{"id":341840,"date":"2016-03-02T01:00:00","date_gmt":"2016-03-02T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/cirurgia-da-coluna-vertebral-para-dores-lombares-o-que-e-possivel\/"},"modified":"2016-03-02T01:00:00","modified_gmt":"2016-03-02T00:00:00","slug":"cirurgia-da-coluna-vertebral-para-dores-lombares-o-que-e-possivel","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/cirurgia-da-coluna-vertebral-para-dores-lombares-o-que-e-possivel\/","title":{"rendered":"Cirurgia da coluna vertebral para dores lombares: O que \u00e9 poss\u00edvel?"},"content":{"rendered":"

As dores lombares cr\u00f3nicas podem ter um correlato patomorfol\u00f3gico definido; a principal dificuldade continua a ser a detec\u00e7\u00e3o deste correlato. O padr\u00e3o de ouro para a avalia\u00e7\u00e3o das dores nas costas \u00e9 a hist\u00f3ria, a cl\u00ednica e o raio-X ap\/lateral em posi\u00e7\u00e3o de p\u00e9 e a resson\u00e2ncia magn\u00e9tica. Degenera\u00e7\u00e3o discal, artrose facet\u00e1ria e instabilidade segmentar (insufici\u00eancia) s\u00e3o causas comuns de dores lombares espec\u00edficas. Aos pacientes com um correlato morfol\u00f3gico para as suas dores lombares n\u00e3o deve ser negada cirurgia durante demasiado tempo.<\/strong><\/p>\n

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O termo “dor lombar” (lumbago, s\u00edndrome lombospondil\u00f3gico, s\u00edndrome lombovertebral com ou sem radia\u00e7\u00e3o pseudoradicular) \u00e9 muito impreciso e refere-se a uma variedade de queixas. Em 80-90% dos pacientes que procuram tratamento m\u00e9dico para as dores nas costas, \u00e9 a chamada dor n\u00e3o espec\u00edfica que n\u00e3o \u00e9 desencadeada por uma patologia definida e reconhec\u00edvel. Nos restantes 10-20% dos pacientes, contudo, a dor \u00e9 espec\u00edfica: h\u00e1 uma mudan\u00e7a estrutural definida que explica as dores nas costas.<\/p>\n

N\u00e3o s\u00f3 para dores lombares n\u00e3o espec\u00edficas, mas tamb\u00e9m para dores lombares espec\u00edficas, o tratamento n\u00e3o cir\u00fargico \u00e9 a terapia de primeira escolha. Se a terapia n\u00e3o cir\u00fargica continuar sem sucesso, a cirurgia pode ser discutida se houver um correlato morfol\u00f3gico adequado. No entanto, mesmo com mudan\u00e7as estruturais na coluna vertebral, s\u00f3 se pode assumir com um elevado grau de probabilidade que estas explicam a dor. Assim, a indica\u00e7\u00e3o de cirurgia para dor lombar continua a priori a ser um processo complicado de conhecimento e experi\u00eancia.<\/p>\n

Este artigo em duas partes centra-se nas op\u00e7\u00f5es cir\u00fargicas para as dores lombares degenerativas sem sintomas radiculares. As s\u00edndromes de compress\u00e3o nervosa, tais como as observadas em h\u00e9rnias discais, ou sintomas de claudica\u00e7\u00e3o como resultado de estenose, n\u00e3o ser\u00e3o aqui discutidas. Na parte 1, os m\u00e9todos de diagn\u00f3stico ser\u00e3o apresentados, na parte 2 na pr\u00f3xima edi\u00e7\u00e3o do HAUSARZT PRAXIS, as op\u00e7\u00f5es cir\u00fargicas.<\/p>\n

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Dores lombares baixas como resultado de altera\u00e7\u00f5es degenerativas<\/h2>\n

A maioria das dores lombares espec\u00edficas \u00e9 causada por altera\u00e7\u00f5es degenerativas; causas tais como tumores, traumas, fracturas osteopor\u00f3ticas e infec\u00e7\u00f5es s\u00e3o raras (Tab. 1)<\/strong>. Todas as estruturas do segmento m\u00f3vel podem ser degenerativamente alteradas: Disco intervertebral, corpo vertebral com placas terminais, ligamentos, articula\u00e7\u00f5es facetadas e m\u00fasculos (Fig. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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Muitas vezes v\u00e1rias destas estruturas s\u00e3o degenerativamente alteradas, de modo que se fala de degenera\u00e7\u00e3o segmentar. Pensa-se que as causas estruturais mais comuns de dor lombar s\u00e3o o disco intervertebral degenerado (Tab. 2)<\/strong>.<\/p>\n

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Os mais velhos n\u00e3o t\u00eam mais dores nas costas do que um colectivo compar\u00e1vel mais jovem: n\u00e3o t\u00eam dores nas costas s\u00f3 porque s\u00e3o velhos. Mesmo na velhice, h\u00e1 frequentemente mudan\u00e7as estruturais que explicam muito bem a dor.<\/p>\n

A “instabilidade” degenerativa<\/h2>\n

O termo “instabilidade de um segmento de movimento” no caso de altera\u00e7\u00f5es degenerativas n\u00e3o significa um aumento patol\u00f3gico da extens\u00e3o do movimento, mas sim o movimento anormal sob carga fisiol\u00f3gica.  Como este termo \u00e9 algo infeliz, o autor prefere o termo “insufici\u00eancia segmentar”. Assume-se que, como resultado da degenera\u00e7\u00e3o do disco, a for\u00e7a no disco intervertebral j\u00e1 n\u00e3o \u00e9 transmitida homogeneamente de v\u00e9rtebra para v\u00e9rtebra e ocorrem picos de press\u00e3o que estimulam os nociceptores no anel. A articula\u00e7\u00e3o da faceta alterada artisticamente \u00e9 tamb\u00e9m uma fonte de dor. As articula\u00e7\u00f5es da faceta s\u00e3o revestidas por fibras nociceptivas dos ramos mediais dos nervos espinhais. N\u00e3o s\u00f3 a artrite, mas tamb\u00e9m a sobrecarga mec\u00e2nica poderia causar  dor.<\/p>\n

Exame cl\u00ednico<\/h2>\n

A hist\u00f3ria da dor \u00e9 uma ferramenta importante para o cirurgi\u00e3o da coluna vertebral. A pr\u00f3pria narrativa do paciente pode indicar se uma determinada altera\u00e7\u00e3o estrutural da coluna lombar explica ou n\u00e3o a dor (Tab. 3) <\/strong>. O exame cl\u00ednico e neurol\u00f3gico s\u00e3o tamb\u00e9m componentes essenciais no esclarecimento da fonte da dor. Pensa-se que a preval\u00eancia do discog\u00e9nico \u00e9 de cerca de 39%, sendo a dor pura da faceta menos comum [1]. Assumindo que a infiltra\u00e7\u00e3o facet\u00e1ria \u00e9 diagnosticamente relevante, a preval\u00eancia de dores lombares facettog\u00e9nicas \u00e9 de 7,7-75% para infiltra\u00e7\u00e3o unilateral e 15-40% para infiltra\u00e7\u00e3o bilateral.<\/p>\n

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T\u00e9cnicas de imagem<\/h2>\n

O padr\u00e3o de ouro para a avalia\u00e7\u00e3o das dores nas costas \u00e9 o ap\/lateral de raio X em posi\u00e7\u00e3o de p\u00e9 e a resson\u00e2ncia magn\u00e9tica. A imagem em p\u00e9 representa uma situa\u00e7\u00e3o stressante, ao contr\u00e1rio da resson\u00e2ncia magn\u00e9tica, que \u00e9 feita deitado. A radiografia mostra degenera\u00e7\u00e3o discal, possivelmente com espondil\u00f3fitos como sinal de poss\u00edvel instabilidade e espondilartrose grave. A resson\u00e2ncia magn\u00e9tica n\u00e3o \u00e9 uma ferramenta fi\u00e1vel para detectar dor discog\u00e9nica. Apesar da resson\u00e2ncia magn\u00e9tica, a correla\u00e7\u00e3o entre as altera\u00e7\u00f5es relacionadas com a idade e as queixas continua a ser dif\u00edcil. Soil et al. encontraram degenera\u00e7\u00e3o e estreitamento dos discos em indiv\u00edduos assintom\u00e1ticos em 35% dos indiv\u00edduos de 20-39 anos e em praticamente todos os indiv\u00edduos de 60-80 anos [2]. Evans et al. encontrou degenera\u00e7\u00e3o discal em 26-57% [3]. Aos 65 anos de idade, 99% dos indiv\u00edduos assintom\u00e1ticos tamb\u00e9m t\u00eam altera\u00e7\u00f5es degenerativas [2,4\u20136]. No entanto, as pessoas com menos de 50 anos t\u00eam menos extrus\u00f5es de discos (18%), sem sequestro de discos, raramente altera\u00e7\u00f5es na placa terminal (3%) e nunca artrite articular facetada. Mas h\u00e1 mudan\u00e7as que s\u00e3o muito frequentemente acompanhadas de dores nas costas. As altera\u00e7\u00f5es do tipo modico I (edema de medula \u00f3ssea) em particular t\u00eam uma alta correla\u00e7\u00e3o com a dor discog\u00e9nica (Fig. 2) <\/strong>. Altera\u00e7\u00f5es severas e moderadas da placa terminal de tipo I e II mostraram uma provoca\u00e7\u00e3o de dor 100% concordante numa discografia [7]. Uma zona hiperintensa (HIZ) no anel dorsal do disco, por outro lado, n\u00e3o \u00e9 uma indica\u00e7\u00e3o definitiva de dor discog\u00e9nica e ocorre frequentemente mesmo em indiv\u00edduos assintom\u00e1ticos.<\/p>\n

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Infiltra\u00e7\u00f5es para esclarecer uma indica\u00e7\u00e3o de cirurgia<\/h2>\n

As infiltra\u00e7\u00f5es facetadas podem ajudar no tratamento inicial e aliviar os sintomas. Em pacientes que j\u00e1 n\u00e3o respondem \u00e0 infiltra\u00e7\u00e3o, isto pode ser utilizado como crit\u00e9rio de diagn\u00f3stico para uma indica\u00e7\u00e3o de cirurgia. Outro instrumento \u00fatil para a indica\u00e7\u00e3o \u00e9 a discografia provocadora, mas n\u00e3o \u00e9 adequado como procedimento de rotina para a detec\u00e7\u00e3o de dor discog\u00e9nica. Em casos individuais, pode fornecer informa\u00e7\u00e3o adicional em pacientes candidatos \u00e0 cirurgia, por exemplo, se outros segmentos devem ser inclu\u00eddos em fus\u00f5es. Contudo, a discografia provocativa n\u00e3o foi capaz de melhorar a selec\u00e7\u00e3o de pacientes e, portanto, o resultado ap\u00f3s a cirurgia em estudos. Portanto, o autor s\u00f3 usa discografia em casos excepcionais quando a dor discog\u00e9nica por si s\u00f3 parece prov\u00e1vel com base no exame de imagem por resson\u00e2ncia cl\u00ednica e magn\u00e9tica.<\/p>\n

Encontrar\u00e1 a parte 2 deste artigo no pr\u00f3ximo n\u00famero do HAUSARZT PRAXIS.<\/em><\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. Carragee EJ, et al: Determinantes discogr\u00e1ficos, resson\u00e2ncia magn\u00e9tica e psicol\u00f3gicos da defici\u00eancia e remiss\u00e3o da dor lombar: um estudo prospectivo em indiv\u00edduos com dores lombares benignas persistentes. Espinha J 2005; 5(1): 24-35.<\/li>\n
  2. Boden SD, et al: Resson\u00e2ncias magn\u00e9ticas anormais da coluna lombar em sujeitos assintom\u00e1ticos.  J Bone Joint Surg Am 1990; 72A: 403-408.<\/li>\n
  3. Evans W, et al: Um estudo de preval\u00eancia transversal da degenera\u00e7\u00e3o do disco lombar numa popula\u00e7\u00e3o activa. Coluna 1989; 14: 60-64.<\/li>\n
  4. Boos N, et al.: 1995 Pr\u00e9mio Volvo em ci\u00eancias cl\u00ednicas. A precis\u00e3o diagn\u00f3stica da resson\u00e2ncia magn\u00e9tica, percep\u00e7\u00e3o do trabalho, e factores psicossociais na identifica\u00e7\u00e3o de h\u00e9rnias discais sintom\u00e1ticas. Coluna vertebral 1995; 20: 2613-2625.<\/li>\n
  5. Borenstein DG, et al: O valor da resson\u00e2ncia magn\u00e9tica da coluna lombar para prever a dor lombar em indiv\u00edduos assintom\u00e1ticos. J Bone Joint Surg Am 2001; 83A(9): 1306-1311.<\/li>\n
  6. Jensen MC, et al: Imagem de resson\u00e2ncia magn\u00e9tica da coluna lombar em pessoas sem dores nas costas. N Engl J Med 1994; 331: 69-73.<\/li>\n
  7. Weishaupt D, et al: imagens de RM da coluna lombar: preval\u00eancia de extrus\u00e3o e sequestra\u00e7\u00e3o do disco intervertebral, compress\u00e3o da raiz nervosa, anomalias da placa terminal, e osteoartrite das articula\u00e7\u00f5es da faceta em volunt\u00e1rios assintom\u00e1ticos. Radiologia 1998; 209: 661-666.
    \n\t <\/li>\n<\/ol>\n

    PR\u00c1TICA DO GP 2016; 11(2): 26-28<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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