{"id":341739,"date":"2016-03-16T01:00:00","date_gmt":"2016-03-16T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/quais-sao-as-razoes\/"},"modified":"2016-03-16T01:00:00","modified_gmt":"2016-03-16T00:00:00","slug":"quais-sao-as-razoes","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/quais-sao-as-razoes\/","title":{"rendered":"Quais s\u00e3o as raz\u00f5es?"},"content":{"rendered":"

A defini\u00e7\u00e3o de hipertens\u00e3o refrat\u00e1ria \u00e9 muito precisa (Tab. 1): A tens\u00e3o arterial no consult\u00f3rio do m\u00e9dico \u00e9 >140\/90 mmHg apesar da terapia de combina\u00e7\u00e3o tripla em dose apropriada (incluindo um diur\u00e9tico). No caso de um paciente a quem tenha sido diagnosticada hipertens\u00e3o e que apresente valores de tens\u00e3o arterial elevados durante os controlos subsequentes, apesar da prescri\u00e7\u00e3o de anti-hipertensivos, \u00e9 melhor falar de “hipertens\u00e3o dif\u00edcil de controlar” ou “hipertens\u00e3o pseudoresistente”. S\u00e3o necess\u00e1rios alguns controlos para excluir a “pseudoresist\u00eancia”: “efeito p\u00edlula branca”, falta de cumprimento, dosagem inadequada, outros factores tais como medica\u00e7\u00e3o concomitante, consumo excessivo de \u00e1lcool, apneia do sono. A chamada hipertens\u00e3o secund\u00e1ria tamb\u00e9m deve ser exclu\u00edda. S\u00f3 ap\u00f3s excluir todos os factores de influ\u00eancia acima mencionados \u00e9 que o estado do paciente pode ser descrito como “hipertens\u00e3o arterial resistente \u00e0 terapia” e estrat\u00e9gias terap\u00eauticas especiais consideradas, que pertencem exclusivamente \u00e0s m\u00e3os do especialista.<\/strong><\/p>\n

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Considerando que a hipertens\u00e3o \u00e9 um dos principais factores de risco para a morbilidade e mortalidade cardiovascular, o objectivo terap\u00eautico \u00e9 logicamente reduzir a tens\u00e3o arterial elevada para n\u00edveis normais. O estudo SWISSHYPE (Fig. 1)<\/strong> [1] mostra que os valores de press\u00e3o arterial medidos no consult\u00f3rio m\u00e9dico estavam em <140\/90 mmHg em apenas 49% dos doentes hipertensos tratados. Consequentemente, cerca de metade dos adultos tratados por hipertens\u00e3o com medicamentos n\u00e3o atingem os n\u00edveis de tens\u00e3o arterial recomendados nas directrizes nacionais e europeias.<\/p>\n

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Carlo C., sexo masculino, 48 anos de idade<\/h2>\n

Carlo, fumador, \u00e9 caixa num supermercado, IMC 29. Mediu a sua tens\u00e3o arterial numa farm\u00e1cia: 150\/96 mmHg. Na pr\u00e1tica do GP, as leituras da press\u00e3o arterial foram 165\/105, 160\/102, 155\/100 mmHg quando medidas tr\u00eas vezes. O m\u00e9dico sugere que se inicie uma terapia com medicamentos (monoterapia). Controlo ap\u00f3s quatro semanas: RR 168\/104, 160\/102, 158\/100. Porque \u00e9 que as leituras da tens\u00e3o arterial de Carlo ainda n\u00e3o normalizaram?<\/p>\n

Hipertens\u00e3o arterial: abordagem metodol\u00f3gica<\/h2>\n

A medi\u00e7\u00e3o da tens\u00e3o arterial \u00e9 a medida m\u00e9dica de rotina mais frequente em todas as cl\u00ednicas de m\u00e9dicos de cl\u00ednica geral. A t\u00e9cnica de medi\u00e7\u00e3o requer uma nota: se se quiser confirmar ou excluir valores elevados e, portanto, hipertens\u00e3o, \u00e9 imperativo seguir as directrizes para a medi\u00e7\u00e3o correcta da tens\u00e3o arterial listadas nas directrizes (Tab.2).<\/strong> Estes aplicam-se tanto no consult\u00f3rio do m\u00e9dico como em qualquer outro lugar (em casa, noutro ambiente n\u00e3o-m\u00e9dico).
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A medi\u00e7\u00e3o por ausculta\u00e7\u00e3o usando um estetosc\u00f3pio \u00e9 agora preferida \u00e0 medi\u00e7\u00e3o oscilom\u00e9trica usando equipamento automatizado validado. Entre outras coisas, estas t\u00eam a vantagem de poderem ser dadas ao doente para levar para casa.<\/p>\n

Conclus\u00e3o:<\/strong> Os valores de tens\u00e3o arterial elevados medidos durante um exame m\u00e9dico devem ser controlados. S\u00f3 ap\u00f3s uma medi\u00e7\u00e3o correcta da tens\u00e3o arterial e um n\u00famero suficiente de medi\u00e7\u00f5es se pode confirmar ou excluir que os valores do paciente est\u00e3o elevados. Aproximadamente 15-30% dos pacientes com um valor elevado durante um exame m\u00e9dico t\u00eam de facto valores de tens\u00e3o arterial absolutamente normais durante as verifica\u00e7\u00f5es subsequentes em condi\u00e7\u00f5es adequadas (“efeito casaco branco”).<\/p>\n

Auto-medi\u00e7\u00e3o e medi\u00e7\u00f5es ambulat\u00f3rias (24h) BP<\/h2>\n

Gra\u00e7as aos modernos dispositivos oscilom\u00e9tricos automatizados para medi\u00e7\u00e3o da tens\u00e3o arterial, qualquer pessoa que queira medir facilmente a tens\u00e3o arterial pode, ela pr\u00f3pria, medir a tens\u00e3o arterial. No entanto, \u00e9 essencial seguir as instru\u00e7\u00f5es para uma correcta auto-medi\u00e7\u00e3o (Fig. 2) <\/strong>. A fim de verificar se os valores da pr\u00f3pria tens\u00e3o arterial est\u00e3o normais ou elevados, recomenda-se fazer uma medi\u00e7\u00e3o de manh\u00e3 e \u00e0 noite durante uma semana e depois visitar o m\u00e9dico de fam\u00edlia.<\/p>\n

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A medi\u00e7\u00e3o ambulatorial da PA \u00e9 um complemento importante e indispens\u00e1vel \u00e0 auto-medi\u00e7\u00e3o pelo paciente. Permite o registo das flutua\u00e7\u00f5es da tens\u00e3o arterial durante o dia e especialmente do comportamento da tens\u00e3o arterial durante o repouso nocturno (Fig. 3) <\/strong>. \u00c9 um instrumento de diagn\u00f3stico muito importante que \u00e9 indicado tanto para diagnosticar a hipertens\u00e3o como para verificar a efic\u00e1cia da terapia anti-hipertensiva.<\/p>\n

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Conclus\u00e3o:<\/strong> Para confirmar o diagn\u00f3stico de hipertens\u00e3o, deve estar dispon\u00edvel um n\u00famero suficiente de medi\u00e7\u00f5es de tens\u00e3o arterial correctas e em conformidade com as orienta\u00e7\u00f5es durante algumas semanas, bem como uma medi\u00e7\u00e3o ambulat\u00f3ria da tens\u00e3o arterial 24h, pois isto permite o registo das flutua\u00e7\u00f5es da tens\u00e3o arterial durante o dia e durante o repouso nocturno, bem como uma verifica\u00e7\u00e3o da efic\u00e1cia de uma terapia anti-hipertensiva.<\/p>\n

O caso de Carlo C.<\/h2>\n

Desde que Carlo C. tenha sido submetido \u00e0s verifica\u00e7\u00f5es necess\u00e1rias para confirmar o diagn\u00f3stico de hipertens\u00e3o, \u00e9 preciso perguntar o seguinte: Carlo tem realmente n\u00edveis de tens\u00e3o arterial elevados, apesar da terapia? <\/em>Sabe-se que os pacientes que est\u00e3o a ser tratados por hipertens\u00e3o com medica\u00e7\u00e3o tamb\u00e9m podem mostrar a chamada “reac\u00e7\u00e3o da bata branca”. Este fen\u00f3meno ocorre em 15-30% da popula\u00e7\u00e3o geral n\u00e3o-hipertensiva. Um pequeno estudo utilizando a medi\u00e7\u00e3o da PA em ambulat\u00f3rio 24 horas mostrou que um em cada tr\u00eas pacientes anti-hipertensivos cuja PA \u00e9 elevada no consult\u00f3rio m\u00e9dico tem na realidade valores normais durante um per\u00edodo de 24 horas [2].<\/p>\n

Conclus\u00e3o:<\/strong> Os pacientes que ainda t\u00eam valores de tens\u00e3o arterial elevados quando medidos no consult\u00f3rio do m\u00e9dico de cl\u00ednica geral enquanto tomam medica\u00e7\u00e3o anti-hipertensiva devem realizar mais uma semana de auto-medi\u00e7\u00e3o em casa, de acordo com as directrizes. Al\u00e9m disso, recomenda-se a realiza\u00e7\u00e3o de uma medi\u00e7\u00e3o ambulat\u00f3ria da press\u00e3o arterial 24h para verificar a variabilidade da press\u00e3o arterial e especialmente a queda da press\u00e3o arterial nocturna normal (valor progn\u00f3stico para a “imers\u00e3o” nocturna).<\/p>\n

A terapia medicamentosa de Carlo \u00e9 suficiente para normalizar os valores da tens\u00e3o arterial?<\/em> \u00c9 correcto falar de “hipertens\u00e3o dif\u00edcil de controlar” quando os valores da press\u00e3o arterial n\u00e3o normalizam sob terapia combinada com tr\u00eas classes diferentes de subst\u00e2ncias anti-hipertensivas. A “hipertens\u00e3o resistente \u00e0 terapia” \u00e9 definida como a press\u00e3o arterial que, apesar da terapia de combina\u00e7\u00e3o tripla numa dose apropriada (incluindo um diur\u00e9tico e ap\u00f3s exclus\u00e3o da resist\u00eancia \u00e0 pseudoterapia por medi\u00e7\u00e3o ambulat\u00f3ria da PA 24h), \u00e9 >140\/90 mmHg no consult\u00f3rio do m\u00e9dico.<\/p>\n

Conclus\u00e3o:<\/strong> A normaliza\u00e7\u00e3o dos valores da tens\u00e3o arterial raramente \u00e9 conseguida com um \u00fanico medicamento. Gra\u00e7as a subst\u00e2ncias bem toleradas e combin\u00e1veis, temos agora medicamentos combinados que simplificam a dosagem di\u00e1ria (um comprimido – duas ou tr\u00eas subst\u00e2ncias activas). As directrizes especificam quando e como esta estrat\u00e9gia deve ser aplicada. Se a normaliza\u00e7\u00e3o dos valores de tens\u00e3o arterial n\u00e3o for poss\u00edvel com uma combina\u00e7\u00e3o tripla adequada de f\u00e1rmacos, deve ser procurado o conselho de um especialista em tens\u00e3o arterial.<\/p>\n

O Carlo est\u00e1 realmente a tomar a medica\u00e7\u00e3o prescrita?<\/em> Este \u00e9 certamente o aspecto mais importante: sem medicamentos, sem efeito. Um m\u00e9todo infal\u00edvel (mas caro!) para provar se o doente tomou realmente o medicamento \u00e9 detectar a subst\u00e2ncia na urina. Numa cl\u00ednica de hipertens\u00e3o do outro lado do Atl\u00e2ntico, este truque conseguiu demonstrar que metade dos pacientes encaminhados para consulta por hipertens\u00e3o refract\u00e1ria n\u00e3o tinham tomado a totalidade ou parte da medica\u00e7\u00e3o prescrita [3]. \u00c9 importante convencer os doentes dos benef\u00edcios que ser\u00e3o sem d\u00favida obtidos atrav\u00e9s da normaliza\u00e7\u00e3o da tens\u00e3o arterial: S\u00f3 o uso regular do medicamento assegura um bom progn\u00f3stico cardiovascular. O ensaio cl\u00ednico realizado durante cerca de seis anos com cerca de 250.000 pacientes na Lombardia [4] mostrou que pacientes hipertensivos com boa ades\u00e3o ao tratamento reduziram o risco de complica\u00e7\u00f5es cardiovasculares em 37%.<\/p>\n

Conclus\u00e3o:<\/strong> Na pr\u00e1tica, a efic\u00e1cia de um anti-hipertensivo pode ser facilmente determinada administrando-o directamente ao paciente e verificando o efeito nas horas seguintes por meio de medi\u00e7\u00e3o ambulat\u00f3ria da PA a curto prazo (quatro a seis horas). A ades\u00e3o ao tratamento tamb\u00e9m pode ser verificada com a ajuda do farmac\u00eautico: Quantas embalagens do medicamento prescrito foram recolhidas no decurso de tr\u00eas a seis meses ap\u00f3s a prescri\u00e7\u00e3o ter sido emitida pelo m\u00e9dico?<\/p>\n

O Carlo est\u00e1 talvez a tomar outras subst\u00e2ncias que interferem com os anti-hipertensivos? <\/em>Muitas subst\u00e2ncias comummente utilizadas (drogas e n\u00e3o drogas), frequentemente dispensadas sem receita m\u00e9dica, podem interferir com os anti-hipertensivos e reduzir a sua efic\u00e1cia. Particularmente insidiosas s\u00e3o subst\u00e2ncias inofensivas, tais como rem\u00e9dios para o frio (gotas nasais, bebidas contra a gripe) ou comprimidos de emagrecimento “naturais”. Os AINS s\u00e3o um exemplo cl\u00e1ssico de drogas com um efeito “hipertensivo” significativo. Os antidepressivos tamb\u00e9m podem causar um efeito semelhante.<\/p>\n

Conclus\u00e3o:<\/strong> \u00c9 importante perguntar regularmente aos doentes quantos e quais as subst\u00e2ncias com propriedades farmacol\u00f3gicas que eles ingerem espontaneamente. As revistas e a Internet s\u00e3o fontes inesgot\u00e1veis de (supostas) dicas e truques de sa\u00fade. Se poss\u00edvel, devem levar consigo a embalagem original que compraram. O regime de tratamento e as interac\u00e7\u00f5es do paciente devem ser revistos regularmente.<\/p>\n

…e se Carlo tiver hipertens\u00e3o secund\u00e1ria?<\/em> Em pacientes adequadamente tratados, cuja press\u00e3o arterial \u00e9 dif\u00edcil de ajustar em verifica\u00e7\u00f5es repetidas, deve-se pensar em clarificar a hipertens\u00e3o secund\u00e1ria. Ocasionalmente, estas s\u00e3o condi\u00e7\u00f5es que se somam \u00e0 hipertens\u00e3o prim\u00e1ria. Dever-se-ia pensar em tr\u00eas causas poss\u00edveis.<\/p>\n

    \n
  1. Doen\u00e7a renal cr\u00f3nica: \u00c9 facilmente esclarecida atrav\u00e9s de testes laboratoriais apropriados.<\/li>\n
  2. Apneia do sono: \u00c9 cada vez mais diagnosticada em doentes n\u00e3o adiposos. A anamnese \u00e9 mais importante neste contexto, a fim de iniciar um exame especializado adequado.<\/li>\n
  3. Excesso de aldosterona (hiperaldosteronismo prim\u00e1rio). Esta causa \u00e9 mais comum do que se pensava no passado.<\/li>\n<\/ol>\n

    Conclus\u00e3o: <\/strong>Se houver uma suspeita razo\u00e1vel de hipertens\u00e3o secund\u00e1ria, o paciente deve ser encaminhado directamente para um especialista em hipertens\u00e3o, a fim de utilizar o tempo e os recursos para o melhor tratamento poss\u00edvel do paciente.<\/p>\n

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    Literatura:<\/p>\n

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    1. Brenner R, Waeber B, Allemann Y: Tratamento m\u00e9dico da hipertens\u00e3o na Su\u00ed\u00e7a. O Inqu\u00e9rito de Hipertens\u00e3o Su\u00ed\u00e7o 2009 (SWISSHYPE). Swiss Med Wkly 2011 Mar 4; 141: w13169.<\/li>\n
    2. Tschudi P, Martina B: Falsa n\u00e3o-resposta no tratamento de hipertens\u00e3o na pr\u00e1tica geral. PRAXIS 2008; 97: 543-547.<\/li>\n
    3. Weber M: A MINHA ESTRAT\u00c9GIA para o Paciente com Hipertens\u00e3o de Controlo Duro. Expert Opinion\/My Approach 2015 Janeiro 06.<\/li>\n
    4. Mancia G, et al: Um melhor cumprimento dos medicamentos anti-hipertensivos reduz o risco cardiovascular. Journal of Hypertension 2011; 29: 610-618.<\/li>\n<\/ol>\n

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      PR\u00c1TICA DO GP 2016, 11(3): 20-23<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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