{"id":341679,"date":"2016-04-15T02:00:00","date_gmt":"2016-04-15T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/imagens-peri-operatorias-e-estrategias-microcirurgicas\/"},"modified":"2016-04-15T02:00:00","modified_gmt":"2016-04-15T00:00:00","slug":"imagens-peri-operatorias-e-estrategias-microcirurgicas","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/imagens-peri-operatorias-e-estrategias-microcirurgicas\/","title":{"rendered":"Imagens peri-operat\u00f3rias e estrat\u00e9gias microcir\u00fargicas"},"content":{"rendered":"

Relato de caso: <\/em>Em 2011, um paciente de 50 anos foi diagnosticado com um cavernoma de quase 2 cm de tamanho na \u00e1rea das pons, na sequ\u00eancia de ligeiras perturba\u00e7\u00f5es sensoriais tempor\u00e1rias do lado direito da face. Os controlos de progresso mostraram condi\u00e7\u00f5es est\u00e1veis. Em Junho de 2015, ocorreram novamente dist\u00farbios sensoriais, que regrediram quase completamente ap\u00f3s uma semana. A resson\u00e2ncia magn\u00e9tica mostrou que o cavernoma \u00e9 ligeiramente progressivo em tamanho.<\/strong><\/p>\n

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Outra semana mais tarde, houve um elevado grau de hyaestesia de quase todo o lado direito do rosto, e pouco tempo depois, paresia facial direita, dist\u00farbios de equil\u00edbrio, vertigens, v\u00f3mitos e hemiparesia ligeira esquerda. A RM mostrou um claro aumento do tamanho do cavernoma no contexto da hemorragia (Fig. 1) <\/strong>. <\/p>\n

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\nA indica\u00e7\u00e3o para interven\u00e7\u00e3o neurocir\u00fargica foi dada. A tractografia pr\u00e9-operat\u00f3ria do DTI mostrou o tracto corticospinal direito e esquerdo anterior ao cavernoma. O lemniscus medial (Fig. 2) <\/strong>foi deslocado medialmente. O cavernoma estava localizado na \u00e1rea dos pons direitos entre a \u00e1rea de entrada do nervo trig\u00e9meo direito e a \u00e1rea central do nervo facial\/nervo vibulococlear. Uma hemorragia fresca estendida at\u00e9 ao bulbo proximal do nervo trig\u00e9meo.<\/p>\n

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A abordagem cir\u00fargica foi escolhida atrav\u00e9s de uma entrada no tronco cerebral na \u00e1rea do pontis braquial cerca de 8 mm atr\u00e1s e 4 mm abaixo do ponto de entrada do nervo trig\u00e9meo direito. Neste ponto, a hemorragia do cavernoma quase atingiu a superf\u00edcie do tronco cerebral. A craniotomia foi localizada retrosigmoidalmente no \u00e2ngulo dos seios transversais e sigm\u00f3ides. Intraoperatoriamente, a fissura cerebelar horizontal direita foi dissecada pela primeira vez aberta para expor a \u00e1rea alvo no pontis brachium. Foi utilizada uma incis\u00e3o horizontal paralela ao curso fibroso do braquio para aspirar a hemorragia e depois alcan\u00e7ar o cavernoma mais profundo. Sem quase nenhuma trac\u00e7\u00e3o no tronco cerebral, todo o cavernoma poderia ser destacado do tronco cerebral e removido com a ajuda do endosc\u00f3pio.<\/p>\n

O curso p\u00f3s-operat\u00f3rio n\u00e3o foi not\u00e1vel e o paciente teve alta para uma cl\u00ednica de reabilita\u00e7\u00e3o neurol\u00f3gica no nono dia de p\u00f3s-operat\u00f3rio. Tr\u00eas meses ap\u00f3s a cirurgia, para al\u00e9m de uma ligeira hipestesia parcial do trig\u00e9meo, n\u00e3o houve d\u00e9fices neurol\u00f3gicos e o paciente j\u00e1 tinha regressado ao trabalho. A resson\u00e2ncia magn\u00e9tica mostrou o cavernoma completamente removido e o tronco encef\u00e1lico n\u00e3o era not\u00e1vel (Fig. 3)<\/strong>.<\/p>\n

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Discuss\u00e3o: Os cavernomas s\u00e3o malforma\u00e7\u00f5es vasculares que consistem em cavernas venosas de paredes finas que s\u00e3o cont\u00edguas directamente ou separadas por tecido conjuntivo fino. O influxo arterial directo n\u00e3o \u00e9 encontrado, os carvernomas caracterizam-se hemodinamicamente por um fluxo venoso lento com trombose intraluminal parcial. As hemorragias intra ou extralesionais de diferentes idades contribuem para uma morfologia e processos de reabsor\u00e7\u00e3o diversos do cavernoma, resultando frequentemente na deposi\u00e7\u00e3o de hemossiderina dentro e fora da les\u00e3o. Muitas vezes uma veia dilatada (DVA, “anomalia venosa profunda”) ocorre em associa\u00e7\u00e3o com a les\u00e3o. O tamanho dos cavernomas pode variar de alguns mil\u00edmetros a v\u00e1rios cent\u00edmetros e, intra-operatoriamente, v\u00ea-se o t\u00edpico quadro de cavernas vermelhas-escuras lobuladas.<\/p>\n

Desde a era da resson\u00e2ncia magn\u00e9tica, os cavernomas cerebrais t\u00eam sido diagnosticados com frequ\u00eancia crescente. A sua preval\u00eancia \u00e9 estimada em 0,4-0,5% da popula\u00e7\u00e3o [1] e ocorrem tanto esporadicamente como ocasionalmente nas fam\u00edlias. Na RM, os cavernomas aparecem como estruturas arredondadas bem definidas, que nas imagens ponderadas em T2 mostram frequentemente uma \u00e1rea central de intensidade de sinal mista, correspondente a hemorragias de diferentes idades, rodeadas por um anel de intensidade de sinal reduzida, correspondente a dep\u00f3sitos de hemossiderina. No TAC nativo, os cavernomas mostram frequentemente uma hiperintensidade heterog\u00e9nea nodular com melhoria vari\u00e1vel do contraste fraco. Ocasionalmente, aparecem ligeiras calcifica\u00e7\u00f5es pontiagudas ou escamosas. Nas hemorragias agudas, muitas vezes n\u00e3o \u00e9 poss\u00edvel confirmar um cavernoma como causa de hemorragia na TC.<\/p>\n

O quadro cl\u00ednico dos cavernomas cerebrais \u00e9 determinado, por um lado, pela localiza\u00e7\u00e3o e, por outro lado, por hemorragias. O espectro vai, portanto, desde um curso assintom\u00e1tico a crises epil\u00e9pticas ou d\u00e9fices focais graves ap\u00f3s sangramento em \u00e1reas eloquentes.<\/p>\n

Os cavernomas no tronco cerebral s\u00e3o frequentemente caracterizados pelo r\u00e1pido aparecimento de sintomas neurol\u00f3gicos devido \u00e0 sua localiza\u00e7\u00e3o no meio de vias neuronais e n\u00facleos adjacentes. Se houver m\u00faltiplas hemorragias menores no interior da les\u00e3o, os cavernomas aumentam em forma de bal\u00e3o e as estruturas circundantes s\u00e3o deslocadas e comprimidas. A press\u00e3o sobre os vasos intr\u00ednsecos do tronco cerebral aumenta o risco de perfus\u00e3o regional inferior. A probabilidade de sangramento de cavernomas tem sido estudada muitas vezes. Para cavernomas supratentoriais, os dados variam de 0,25 a 2,6% por ano [1\u20133], os cavernomas do tronco cerebral mostram um risco aumentado com at\u00e9 7% de probabilidade de sangramento anual em cavernomas sintom\u00e1ticos [4].<\/p>\n

A gest\u00e3o terap\u00eautica dos cavernomas do tronco cerebral \u00e9 influenciada pelo equil\u00edbrio de v\u00e1rios factores. Em geral, os cavernomas assintom\u00e1ticos diagnosticados incidentalmente n\u00e3o requerem interven\u00e7\u00e3o neurocir\u00fargica e s\u00e3o observados com resson\u00e2ncia magn\u00e9tica. Por outro lado, cada cavernoma que sangrou e se tornou sintom\u00e1tico representa um risco e, tendo em conta o aumento estat\u00edstico da probabilidade de mais hemorragias, a extirpa\u00e7\u00e3o microcir\u00fargica deve ser considerada como uma op\u00e7\u00e3o terap\u00eautica. Isto \u00e9 especialmente verdade em casos de hemorragias recorrentes e deteriora\u00e7\u00e3o neurol\u00f3gica progressiva. A rela\u00e7\u00e3o posicional do cavernoma com a superf\u00edcie do tronco cerebral e com a posi\u00e7\u00e3o dos n\u00facleos nervosos cranianos e das vias neuronais est\u00e1 directamente relacionada com a acessibilidade cir\u00fargica e o perfil de risco individual da cirurgia. Por conseguinte, estes factos tamb\u00e9m desempenham um papel na pondera\u00e7\u00e3o de uma indica\u00e7\u00e3o de cirurgia.<\/p>\n

O sucesso de uma opera\u00e7\u00e3o depende crucialmente da sua prepara\u00e7\u00e3o. Para al\u00e9m de uma compreens\u00e3o anat\u00f3mica da arquitectura do tronco cerebral e das suas estruturas circundantes, \u00e9 principalmente a resson\u00e2ncia magn\u00e9tica que especifica o planeamento de um corredor cir\u00fargico [5]. Embora a compress\u00e3o dos tecidos causada pela massa e incha\u00e7o dificulte a visualiza\u00e7\u00e3o, \u00e9 geralmente poss\u00edvel visualizar o tracto corticospinal e o lemnisco medial utilizando sequ\u00eancias de difus\u00e3o tensorial (DTI) e tractografia baseadas nestas sequ\u00eancias. As t\u00e9cnicas de alta resolu\u00e7\u00e3o permitem a visualiza\u00e7\u00e3o das \u00e1reas nucleares dos nervos cranianos. Com esta informa\u00e7\u00e3o, pode-se definir a melhor abordagem cir\u00fargica poss\u00edvel para o cavernoma, come\u00e7ando pelo planeamento determinando os poss\u00edveis caminhos de menor risco para fora do cavernoma e depois adaptando o corredor proximal. A zona de entrada no tronco cerebral tem particularmente em conta o curso dos nervos cranianos de sa\u00edda e as suas \u00e1reas nucleares, os vasos da superf\u00edcie do tronco cerebral e finalmente a morfologia do pr\u00f3prio cavernoma – sempre com vista \u00e0 acessibilidade microcir\u00fargica de todos os espa\u00e7os do cavernoma sem danos colaterais. O objectivo \u00e9 dissecar cuidadosamente ao longo da superf\u00edcie do cavernoma e remov\u00ea-lo completamente.<\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. Engelmann R, et al: Epidemiologia e hist\u00f3ria natural das malforma\u00e7\u00f5es cavernosas. In: Rigamonti D (ed.): Cavernous Malformations of the Nervous System. Imprensa da Universidade de Cambridge 2011; 9-14.<\/li>\n
  2. Del Curling O, et al: Uma an\u00e1lise da hist\u00f3ria natural dos angiomas cavernosos. J Neurocirurgia 1991; 75: 702-708.<\/li>\n
  3. Kndziolka D, Lunsford LD, Kestle JR: A hist\u00f3ria natural das malforma\u00e7\u00f5es cavernosas cerebrais. J Neurocirurgia 1995; 83: 820-824.<\/li>\n
  4. Mathiesen T, et al: cavernomas profundos e de tronco cerebral: uma s\u00e9rie consecutiva de 8 anos. J Neurocirurgia 2003; 99: 31-37.<\/li>\n
  5. Bertalanffy H, et al: Ressec\u00e7\u00e3o de malforma\u00e7\u00f5es cavernosas do tronco encef\u00e1lico. In: Rigamonti D (ed.): Cavernous Malformations of the Nervous System. Imprensa da Universidade de Cambridge 2011; 143-160.<\/li>\n<\/ol>\n

    \nInFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2016; 14(2): 34-35<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    Relato de caso: Em 2011, um paciente de 50 anos foi diagnosticado com um cavernoma de quase 2 cm de tamanho na \u00e1rea das pons, na sequ\u00eancia de ligeiras perturba\u00e7\u00f5es sensoriais…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":55775,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Cavernomas no tronco encef\u00e1lico ","footnotes":""},"category":[11536,11390,11374,11486,11551],"tags":[42747,42753,42757,27354,42760,42750,42742,25481],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-341679","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-casos-pt-pt","category-cirurgia","category-neurologia-pt-pt","category-radiologia-pt-pt","category-rx-pt","tag-balanco","tag-cavernoma-pt-pt","tag-ciss-pt-pt","tag-mri-pt-pt-2","tag-nervo-craniano","tag-pons-pt-pt","tag-tronco-encefalico-pt-pt","tag-vertigo-pt-pt","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-07-17 03:50:12","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":341683,"slug":"imagen-perioperatoria-y-estrategias-microquirurgicas","post_title":"Imagen perioperatoria y estrategias microquir\u00fargicas","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/imagen-perioperatoria-y-estrategias-microquirurgicas\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/341679","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=341679"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/341679\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/55775"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=341679"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=341679"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=341679"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=341679"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}