{"id":341632,"date":"2016-04-30T02:00:00","date_gmt":"2016-04-30T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/a-estratificacao-precoce-do-risco-e-crucial\/"},"modified":"2016-04-30T02:00:00","modified_gmt":"2016-04-30T00:00:00","slug":"a-estratificacao-precoce-do-risco-e-crucial","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/a-estratificacao-precoce-do-risco-e-crucial\/","title":{"rendered":"A estratifica\u00e7\u00e3o precoce do risco \u00e9 crucial"},"content":{"rendered":"

Em doentes com suspeita de embolia pulmonar, a estratifica\u00e7\u00e3o do risco \u00e9 importante, uma vez que orienta todas as decis\u00f5es de tratamento subsequentes. Os doentes de alto risco com instabilidade hemodin\u00e2mica devem ser identificados prontamente, para que a terapia trombol\u00edtica sist\u00e9mica possa ser iniciada imediatamente se n\u00e3o houver contra-indica\u00e7\u00f5es (grau 1B). A embolectomia com cateter (grau 2aC) ou cir\u00fargica (grau 1C) \u00e9 recomendada para pacientes de alto risco com contra-indica\u00e7\u00e3o ou falha de tromb\u00f3lise sist\u00e9mica. A tromb\u00f3lise sist\u00e9mica n\u00e3o deve ser utilizada rotineiramente na aus\u00eancia de uma situa\u00e7\u00e3o de alto risco (grau 3B). A tromb\u00f3lise (grau 2aB) ou a tromb\u00f3lise assistida por cateter (grau 2bB) podem ser consideradas em doentes de risco interm\u00e9dio-alto sem instabilidade hemodin\u00e2mica, especialmente se houver deteriora\u00e7\u00e3o cl\u00ednica apenas com anticoagula\u00e7\u00e3o.<\/strong><\/p>\n

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A embolia pulmonar \u00e9 uma condi\u00e7\u00e3o de risco de vida com uma mortalidade de at\u00e9 17% nos primeiros tr\u00eas meses [1]. Nesta primeira fase, a sobreviv\u00eancia depende principalmente do estado hemodin\u00e2mico e da disfun\u00e7\u00e3o ventricular direita. Por conseguinte, \u00e9 importante identificar prontamente os doentes que se encontram particularmente em risco. Esta estratifica\u00e7\u00e3o de risco ser\u00e1 destacada neste artigo. Dependendo do grupo de risco, existem recomenda\u00e7\u00f5es correspondentes em rela\u00e7\u00e3o \u00e0 terapia, quer se indique tromb\u00f3lise sist\u00e9mica, tratamento baseado em cateteres ou embolectomia cir\u00fargica. Estas estrat\u00e9gias de tratamento espec\u00edficas para os grupos de risco individuais s\u00e3o tamb\u00e9m discutidas neste artigo. O artigo baseia-se nas actuais recomenda\u00e7\u00f5es das directrizes do CES de 2014 [2].<\/p>\n

Estratifica\u00e7\u00e3o de risco<\/h2>\n

Em primeiro lugar, \u00e9 importante identificar os pacientes que est\u00e3o em alto risco de mortalidade, especialmente na fase inicial da EP (Fig. 1) <\/strong>. O risco de mortalidade para estes doentes de alto risco \u00e9 estimado em at\u00e9 24,5% [3,4].
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\nOs doentes s\u00e3o identificados como de alto risco se apresentarem sinais de choque ou hipotens\u00e3o, definidos como valor de tens\u00e3o arterial sist\u00f3lica <90 mmHg, ou queda da tens\u00e3o arterial sist\u00f3lica por \u226540 mmHg dentro de 15 minutos (n\u00e3o devido a hipovolaemia, arritmia, sepsis).<\/p>\n

Terapia geral<\/h2>\n

Todos os doentes, independentemente da sua situa\u00e7\u00e3o de risco, devem receber anticoagula\u00e7\u00e3o imediatamente, com o objectivo de reduzir a mortalidade, por um lado, e o risco de recorr\u00eancia de tromboembolismo venoso, por outro. A dura\u00e7\u00e3o padr\u00e3o da anticoagula\u00e7\u00e3o \u00e9 de pelo menos tr\u00eas meses.<\/p>\n

A anticoagula\u00e7\u00e3o convencional come\u00e7a com a terapia imediata com anticoagula\u00e7\u00e3o parenteral (heparinas), sobrepondo-se mais tarde com antagonistas de vitamina K.<\/p>\n

Est\u00e3o dispon\u00edveis estudos de Fase III para todos os novos anticoagulantes orais (DOAK: rivaroxaban, edoxaban, dabigatran, e apixaban), todos eles n\u00e3o-inferiores aos antagonistas da vitamina K em termos de efic\u00e1cia. Os DOAC podem mesmo ser considerados mais seguros em termos de hemorragia relevante [5]. Todas as subst\u00e2ncias s\u00e3o aprovadas na Uni\u00e3o Europeia para o tratamento da embolia pulmonar.<\/p>\n

Uma vez que a anticoagula\u00e7\u00e3o por si s\u00f3 mostra pouca efic\u00e1cia directa na fun\u00e7\u00e3o ventricular direita, as abordagens terap\u00eauticas adicionais discutidas abaixo (tromb\u00f3lise sist\u00e9mica, terapia trombol\u00edtica baseada em cateteres, embolectomia cir\u00fargica) devem ser avaliadas para risco elevado e interm\u00e9dio.<\/p>\n

Terapia para doentes de alto risco<\/h2>\n

Os doentes de alto risco precisam de ser tratados de forma r\u00e1pida<\/em>. De acordo com as directrizes do ESC, a recomenda\u00e7\u00e3o principal para estes pacientes \u00e9 a terapia trombol\u00edtica sist\u00e9mica (n\u00edvel de evid\u00eancia 1B).<\/p>\n

A tromb\u00f3lise sist\u00e9mica mostrou o maior benef\u00edcio nas primeiras 48 horas ap\u00f3s o aparecimento dos sintomas. Houve uma melhoria nos resultados cl\u00ednicos e ecocardiogr\u00e1ficos nos primeiros tr\u00eas dias ap\u00f3s a tromb\u00f3lise em mais de 90% dos casos [6,7]. O grande ensaio Peitho randomizado [8] confirmou a efic\u00e1cia da tromb\u00f3lise sist\u00e9mica mesmo em doentes de risco interm\u00e9dio hemodinamicamente est\u00e1veis. Observou-se uma redu\u00e7\u00e3o do colapso hemodin\u00e2mico e da mortalidade (2,6%) em doentes que receberam tromb\u00f3lise sist\u00e9mica em compara\u00e7\u00e3o com doentes que receberam apenas anticoagula\u00e7\u00e3o (5,6%). No entanto, houve um aumento de hemorragias importantes no grupo da tromb\u00f3lise: 6,3% vs. 1,5% no grupo do placebo. Al\u00e9m disso, houve um aumento significativo de insultos hemorr\u00e1gicos cerebrovasculares 2% vs. 0,2%. Contra este pano de fundo, a tromb\u00f3lise sist\u00e9mica \u00e9 utilizada cautelosamente em muitos centros.<\/p>\n

Se estiverem presentes contra-indica\u00e7\u00f5es \u00e0 tromb\u00f3lise sist\u00e9mica, a tromb\u00f3lise interventiva baseada em cateteres (grau 2aC) deve ser pesada contra a embolectomia pulmonar cir\u00fargica (grau 1C). O mesmo se aplica se uma terapia trombol\u00edtica prim\u00e1ria ainda n\u00e3o tiver conduzido ao sucesso desejado.
\nAt\u00e9 \u00e0 data, as provas n\u00e3o s\u00e3o claras quanto a se a tromb\u00f3lise cir\u00fargica ou baseada em cateteres conduz a melhores resultados nos doentes especificamente em risco. Para esclarecer esta quest\u00e3o, est\u00e1 actualmente a ser realizado um ensaio interdisciplinar aleat\u00f3rio (ensaio especial) no Inselspital em Berna, no qual pacientes de alto risco intermedi\u00e1rio e pacientes de alto risco s\u00e3o aleatoriamente atribu\u00eddos a um bra\u00e7o de tratamento (embolectomia cir\u00fargica ou tromb\u00f3lise baseada em cateteres). Os primeiros resultados s\u00e3o esperados em 2017.<\/p>\n

Terapia de doentes intermedi\u00e1rios e de baixo risco<\/h2>\n

Se n\u00e3o houver sinais de choque ou hipotens\u00e3o em caso de suspeita de embolia pulmonar, trata-se de uma embolia interm\u00e9dia, ou atrasada. uma situa\u00e7\u00e3o de baixo risco. Para diferenciar o intermedi\u00e1rio do grupo de baixo risco, \u00e9 \u00fatil um instrumento de decis\u00e3o cl\u00ednica, o chamado \u00cdndice de Gravidade de Embolia Pulmonar (PESI) ou a Pontua\u00e7\u00e3o de Embolia Pulmonar Simplificada (sPESI), ou seja, a vers\u00e3o simplificada da mesma pontua\u00e7\u00e3o [3]. O quadro 1<\/strong> d\u00e1 uma vis\u00e3o geral dos crit\u00e9rios do sPESI. Cada um dos crit\u00e9rios mencionados resulta num ponto, se presente. Se a soma dos pontos for zero, o paciente \u00e9 um paciente de baixo risco. Estes pacientes recebem apenas anticoagula\u00e7\u00e3o sem terapia de reperfus\u00e3o. Al\u00e9m disso, os pacientes de baixo risco ser\u00e3o avaliados para ver se podem ser tratados como pacientes externos.
\nConsequentemente, os pacientes com uma pontua\u00e7\u00e3o sPESI de \u22651 pontos s\u00e3o classificados como pacientes de risco interm\u00e9dio. Os doentes de risco interm\u00e9dio necessitam de mais trabalho de diagn\u00f3stico para avaliar a fun\u00e7\u00e3o ventricular direita devido \u00e0 carga de press\u00e3o da embolia pulmonar. Os pacientes com disfun\u00e7\u00e3o ventricular direita em ecocardiografia ou angiografia por TC e enzimas card\u00edacas elevadas (troponina card\u00edaca positiva) s\u00e3o colocados na categoria de risco interm\u00e9dio-alto. Estes pacientes devem ser monitorizados numa unidade de cuidados interm\u00e9dios durante as primeiras 24 horas (grau 1B). O tratamento prim\u00e1rio de revasculariza\u00e7\u00e3o n\u00e3o \u00e9 obrigat\u00f3rio. Nestes pacientes, a terapia trombol\u00edtica deve ser considerada se ocorrer deteriora\u00e7\u00e3o cl\u00ednica ou se a situa\u00e7\u00e3o cl\u00ednica n\u00e3o melhorar com a anticoagula\u00e7\u00e3o inicial (grau 2aB). Se houver contra-indica\u00e7\u00f5es \u00e0 tromb\u00f3lise, a interven\u00e7\u00e3o baseada em cateteres (grau 2bB) ou embolectomia cir\u00fargica (grau 2bC) pode ser considerada como uma alternativa.
\n <\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Terapia baseada em cateteres intervencionais<\/h2>\n

A interven\u00e7\u00e3o baseada em cateter visa reduzir a carga de trombos nas art\u00e9rias pulmonares centrais ou nas art\u00e9rias do lobo inferior. Isto reduz a tens\u00e3o ventricular direita, levando a uma melhoria dos sintomas e da sobreviv\u00eancia [9].<\/p>\n

Por um lado, existem t\u00e9cnicas convencionais de interven\u00e7\u00e3o baseadas em cateteres para os doentes que t\u00eam uma contra-indica\u00e7\u00e3o absoluta \u00e0 tromb\u00f3lise [10].
\nO trombo pode ser removido tecnicamente por fragmenta\u00e7\u00e3o utilizando um cateter de cauda de porco ou reolytically utilizando gradientes de press\u00e3o (por exemplo, cateter angio-jacto) ou por aspira\u00e7\u00e3o t\u00e9cnica (por exemplo, Argon Medical Device) ou finalmente por rota\u00e7\u00e3o t\u00e9cnica (por exemplo, cateter Aspirex).<\/p>\n

Al\u00e9m disso, existem m\u00e9todos de tromb\u00f3lise locorregional assistidos por cateteres. Por um lado, a tromb\u00f3lise convencional do cateter (CDT), pela qual, por exemplo, o “activador do plasminog\u00e9nio tecidual recombinante” (rtPA) \u00e9 aplicado directamente nas art\u00e9rias pulmonares atrav\u00e9s de um cateter de t\u00f4mb\u00f3lise. O cateter angio-jacto tamb\u00e9m permite a injec\u00e7\u00e3o local do agente trombol\u00edtico usando o “m\u00e9todo de spray de pulso de pot\u00eancia”.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

\nPor outro lado, a tromb\u00f3lise farmacomec\u00e2nica utilizando a tromb\u00f3lise de cateter assistida por ultra-sons (sistema EKOS) demonstrou ser eficaz na redu\u00e7\u00e3o da dilata\u00e7\u00e3o ventricular direita [11,12]. As ondas de ultra-som em si n\u00e3o podem dissolver o trombo, mas apoiam a fibrin\u00f3lise ajudando a dissolver os fios de fibrina e a melhorar a penetra\u00e7\u00e3o do agente trombol\u00edtico. A figura 2<\/strong> mostra um exemplo de um paciente com embolia pulmonar com o cateter EKOS no local.<\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

    \n
  1. Kucher N, et al: Massive pulmonary embolism. Circula\u00e7\u00e3o 2006; 113(4): 577-582.<\/li>\n
  2. Konstantinides SV, et al.: 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. A Task Force para o Diagn\u00f3stico e Gest\u00e3o da Embolia Pulmonar Aguda da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) Endossada pela Sociedade Respirat\u00f3ria Europeia (ERS). Eur Heart J 2014; 35(43): 3033-3073.<\/li>\n
  3. Jimenez D, et al: Simplifica\u00e7\u00e3o do \u00edndice de gravidade da embolia pulmonar para progn\u00f3stico em pacientes com embolia pulmonar sintom\u00e1tica aguda. Archives of Internal Medicine 2010; 170(15): 1383-1389.<\/li>\n
  4. Aujesky D, et al.: Deriva\u00e7\u00e3o e valida\u00e7\u00e3o de um modelo progn\u00f3stico para embolia pulmonar. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2005; 172(8): 1041-1046.<\/li>\n
  5. Caldeira D, et al.: Anticoagulantes orais antagonistas n\u00e3o-vitam\u00ednicos K e fatalidades graves relacionadas com hemorragias em doentes com fibrila\u00e7\u00e3o atrial e tromboembolismo venoso. Uma revis\u00e3o sistem\u00e1tica e uma meta-an\u00e1lise. Cora\u00e7\u00e3o 2015; 101(15): 1204-1211.<\/li>\n
  6. Meneveau N, et al: Gest\u00e3o de tromb\u00f3lise mal sucedida em embolias pulmonares maci\u00e7as agudas. Peito 2006; 129(4): 1043-1050.<\/li>\n
  7. Wan S, et al: Tromb\u00f3lise comparada com a heparina para o tratamento inicial da embolia pulmonar. Uma meta-an\u00e1lise dos ensaios controlados aleatorizados. Circula\u00e7\u00e3o 2004; 110(6): 744-749.<\/li>\n
  8. Meyer G, et al: Fibrin\u00f3lise para doentes com embolia pulmonar de risco interm\u00e9dio. The New England Journal of Medicine 2014; 370(15): 1402-1411.<\/li>\n
  9. Jaff MR, et al: Gest\u00e3o de embolia pulmonar maci\u00e7a e submassiva, trombose venosa profunda iliofemoral, e hipertens\u00e3o pulmonar tromboemb\u00f3lica cr\u00f3nica. Uma declara\u00e7\u00e3o cient\u00edfica da Associa\u00e7\u00e3o Americana do Cora\u00e7\u00e3o. Circula\u00e7\u00e3o 2011; 123(16): 1788-1830.<\/li>\n
  10. Engelberger RP, Kucher N: Tratamento de reperfus\u00e3o baseado em cateteres de embolia pulmonar. Circula\u00e7\u00e3o 2011; 124(19): 2139-2144.<\/li>\n
  11. Kucher N, et al: Ensaio aleat\u00f3rio e controlado de tromb\u00f3lise guiada por cateter ultra-s\u00f3nico para embolia pulmonar aguda de risco interm\u00e9dio. Circula\u00e7\u00e3o 2014; 129(4): 479-486.<\/li>\n
  12. Engelberger RP, Kucher N: Tromb\u00f3lise ultrasom-assistida para embolia pulmonar aguda. Uma revis\u00e3o sistem\u00e1tica. Eur Heart J 2014; 35(12): 758-764.<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    CARDIOVASC 2016; 15(2): 18-22<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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