{"id":341665,"date":"2016-04-09T03:00:00","date_gmt":"2016-04-09T01:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/tudo-gira\/"},"modified":"2016-04-09T03:00:00","modified_gmt":"2016-04-09T01:00:00","slug":"tudo-gira","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/tudo-gira\/","title":{"rendered":"“Tudo gira!”"},"content":{"rendered":"

No caso do sintoma principal de vertigem, uma abordagem estruturada incl. Os factores mais importantes s\u00e3o um exame neuro-otol\u00f3gico focalizado, incluindo a busca de sinais oculomotores subtis, e um questionamento orientado da dura\u00e7\u00e3o e frequ\u00eancia dos epis\u00f3dios, bem como factores de provoca\u00e7\u00e3o. A identifica\u00e7\u00e3o de causas perigosas e potencialmente amea\u00e7adoras da vida \u00e9 uma prioridade. Na s\u00edndrome vestibular aguda estas s\u00e3o principalmente isquemias vertebrobasilares, na s\u00edndrome vestibular epis\u00f3dica arritmias card\u00edacas e na s\u00edndrome vestibular cr\u00f3nica neoplasias. Os exames adicionais, tais como a resson\u00e2ncia magn\u00e9tica, o TAC ou os testes aparativos-vestibulares s\u00e3o muitas vezes de ajuda decisiva, se utilizados de forma orientada. Para al\u00e9m das medidas de terapia causal, a forma\u00e7\u00e3o de equil\u00edbrio (“fisioterapia vestibular”) tem-se mostrado particularmente eficaz para o tratamento. <\/strong><\/p>\n

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A tonturas \u00e9 um dos sintomas mais comuns e est\u00e1 presente em 3-6% de todas as consultas de emerg\u00eancia [1,2]. Devido ao diagn\u00f3stico diferencial extremamente amplo, os cl\u00ednicos de uma vasta gama de disciplinas s\u00e3o confrontados com este sintoma. Uma classifica\u00e7\u00e3o clara \u00e9 dificultada pelo facto de nenhuma causa individual ser respons\u00e1vel por mais de 5-10% de todos os diagn\u00f3sticos de vertigens [1] e termos como rotativo, vertigem ou vertigem de eleva\u00e7\u00e3o s\u00e3o utilizados de forma diferente. \u00c9 importante salientar que n\u00e3o \u00e9 poss\u00edvel distinguir de forma fi\u00e1vel entre vertigens “perigosas” e “benignas” com base no tipo de vertigem. Por um lado, porque os pacientes muitas vezes n\u00e3o descrevem os seus sintomas de vertigem com precis\u00e3o [3], por outro lado, porque todas as formas de vertigem podem ter causas perigosas. Em 10-15% dos doentes com sintomas principais de tonturas, existe uma condi\u00e7\u00e3o grave [1]. A avalia\u00e7\u00e3o inicial deve dar prioridade \u00e0 identifica\u00e7\u00e3o dos doentes que necessitam urgentemente de mais interven\u00e7\u00f5es de diagn\u00f3stico e terap\u00eauticas (tab. 1)<\/strong>. <\/p>\n

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Hist\u00f3ria m\u00e9dica de pacientes com vertigens<\/h2>\n

A anamnese centra-se em quest\u00f5es sobre a dura\u00e7\u00e3o e frequ\u00eancia dos ataques (fig. 1, tab. 2), o <\/strong>seu in\u00edcio, sintomas de acompanhamento, factores de provoca\u00e7\u00e3o, trauma e medica\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

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\nUma ocorr\u00eancia tipo ataque ap\u00f3s mudan\u00e7as na posi\u00e7\u00e3o da cabe\u00e7a (virar-se na cama, levantar-se\/deitar-se, virar o olhar para cima\/para baixo) \u00e9 indicativo de vertigem posicional parox\u00edstica benigna (BPLS), ocorr\u00eancia isolada ap\u00f3s levantar-se rapidamente \u00e9 indicativo de vertigem ortost\u00e1tica e ocorr\u00eancia situacional em locais movimentados (por exemplo, lojas de departamento’, locais p\u00fablicos) \u00e9 indicativo de vertigem f\u00f3bica. As les\u00f5es na cabe\u00e7a ou pesco\u00e7o, bem como as manipula\u00e7\u00f5es (tratamento quiropr\u00e1tico), devem ser especificamente inquiridas, uma vez que estas podem levar \u00e0 dissec\u00e7\u00e3o vascular. Cada paciente deve ser avaliado para medica\u00e7\u00e3o existente e ajustamentos de dose recentes. A gama de drogas causadoras \u00e9 longa e inclui, entre outras, subst\u00e2ncias neurodepressivas (neurol\u00e9pticos, antiepil\u00e9pticos, benzodiazepinas, antidepressivos), diur\u00e9ticos e anti-hipertensivos.<\/p>\n

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Exame cl\u00ednico<\/h2>\n

O exame cl\u00ednico deve incluir um exame neuro-otol\u00f3gico orientado (Tab. 3) <\/strong>. \u00c9 importante ter em mente que a tontura pode ocorrer isoladamente, ou seja, sem d\u00e9fices neurol\u00f3gicos focais \u00f3bvios, em at\u00e9 50% dos casos, mesmo que esteja presente uma causa central [5].<\/p>\n

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Aqui, a busca orientada de sinais oculomotores subtis revelou-se \u00fatil. Este teste inclui tr\u00eas componentes, demora cerca de cinco minutos e pode ser feito \u00e0 beira da cama do paciente. Inclui o teste de impulso da cabe\u00e7a (“Head<\/strong>Impulse”), a curva horizontal do olhar (“Nystagmus<\/strong>“) e o teste de cobertura alternada (“Test of<\/strong> Skew<\/strong>“), resultando na sigla H.I.N.T.S.<\/strong> (Tab. 4)<\/strong>. Esta bateria de teste pode detectar um AVC em pacientes com vertigens agudas prolongadas com maior sensibilidade do que uma resson\u00e2ncia magn\u00e9tica precoce (ou seja, dentro de 24-48 horas), incluindo o teste de enviesamento. pondera\u00e7\u00e3o da difus\u00e3o (98% vs. 80%) [5].
\n <\/p>\n

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Se o exame neuro-otol\u00f3gico for improdutivo, devem ser consideradas causas n\u00e3o neurol\u00f3gicas. As causas internas mais comuns incluem perturba\u00e7\u00f5es do equil\u00edbrio electr\u00f3lito\/\u00e1gua (5,6%), s\u00edncope vasovagal (6,6%), arritmias card\u00edacas (3,2%), anemia (1,6%) e hipoglic\u00e9mia (1,4%) [1].<\/p>\n

Imagens cerebrais<\/h2>\n

A RM por difus\u00e3o (DWI) \u00e9 a imagem de elei\u00e7\u00e3o para a suspeita de isquemia vertebro-basilar, enquanto a TC \u00e9 inferior nesta constela\u00e7\u00e3o devido \u00e0 sua sensibilidade significativamente inferior (cerca de 40% vs. 80%). \u00c9 importante ter em mente que at\u00e9 20% dos exames iniciais de resson\u00e2ncia magn\u00e9tica (incluindo DWI) podem produzir resultados falsos-negativos [5]. Assim, se houver uma forte suspeita cl\u00ednica, as imagens devem ser repetidas ap\u00f3s tr\u00eas a dez dias.<\/p>\n

Diagn\u00f3sticos perif\u00e9ricos-vestibulares<\/h2>\n

Hoje em dia \u00e9 poss\u00edvel medir em pormenor a fun\u00e7\u00e3o dos arcades e \u00f3rg\u00e3os otolitais. Aqui, o teste de pulso da cabe\u00e7a de v\u00eddeo est\u00e1 a tornar-se cada vez mais popular [6], pois permite uma avalia\u00e7\u00e3o quantitativa de todos os seis arcades em dez minutos. Os potenciais miog\u00e9nicos evocados vestibulares (VEMPs) permitem testar os \u00f3rg\u00e3os otolitais: s\u00e3o utilizados est\u00edmulos ac\u00fasticos curtos ou vibra\u00e7\u00f5es para estimular e derivar as contrac\u00e7\u00f5es musculares reflexas do m\u00fasculo esternocleidomast\u00f3ideo (VEMPs cervicais = teste sacular) ou do m\u00fasculo cervical. do m\u00fasculo inferior obl\u00edquo (VEMPs oculares = teste utriculus). Os VEMPs s\u00e3o mais complexos de executar e est\u00e3o, portanto, reservados para cl\u00ednicas especializadas. A vertical subjectiva visual (SVV) tamb\u00e9m permite uma avalia\u00e7\u00e3o da fun\u00e7\u00e3o otolital. Pede-se ao paciente que estabele\u00e7a uma linha ao longo da perpendicular percebida \u00e0 terra, o que tamb\u00e9m pode ser feito \u00e0 cabeceira do paciente com pouco esfor\u00e7o (“teste do balde”) [7].<\/p>\n

Primeira vertigem aguda<\/h2>\n

Em caso de tonturas agudas, \u00e9 principalmente importante distinguir as condi\u00e7\u00f5es potencialmente amea\u00e7adoras de vida das causas benignas. >Se a constela\u00e7\u00e3o de uma s\u00edndrome vestibular aguda (SVA) estiver presente, ou seja, se, para al\u00e9m da vertigem girat\u00f3ria ou espantosa, nistagmo espont\u00e2neo, n\u00e1useas\/v\u00f3mitos, instabilidade da marcha e hipersensibilidade ao movimento existirem durante 24 horas [5], as causas neuro-otol\u00f3gicas devem ser procuradas antes de mais nada. Para al\u00e9m dos exames cl\u00ednicos, a H.I.N.T.S. e a resson\u00e2ncia magn\u00e9tica desempenham um papel importante. Em contraste com a causa perif\u00e9rica mais comum de AVS – neuropatia vestibular – o in\u00edcio da AVS central \u00e9 normalmente abrupto. Se o nistagmo espont\u00e2neo aumenta com a supress\u00e3o da fixa\u00e7\u00e3o, \u00e9 mais prov\u00e1vel que isso indique uma causa perif\u00e9rica. Se a dor na cabe\u00e7a\/ pesco\u00e7o estiver associada a traumatismos recentes, deve ser considerada uma dissec\u00e7\u00e3o vertebro-basilar.<\/p>\n

Vertigem epis\u00f3dica<\/h2>\n

A vertigem posicional parox\u00edstica benigna (BPLS) \u00e9 o representante mais importante da s\u00edndrome vestibular epis\u00f3dica desencadeada (t-EVS), enquanto os ataques de doen\u00e7a de Meniere ou enxaqueca vestibular ocorrem espontaneamente (s-EVS). Muito menos comuns, mas a serem especificamente procurados devido \u00e0s consequ\u00eancias potencialmente fatais, s\u00e3o os AIT, as arritmias card\u00edacas e a hipoglicemia. Enquanto as TIAs t\u00eam normalmente um in\u00edcio abrupto e d\u00e9fices neurol\u00f3gicos focais transit\u00f3rios, as arritmias est\u00e3o normalmente associadas a um historial card\u00edaco e\/ou sintomas card\u00edacos (palpita\u00e7\u00f5es, pr\u00e9-s\u00edncopes).<\/p>\n

BPLS<\/em> \u00e9 uma vertigem girat\u00f3ria de lat\u00eancia caracter\u00edstica (5-10 segundos) ap\u00f3s mudan\u00e7a de posi\u00e7\u00e3o da cabe\u00e7a (virar na cama, levantar\/baixar, olhar para cima\/baixar) e curta dura\u00e7\u00e3o (5-20 segundos). O BPLS ocorre frequentemente ap\u00f3s um impacto na cabe\u00e7a ou ap\u00f3s danos no nervo vestibular. De longe a forma mais comum %\u201390%) envolve as arcadas posteriores e resulta em nistagmo geotr\u00f3pico de tor\u00e7\u00e3o na manobra de provoca\u00e7\u00e3o Hallpike-Dix. O tratamento \u00e9 por manobras de reposicionamento de Epley (Fig. 2) <\/strong>. As vertigens difusas podem persistir durante v\u00e1rios dias ap\u00f3s uma manobra de reposicionamento bem sucedida. A recorr\u00eancia de um BPLS pela primeira vez ocorre em cerca de 30% dos casos. Em casos resistentes ou at\u00edpicos, deve ser considerada uma causa central (por exemplo, les\u00f5es que ocupam espa\u00e7o na \u00e1rea do 4\u00ba ventr\u00edculo) e realizada uma resson\u00e2ncia magn\u00e9tica.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

A enxaqueca vestibular \u00e9 uma forma especial de enxaqueca e pode estar associada a dores de cabe\u00e7a ou ocorrer de forma isolada. \u00c9 a segunda causa mais comum de tonturas epis\u00f3dicas depois da BPLS. Deve haver uma hist\u00f3ria de enxaquecas [8]. A dura\u00e7\u00e3o dos ataques de vertigem \u00e9 muito vari\u00e1vel (5 minutos a 72 horas). O apoio ao diagn\u00f3stico da enxaqueca vestibular \u00e9 uma resposta terap\u00eautica ao tratamento b\u00e1sico da enxaqueca.<\/p>\n

A vertigem epis\u00f3dica ou vertigem girat\u00f3ria que dura de 20 minutos a 12 horas com sintomas auditivos (perda de audi\u00e7\u00e3o, tinnitus, sensa\u00e7\u00e3o de \u00e1gua\/estranho corporal) s\u00e3o sinais caracter\u00edsticos da doen\u00e7a de Meniere <\/em>. \u00c9 agora poss\u00edvel visualizar a hidropisia endolinf\u00e1tica na resson\u00e2ncia magn\u00e9tica. No entanto, a diferencia\u00e7\u00e3o da enxaqueca vestibular \u00e9 por vezes dif\u00edcil ou mesmo imposs\u00edvel [9]. Por exemplo, dores de cabe\u00e7a e fotofobia podem acompanhar os ataques da doen\u00e7a de Meniere, enquanto os sintomas auriculares tamb\u00e9m podem ocorrer na enxaqueca vestibular.<\/p>\n

Tonturas cr\u00f3nicas<\/h2>\n

A vertigem cr\u00f3nica pode ser uma express\u00e3o de um d\u00e9fice perif\u00e9rico-vestibular persistente, mas tamb\u00e9m pode ocorrer no contexto de doen\u00e7as internas ou psiqui\u00e1tricas. A vertigem cr\u00f3nica tamb\u00e9m pode ser experimentada como perturba\u00e7\u00e3o da marcha devido a polineuropatia perif\u00e9rica, defici\u00eancia visual ou degenera\u00e7\u00e3o cerebelar. Nestes casos, contudo, o desconforto s\u00f3 est\u00e1 presente quando se est\u00e1 de p\u00e9 e a andar, dependendo da posi\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

Em cerca de 20% dos d\u00e9fices perif\u00e9ricos-vestibulares que ocorreram, a compensa\u00e7\u00e3o (geralmente central) \u00e9 insuficiente e uma perda unilateral da fun\u00e7\u00e3o resulta em tonturas persistentes e dependentes da carga. Mais comum, por\u00e9m, \u00e9 a insufici\u00eancia vestibular na presen\u00e7a de falha bilateral. Este quadro cl\u00ednico ocorre geralmente de forma insidiosa. As causas mais comuns incluem vestibulopatias induzidas por aminoglicos\u00eddeos e les\u00f5es cerebrais traum\u00e1ticas; em cerca de 50% dos casos, a causa permanece inexplicada. Nestes pacientes existe uma tr\u00edade caracter\u00edstica de teste patol\u00f3gico bilateral de impulso da cabe\u00e7a, uma marcada inseguran\u00e7a de postura com tend\u00eancia a cair durante o fecho dos olhos e uma acuidade visual din\u00e2mica anormal (ou seja, durante perturba\u00e7\u00f5es da cabe\u00e7a a acuidade visual no gr\u00e1fico visual \u00e9 reduzida em >2 linhas). A fisioterapia vestibular tem sido muito bem sucedida com estes pacientes. O aparecimento gradual de doen\u00e7as com instabilidade da marcha, tonturas e perda de audi\u00e7\u00e3o \u00e9 caracter\u00edstico da presen\u00e7a de schwannoma vestibular. Um exame de resson\u00e2ncia magn\u00e9tica traz clareza nestes casos.<\/p>\n

Conclus\u00f5es<\/h2>\n

Devido ao diagn\u00f3stico diferencial extremamente amplo, uma abordagem sistem\u00e1tica com uma anamnese estruturada (foco no timing e no gatilho) e um exame cl\u00ednico direccionado \u00e9 crucial para os pacientes com sintomas principais de tonturas. Investiga\u00e7\u00f5es adicionais s\u00f3 devem ser realizadas se o diagn\u00f3stico n\u00e3o puder ser feito com suficiente certeza utilizando medidas cl\u00ednicas. Devem ser evitados diagn\u00f3sticos desnecess\u00e1rios ou inapropriados (tais como um TAC para suspeita de isquemia vertebro-basilar).<\/p>\n

\nLiteratura:<\/p>\n

    \n
  1. Newman-Toker DE, et al: Spectrum of tonziness visits to US emergency departments. An\u00e1lise transversal a partir de uma amostra representativa a n\u00edvel nacional. Mayo Clin Proc 2008; 83: 765-775.<\/li>\n
  2. Kroenke K, Jackson JL: Resultado em pacientes m\u00e9dicos em geral que se apresentam com sintomas comuns. Um estudo prospectivo com um seguimento de 2 semanas e 3 meses. Pract 1998; 15: 398-403.<\/li>\n
  3. Newman-Toker DE, et al: Imprecis\u00e3o nos relatos de sintomas de tonturas de qualidade. Um estudo transversal realizado num contexto de cuidados agudos. Mayo Clin Proc 2007; 82: 1329-1340.<\/li>\n
  4. B\u00fcki B, et al.: “Perturba\u00e7\u00f5es de equil\u00edbrio na pr\u00e1tica cl\u00ednica”. Verlagshaus der \u00c4rzte, 2015.<\/li>\n
  5. Tarnutzer AA, et al: O meu doente com tonturas tem um AVC? Uma revis\u00e3o sistem\u00e1tica do diagn\u00f3stico \u00e0 beira do leito na s\u00edndrome vestibular aguda. CMAJ 2011; 183: E571-592.<\/li>\n
  6. Macdougall HG, et al: O teste v\u00eddeo Head Impulse Test (vHIT) detecta disfun\u00e7\u00f5es verticais do canal semicircular. PLoS One 2013; 8: e61488.<\/li>\n
  7. Zwergal A, et al: Um balde de fun\u00e7\u00e3o vestibular est\u00e1tica. Neurologia 2009; 72: 1689-1692.<\/li>\n
  8. Furman JM, et al: Enxaqueca vestibular: aspectos cl\u00ednicos e fisiopatol\u00f3gicos. Lancet Neurol 2013; 12: 706-715.<\/li>\n
  9. Lopez-Escamez JA, et al: Sintomas de acompanhamento sobrep\u00f5em-se durante ataques na doen\u00e7a de Meniere e enxaqueca vestibular. Frente Neurol 2014; 5: 265.<\/li>\n
  10. Newman-Toker DE, Edlow JA: TiTrATE: A Novel, Evidence-Based Approach to Diagnosing Acute Dizziness and Vertigo. Neurol Clin 2015; 33: 577-599.<\/li>\n
  11. Tarnutzer AA: Tonturas na velhice. O M\u00e9dico Informado 2015: 35-39.<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2016; 14(2): 20-25.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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