{"id":341702,"date":"2016-04-06T02:00:00","date_gmt":"2016-04-06T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/que-inovacoes-traz-a-linha-directriz-s3-modificada\/"},"modified":"2016-04-06T02:00:00","modified_gmt":"2016-04-06T00:00:00","slug":"que-inovacoes-traz-a-linha-directriz-s3-modificada","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/que-inovacoes-traz-a-linha-directriz-s3-modificada\/","title":{"rendered":"Que inova\u00e7\u00f5es traz a linha directriz S3 modificada?"},"content":{"rendered":"

No final do ano passado, foi publicada pela primeira vez em 2009, uma vers\u00e3o revista e abrangente da directriz S3 sobre depress\u00e3o unipolar. Quais s\u00e3o as mudan\u00e7as mais importantes? Qual \u00e9 o papel do prestador de cuidados prim\u00e1rios? Como cuidar de grupos espec\u00edficos de doentes, por exemplo, migrantes com depress\u00e3o, doentes idosos ou mulheres gr\u00e1vidas? Resumimos algumas mudan\u00e7as importantes.<\/strong><\/p>\n

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Para os prestadores de cuidados prim\u00e1rios, o cap\u00edtulo sobre interven\u00e7\u00f5es psicossociais de baixo limiar nas directrizes \u00e9 particularmente relevante. Estes s\u00e3o descritos em mais pormenor pela primeira vez. Especialmente no mundo angl\u00f3fono, foram recentemente realizados mais estudos para testar a efic\u00e1cia destes m\u00e9todos para a depress\u00e3o.<\/p>\n

Pode ser feita uma distin\u00e7\u00e3o entre auto-ajuda guiada e interven\u00e7\u00f5es baseadas na tecnologia (tamb\u00e9m \u00e9 poss\u00edvel uma combina\u00e7\u00e3o). O primeiro n\u00e3o significa frequentar grupos de auto-ajuda, mas sim o uso de manuais e livros de auto-ajuda supervisionados por um m\u00e9dico, que derivam de interven\u00e7\u00f5es baseadas em evid\u00eancias (na sua maioria terapia comportamental cognitiva) e criados especificamente para este fim. Isto corresponde mais de perto ao termo em l\u00edngua alem\u00e3 “biblioterapia”. Em estudos, este tipo de interven\u00e7\u00e3o \u00e9 normalmente realizado em tr\u00eas, no m\u00e1ximo seis sess\u00f5es. O contacto com o perito \u00e9, portanto, limitado, restrito ao acompanhamento do progresso e dos resultados e tem um car\u00e1cter de apoio global. Isto requer uma certa compet\u00eancia por parte do doente no tratamento de tais textos. Por outro lado, isto torna mais f\u00e1cil promover a compreens\u00e3o e o conhecimento sobre a doen\u00e7a entre familiares.<\/p>\n

Os servi\u00e7os baseados na tecnologia incluem interven\u00e7\u00f5es por telefone ou por computador\/internet. Em particular, a terapia cognitiva comportamental baseada em computador tem sido estudada e validada at\u00e9 agora. Este \u00e9 um programa estruturado de ajuda semelhante em conte\u00fado \u00e0 terapia comportamental convencional, mas entregue principalmente atrav\u00e9s de CD-ROM, DVD ou Internet. O contacto terap\u00eautico limita-se a uma introdu\u00e7\u00e3o do programa, a um breve acompanhamento, a um lembrete\/refor\u00e7o e \u00e0 op\u00e7\u00e3o de consulta posterior. S\u00e3o tamb\u00e9m poss\u00edveis extens\u00f5es para o telem\u00f3vel. Estas medidas podem tamb\u00e9m ser utilizadas como uma amplia\u00e7\u00e3o de um programa de assist\u00eancia terap\u00eautica. A variabilidade dos programas electr\u00f3nicos individuais \u00e9 grande.<\/p>\n

O cl\u00ednico geral tem um importante papel de coordena\u00e7\u00e3o no que diz respeito ao aconselhamento e implementa\u00e7\u00e3o destas medidas. Embora a directriz n\u00e3o d\u00ea recomenda\u00e7\u00f5es concretas para a utiliza\u00e7\u00e3o destes procedimentos, enumera numerosos estudos que sugerem um efeito positivo das interven\u00e7\u00f5es.<\/p>\n

Psicoterapia e farmacoterapia nas pessoas idosas<\/h2>\n

Pela primeira vez, a nova directriz aborda especificamente as necessidades dos pacientes mais velhos, que s\u00e3o muitas vezes vistos como problem\u00e1ticos para a psicoterapia. A raz\u00e3o para isto s\u00e3o as elevadas taxas de abandono devido a problemas t\u00edpicos relacionados com a idade (transporte em imobilidade, comorbilidades som\u00e1ticas, defici\u00eancias sensoriais, etc.). No entanto, os autores sublinham que existem agora adapta\u00e7\u00f5es dos manuais de terapia espec\u00edficas para a idade, bem como servi\u00e7os de cuidados para pessoas com mobilidade limitada, por exemplo, as interven\u00e7\u00f5es baseadas na Internet mencionadas acima. Por conseguinte, a psicoterapia tamb\u00e9m deve ser oferecida a pessoas idosas com 65 anos ou mais (grau de recomenda\u00e7\u00e3o A). Em formas graves, a combina\u00e7\u00e3o com farmacoterapia \u00e9 recomendada (B). Tamb\u00e9m neste grupo de pacientes, a terapia cognitiva comportamental tem a evid\u00eancia mais extensa e fi\u00e1vel, juntamente com a terapia de resolu\u00e7\u00e3o de problemas. A qualidade dos ensaios controlados aleatorizados considerados \u00e9 boa a muito boa. Em casos de defici\u00eancia cognitiva ligeira e depress\u00e3o na velhice, a psicoterapia deve de prefer\u00eancia ser oferecida como terapia individual (B).<\/p>\n

No que diz respeito \u00e0 farmacoterapia, os pacientes mais velhos podem, em princ\u00edpio, ser tratados da mesma forma que os pacientes mais jovens, mas com especial aten\u00e7\u00e3o aos efeitos secund\u00e1rios ou \u00e0 tolerabilidade. Para tric\u00edclicos, escolher uma dose inicial mais baixa (0).<\/p>\n

Pacientes com antecedentes migrat\u00f3rios – diferente compreens\u00e3o da doen\u00e7a e da terapia<\/h2>\n

De acordo com a directriz, faz sentido incluir rituais e t\u00e9cnicas espec\u00edficas da cultura ou do pa\u00eds (por exemplo, media\u00e7\u00e3o) no tratamento de pacientes com antecedentes migrat\u00f3rios. Se dispon\u00edveis e desejados pelo paciente, estes podem ser especificamente promovidos no sentido dos recursos individuais. O conhecimento de ideias s\u00f3cio-culturalmente moldadas sobre doen\u00e7a e medicina tamb\u00e9m desempenha um papel decisivo na anamnese e diagn\u00f3stico, pois de outra forma h\u00e1 o risco de falsos diagn\u00f3sticos e tratamentos inadequados (em culturas com conceitos hol\u00edsticos mente-corpo, por exemplo, as queixas psicol\u00f3gicas s\u00e3o expressas principalmente em termos f\u00edsicos).<\/p>\n

Os riscos de sa\u00fade espec\u00edficos relacionados com a pr\u00f3pria migra\u00e7\u00e3o tamb\u00e9m n\u00e3o devem ser esquecidos (eventos de vida mais cr\u00edticos, situa\u00e7\u00e3o prec\u00e1ria de trabalho\/habita\u00e7\u00e3o, exclus\u00e3o social, tecido social inst\u00e1vel, press\u00e3o para assimilar, etc.). Se tais factores espec\u00edficos da migra\u00e7\u00e3o forem integrados no conceito de terapia e doen\u00e7a, a tomada de decis\u00f5es participativas e, consequentemente, uma maior ader\u00eancia pode resultar. Em casos de defici\u00eancia lingu\u00edstica, as terapias n\u00e3o verbais (art\u00edsticas, terapia ocupacional) podem complementar a oferta e fornecer uma forma de expressar e abordar problemas emocionais. No entanto, ainda n\u00e3o h\u00e1 provas nesta \u00e1rea.<\/p>\n

Quais s\u00e3o os benef\u00edcios do exerc\u00edcio?<\/h2>\n

Outro t\u00f3pico da nova directriz s\u00e3o as recomenda\u00e7\u00f5es sobre treino f\u00edsico e desporto. Com grau de recomenda\u00e7\u00e3o B, os autores aconselham os pacientes com desordem depressiva e sem contra-indica\u00e7\u00e3o ao exerc\u00edcio f\u00edsico a submeterem-se a um treino f\u00edsico estruturado e supervisionado. Contudo, nem o tipo de treino mais eficaz nem a dura\u00e7\u00e3o\/intensidade \u00f3ptima para o tratamento da depress\u00e3o foram suficientemente esclarecidos cientificamente. Isto deve-se sobretudo a problemas metodol\u00f3gicos na recolha de dados (cegamento em rela\u00e7\u00e3o \u00e0 actividade f\u00edsica dificilmente poss\u00edvel; controlo das condi\u00e7\u00f5es no bra\u00e7o de compara\u00e7\u00e3o dif\u00edcil) e, consequentemente, \u00e0 grande heterogeneidade dos estudos. Ensaios controlados aleat\u00f3rios maiores e v\u00e1rias meta-an\u00e1lises sugerem no m\u00e1ximo um efeito moderado da actividade f\u00edsica sobre a depress\u00e3o (exclusivamente durante a fase de interven\u00e7\u00e3o). O Thai Chi ou Qigong tamb\u00e9m parecem ter efeitos positivos nos sintomas depressivos.<\/p>\n

Depress\u00e3o durante a gravidez<\/h2>\n

H\u00e1 um cap\u00edtulo completamente novo sobre a gravidez (“Depress\u00e3o no per\u00edodo periparto”). Estes incluem a depress\u00e3o antepartum e postpartum. Por raz\u00f5es \u00e9ticas, n\u00e3o existem ensaios controlados aleat\u00f3rios sobre poss\u00edveis danos decorrentes da ingest\u00e3o de medicamentos no per\u00edodo periparto. As provas prov\u00eam de estudos comparativos naturalistas e relat\u00f3rios de casos. A maioria dos estudos sobre riscos potenciais considera SSRIs, seguidos pelos antidepressivos tric\u00edclicos (TCAs). H\u00e1 poucas descobertas sobre novas classes de subst\u00e2ncias activas e, consequentemente, n\u00e3o h\u00e1 uma avalia\u00e7\u00e3o clara dos riscos.<\/p>\n

Globalmente, a avalia\u00e7\u00e3o dos riscos e benef\u00edcios na gravidez e amamenta\u00e7\u00e3o deve ser feita com muito cuidado. Em qualquer caso, a psicoterapia deve ser oferecida para a depress\u00e3o durante a gravidez (B). Se for tomada a decis\u00e3o de utilizar farmacoterapia, a monoterapia deve ser administrada na dose eficaz mais baixa, com controlo regular (procurar n\u00edveis baixos de medicamentos eficazes) e sem descontinuidade abrupta. Os n\u00edveis flutuantes de plasma de drogas durante a gravidez devem ser tidos em conta (0).<\/p>\n

A paroxetina e a fluoxetina n\u00e3o<\/em> devem ser novamente prescritas como agentes de primeira linha na gravidez devido ao pequeno risco de malforma\u00e7\u00f5es (0). Devido \u00e0 poss\u00edvel teratogenicidade e ao risco de complica\u00e7\u00f5es p\u00f3s-parto, os pacientes com uma gravidez planeada n\u00e3o devem ser reajustados para uma prepara\u00e7\u00e3o de l\u00edtio (apenas em casos individuais e ap\u00f3s explica\u00e7\u00e3o dos riscos) (0). Se mesmo assim se decidir a favor do tratamento com l\u00edtio (por exemplo, continua\u00e7\u00e3o da terapia em caso de alto risco de reca\u00edda\/suic\u00eddio), a dose deve ser distribu\u00edda por v\u00e1rias entradas por dia, a fim de atingir um n\u00edvel de l\u00edtio na gama terap\u00eautica mais baixa. O n\u00edvel da subst\u00e2ncia activa tamb\u00e9m deve ser verificado frequentemente em mulheres gr\u00e1vidas. A sertralina ou citalopram n\u00e3o parecem estar associados a um risco acrescido de malforma\u00e7\u00f5es estruturais. No entanto, \u00e9 aconselhado um diagn\u00f3stico sonogr\u00e1fico fino do feto na 20\u00aa semana de gravidez.<\/p>\n

Para pacientes com risco aumentado de depress\u00e3o, por exemplo com epis\u00f3dios depressivos anteriores, deve ser oferecida psicoterapia ou uma interven\u00e7\u00e3o psicossocial ante ou postpartum (recomenda\u00e7\u00e3o grau A). A psicoterapia \u00e9 tamb\u00e9m indicada para a depress\u00e3o p\u00f3s-parto j\u00e1 manifesta (A). Uma op\u00e7\u00e3o poss\u00edvel para farmacoterapia em depress\u00e3o p\u00f3s-parto moderada\/severa s\u00e3o os SSRIs e TCAs, mais uma vez, claro, apenas ap\u00f3s cuidadosa avalia\u00e7\u00e3o risco-benef\u00edcio (0).<\/p>\n

O treino f\u00edsico pode melhorar os sintomas da depress\u00e3o tanto durante (B) como ap\u00f3s a gravidez (0), como medida complementar.<\/p>\n

Aumento do risco ap\u00f3s o AVC<\/h2>\n

Uma nova recomenda\u00e7\u00e3o de Grau B \u00e9 encontrada sobre o risco (significativamente aumentado) de depress\u00e3o ap\u00f3s acidente vascular cerebral isqu\u00e9mico ou hemorr\u00e1gico. Os doentes n\u00e3o devem receber profilaxia antidepressiva padr\u00e3o a menos que tenham actualmente um diagn\u00f3stico de um epis\u00f3dio depressivo. Isto deve-se aos relatos de um aumento da incid\u00eancia de eventos cerebrovasculares durante a terapia. \u00c9 prefer\u00edvel a monitoriza\u00e7\u00e3o regular de s\u00edndromes depressivas. Em depress\u00e3o manifesta ap\u00f3s acidente vascular cerebral, a farmacoterapia com subst\u00e2ncias n\u00e3o anticolin\u00e9rgicas entra em ac\u00e7\u00e3o (B) – h\u00e1 provas emp\u00edricas de fluoxetina e citalopram.<\/p>\n

Fonte: DGPPN, et al.: S3-Leitlinie\/Nationale Versorgungsleitlinie Unipolare Depression. Vers\u00e3o longa. 2\u00aa edi\u00e7\u00e3o, vers\u00e3o 1 de Novembro de 2015.<\/em><\/p>\n

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PR\u00c1TICA DO GP 2016; 11(3): 44-46<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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