{"id":341787,"date":"2016-03-09T02:00:00","date_gmt":"2016-03-09T01:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/a-valvula-mitral-tambem-tem-de-ser-tratada\/"},"modified":"2016-03-09T02:00:00","modified_gmt":"2016-03-09T01:00:00","slug":"a-valvula-mitral-tambem-tem-de-ser-tratada","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/a-valvula-mitral-tambem-tem-de-ser-tratada\/","title":{"rendered":"A v\u00e1lvula mitral tamb\u00e9m tem de ser tratada?"},"content":{"rendered":"

O diagn\u00f3stico preciso estabelece a base na presen\u00e7a de dupla patologia da v\u00e1lvula a\u00f3rtica \/ estenose da v\u00e1lvula mitral. Uma vez que as duas patologias se influenciam uma \u00e0 outra, uma abordagem multimodal com avalia\u00e7\u00e3o invasiva, imagiol\u00f3gica e funcional \u00e9 um pr\u00e9-requisito, mas permanece um desafio mesmo em m\u00e3os experientes. Uma estrat\u00e9gia terap\u00eautica individual \u00e9 formulada com base em condi\u00e7\u00f5es anat\u00f3micas, idade e comorbilidades, bem como no objectivo terap\u00eautico desejado. A gama completa de interven\u00e7\u00f5es cir\u00fargicas, percut\u00e2neas e combinadas deve ser considerada. Os complexos esclarecimentos de diagn\u00f3stico e a realiza\u00e7\u00e3o de v\u00e1rias opera\u00e7\u00f5es e interven\u00e7\u00f5es percut\u00e2neas sugerem o envolvimento de uma vasta equipa card\u00edaca.<\/strong><\/p>\n

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A estenose da v\u00e1lvula a\u00f3rtica sintom\u00e1tica \u00e9 o representante mais comum da doen\u00e7a card\u00edaca degenerativa valvular. As op\u00e7\u00f5es de tratamento s\u00e3o correspondentemente inovadoras e diversificadas, abrangendo uma vasta gama de terapias curativas desde a substitui\u00e7\u00e3o da v\u00e1lvula a\u00f3rtica cir\u00fargica at\u00e9 \u00e0 substitui\u00e7\u00e3o da v\u00e1lvula baseada em cateteres (TAVI). Actualmente, o risco de letalidade perioperat\u00f3ria para a substitui\u00e7\u00e3o isolada da v\u00e1lvula a\u00f3rtica cir\u00fargica \u00e9 inferior a 3,5% e o risco de mortalidade em 30 dias para doentes de alto risco tratados com a v\u00e1lvula TAVI \u00e9 inferior a 15% [1,2]. Na cirurgia de v\u00e1lvulas duplas, o risco perioperat\u00f3rio aumenta para %\u201313% [3,4]. Se a estenose da v\u00e1lvula a\u00f3rtica for acompanhada por regurgita\u00e7\u00e3o mitral (IM), isto pode influenciar significativamente a abordagem estrat\u00e9gica do tratamento da estenose da v\u00e1lvula a\u00f3rtica. A preval\u00eancia de estenose da v\u00e1lvula a\u00f3rtica acompanhada de pelo menos uma IM moderada \u00e9 reportada como sendo at\u00e9 33% [2]. A grande varia\u00e7\u00e3o na preval\u00eancia pode ser explicada pelas defini\u00e7\u00f5es parcialmente diferentes de um IM relevante na literatura. O facto, por\u00e9m, \u00e9 que numa propor\u00e7\u00e3o relevante de pacientes com estenose da v\u00e1lvula a\u00f3rtica, surge a quest\u00e3o de uma IM concomitante que requer tratamento. Os numerosos m\u00e9todos terap\u00eauticos cir\u00fargicos e intervencionais agora dispon\u00edveis permitem que a terapia seja adaptada ao risco individual e \u00e0s caracter\u00edsticas anat\u00f3micas do paciente e assim ajudar a manter o risco peri-intervencional a um m\u00ednimo.<\/p>\n

Estrat\u00e9gia de tratamento para AS grave e MI concomitante<\/h2>\n

Os pontos-chave que definem a terapia na doen\u00e7a complexa combinada da aorta e da v\u00e1lvula mitral s\u00e3o um diagn\u00f3stico exaustivo dos mecanismos e uma avalia\u00e7\u00e3o do curso espont\u00e2neo da IM ap\u00f3s a correc\u00e7\u00e3o da estenose da v\u00e1lvula a\u00f3rtica. Assim, ao determinar a estrat\u00e9gia de tratamento \u00f3ptima, vale a pena realizar um exame preciso da IM que identifique as causas subjacentes e as coloque no contexto da fisiopatologia resultante. Com base nos conhecimentos adquiridos, a terapia mais sensata para o paciente pode ser seleccionada a partir das v\u00e1rias op\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas.<\/p>\n

Causa da regurgita\u00e7\u00e3o da v\u00e1lvula mitral<\/h2>\n

Em geral, \u00e9 feita uma distin\u00e7\u00e3o entre o IM org\u00e2nico e funcional. Enquanto no IM org\u00e2nico o aparelho de v\u00e1lvula estrutural (v\u00e1lvulas de folhetos, cordas, m\u00fasculos papilares, anel) gera a fuga, no IM funcional o aparelho de v\u00e1lvula como tal est\u00e1 intacto e a v\u00e1lvula mitral vaza como resultado de uma altera\u00e7\u00e3o geom\u00e9trica estrutural do ventr\u00edculo esquerdo. Os representantes t\u00edpicos da IM org\u00e2nica s\u00e3o as rupturas ou alongamentos de filamentos de tend\u00f5es, bem como as altera\u00e7\u00f5es mixomatosas ou ateroscler\u00f3ticas, sendo as altera\u00e7\u00f5es mixomatosas as mais comuns. As insufici\u00eancias funcionais da v\u00e1lvula mitral t\u00eam em comum que, devido \u00e0 altera\u00e7\u00e3o da geometria ventricular, o aparelho valvar realmente intacto j\u00e1 n\u00e3o garante uma coapta\u00e7\u00e3o limpa dos folhetos. O IM n\u00e3o tem necessariamente de se basear numa perturba\u00e7\u00e3o global da geometria ventricular, uma vez que as perturba\u00e7\u00f5es regionais j\u00e1 podem conduzir a um IM relevante. N\u00e3o \u00e9 raro que isto se deva a uma causa isqu\u00e9mica. Muitas vezes a IM tamb\u00e9m resulta de uma combina\u00e7\u00e3o de diferentes causas funcionais e org\u00e2nicas, que acabam por afectar negativamente a geometria ventricular e a superf\u00edcie de coapta\u00e7\u00e3o, levando a fugas.<\/p>\n

Diagn\u00f3sticos<\/h2>\n

O trabalho para a doen\u00e7a bivalvular envolve v\u00e1rias modalidades de diagn\u00f3stico. Estes incluem a cateteriza\u00e7\u00e3o card\u00edaca da direita para a esquerda, a ecocardiografia transtor\u00e1cica e transoesof\u00e1gica, e, em casos individuais, a ecocardiografia de stress para avaliar a IM sob stress. Medidas de desempenho tais como ergometria ou um teste de caminhada de 6 minutos tamb\u00e9m podem ser usadas para desmascarar sintomas, isquemia concomitante ou medir indirectamente o volume de AVC profundo. A dificuldade na an\u00e1lise da patologia das v\u00e1lvulas \u00e9 que ambas as patologias se influenciam uma \u00e0 outra. Uma estenose grave da v\u00e1lvula a\u00f3rtica pode levar a uma IM relevante simplesmente devido \u00e0 elevada p\u00f3s-carga e \u00e0 resultante sobrecarga de press\u00e3o no ventr\u00edculo esquerdo. No entanto, o IM grave tamb\u00e9m pode levar a uma redu\u00e7\u00e3o significativa do volume do curso para a frente, e assim reduzir o gradiente transvalvar atrav\u00e9s da v\u00e1lvula a\u00f3rtica, o que pode levar a uma interpreta\u00e7\u00e3o errada da gravidade da estenose da v\u00e1lvula a\u00f3rtica. Neste caso, a ecocardiografia de stress dobutrex pode ser \u00fatil para avaliar melhor a verdadeira gravidade da estenose da v\u00e1lvula a\u00f3rtica. Um factor complicador \u00e9 frequentemente a redu\u00e7\u00e3o da fun\u00e7\u00e3o ventricular esquerda, que tamb\u00e9m pode falsificar o grau de patologia valvar. Assim, a avalia\u00e7\u00e3o correcta da causa e da gravidade da patologia da v\u00e1lvula n\u00e3o se baseia frequentemente apenas numa medi\u00e7\u00e3o, mas \u00e9 frequentemente o resultado de uma multiplicidade de exames complementares, que em \u00faltima an\u00e1lise levam a uma interpreta\u00e7\u00e3o l\u00f3gica fisiologicamente compreens\u00edvel dos resultados.<\/p>\n

Op\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas<\/h2>\n

Nos \u00faltimos anos, as op\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas para o tratamento da patologia valvular t\u00eam sofrido um forte desenvolvimento tanto no sector cir\u00fargico como intervencionista. O quadro 1 <\/strong>d\u00e1 uma vis\u00e3o geral das op\u00e7\u00f5es de tratamento normalmente utilizadas hoje em dia.<\/p>\n

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Discuss\u00e3o<\/h2>\n

As seguintes conclus\u00f5es aplicam-se ao tratamento de insufici\u00eancias concomitantes da v\u00e1lvula mitral na estenose grave da v\u00e1lvula a\u00f3rtica: No que diz respeito \u00e0 mortalidade e sobreviv\u00eancia a longo prazo, apenas declara\u00e7\u00f5es cautelosas parecem actualmente poss\u00edveis. \u00c9 evidente, contudo, que a IM moderada persistente promove o desenvolvimento de insufici\u00eancia card\u00edaca relevante a m\u00e9dio e longo prazo [5\u20138]. H\u00e1 um conjunto crescente de dados que sugerem que a regurgita\u00e7\u00e3o mitral funcional beneficia em particular da cirurgia isolada da v\u00e1lvula a\u00f3rtica [2,5,6,9\u201311]. Para melhor avaliar o curso p\u00f3s-operat\u00f3rio da IM funcional, par\u00e2metros cl\u00ednicos preditivos desfavor\u00e1veis concomitantes, tais como a defici\u00eancia da fun\u00e7\u00e3o da bomba ventricular esquerda, hipertens\u00e3o pulmonar, fibrila\u00e7\u00e3o atrial concomitante, dilata\u00e7\u00e3o atrial esquerda >5 cm, um gradiente de pico transa\u00f3rtico pr\u00e9-operat\u00f3rio <60 mmHg e regurgita\u00e7\u00e3o concomitante de v\u00e1lvula a\u00f3rtica com um di\u00e2metro sist\u00f3lico final <45 mm pode ser adicionado [8,9].<\/p>\n

Contudo, devido \u00e0 complexidade que pode estar subjacente \u00e0 IM e aos riscos individuais periintervencionais concomitantes, uma proposta de terapia geral para a estenose grave da v\u00e1lvula a\u00f3rtica com IM moderada concomitante fica aqu\u00e9m das expectativas. Isto reflecte-se nas directrizes ECS\/EACTS e ACC\/AHA, que recomendam essencialmente o tratamento de acordo com a doen\u00e7a valvular e a fun\u00e7\u00e3o ventricular [1,12]. Os estudos sugerem que a IM funcional, em particular, beneficia da interven\u00e7\u00e3o isolada da v\u00e1lvula a\u00f3rtica. Aqui, a queda de press\u00e3o ventricular esquerda e a remodela\u00e7\u00e3o associada da geometria ventricular parecem favorecer mais a IM. Contudo, deve ter-se em conta que a melhoria p\u00f3s-terap\u00eautica da IM s\u00f3 pode ser esperada nos doentes em que a IM funcional \u00e9 uma consequ\u00eancia directa da estenose da v\u00e1lvula a\u00f3rtica e a remodela\u00e7\u00e3o ainda \u00e9 poss\u00edvel. Uma circunst\u00e2ncia que j\u00e1 n\u00e3o \u00e9 necessariamente dada em doentes em que o aumento cr\u00f3nico da p\u00f3s-carga j\u00e1 levou a um enfraquecimento grave do ventr\u00edculo esquerdo. Nas insufici\u00eancias mitrais causadas organicamente, a remodela\u00e7\u00e3o ap\u00f3s a substitui\u00e7\u00e3o isolada da v\u00e1lvula a\u00f3rtica tamb\u00e9m parece ter uma influ\u00eancia favor\u00e1vel. Contudo, devido aos defeitos estruturais da v\u00e1lvula, este efeito n\u00e3o \u00e9 igualmente pronunciado. Na nossa opini\u00e3o, uma abordagem sistem\u00e1tica e interdisciplinar que tenha em conta os riscos individuais bem como as caracter\u00edsticas anat\u00f3micas espec\u00edficas da IM \u00e9 decisiva para o sucesso do tratamento da IM concomitante (Fig. 1-3) <\/strong>. <\/p>\n

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Figura 2 <\/strong>e Figura 3 <\/strong>ilustram o conceito estrat\u00e9gico para regurgita\u00e7\u00e3o mitral org\u00e2nica e funcional, respectivamente. \u00c9 \u00f3bvio que um diagn\u00f3stico preciso lan\u00e7a as bases para um tratamento bem sucedido. Uma vez que as duas patologias se influenciam mutuamente, uma abordagem multimodal com clarifica\u00e7\u00e3o invasiva, imagiol\u00f3gica e funcional \u00e9 um pr\u00e9-requisito. Um cateter card\u00edaco direita-esquerda, ecocardiografia transtor\u00e1cica e transoesof\u00e1gica e, se necess\u00e1rio, ecocardiografia de stress s\u00e3o \u00fateis aqui. Este \u00faltimo pode ser particularmente \u00fatil em casos isolados de IM induzido pelo stress. Al\u00e9m disso, a angiografia CT da raiz da aorta e das art\u00e9rias perif\u00e9ricas pode ser realizada em prepara\u00e7\u00e3o para a terapia intervencionista. A an\u00e1lise do diagn\u00f3stico e da terapia resultante deve ser efectuada por uma equipa card\u00edaca interdisciplinar (constitu\u00edda por cardiologistas intervencionistas e n\u00e3o intervencionistas, cardioanaestatologistas e cirurgi\u00f5es card\u00edacos). A natureza interdisciplinar da proposta terap\u00eautica n\u00e3o s\u00f3 abre um amplo espectro de op\u00e7\u00f5es de tratamento, mas tamb\u00e9m permite uma abordagem adaptada \u00e0s necessidades e riscos individuais. A partir das diferentes op\u00e7\u00f5es de tratamento listadas no quadro 1<\/strong>, o conceito terap\u00eautico que faz mais sentido para o paciente pode finalmente ser determinado. Por exemplo, o tratamento cir\u00fargico de um IM que requer tratamento com um ventr\u00edculo esquerdo inicialmente enfraquecido s\u00f3 pode tornar-se poss\u00edvel ap\u00f3s a recupera\u00e7\u00e3o atrav\u00e9s de uma redu\u00e7\u00e3o de p\u00f3s-carga utilizando um procedimento TAVI mais suave.<\/p>\n

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Em resumo, pode-se dizer que especialmente as insufici\u00eancias funcionais concomitantes da v\u00e1lvula mitral podem melhorar ap\u00f3s a substitui\u00e7\u00e3o isolada da v\u00e1lvula a\u00f3rtica. A regurgita\u00e7\u00e3o mitral org\u00e2nica simult\u00e2nea beneficiar\u00e1 de uma estrat\u00e9gia de v\u00e1lvula dupla a longo prazo. A regurgita\u00e7\u00e3o mitral grave, seja ela org\u00e2nica ou funcional, deve ser encaminhada para terapia com v\u00e1lvulas duplas. Se o risco periintervencional for correspondentemente elevado, um procedimento h\u00edbrido retardado (primeira v\u00e1lvula intervencionista, depois segunda v\u00e1lvula cir\u00fargica minimamente invasiva) pode ser \u00fatil. A natureza interdisciplinar de uma equipa card\u00edaca n\u00e3o s\u00f3 abre um amplo espectro de diferentes op\u00e7\u00f5es de tratamento, mas tamb\u00e9m permite que a terapia seja adaptada \u00e0s necessidades e riscos individuais.<\/p>\n

\nLiteratura:<\/p>\n

    \n
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    \nCARDIOVASC 2016; 15(1): 22-27<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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