h2>\n<p>No que respeita \u00e0 terapia de infiltra\u00e7\u00e3o para aquilodinia, precisamos de falar sobre outras subst\u00e2ncias. Sem quaisquer estudos cient\u00edficos conhecidos, o \u00e1cido hialur\u00f3nico \u00e9 utilizado mais recentemente para injec\u00e7\u00e3o peritendinosa. A raz\u00e3o para tal aplica\u00e7\u00e3o encontra-se provavelmente na hip\u00f3tese de uma nutri\u00e7\u00e3o melhorada dos tecidos. A injec\u00e7\u00e3o \u00e9 sempre mais &#8220;pr\u00e1tica&#8221; do que a ingest\u00e3o a longo prazo de agentes orais como a prolina ou o sulfato de condroitina no passado. O pre\u00e7o do \u00e1cido hialur\u00f3nico \u00e9 elevado, n\u00e3o est\u00e1 coberto pelo seguro de sa\u00fade, mas \u00e9 seguro quando utilizado correctamente.<\/p>\n<p>Particularmente popular na medicina desportiva \u00e9 a utiliza\u00e7\u00e3o do Plasma Platelet-Rich (PRP), uma aplica\u00e7\u00e3o especial de sangue aut\u00f3loga. Um plasma rico em plaquetas \u00e9 obtido a partir do sangue total venoso por centrifuga\u00e7\u00e3o. Este plasma tem um elevado conte\u00fado de v\u00e1rios factores de crescimento e citocinas. Por exemplo, inclui &#8220;Platelet Derived Growth Factors&#8221;, &#8220;Fibroblast Growth Factors&#8221; e &#8220;Transforming Growth Factors \u03b21&#8221;. Atrav\u00e9s de activa\u00e7\u00e3o plaquet\u00e1ria induzida fisiol\u00f3gica ou artificialmente, estes factores s\u00e3o libertados e podem assim causar um efeito curativo na \u00e1rea injectada. Esta t\u00e9cnica j\u00e1 \u00e9 utilizada regularmente, mas ainda faltam estudos cientificamente convincentes.<\/p>\n<p>Uma palavra sobre infiltra\u00e7\u00e3o com ester\u00f3ides. Apesar dos riscos, que s\u00e3o conhecidos h\u00e1 d\u00e9cadas, a infiltra\u00e7\u00e3o com corticoster\u00f3ides \u00e9 a t\u00e9cnica de infiltra\u00e7\u00e3o mais utilizada e muitos documentos e a experi\u00eancia da maioria dos m\u00e9dicos mostram que funciona! No entanto, n\u00e3o cura e o risco aumentado de ruptura ap\u00f3s a infiltra\u00e7\u00e3o est\u00e1 tamb\u00e9m bem documentado. Uma an\u00e1lise objectiva da rela\u00e7\u00e3o risco-benef\u00edcio deste m\u00e9todo deveria, na realidade, levar ao seu abandono.<\/p>\n<h2 id=\"terapia-por-ondas-de-choque-tecnica-epi-e-elevacao-do-calcanhar\">Terapia por ondas de choque, t\u00e9cnica EPI e eleva\u00e7\u00e3o do calcanhar<\/h2>\n<p>A terapia por ondas de choque \u00e9 tamb\u00e9m bastante comum. Al\u00e9m do seu efeito analg\u00e9sico ao influenciar os receptores da dor, parece estimular os processos de repara\u00e7\u00e3o, entre outras coisas inibindo as metaloproteases e as interleucinas. V\u00e1rios ensaios prospectivos randomizados compararam a terapia por ondas de choque com treino exc\u00eantrico do m\u00fasculo da panturrilha ou contra placebo &#8211; com resultados favor\u00e1veis. A combina\u00e7\u00e3o de ondas de choque e treino muscular exc\u00eantrico parece funcionar particularmente bem, com uma taxa de sucesso de mais de 60% [4].<\/p>\n<p>Presumivelmente porque nenhum dos m\u00e9todos mencionados foi plenamente aceite at\u00e9 agora, est\u00e3o sempre a ser propostos novos m\u00e9todos. Por uma quest\u00e3o de exaustividade, gostar\u00edamos, portanto, de apresentar uma terapia recentemente descoberta: Na t\u00e9cnica EPI guiada por ultra-sons, as \u00e1reas degeneradas dos tend\u00f5es s\u00e3o directamente visadas percutaneamente com corrente galv\u00e2nica de alta intensidade. A agulha tipo acupunctura \u00e9 inserida na \u00e1rea danificada sob controlo de ultra-sons e o pulso de corrente \u00e9 a\u00ed entregue. Os resultados alcan\u00e7ados s\u00e3o muito positivos.<\/p>\n<p>Mais uma observa\u00e7\u00e3o sobre a eleva\u00e7\u00e3o do calcanhar com todos os tipos de cunhas, que tamb\u00e9m \u00e9 utilizada quase sistematicamente. Para al\u00e9m do facto de que esta medida quase n\u00e3o traz nada de positivo, \u00e9 fundamentalmente contraproducente: promove o encurtamento j\u00e1 normalmente existente dos m\u00fasculos da barriga da perna, um factor favor\u00e1vel de Aquilodinia.<\/p>\n<h2 id=\"nsaid-nao-util\">NSAID &#8211; n\u00e3o \u00fatil<\/h2>\n<p>At\u00e9 agora n\u00e3o foram mencionados nem os AINE locais nem os sist\u00e9micos, embora sejam frequentemente utilizados na pr\u00e1tica. Na maioria das causas de aquilodinia, n\u00e3o foi poss\u00edvel encontrar quaisquer factores inflamat\u00f3rios nos exames de tecidos e microdialises. A quase completa falta de efeito e os claros efeitos secund\u00e1rios dos AINS justificam a sua rejei\u00e7\u00e3o.<\/p>\n<p>Literatura:<\/p>\n<ol>\n<li>\u00d6hberg L, Lorenzon R, Alfredson H: Forma\u00e7\u00e3o exc\u00eantrica em doentes com tendinose de Aquiles cr\u00f3nica: estrutura tendinosa normalizada e diminui\u00e7\u00e3o da espessura no seguimento. Br J Sports Med 2004; 38: 8-11.&nbsp;&nbsp; &nbsp;<\/li>\n<li>Magnussen RA, Dunn WR, Thomson AB: Tratamento n\u00e3o cooperativo da tendinopatia de Aquiles de meia por\u00e7\u00e3o: uma revis\u00e3o sistem\u00e1tica. Clin J Sports Med 2009; 19: 54-56.<\/li>\n<li>Lind B, \u00d6hberg L, Alfredson H: Inje\u00e7\u00f5es de polidocanol esclerosante em tendinose de Aquiles de m\u00e9dia por\u00e7\u00e3o: Restantes bons resultados cl\u00ednicos e diminui\u00e7\u00e3o da espessura do tend\u00e3o a 2 anos de seguimento. Knee Surgery Sport Traumatol Arthrosc 2006; 14: 1327-1332.<\/li>\n<li>Rompe JD, et al: Carregamento exc\u00eantrico, tratamento de ondas de choque, ou esperar e ver pol\u00edtica de tendinopatia do corpo principal de Aquiles: um ensaio controlado aleat\u00f3rio. Am J Sports Med 2007; 35: 374-383.<br \/>\n\t&nbsp;<\/li>\n<\/ol>\n<p><em>PR\u00c1TICA DO GP 2016; 11(4): 6-7<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Numa consulta ambulatorial em medicina desportiva, as perturba\u00e7\u00f5es do calcanhar posterior e do tend\u00e3o de Aquiles, unidos no termo colectivo &#8220;Aquilodinia&#8221;, n\u00e3o s\u00e3o invulgares. 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