{"id":341625,"date":"2016-04-27T02:00:00","date_gmt":"2016-04-27T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/um-diagnostico-de-exclusao-com-muitas-opcoes-de-tratamento\/"},"modified":"2016-04-27T02:00:00","modified_gmt":"2016-04-27T00:00:00","slug":"um-diagnostico-de-exclusao-com-muitas-opcoes-de-tratamento","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/um-diagnostico-de-exclusao-com-muitas-opcoes-de-tratamento\/","title":{"rendered":"Um diagn\u00f3stico de exclus\u00e3o com muitas op\u00e7\u00f5es de tratamento"},"content":{"rendered":"

A imunotrombocitopenia (ITP) \u00e9 uma doen\u00e7a auto-imune que pode ser observada frequentemente na inf\u00e2ncia e adolesc\u00eancia, bem como em pessoas com mais de 60 anos de idade. \u00c9 um diagn\u00f3stico de exclus\u00e3o. Especialmente os n\u00edveis muito baixos de plaquetas est\u00e3o associados ao aumento da morbilidade e mortalidade. A terapia \u00e9 portanto recomendada no caso de valores de plaquetas <30 G\/l (no caso de hemorragia ou risco de hemorragia [por exemplo, em doentes que tomam Aspirina\u00ae<\/sup>] tamb\u00e9m a valores superiores) ou no caso de uma queda r\u00e1pida das plaquetas. Antes de serem tomadas medidas espec\u00edficas, os medicamentos que influenciam a coagula\u00e7\u00e3o devem ser descontinuados (por exemplo, os AINE). Em novos diagn\u00f3sticos de PTI em adultos sem causas secund\u00e1rias e sem hemorragias graves, a terapia de primeira linha com ester\u00f3ides \u00e9 a prioridade. As imunoglobulinas s\u00e3o principalmente utilizadas em casos de contagem de plaquetas muito baixa e\/ou hemorragia significativa. Mas t\u00eam apenas um efeito a curto prazo. As plaquetas s\u00f3 devem ser utilizadas em casos excepcionais de hemorragia com risco de vida. Na segunda linha, o tratamento \u00e9 individualizado. As op\u00e7\u00f5es variam desde a esplenectomia ao rituximab, que n\u00e3o tem autoriza\u00e7\u00e3o de comercializa\u00e7\u00e3o na Su\u00ed\u00e7a para esta indica\u00e7\u00e3o, at\u00e9 aos agonistas trombopoietina eltrombopag e romiplostim.<\/strong><\/p>\n

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A imunotrombocitopenia (ITP) costumava ser chamada p\u00farpura trombocitop\u00e9nica idiop\u00e1tica ou doen\u00e7a de Werlhof. No entanto, o termo imunotrombocitopenia deve ser usado de modo geral hoje em dia, uma vez que representa melhor a patog\u00e9nese. O PTI \u00e9 uma doen\u00e7a auto-imune que tem uma incid\u00eancia de 20-100\/milh\u00f5es\/ano, dependendo das fontes [1,2]. A grande dispers\u00e3o tem muito provavelmente a ver com o facto de o PTI ser um diagn\u00f3stico de exclus\u00e3o e, portanto, dependendo da extens\u00e3o do trabalho, nem todas as causas secund\u00e1rias foram detectadas. Geralmente, \u00e9 necess\u00e1rio um valor de plaqueta <100 G\/l para o diagn\u00f3stico [3].<\/p>\n

A doen\u00e7a tem dois picos de idade. Um est\u00e1 na inf\u00e2ncia e adolesc\u00eancia, o outro em pessoas com mais de 60 anos. O ITP realiza um curso cr\u00f3nico em cerca de um ter\u00e7o das crian\u00e7as, enquanto que nos adultos deve ser esperado um curso cr\u00f3nico em dois ter\u00e7os. De acordo com a dura\u00e7\u00e3o da doen\u00e7a, falamos de PTI recentemente diagnosticado (se o curso da doen\u00e7a for inferior a tr\u00eas meses), PTI persistente (se o curso da doen\u00e7a for entre tr\u00eas e doze meses) e PTI cr\u00f3nico (se o curso da doen\u00e7a for superior a doze meses). Dependendo se uma doen\u00e7a concomitante associada ao PTI pode ser encontrada no trabalho, fala-se de PTI secund\u00e1rio ou, na aus\u00eancia de tal doen\u00e7a, de PTI prim\u00e1rio.<\/p>\n

Clarifica\u00e7\u00e3o da trombocitopenia<\/h2>\n

O ITP \u00e9 um diagn\u00f3stico de exclus\u00e3o, pelo que devem ser exclu\u00eddas outras causas de baixos n\u00edveis de plaquetas. O quadro 1 <\/strong>fornece uma vis\u00e3o geral do diagn\u00f3stico diferencial de trombocitopenia. Na trombocitopenia isolada, o primeiro passo \u00e9 excluir a pseudotrombocitopenia. Clinicamente, estes pacientes n\u00e3o apresentam qualquer hemorragia, apesar dos n\u00edveis de plaquetas severamente reduzidos. O diagn\u00f3stico pode ser feito microscopicamente e a contagem de plaquetas a partir do sangue citrato \u00e9 quase sempre normal.<\/p>\n

Se for evidente que a trombocitopenia n\u00e3o \u00e9 apenas um fen\u00f3meno laboratorial, \u00e9 geralmente aconselh\u00e1vel realizar uma clarifica\u00e7\u00e3o mais ou menos padronizada e um exame laboratorial (tab. 2)<\/strong>.<\/p>\n

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Por um lado, a clarifica\u00e7\u00e3o visa reconhecer formas secund\u00e1rias e, por outro lado, detectar outras perturba\u00e7\u00f5es de coagula\u00e7\u00e3o que aumentam ainda mais o risco de hemorragia. Evidentemente, \u00e9 recomendado um exame cl\u00ednico geral. No entanto, deve ser dada especial aten\u00e7\u00e3o aos sinais de hemorragia, linfadenopatia, esplenomegalia e altera\u00e7\u00f5es hep\u00e1ticas. Na inf\u00e2ncia, tamb\u00e9m se deve prestar aten\u00e7\u00e3o \u00e0s mudan\u00e7as no contexto das perturba\u00e7\u00f5es cong\u00e9nitas de s\u00edndromes [4]. Muitas vezes, uma hist\u00f3ria familiar positiva de trombopenia \u00e9 tamb\u00e9m encontrada em doen\u00e7as cong\u00e9nitas. A fim de evitar tratamentos incorrectos, este ponto deve ser objecto de grande aten\u00e7\u00e3o, especialmente nos pacientes mais jovens.<\/p>\n

\u00c9 tamb\u00e9m importante tomar um historial preciso da medica\u00e7\u00e3o [5]. Medicamentos comuns como o paracetamol ou a piperacilina j\u00e1 foram ligados ao ITP [5]. A exposi\u00e7\u00e3o \u00e0 heparina deve ser sempre activamente exclu\u00edda, uma vez que a trombocitopenia induzida pela heparina est\u00e1 associada a elevada morbilidade e mortalidade e pode ocorrer mesmo dias ap\u00f3s a \u00faltima breve exposi\u00e7\u00e3o \u00e0 heparina [6]. A trombocitopenia induzida pela heparina \u00e9 tratada de forma diferente da ITP como uma condi\u00e7\u00e3o protrombog\u00e9nica.<\/p>\n

A ocorr\u00eancia de PTI ap\u00f3s as vacina\u00e7\u00f5es tamb\u00e9m pode ser observada frequentemente e \u00e9 particularmente bem conhecida com a vacina\u00e7\u00e3o MMR (sarampo, papeira, rub\u00e9ola) [7]. Uma vez que existe praticamente sempre uma cura espont\u00e2nea no decurso da doen\u00e7a e a taxa de PTI \u00e9 mais elevada no caso de infec\u00e7\u00e3o normal com estes agentes patog\u00e9nicos, esta liga\u00e7\u00e3o n\u00e3o \u00e9 uma desculpa para passar sem vacina\u00e7\u00f5es. Al\u00e9m disso, as vacinas n\u00e3o s\u00e3o contra-indicadas no caso de um historial de PTI. Se algu\u00e9m estiver prestes a receber uma segunda vacina\u00e7\u00e3o ap\u00f3s, por exemplo, uma ITP induzida por MMR, recomenda-se uma determina\u00e7\u00e3o do t\u00edtulo de vacina\u00e7\u00e3o a fim de determinar o procedimento posterior [8].<\/p>\n

Risco e sintomas de ITP<\/h2>\n

O perigo de ITP \u00e9 a hemorragia. Foi demonstrada uma correla\u00e7\u00e3o entre o ITP e a esperan\u00e7a de vida [9]. Os n\u00edveis muito baixos de plaquetas, em particular, est\u00e3o associados ao aumento da morbilidade e mortalidade [10]. Recomenda-se portanto o tratamento para n\u00edveis de plaquetas <30 G\/l (em caso de hemorragia ou risco acrescido de hemorragia, por exemplo, em caso de medica\u00e7\u00e3o necess\u00e1ria [por exemplo, Aspirin\u00ae, Marcoumar\u00ae<\/sup>], tamb\u00e9m para n\u00edveis mais elevados) ou em caso de queda r\u00e1pida de plaquetas [8].<\/p>\n

Para al\u00e9m da hemorragia \u00f3bvia, estudos realizados nos \u00faltimos anos tamb\u00e9m demonstraram fadiga geral como sinal de ITP. Se este cansa\u00e7o pode ser explicado apenas pela actividade deficiente do sistema imunit\u00e1rio ou \u00e9 uma consequ\u00eancia do stress psicol\u00f3gico causado por uma potencial hemorragia n\u00e3o pode ser dito com absoluta certeza. Sob terapia, a fadiga poderia ser positivamente influenciada em qualquer caso [11].<\/p>\n

A terapia na primeira linha<\/h2>\n

Antes de serem tomadas medidas espec\u00edficas, qualquer trombocitopenia confirmada deve ser precedida pela descontinua\u00e7\u00e3o de drogas que influenciam a coagula\u00e7\u00e3o (por exemplo, AINEs). O \u00e1cido tranex\u00e2mico tamb\u00e9m pode ser considerado como uma medida inicial n\u00e3o espec\u00edfica para hemorragias. No entanto, a utiliza\u00e7\u00e3o deve ser sempre proporcional ao risco potencial de trombose, porque existe um risco de trombose mesmo com baixos n\u00edveis de plaquetas.<\/p>\n

Em novos diagn\u00f3sticos de PTI em adultos sem causas secund\u00e1rias e sem hemorragias graves, a terapia de primeira linha com ester\u00f3ides \u00e9 a prioridade. Em caso de poss\u00edveis contra-indica\u00e7\u00f5es a ester\u00f3ides ou poss\u00edvel linfoma, as imunoglobulinas s\u00e3o recomendadas como alternativa, uma vez que isto n\u00e3o interfere com a avalia\u00e7\u00e3o de uma poss\u00edvel linfoprolifera\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

Sempre que poss\u00edvel, deve ser tomado um tubo de soro antes da administra\u00e7\u00e3o para que os resultados da serologia n\u00e3o sejam alterados. Contudo, o controlo a longo prazo da contagem de plaquetas n\u00e3o pode ser alcan\u00e7ado com imunoglobulinas, embora esta terapia possa geralmente alcan\u00e7ar o aumento mais r\u00e1pido das plaquetas [12]. As plaquetas s\u00f3 devem ser utilizadas em casos excepcionais de hemorragia com risco de vida, uma vez que as plaquetas tamb\u00e9m s\u00e3o rapidamente eliminadas pelos anticorpos. Se forem utilizadas plaquetas, determinar um valor hor\u00e1rio \u00e9 importante porque pode apoiar ou questionar ainda mais o diagn\u00f3stico. As dosagens e pr\u00e9-tratamento e p\u00f3s-tratamento As desvantagens das terapias est\u00e3o listadas no quadro 3 <\/strong>.<\/p>\n

Especificamente, com a terapia de prednisona, deve ter-se o cuidado de eliminar gradualmente a terapia [13]. No entanto, devido aos efeitos secund\u00e1rios a longo prazo, a terapia com ester\u00f3ides deve ser considerada um fracasso se a dose de prednisona n\u00e3o puder ser reduzida abaixo de 10 mg\/d sem que as plaquetas baixem para n\u00edveis que requeiram tratamento. Para reduzir estes efeitos secund\u00e1rios, a terapia com dexametasona 40 mg\/d foi introduzida durante quatro dias a cada 28 dias [14]. Esta terapia parece ter uma taxa de remiss\u00e3o ligeiramente melhor a longo prazo (at\u00e9 50%).<\/p>\n

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A terapia na segunda linha<\/h2>\n

A escolha de mais terapia deve ser feita individualmente. A esplenectomia continua a ter uma resposta muito boa a longo prazo e pode actualmente ser realizada com m\u00e9todos laparosc\u00f3picos com grande seguran\u00e7a [15]. Para al\u00e9m da morbilidade e mortalidade perioperat\u00f3ria precoce, os riscos a longo prazo de sepsis p\u00f3s-plenectomia (OPSI) s\u00e3o os mais temidos. Embora isto possa ser grandemente reduzido pelas vacinas obrigat\u00f3rias contra pneumococos, meningococos e hemof\u00edlicos, n\u00e3o pode ser completamente prevenido. As doen\u00e7as parasit\u00e1rias s\u00e3o tamb\u00e9m mais perigosas ap\u00f3s a esplenectomia [16]. O risco de hipertens\u00e3o pulmonar, uma complica\u00e7\u00e3o observada ap\u00f3s esplenectomia em doentes com membranopatias eritrocit\u00e1rias, ainda n\u00e3o foi investigado sistematicamente no contexto do ITP [17,18]. Devido \u00e0s raz\u00f5es acima mencionadas, a esplenectomia \u00e9 geralmente realizada apenas na terceira ou quarta linha de terapia, apesar de um muito bom sucesso a longo prazo (dois ter\u00e7os dos pacientes est\u00e3o livres de terapia).<\/p>\n

Alternativamente, o rituximab, que n\u00e3o tem autoriza\u00e7\u00e3o de comercializa\u00e7\u00e3o na Su\u00ed\u00e7a para esta indica\u00e7\u00e3o, ou os agonistas trombopoiet\u00ednicos eltrombopag e romiplostim s\u00e3o utilizados. O Rituximab mostra um bom perfil de seguran\u00e7a. Contudo, a hepatite B deve ser exclu\u00edda antes da terapia e a utiliza\u00e7\u00e3o em doentes com s\u00edndrome de imunodefici\u00eancia humoral vari\u00e1vel (CVID) deve ser avaliada numa base individual. Um novo ensaio randomizado n\u00e3o mostrou uma taxa de resposta mais elevada na segunda linha de terapia em compara\u00e7\u00e3o com o placebo [19]. No entanto, os pacientes que responderam conseguiram manter a resposta por mais tempo. A taxa de resposta a longo prazo \u00e9 limitada, mas pode ser melhorada com a administra\u00e7\u00e3o simult\u00e2nea de dexametasona e possivelmente ciclosporina [20]. A grande vantagem \u00e9 o tempo limitado de administra\u00e7\u00e3o. Em contraste, os agonistas TPO mostram uma taxa de resposta muito boa, mas deve ser dada indefinidamente, excepto em alguns casos individuais, a fim de manter a resposta [21,22]. Uma lat\u00eancia de ac\u00e7\u00e3o de cerca de uma semana tamb\u00e9m deve ser tida em conta, de modo a que a terapia n\u00e3o seja uma op\u00e7\u00e3o de emerg\u00eancia.<\/p>\n

N\u00e3o h\u00e1 compara\u00e7\u00e3o directa dos dois tratamentos, pelo que, acima de tudo, o modo de administra\u00e7\u00e3o \u00e9 um ponto importante para a escolha da terapia. Romiplostim \u00e9 administrado por via subcut\u00e2nea uma vez por semana. N\u00e3o h\u00e1 interac\u00e7\u00f5es com alimentos ou outros medicamentos e a toler\u00e2ncia gastrointestinal n\u00e3o \u00e9 um problema. O Eltrombopag pode ser facilmente administrado como um comprimido, o que pode ser um argumento para os pacientes que viajam muito, por exemplo. Em contrapartida, certas restri\u00e7\u00f5es alimentares (c\u00e1tions polivalentes) e interac\u00e7\u00f5es devem ser tidas em conta.<\/p>\n

A influ\u00eancia dos novos medicamentos nos sintomas constitutivos e na qualidade de vida foi especificamente investigada. Ambos os par\u00e2metros poderiam ser positivamente influenciados [23]. Se uma capacidade de desempenho reduzida na aus\u00eancia de uma indica\u00e7\u00e3o de terapia medicamentosa deve ser considerada uma indica\u00e7\u00e3o em si mesma \u00e9 uma quest\u00e3o em aberto. Em qualquer caso, o item n\u00e3o est\u00e1 listado na lista de indica\u00e7\u00f5es.<\/p>\n

Recentemente, foi poss\u00edvel encontrar uma maior desiala\u00e7\u00e3o com anticorpos GPIbIX, o que leva a uma degrada\u00e7\u00e3o plaquet\u00e1ria atrav\u00e9s do receptor Ashwell-Morell no f\u00edgado, o que explica o efeito reduzido das v\u00e1rias formas de terapia [24,25]. Se o uso de inibidores de neuraminidase poderia ter uma influ\u00eancia positiva aqui \u00e9 uma quest\u00e3o em aberto [26].<\/p>\n

\nLiteratura:<\/p>\n

    \n
  1. Cines DB, Blanchette VS: P\u00farpura trombocitop\u00e9nica imune. N Engl J Med 2002; 346(13): 995-1008.<\/li>\n
  2. Moulis G, et al: Epidemiologia de trombocitopenia imunol\u00f3gica incidente: um estudo a n\u00edvel nacional baseado na popula\u00e7\u00e3o francesa. Sangue 2014; 124(22): 3308-3315.<\/li>\n
  3. Rodeghiero F, et al: Normaliza\u00e7\u00e3o da terminologia, defini\u00e7\u00f5es e crit\u00e9rios de resultados na p\u00farpura trombocitop\u00e9nica imunol\u00f3gica de adultos e crian\u00e7as: relat\u00f3rio de um grupo de trabalho internacional. Sangue 2009; 113(11): 2386-2393.<\/li>\n
  4. Lambert MP: O que fazer quando se suspeita de uma doen\u00e7a plaquet\u00e1ria heredit\u00e1ria. Programa Hematologia Am Soc Hematol Educ 2011; 2011: 377-383.<\/li>\n
  5. Reese JA, et al: Identifica\u00e7\u00e3o de drogas que causam trombocitopenia aguda: uma an\u00e1lise utilizando 3 m\u00e9todos distintos. Sangue 2010; 116(12): 2127-2133.<\/li>\n
  6. Refaai MA, et al: Trombocitopenia induzida pela heparina, tromboembolismo venoso, e trombose venosa cerebral: uma consequ\u00eancia de “ruboriza\u00e7\u00e3o” da heparina. Thromb Haemost 2007; 98(5): 1139-1140.<\/li>\n
  7. Rajantie J, et al: Vacina\u00e7\u00e3o associada \u00e0 p\u00farpura trombocitop\u00e9nica em crian\u00e7as. Vacina 2007; 25(10): 1838-1840.<\/li>\n
  8. Neunert C, et al: The American Society of Hematology 2011 evidence-based practice guideline for immun trombocytopenia. Sangue 2011; 117(16): 4190-4207.<\/li>\n
  9. Cohen YC, et al: O risco de hemorragia e hist\u00f3ria natural de p\u00farpura trombocitop\u00e9nica idiop\u00e1tica em doentes com contagem de plaquetas persistentemente baixa. Arch Intern Med 2000; 160(11): 1630-1638.<\/li>\n
  10. Portielje JE, et al: Morbidade e mortalidade em adultos com p\u00farpura trombocitop\u00e9nica idiop\u00e1tica. Sangue 2001; 97(9): 2549-2554.<\/li>\n
  11. George JN, et al: Melhoria da qualidade de vida de doentes tratados com romiplostim com p\u00farpura trombocitop\u00e9nica imunit\u00e1ria cr\u00f3nica: resultados de dois ensaios aleatorizados, controlados por placebo. Br J Haematol 2009; 144(3): 409-415.<\/li>\n
  12. Imbach P: P\u00farpura trombocitop\u00e9nica imune e imunoglobulina intravenosa. Cancro 1991; 68(6 Suppl): 1422-1425.<\/li>\n
  13. Neunert C, et al: The American Society of Hematology 2011 evidence-based practice guideline for immun trombocytopenia. Sangue 2011; 117(16): 4190-4207.<\/li>\n
  14. Cheng Y, et al: Tratamento inicial da p\u00farpura trombocitop\u00e9nica imunol\u00f3gica com dexametasona de dose elevada. N Engl J Med 2003; 349(9): 831-836.<\/li>\n
  15. Kojouri K, et al: Splenectomy for adult patients with idiopathic thrombocytopenic purpura: a systematic review to assess long-term platelet count responses, prediction of response, and surgical complications. Sangue 2004; 104(9): 2623-2634.<\/li>\n
  16. Demar M, et al: Plasmodium falciparum malaria in splenectomized patients: dois relatos de casos na Guiana Francesa e uma revis\u00e3o bibliogr\u00e1fica. Am J Trop Med Hyg 2004; 71(3): 290-293.<\/li>\n
  17. Das A, et al: Factores de risco de tromboembolismo e hipertens\u00e3o arterial pulmonar ap\u00f3s esplenectomia em crian\u00e7as com esferocitose heredit\u00e1ria. Pediatr Blood Cancer 2014; 61(1): 29-33.<\/li>\n
  18. Schwartz J, et al: Acompanhamento a longo prazo ap\u00f3s esplenectomia realizada para p\u00farpura trombocitop\u00e9nica imune (ITP). Am J Hematol 2003; 72(2): 94-98.<\/li>\n
  19. Ghanima W, et al: Rituximab como tratamento de segunda linha para a trombocitopenia imune adulta (o ensaio RITP): um ensaio multic\u00eantrico, aleat\u00f3rio, duplo-cego, controlado por placebo. Lancet 2015; 385(9978): 1653-1661.<\/li>\n
  20. Choi PY, et al: Uma nova terapia tripla para ITP usando dexametasona de alta dose, rituximab de baixa dose, e ciclosporina (TT4). Sangue 2015; 126(4): 500-503.<\/li>\n
  21. Cheng G, et al: Eltrombopag para a gest\u00e3o de trombocitopenia imunol\u00f3gica cr\u00f3nica (RAISE): um estudo de 6 meses, aleatorizado, fase 3. Lancet 2011; 377(9763): 393-402.<\/li>\n
  22. Bussel JB, et al: AMG 531, uma prote\u00edna estimulante da trombopoiese, para ITP cr\u00f3nica. N Engl J Med 2006; 355(16): 1672-1681.<\/li>\n
  23. Kuter DJ, et al: Qualidade de vida relacionada com a sa\u00fade em doentes com trombocitopenia imunit\u00e1ria n\u00e3oplenectomizada que recebem romiplostim ou padr\u00e3o m\u00e9dico de cuidados. Am J Hematol 2012; 87(5): 558-561.<\/li>\n
  24. Li J, et al: Diala\u00e7\u00e3o plaquet\u00e1ria severa num doente com trombocitopenia imunit\u00e1ria mediada por anticorpos de glicoprote\u00edna Ib\/IX e hemorragia pulmonar fatal. Haematologica 2014; 99(4): e61-63.<\/li>\n
  25. Li J, et al: Desiala\u00e7\u00e3o \u00e9 um mecanismo de elimina\u00e7\u00e3o de plaquetas independente de Fc e um alvo terap\u00eautico na trombocitopenia imune. Nat Commun 2015; 6: 7737.<\/li>\n
  26.  Shao L, et al: Tratamento bem sucedido com fosfato de oseltamivir num doente com trombocitopenia imunit\u00e1ria cr\u00f3nica positiva para autoanticorpo anti-GPIb\/IX. Plaquetas 2015; 26(5): 495-497.<\/li>\n<\/ol>\n

    InFo ONCOLOGy & HEMATOLOGy 2016; 4(2): 6-9<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    A imunotrombocitopenia (ITP) \u00e9 uma doen\u00e7a auto-imune que pode ser observada frequentemente na inf\u00e2ncia e adolesc\u00eancia, bem como em pessoas com mais de 60 anos de idade. \u00c9 um diagn\u00f3stico…<\/p>\n","protected":false},"author":5,"featured_media":56381,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Immunothrombocytopenia","footnotes":""},"category":[11350,11524,11365,11551],"tags":[42566,42568,35068],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-341625","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-angiologia-pt-pt","category-formacao-continua","category-hematologia-pt-pt","category-rx-pt","tag-immunothrombocytopenia-pt-pt","tag-itp-pt-pt","tag-purpura-pt-pt","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-06 02:50:07","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":341629,"slug":"un-diagnostico-de-exclusion-con-muchas-opciones-de-tratamiento","post_title":"Un diagn\u00f3stico de exclusi\u00f3n con muchas opciones de tratamiento","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/un-diagnostico-de-exclusion-con-muchas-opciones-de-tratamiento\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/341625","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/5"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=341625"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/341625\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/56381"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=341625"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=341625"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=341625"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=341625"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}