{"id":341618,"date":"2016-04-28T02:00:00","date_gmt":"2016-04-28T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/diagnostico-e-opcoes-de-tratamento-para-linfoma-indolente-nao-hodgkin\/"},"modified":"2016-04-28T02:00:00","modified_gmt":"2016-04-28T00:00:00","slug":"diagnostico-e-opcoes-de-tratamento-para-linfoma-indolente-nao-hodgkin","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/diagnostico-e-opcoes-de-tratamento-para-linfoma-indolente-nao-hodgkin\/","title":{"rendered":"Diagn\u00f3stico e op\u00e7\u00f5es de tratamento para linfoma “indolente” n\u00e3o-Hodgkin"},"content":{"rendered":"

O termo linfomas indolentes cobre um n\u00famero crescente de linfomas de baixo maligno n\u00e3o-Hodgkin e leucemias predominantemente da s\u00e9rie de c\u00e9lulas B. S\u00e3o diferenciados e classificados uns dos outros com base na sua constela\u00e7\u00e3o de marcadores e no seu perfil gen\u00e9tico. O tratamento depende da extens\u00e3o ou da din\u00e2mica da doen\u00e7a e dos sintomas do doente. Existe actualmente uma mudan\u00e7a na terapia de quimioterapia cl\u00e1ssica para inibidores de sinal e imunoterap\u00eautica. O principal objectivo no tratamento \u00e9 muitas vezes controlar a doen\u00e7a durante o m\u00e1ximo de tempo poss\u00edvel com uma toler\u00e2ncia aceit\u00e1vel da terapia.<\/strong><\/p>\n

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O termo linfoma indolente n\u00e3o-Hodgkin (iNHL) abrange um grupo biologicamente heterog\u00e9neo de linfomas de c\u00e9lulas maduras e pequenas da s\u00e9rie de c\u00e9lulas B com tend\u00eancia para a manifesta\u00e7\u00e3o leuc\u00e9mica. No passado, o termo “indolente” descrevia um grupo de linfomas de crescimento lento e “pouco malignos”, cujos subtipos eram frequentemente dif\u00edceis de separar uns dos outros e que nem sempre precisavam de ser diferenciados uns dos outros devido \u00e0 falta de op\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas.<\/p>\n

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Entretanto, os dados imunofenot\u00edpicos e moleculares expandidos permitem uma melhor subdivis\u00e3o em entidades linfoma, que deve ser feita de acordo com a actual classifica\u00e7\u00e3o de linfoma da OMS 2008 (Tab. 1) <\/strong>[1]. H\u00e1 iNHL que se transformam em linfoma bl\u00e1stico altamente maligno ou agressivo no decurso da doen\u00e7a, primeiro e principalmente linfoma folicular, seguido de leucemia linfoc\u00edtica cr\u00f3nica (CLL). Al\u00e9m disso, existem entidades como o linfoma de c\u00e9lulas do manto (LMC), a maioria das quais (aproximadamente 90% de todos os casos) apresenta um comportamento de crescimento agressivo e s\u00e3o tratadas atrav\u00e9s de imuno-chemoterapia intensiva (se necess\u00e1rio com terapia de alta dose e substitui\u00e7\u00e3o aut\u00f3loga de c\u00e9lulas estaminais). Mas h\u00e1 tamb\u00e9m um subgrupo indolente que se manifesta principalmente em pacientes mais velhos com envolvimento de medula \u00f3ssea e ba\u00e7o. N\u00e3o esquecer o t\u00edpico NHL que pode ocorrer num contexto cl\u00ednico espec\u00edfico como o MALT associado ao Helicobacter pylori-associado ou linfoma de zona marginal associado ao HCV.
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Diagn\u00f3stico e subtipos<\/h2>\n

O diagn\u00f3stico \u00e9 feito por biopsia de g\u00e2nglios linf\u00e1ticos e\/ou medula \u00f3ssea, fenotipagem (imune) do sangue e\/ou medula \u00f3ssea e an\u00e1lises gen\u00e9tico-moleculares (Tab. 2) <\/strong>. Estes testes s\u00e3o normalizados e aplicam-se a todas as patologias do linfoma. De acordo com a classifica\u00e7\u00e3o da OMS, as seguintes entidades pertencem \u00e0 iNHL:<\/p>\n

    \n
  • Leucemia linfoc\u00edtica cr\u00f3nica (CLL) resp.  a sua forma nodal (linfoma linfoc\u00edtico de pequenas c\u00e9lulas, SLL)<\/li>\n
  • Linfoma linfo-plasm\u00e1tico (LPL ou doen\u00e7a de Waldenstr\u00f6m)<\/li>\n
  • Linfoma da zona marginal (MZL) (Fig. 1)<\/strong> com os seus tr\u00eas subtipos: nodal, extranodal (por exemplo, como MALT) e espl\u00e9nico<\/li>\n
  • Linfoma folicular (FL) (Fig. 2)<\/strong><\/li>\n
  • Leucemia de c\u00e9lulas pilosas (HZL).
    \n\t <\/li>\n<\/ul>\n

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    \nA leucemia CLL e a leucemia de c\u00e9lulas pilosas n\u00e3o s\u00e3o consideradas por todos os grupos de trabalho como fazendo parte da iNHL porque, como o seu nome sugere, muitas vezes manifestam-se principalmente com altera\u00e7\u00f5es no hemograma e em alguns casos (isto aplica-se em particular \u00e0 leucemia de c\u00e9lulas pilosas) requerem outras medidas terap\u00eauticas. O linfoma de c\u00e9lulas mant\u00e9licas (MCL) j\u00e1 n\u00e3o deve ser contado como iNHL pelas raz\u00f5es mencionadas, embora exista um subgrupo indolente em pacientes mais velhos.
    \n <\/p>\n

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    \nApresenta\u00e7\u00e3o cl\u00ednica e princ\u00edpios terap\u00eauticos<\/h2>\n

    Os linfomas indolentes s\u00e3o geralmente uma doen\u00e7a de idade avan\u00e7ada. A grande maioria dos pacientes (66%) j\u00e1 se encontra nos est\u00e1dios avan\u00e7ados III e IV (estadiamento de acordo com Ann Arbor ou, mais recentemente, classifica\u00e7\u00e3o de Lugano) no momento do diagn\u00f3stico e, portanto, j\u00e1 n\u00e3o s\u00e3o pass\u00edveis de terapia curativa [2]. O diagn\u00f3stico nem sempre est\u00e1 associado \u00e0 necessidade de iniciar imediatamente a terapia. Embora as recomenda\u00e7\u00f5es variem um pouco nos subtipos individuais, continua a ser verdade que apenas as doen\u00e7as sintom\u00e1ticas devem ser tratadas. A defini\u00e7\u00e3o de doen\u00e7a sintom\u00e1tica permaneceu em grande parte inalterada nos \u00faltimos 30 anos e inclui sintomas locais devido ao crescimento do linfoma, diminui\u00e7\u00e3o da fun\u00e7\u00e3o normal dos \u00f3rg\u00e3os (por exemplo, anemia sintom\u00e1tica), sintomas B, doen\u00e7a extranodal sintom\u00e1tica, outras citop\u00e9nias ou uma taxa de crescimento r\u00e1pido de uma manifesta\u00e7\u00e3o de linfoma. Estes crit\u00e9rios s\u00e3o muito el\u00e1sticos e oferecem ao paciente e ao m\u00e9dico uma ampla margem para a tomada de decis\u00f5es. Por conseguinte, est\u00e3o actualmente em curso esfor\u00e7os para estabelecer uma melhor classifica\u00e7\u00e3o progn\u00f3stica e, consequentemente, apoio \u00e0 decis\u00e3o atrav\u00e9s de novos marcadores (moleculares). Um exemplo \u00e9 o recentemente apresentado \u00edndice progn\u00f3stico CLL-IPI (CLL-IPI), que fornece uma recomenda\u00e7\u00e3o sobre o momento e o tipo de terapia [3].<\/p>\n

    Radioterapia nas fases iniciais: uma op\u00e7\u00e3o curativa?<\/h2>\n

    A radioterapia tem sido definida nas \u00faltimas d\u00e9cadas como uma op\u00e7\u00e3o de tratamento curativo para as fases iniciais do linfoma folicular. 15-25% de todos os doentes diagnosticados com linfoma folicular presente na fase I ou II e as directrizes nacionais e internacionais actuais ainda recomendam a radioterapia para estes doentes [4].<\/p>\n

    A dificuldade de uma recomenda\u00e7\u00e3o positiva para a implementa\u00e7\u00e3o da radioterapia na rotina cl\u00ednica actual baseia-se na incerteza se os dados de estudos antigos (superf\u00edcies de irradia\u00e7\u00e3o de grandes \u00e1reas, doses totais elevadas, aplica\u00e7\u00f5es espec\u00edficas de campo n\u00e3o linf\u00e1tico ou involunt\u00e1rio) podem ser transferidos para as t\u00e9cnicas de irradia\u00e7\u00e3o actuais. Isto coloca o grande dilema de n\u00e3o sermos actualmente capazes de definir o suposto valor curativo da radioterapia para linfomas indolentes (principalmente linfomas foliculares) nas fases iniciais.<\/p>\n

    Esperar ap\u00f3s o diagn\u00f3stico: Ainda \u00e9 v\u00e1lido?<\/h2>\n

    Alguns autores assumem que actualmente cerca de 50% dos pacientes ainda n\u00e3o necessitam de tratamento imediato no momento do diagn\u00f3stico. O termo “assistir e esperar” (w&w) foi cunhado h\u00e1 mais de 35 anos [5]. A espera parecia justific\u00e1vel quando a doen\u00e7a progredia lentamente e n\u00e3o havia sintomas ou havia apenas sintomas menores – e tamb\u00e9m porque n\u00e3o existiam terapias eficazes. Nessa altura, o tempo m\u00e9dio para a primeira terapia para pacientes com FL era de 31-36 meses. As an\u00e1lises observacionais longitudinais mostraram que cerca de 20% dos doentes com FL n\u00e3o necessitavam de terapia com um seguimento mediano de 17 anos. Em compara\u00e7\u00e3o com uma coorte de pacientes tratados com quimioterapia no momento do diagn\u00f3stico, n\u00e3o houve diferen\u00e7a na sobrevida global (SO) de 5 anos. O SO mediano tinha onze anos e variava muito entre histologias.<\/p>\n

    Se w&w \u00e9 apropriado afecta todo o iNHL, mas \u00e9 analisado principalmente no FL. Assim, num estudo multic\u00eantrico, 379 pacientes foram aleatorizados em tr\u00eas bra\u00e7os de tratamento: apenas observa\u00e7\u00e3o (w&w), apenas indu\u00e7\u00e3o rituximab (aplica\u00e7\u00f5es de quatro semanas) ou indu\u00e7\u00e3o rituximab seguida de dois anos de terapia de manuten\u00e7\u00e3o (rituximab de dois em dois meses) [6]. Isto mostrou uma vantagem significativa na sobreviv\u00eancia sem progress\u00e3o (PFS) para ambos os bra\u00e7os rituximab em compara\u00e7\u00e3o com os w&w. No entanto, a sobreviv\u00eancia global n\u00e3o diferiu, de modo que ainda hoje n\u00e3o existe uma raz\u00e3o convincente para o uso precoce da imunoterapia. Isto pode mudar com novas terap\u00eauticas (imunit\u00e1rias) e deve, portanto, ser sempre questionado.<\/p>\n

    Terapias actuais<\/h2>\n

    As op\u00e7\u00f5es de tratamento para o iNHL mudaram fundamentalmente nos \u00faltimos anos com o estabelecimento de novas terapias. Estes s\u00e3o principalmente baseados em anticorpos e inibi\u00e7\u00e3o da tirosina quinase (Fig. 3) <\/strong>. At\u00e9 agora, a imunoterapia com anticorpos espec\u00edficos CD20 como monoterapia ou em combina\u00e7\u00e3o com agentes quimioter\u00e1picos cl\u00e1ssicos tem dominado a terapia de primeira linha. Deve ainda assumir-se que uma cura n\u00e3o \u00e9 poss\u00edvel apesar dos m\u00e9todos terap\u00eauticos modernos; a \u00fanica excep\u00e7\u00e3o \u00e9 o transplante alog\u00e9nico de c\u00e9lulas estaminais.<\/p>\n

    Anticorpos monoclonais espec\u00edficos CD20<\/h2>\n

    Um exemplo cl\u00e1ssico de um anticorpo espec\u00edfico CD20 \u00e9 o rituximab, que \u00e9 agora parte integrante do tratamento do linfoma de c\u00e9lulas B e pode ser utilizado para v\u00e1rias entidades quer como monoterapia (por exemplo FL) quer em combina\u00e7\u00e3o com quimioterapia (por exemplo CLL). Os novos anticorpos anti-CD20 (ex. obinutuzumab) t\u00eam uma toxicidade celular directa (actividade ADCC) ainda mais elevada e podem assim eliminar as c\u00e9lulas linfoma de forma mais eficiente [7]. No tratamento CLL, por exemplo, isto leva a um aumento dos pacientes com doen\u00e7a residual m\u00ednima negativa (DRM). Isto significa que em doentes com obinutuzumab + quimioterapia, a doen\u00e7a – em compara\u00e7\u00e3o com o tratamento convencional com rituximab + quimioterapia – \u00e9 mais frequentemente indetect\u00e1vel (38 a 3% no sangue perif\u00e9rico), apesar dos m\u00e9todos de detec\u00e7\u00e3o sens\u00edveis. Resta saber se o aumento da taxa de negatividade do MRD tamb\u00e9m conduzir\u00e1 a uma sobreviv\u00eancia prolongada.<\/p>\n

    Combina\u00e7\u00e3o de anticorpos e quimioterapia<\/h2>\n

    Tipicamente, os anticorpos espec\u00edficos CD20 s\u00e3o utilizados em combina\u00e7\u00e3o com clorambucil, bendamustina ou CHOP. O clorambucil \u00e9 frequentemente utilizado em combina\u00e7\u00e3o com obinutuzumab no tratamento de pacientes CLL mais velhos ou rituximab no linfoma MALT [8]. A bendamustina, por outro lado, em combina\u00e7\u00e3o com o rituximab, \u00e9 considerada o padr\u00e3o de primeira linha no linfoma folicular (graus 1 e 2) [9] e CLL (com reservas sobre o fludarabine-endoxan). O Rituximab com CHOP \u00e9 utilizado um pouco menos frequentemente do que no passado e \u00e9 utilizado principalmente para variantes de linfoma blast\u00f3ide ou FL grau 3 . Em geral, o n\u00famero de ciclos de quimioterapia \u00e9 frequentemente limitado a seis (de tr\u00eas em tr\u00eas ou de quatro em quatro semanas) e a imunoterapia \u00e9 dada durante o mesmo per\u00edodo de tempo ou como monoterapia durante dois anos como terapia de manuten\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

    Imunomoduladores<\/h2>\n

    Os imunomoduladores (IMID) s\u00e3o pequenas mol\u00e9culas que s\u00e3o geralmente tomadas oralmente. IMIDs como a lenalidomida foram inicialmente utilizadas com sucesso no mieloma m\u00faltiplo, e est\u00e3o agora tamb\u00e9m a ser testadas no linfoma com taxas de resposta encorajadoras. A combina\u00e7\u00e3o de lenalidomida e rituximab em doentes com FL grau 3 e doen\u00e7a recidivante ou refract\u00e1ria atingiu uma taxa de resposta global (ORR) de at\u00e9 86%. Quando a combina\u00e7\u00e3o \u00e9 utilizada directamente na terapia de primeira linha, os ORRs de at\u00e9 98% podem ser alcan\u00e7ados com altas taxas de remiss\u00e3o completa (CR) (87% CR e CR n\u00e3o confirmada) e negatividade de MRD. Recentemente, foi tamb\u00e9m concedida aprova\u00e7\u00e3o para o tratamento do linfoma de c\u00e9lulas mant\u00e9licas (MCL). A aprova\u00e7\u00e3o \u00e9 baseada em estudos com doen\u00e7a de MCL reca\u00edda ou refract\u00e1ria devido a um ORR de 42-53% [10,11].<\/p>\n

    Inibi\u00e7\u00e3o da via de sinaliza\u00e7\u00e3o do receptor da c\u00e9lula B (BCR)<\/h2>\n

    Taxas de resposta ainda mais elevadas no tratamento com MCL podem ser alcan\u00e7adas por compostos que inibem a via de sinaliza\u00e7\u00e3o BCR a jusante, por exemplo, inibidores de Bruton tirosina cinase (BTK) ou PI3 kinase (PI3K) [12]. Ambas as quinases s\u00e3o frequentemente constitutivamente activas em c\u00e9lulas linfoma e promovem a prolifera\u00e7\u00e3o ou sobreviv\u00eancia celular.<\/p>\n

    Inibidores BTK<\/h2>\n

    O Ibrutinibe \u00e9 o primeiro inibidor de BTK aprovado que se liga irreversivelmente covalentemente a um res\u00edduo de ciste\u00edna (Cys-481) de tirosina quinase, causando uma forte e sustentada inibi\u00e7\u00e3o da actividade enzim\u00e1tica. No CLL, o ibrutinibe mostrou uma actividade elevada. A aprova\u00e7\u00e3o baseia-se num estudo comparativo com o anticorpo monoclonal espec\u00edfico CD20 do catumumab (estudo RESONATE) em 391 doentes CLL\/SLL pr\u00e9-tratados [13]. Com um seguimento m\u00e9dio de 9,4 meses, o ibrutinibe (420 mg\/d\/po) melhorou significativamente o PFS e o OS. Ap\u00f3s doze meses, o OS era 90% no grupo ibrutinibe e 81% no grupo ofatumumab. A taxa de resposta global foi significativamente mais elevada para o ibrutinibe (42,6 vs. 4,1%, p <0,001). A taxa de resposta e a dura\u00e7\u00e3o foram independentes da presen\u00e7a de del17p<\/em> ou da resist\u00eancia aos an\u00e1logos pur\u00ednicos. Isto prova o elevado valor dos inibidores BTK neste subgrupo de pacientes CLL dif\u00edceis de tratar. Os acontecimentos adversos mais comuns foram a diarreia, fadiga, febre e n\u00e1useas.<\/p>\n

    A segunda entidade aprovada na Su\u00ed\u00e7a diz respeito ao tratamento de MCL reca\u00eddas. A base para a aprova\u00e7\u00e3o foi um ensaio multic\u00eantrico, fase II de um bra\u00e7o com 111 pacientes de MCL pr\u00e9-tratados com uma dose de 560 mg de ibrutinib uma vez por dia. A publica\u00e7\u00e3o completa reporta um ORR de 66% com uma taxa de RC de 17% e uma dura\u00e7\u00e3o m\u00e9dia de resposta (DOR) de 17,5 meses [4]. Curiosamente, a taxa de resposta aumentou continuamente no decurso do tratamento (a chamada “resposta incremental sob tratamento”), de modo que – em contraste com as quimioterapias cl\u00e1ssicas – tamb\u00e9m podem ocorrer remiss\u00f5es tardias com terapia cont\u00ednua.<\/p>\n

    Inibidores PI3K<\/h2>\n

    A fam\u00edlia PI3K \u00e9 constitu\u00edda por um n\u00famero de quinases de serina\/treonina que regulam o crescimento, diferencia\u00e7\u00e3o, metabolismo, sobreviv\u00eancia e prolifera\u00e7\u00e3o em v\u00e1rias c\u00e9lulas. A inibi\u00e7\u00e3o da unidade p110\u03b4, por exemplo, leva ao esgotamento significativo das c\u00e9lulas B e ao bloqueio do caminho de sinaliza\u00e7\u00e3o a jusante do BCR. Por conseguinte, a maioria das abordagens terap\u00eauticas no tratamento do linfoma concentram-se no bloqueio directo da unidade p110\u03b4. O prot\u00f3tipo desta classe de subst\u00e2ncia \u00e9 idelalisib como um inibidor selectivo p110\u03b4.<\/p>\n

    Idelalisib foi inicialmente testado num ensaio aleat\u00f3rio de fase III em 220 doentes com CLL recidivante em combina\u00e7\u00e3o com rituximab [15]. No bra\u00e7o de controlo, os pacientes receberam rituximab mais placebo. Com um pr\u00e9-tratamento mediano com tr\u00eas subst\u00e2ncias, rituximab e um an\u00e1logo de alquilano ou purina nucleot\u00eddica tinham sido utilizados previamente em quase todos os casos. Quase 40% dos doentes CLL tamb\u00e9m tiveram a altera\u00e7\u00e3o gen\u00e9tica desfavor\u00e1vel do gene p53.<\/p>\n

    Em termos de efic\u00e1cia, houve uma taxa de resposta significativamente mais elevada no bra\u00e7o rituximab + idelalisib (81 vs. 13%), um prolongamento significativo de 1 ano PFS (93 vs. 46%, p<0,001) e um prolongamento significativo de 1 ano OS (92 vs. 80%, p=0,02). A superioridade da combina\u00e7\u00e3o de rituximab + idelalisib foi mostrada para todos os subgrupos.<\/p>\n

    Os efeitos secund\u00e1rios que s\u00e3o significativos para a pr\u00e1tica cl\u00ednica di\u00e1ria e que v\u00e3o al\u00e9m da aplica\u00e7\u00e3o do rituximab s\u00e3o o in\u00edcio precoce ou por vezes tardio da diarreia. No entanto, se se comparar o perfil de efeitos secund\u00e1rios com outras subst\u00e2ncias que poderiam eventualmente ser utilizadas nesta situa\u00e7\u00e3o, tais como ofatumumab, alemtuzumab ou drogas citost\u00e1ticas convencionais, o idelalisib certamente pontua positivamente.<\/p>\n

    Como agente de monoterapia, idelalisib mostra uma elevada efic\u00e1cia no iNHL no contexto da terapia de recidiva. A subst\u00e2ncia \u00e9 aprovada para o tratamento de doentes com FL com doen\u00e7a recidivante que tenham recebido duas linhas anteriores de terapia [16]. No ensaio subjacente da fase II de um bra\u00e7o em 125 doentes iNHL resistentes ao rituximab e aos alquilanos, idelalisib foi administrado a 150 mg duas vezes por dia at\u00e9 \u00e0 progress\u00e3o da doen\u00e7a. O tempo m\u00e9dio de resposta foi de 1,9 meses, a dura\u00e7\u00e3o mediana da resposta foi de 12,5 meses e a mediana do PFS foi de 11 meses. Os eventos adversos de grau 3 ou superior mais comuns foram neutropenia (27% dos pacientes), eleva\u00e7\u00e3o das aminotransferases (13%), diarreia (13%) e pneumonia (7%).<\/p>\n

    BCL-2 inibidores<\/h2>\n

    A prote\u00edna anti-apopt\u00f3tica BCL-2 \u00e9 sobreexpressa nas c\u00e9lulas do linfoma e contribui para a resist\u00eancia \u00e0 quimioterapia. Os inibidores de BCL-2 selectivos, administrados oralmente, tais como o venetoclax, param a prolifera\u00e7\u00e3o de c\u00e9lulas linfoma e, assim, levam a remiss\u00f5es tumorais em modelos pr\u00e9-cl\u00ednicos. Num ensaio cl\u00ednico inicial de 106 pacientes com LMC (n=28), linfoma folicular (n=29), linfoma difuso de grandes c\u00e9lulas B (n=41) e outros subtipos de NHL (n=8), a monoterapia de venetoclax mostrou um perfil de seguran\u00e7a aceit\u00e1vel com a dose m\u00e1xima tolerada de 1200 mg\/d [17]. O ORR foi de 44% para todos os subtipos, 78% para MCL e 38% para FL. O PFS mediano foi de 10-14 meses. Os eventos adversos mais comuns relacionados com o tratamento (EA \u226520%) foram n\u00e1useas (48%), diarreia (44%), fadiga (41%), diminui\u00e7\u00e3o do apetite (21%) e v\u00f3mitos (21%). De import\u00e2ncia \u00e9 a ocorr\u00eancia de s\u00edndrome de lise tumoral, que, no entanto, ocorreu em dois pacientes sem consequ\u00eancias cl\u00ednicas.
    \n <\/p>\n

    \"\"<\/p>\n

    \nTerapias futuras<\/h2>\n

    As futuras terapias vir\u00e3o principalmente de duas \u00e1reas (Fig. 3) <\/strong>: Inibidores da via de sinaliza\u00e7\u00e3o que visam mol\u00e9culas de comuta\u00e7\u00e3o importantes da c\u00e9lula linfoma e bloqueiam a sua fun\u00e7\u00e3o (por exemplo, inibidores CDK 4\/6), e novas imunoterap\u00eauticas. A constata\u00e7\u00e3o de que o sistema imunit\u00e1rio contribui para o controlo de tumores est\u00e1 actualmente a revolucionar as op\u00e7\u00f5es de tratamento hemato-oncol\u00f3gico. Os inibidores de bloqueio de pontos de controlo, anticorpos bisespec\u00edficos e c\u00e9lulas T reprogramadas (c\u00e9lulas T CAR) est\u00e3o em desenvolvimento cl\u00ednico com alguns resultados impressionantes. Talvez um dia consigamos estimular o sistema imunit\u00e1rio de tal forma que seja poss\u00edvel controlar o tumor a longo prazo e at\u00e9 mesmo cur\u00e1-lo.<\/p>\n

     <\/p>\n

    Literatura:<\/p>\n

      \n
    1. Swerdlow SH, et al.: IARC Press, Lyon, 2008.<\/li>\n
    2. Brice P, et al: J Clin Oncol 1997; 15(3): 1110-1117.<\/li>\n
    3. Molica S, et al: Resumo 498, apresentado na 57\u00aa<\/sup> Reuni\u00e3o Anual da Sociedade Amercan de Hematologia (ASH), 2015.<\/li>\n
    4. Hiddemann W, et al: Internista (Berl) 2016; 57(3): 222-229.<\/li>\n
    5. Morrison VA, Peterson BA: Leuk Lymphoma 1993; 10 Sup: 29-33.<\/li>\n
    6. Adreshna KM, et al: Lancet Oncol 2014; 15(4): 424-435.<\/li>\n
    7. Goede V, et al: NEJM 2014; 370(12): 1101-1110.<\/li>\n
    8. Zucca E, et al: J Clin Oncol 2013; 31(5): 565-572.<\/li>\n
    9. Rummel MJ, et al: Lancet 2013; 381(9873): 1203-1210.<\/li>\n
    10. Habermann TM, et al: Br J Haematol 2009; 145(3): 344-349.<\/li>\n
    11. Witzig TE, et al: Ann Oncol 2011; 22(7): 1622-1627.<\/li>\n
    12. Mato A, et al: Am J Hematol 2015; 90(7): 657-664.<\/li>\n
    13. Byrd JC, et al: NEJM 2014; 371(3): 213-223.<\/li>\n
    14. Wang ML, et al: NEJM 2013; 369(6): 507-516.<\/li>\n
    15. Furman RR, et al: NEJM 2014; 370(11): 997-1007.<\/li>\n
    16. Gopal AK, et al: NEJM 2014; 370(11): 1008-1018.<\/li>\n
    17. Roberts AW, et al: NEJM 2016; 374(4): 311-322.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      InFo ONCOLOGy & HaEMATOLOGy 2016; 4(2): 11-15<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      O termo linfomas indolentes cobre um n\u00famero crescente de linfomas de baixo maligno n\u00e3o-Hodgkin e leucemias predominantemente da s\u00e9rie de c\u00e9lulas B. S\u00e3o diferenciados e classificados uns dos outros com…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":56401,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"\"Vigiar e esperar\", radia\u00e7\u00e3o ou terapia sist\u00e9mica?","footnotes":""},"category":[11524,11365,11379,11551],"tags":[39259,20862,42551],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-341618","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-formacao-continua","category-hematologia-pt-pt","category-oncologia-pt-pt","category-rx-pt","tag-celula-b","tag-leucemia-pt-pt","tag-linfoma-nao-hodgkiniano","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-30 05:55:02","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":341623,"slug":"diagnostico-y-opciones-de-tratamiento-del-linfoma-no-hodgkin-indolente","post_title":"Diagn\u00f3stico y opciones de tratamiento del linfoma no Hodgkin \"indolente","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/diagnostico-y-opciones-de-tratamiento-del-linfoma-no-hodgkin-indolente\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/341618","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=341618"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/341618\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/56401"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=341618"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=341618"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=341618"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=341618"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}