{"id":341842,"date":"2016-03-01T02:00:00","date_gmt":"2016-03-01T01:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/gestao-de-emergencia-a-anafilaxia-e-muito-raramente-reconhecida\/"},"modified":"2016-03-01T02:00:00","modified_gmt":"2016-03-01T01:00:00","slug":"gestao-de-emergencia-a-anafilaxia-e-muito-raramente-reconhecida","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/gestao-de-emergencia-a-anafilaxia-e-muito-raramente-reconhecida\/","title":{"rendered":"Gest\u00e3o de emerg\u00eancia – a anafilaxia \u00e9 muito raramente reconhecida"},"content":{"rendered":"

Os est\u00edmulos mais comuns da anafilaxia nos adultos s\u00e3o os medicamentos e as picadas de insectos, e os alimentos nas crian\u00e7as. O desenvolvimento e a din\u00e2mica da anafilaxia n\u00e3o s\u00e3o previs\u00edveis. De acordo com as recomenda\u00e7\u00f5es da WAO e muitas directrizes internacionais, a adrenalina \u00e9 considerada a droga de elei\u00e7\u00e3o para anafilaxia. Os corticoster\u00f3ides n\u00e3o t\u00eam indica\u00e7\u00e3o imediata na anafilaxia.<\/strong> A adrenalina deve ser administrada por via intramuscular e n\u00e3o por via subcut\u00e2nea. A dose inicial em adultos \u00e9 de pelo menos 0,3-0,5 mg (regra de polegar 0,1 mg por 10 kg de peso corporal). N\u00e3o h\u00e1 contra-indica\u00e7\u00e3o absoluta para a utiliza\u00e7\u00e3o de adrenalina na anafilaxia. As reac\u00e7\u00f5es gerais al\u00e9rgicas devem ser seguidas de uma avalia\u00e7\u00e3o alergol\u00f3gica em cada doente. <\/strong><\/p>\n

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Qualquer m\u00e9dico, independentemente da sua especializa\u00e7\u00e3o, pode ser confrontado com uma emerg\u00eancia al\u00e9rgica. Isto n\u00e3o \u00e9 menos importante porque as reac\u00e7\u00f5es potencialmente fatais s\u00e3o frequentemente iatrog\u00e9nicas, ou seja, causadas pelo acto m\u00e9dico. Seja no hospital ou na cl\u00ednica, no local de trabalho, num instituto de ensino ou mesmo em casa – em qualquer lugar \u00e9 importante reconhecer um evento al\u00e9rgico agudo para que a ajuda possa ser solicitada e o tratamento possa ser iniciado rapidamente.<\/p>\n

“Acho que n\u00e3o vou sentir falta disso”, a maioria das pessoas com forma\u00e7\u00e3o m\u00e9dica responder\u00e1. Mas recentemente, no Hospital Geral Universit\u00e1rio Gregorio Mara\u00f1\u00f3n de Madrid, foi revelado que 44% dos pacientes com anafilaxia admitidos no servi\u00e7o de urg\u00eancia n\u00e3o tinham sido diagnosticados [1]. Al\u00e9m disso, ap\u00f3s o esclarecimento alergol\u00f3gico, a causa suspeita para a admiss\u00e3o de emerg\u00eancia teve de ser revista em 45% dos casos. Os resultados do inqu\u00e9rito foram semelhantes para 7822 m\u00e9dicos e profissionais m\u00e9dicos inquiridos. Quando apresentado com diferentes cen\u00e1rios cl\u00ednicos, o diagn\u00f3stico correcto da anafilaxia foi feito em apenas 55% [2]. O evento da anafilaxia, bem como o seu reconhecimento, n\u00e3o parece ser t\u00e3o simples afinal, mas continua a ser um desafio m\u00e9dico.<\/p>\n

Preval\u00eancia e gatilhos<\/h2>\n

O n\u00famero de hospitaliza\u00e7\u00f5es devido \u00e0 anafilaxia aumentou na Europa, Am\u00e9rica do Norte e Austr\u00e1lia nos \u00faltimos anos. Felizmente, as mortes s\u00e3o relativamente raras, pelo que a taxa de mortalidade permaneceu est\u00e1vel.<\/p>\n

Os est\u00edmulos mais comuns de reac\u00e7\u00f5es anafil\u00e1ticas graves s\u00e3o medicamentos – especialmente anti-inflamat\u00f3rios n\u00e3o ester\u00f3ides e antibi\u00f3ticos – e picadas de insectos (vespas, abelhas) em adultos, mas alimentos em crian\u00e7as [3]. Estudos recentes apontam cada vez mais para a import\u00e2ncia das circunst\u00e2ncias de risco, factores de co- e de aumento que desencadeiam uma reac\u00e7\u00e3o al\u00e9rgica grave (Tab. 1) <\/strong>[4]. A anafilaxia pode ser grave em doentes com doen\u00e7a de mast\u00f3citose como a mastocitose ou a elevada triptase do soro basal [5].<\/p>\n

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Infec\u00e7\u00f5es (inappercep\u00e7\u00f5es, virais), forte esfor\u00e7o f\u00edsico (tamb\u00e9m actividade sexual), bebidas alco\u00f3licas, ingest\u00e3o de anti-inflamat\u00f3rios n\u00e3o ester\u00f3ides (incluindo metamizol), inibidores da bomba de prot\u00f5es, mas tamb\u00e9m fortes impulsos emocionais e stress s\u00e3o co-factores frequentes que podem ser identificados na anafilaxia. A anafilaxia induzida por exerc\u00edcio ou urtic\u00e1ria \u00e9 considerada uma entidade separada [6]. Nos \u00faltimos anos, foi descrita uma variante dependente de alimentos (“anafilaxia induzida por exerc\u00edcio alimentar” [FDEIA]), que recebeu aten\u00e7\u00e3o especialmente em rela\u00e7\u00e3o \u00e0 ingest\u00e3o de produtos \u00e0 base de trigo. Verificou-se que algumas pessoas afectadas foram sensibilizadas \u00e0 gliadina da prote\u00edna de trigo \u00f3mega-5 (Tri a 19). A atopia n\u00e3o \u00e9 um pr\u00e9-requisito.<\/p>\n

Curso e sintomas<\/h2>\n

O diagn\u00f3stico de anafilaxia \u00e9 feito clinicamente com base nos sintomas que envolvem v\u00e1rios sistemas de \u00f3rg\u00e3os (Tab. 2) <\/strong>. A reac\u00e7\u00e3o al\u00e9rgica come\u00e7a geralmente rapidamente e pouco tempo ap\u00f3s o contacto com um antig\u00e9nio, raz\u00e3o pela qual os pr\u00f3prios afectados falam de uma “alergia”. Embora o tegumento e as membranas mucosas estejam mais envolvidos (por exemplo, prurido generalizado, eritema, urtic\u00e1ria ou angioedema), outros sistemas de \u00f3rg\u00e3os podem ser afectados. Muito frequentemente o sistema circulat\u00f3rio \u00e9 afectado com fraqueza, taquicardia, tonturas e queda da press\u00e3o arterial. A irrita\u00e7\u00e3o respirat\u00f3ria, qualquer forma de dispneia, mas tamb\u00e9m queixas gastrointestinais agudas, como c\u00f3licas ou v\u00f3mitos, podem ser sinais de anafilaxia. N\u00e3o \u00e9 poss\u00edvel prever quando a reac\u00e7\u00e3o al\u00e9rgica ir\u00e1 parar ou quando \u00e9 de esperar uma paragem card\u00edaca. Especialmente em indiv\u00edduos com mastocitose, as reac\u00e7\u00f5es circulat\u00f3rias prim\u00e1rias at\u00e9 ao choque podem manifestar-se sem a presen\u00e7a de sinais cut\u00e2neos ou pulmonares. Os sintomas pr\u00f3dromos da activa\u00e7\u00e3o aguda dos mast\u00f3citos s\u00e3o frequentemente palmo-plantar ou comich\u00e3o genital, um sabor met\u00e1lico peculiar ou tamb\u00e9m uma sensa\u00e7\u00e3o inexplic\u00e1vel de ansiedade.<\/p>\n

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A determina\u00e7\u00e3o da triptase a partir do soro ajuda a verificar a activa\u00e7\u00e3o de um mast\u00f3cito expirado. A amostra de sangue deve ser colhida uma a cinco horas ap\u00f3s uma reac\u00e7\u00e3o al\u00e9rgica geral, independentemente do tratamento dado, e comparada com uma segunda medi\u00e7\u00e3o colhida no m\u00ednimo um dia depois. Um n\u00edvel “normal” de triptase na fase aguda n\u00e3o exclui a anafilaxia.<\/p>\n

Terapia: o medicamento mais importante \u00e9 a adrenalina<\/h2>\n

O princ\u00edpio de tratamento para qualquer reac\u00e7\u00e3o al\u00e9rgica \u00e9 uniforme independentemente da idade, do gatilho ou da fase cl\u00ednica. De acordo com a recomenda\u00e7\u00e3o da WAO, muitas directrizes internacionais e nacionais, a adrenalina \u00e9 considerada a droga de elei\u00e7\u00e3o para a anafilaxia e qualquer reac\u00e7\u00e3o al\u00e9rgica geral [7,8]. A adrenalina \u00e9 o \u00fanico medicamento que reduz tanto as taxas de hospitaliza\u00e7\u00e3o como de mortalidade em doentes com anafilaxia. Com base na opini\u00e3o de peritos, n\u00e3o h\u00e1 contra-indica\u00e7\u00e3o absoluta para o uso de adrenalina numa reac\u00e7\u00e3o al\u00e9rgica grave.<\/p>\n

A adrenalina deve ser sempre administrada por via intramuscular e n\u00e3o por via subcut\u00e2nea! Gra\u00e7as \u00e0 absor\u00e7\u00e3o intramuscular, n\u00edveis suficientes de plasma s\u00e3o alcan\u00e7ados num tempo muito mais curto do que com a administra\u00e7\u00e3o subcut\u00e2nea. O local mais ideal para a administra\u00e7\u00e3o intramuscular de adrenalina \u00e9 a zona anterolateral da coxa. Em adultos, a dose inicial deve ser pelo menos 0,3-0,5 mg (regra de polegar 0,1 mg por 10 kg de peso corporal). Se nenhum efeito terap\u00eautico for evidente ap\u00f3s tr\u00eas a cinco minutos, a administra\u00e7\u00e3o de adrenalina deve ser repetida. A fonte causadora ou suspeita de causar anafilaxia deve ser eliminada logo que poss\u00edvel (por exemplo, parar a infus\u00e3o) – se dispon\u00edvel, deve ser administrado oxig\u00e9nio (m\u00e1scara 40-60%, \u00f3culos de protec\u00e7\u00e3o 8-10 l\/min). Como a perda de l\u00edquidos nos tecidos pode atingir 35% em dez minutos, o acesso venoso deve ser estabelecido e o volume adicionado logo que poss\u00edvel ap\u00f3s a administra\u00e7\u00e3o de adrenalina (50-100 ml\/10 kg nos primeiros cinco a dez minutos). N\u00e3o importa se s\u00e3o utilizados col\u00f3ides ou solu\u00e7\u00f5es electrol\u00edticas (separador 3)<\/strong>. Se a circula\u00e7\u00e3o n\u00e3o estiver suficientemente estabilizada, administrar adrenalina por via intravenosa ou por perfusor (0,1-0,4 \u00b5g\/min). Para administra\u00e7\u00e3o intravenosa, a adrenalina deve ser dilu\u00edda pelo menos 1:9 com NaCl 0,9% ou melhor 1:100 (por exemplo 1 mg de adrenalina em 99 ml de NaCl 0,9% corresponde a 10 \u00b5g\/ml) e injectada lentamente – se poss\u00edvel sob controlo de ECG.<\/p>\n

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Um estudo observacional retrospectivo analisando a seguran\u00e7a da adrenalina no tratamento da anafilaxia constatou que apenas 1% das pessoas que receberam tratamento intramuscular – em compara\u00e7\u00e3o com 10% que receberam adrenalina intravenosa – desenvolveram reac\u00e7\u00f5es adversas \u00e0 administra\u00e7\u00e3o de adrenalina. N\u00e3o foi encontrada nenhuma overdose de adrenalina com injec\u00e7\u00e3o intramuscular [9].<\/p>\n

Ap\u00f3s a instala\u00e7\u00e3o de uma infus\u00e3o, deve ser administrado um anti-histam\u00ednico i.v. (clemastina, dimetindeno) (Tab. 3)<\/strong>. Clemastine em particular deve ser injectada lentamente, durante dois a tr\u00eas minutos e n\u00e3o como um bolo, pois pode ser induzida uma queda na press\u00e3o sangu\u00ednea. Dependendo da situa\u00e7\u00e3o, por exemplo, em caso de urtic\u00e1ria isolada ou ligeiro incha\u00e7o facial, pode ser administrado um anti-histam\u00ednico por via oral. Deve notar-se que um efeito terap\u00eautico ap\u00f3s a administra\u00e7\u00e3o oral pode ser esperado ap\u00f3s mais de meia hora, na melhor das hip\u00f3teses. Os corticoster\u00f3ides n\u00e3o s\u00e3o medicamentos prim\u00e1rios de emerg\u00eancia para anafilaxia. Mesmo administrados por via intravenosa, desenvolvem uma certa efic\u00e1cia ap\u00f3s uma hora, no m\u00ednimo. No entanto, os corticoster\u00f3ides n\u00e3o devem ser retidos em doentes com asma, doen\u00e7a pulmonar, e naqueles que desenvolvem angioedema.<\/p>\n

Clarifica\u00e7\u00e3o e tratamento de seguimento<\/h2>\n

Todos os doentes devem ser encaminhados para avalia\u00e7\u00e3o alergol\u00f3gica ap\u00f3s uma reac\u00e7\u00e3o al\u00e9rgica geral, mas especialmente ap\u00f3s anafilaxia. De acordo com a nossa vasta experi\u00eancia (v\u00e1rias publica\u00e7\u00f5es), a maioria dos est\u00edmulos de reac\u00e7\u00e3o (>90%) pode ser identificada com precis\u00e3o suficiente. As pessoas afectadas podem ser sensibilizadas para as fontes de perigo e instru\u00eddas sobre medidas comportamentais essenciais. O risco de uma pr\u00f3xima e sobretudo imprevista reac\u00e7\u00e3o al\u00e9rgica geral pode assim ser reduzido (odds ratio 0,78) [10]. Em alguns casos, tais como a alergia ao veneno do himen\u00f3ptero, pode ser alcan\u00e7ado um elevado n\u00edvel de protec\u00e7\u00e3o a longo prazo contra a reexposi\u00e7\u00e3o com imunoterapia espec\u00edfica [11].<\/p>\n

O tempo ideal para uma clarifica\u00e7\u00e3o alergol\u00f3gica ap\u00f3s uma reac\u00e7\u00e3o al\u00e9rgica grave n\u00e3o est\u00e1 claramente definido. No caso de alergias ao veneno de insectos, recomenda-se geralmente a clarifica\u00e7\u00e3o no m\u00ednimo tr\u00eas a quatro semanas ap\u00f3s um evento agudo, e no caso de alergias a drogas, de prefer\u00eancia no prazo de seis meses.<\/p>\n

Estabeleceu-se em muitos lugares que o paciente recebe um kit de medica\u00e7\u00e3o de emerg\u00eancia ap\u00f3s uma reac\u00e7\u00e3o al\u00e9rgica. Este conjunto consiste num anti-histam\u00ednico (por exemplo, dois comprimidos de levocetirizina ou fexofenadina) combinado com uma prepara\u00e7\u00e3o de corticoster\u00f3ides (por exemplo, dois comprimidos de prednisolona 50 mg). Em vez de comprimidos, podem ser prescritos anti-histam\u00ednicos como gotas (por exemplo, gotas de cetirizina 0,25 mg\/kg) ou xarope (por exemplo, desloratadina 1,25-2,5 mg) e comprimidos sol\u00faveis em \u00e1gua (por exemplo, betnesol 0,2-0,5 mg\/kg) em crian\u00e7as pequenas. Esta combina\u00e7\u00e3o pode ser suficiente para as reac\u00e7\u00f5es al\u00e9rgicas cut\u00e2neas, mas ingerida oralmente n\u00e3o pode suprimir reac\u00e7\u00f5es sist\u00e9micas graves, tais como queda da press\u00e3o arterial, choque ou mesmo broncoespasmo agudo. Por conseguinte, um auto-injector de adrenalina deve ser sempre prescrito para reac\u00e7\u00f5es anafil\u00e1ticas. Estes injectores de adrenalina s\u00e3o prescritos muito raramente em todo o mundo, apesar da indica\u00e7\u00e3o dada. No entanto, o regulamento por si s\u00f3 n\u00e3o \u00e9 suficiente. Cada paciente deve ser instru\u00eddo sobre a correcta manipula\u00e7\u00e3o do respectivo injector de adrenalina. Estudos observacionais dos EUA mostraram que dos 261 pacientes com anafilaxia comprovada, apenas 11% utilizaram o auto-injector de adrenalina quando reexpostos. A raz\u00e3o para tal foi que 52% deles n\u00e3o tinham recebido um auto-injector de adrenalina e apenas 16% puderam utiliz\u00e1-lo adequadamente [12]. S\u00e3o necess\u00e1rios programas educativos estruturados para melhorar a gest\u00e3o da anafilaxia e a disponibilidade de auto-injectores de epinefrina. Na Su\u00ed\u00e7a, cursos de forma\u00e7\u00e3o em anafilaxia para os afectados, pais, professores ou outras profiss\u00f5es s\u00e3o oferecidos pelo aha! Centro de Alergias Su\u00ed\u00e7a, Berna.<\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. Alvarez-Perea A, et al: Anaphylaxis in Adolescent\/Adultos Tratados no Servi\u00e7o de Urg\u00eancia: Diferen\u00e7as entre as Impress\u00f5es Iniciais e o Diagn\u00f3stico Definitivo. J Investigar Allergol Clin Immunol 2015; 25(4): 288-294.<\/li>\n
  2. Wang J, Young MC, Nowak-W\u0119grzyn A: Inqu\u00e9rito internacional sobre o conhecimento da anafilaxia induzida por alimentos. Pediatr Allergy Immunol 2014; 25(7): 644-650.<\/li>\n
  3. Tejedor-Alonso MA, Moro-Moro M, M\u00fagica-Garc\u00eda MV: Epidemiologia da anafilaxia: Contribui\u00e7\u00f5es dos \u00faltimos 10 anos. J Investigar Allergol Clin Immunol 2015; 25(3): 163-175.<\/li>\n
  4. Simons FER, et al: 2015 actualiza\u00e7\u00e3o da base de provas: directrizes de anafilaxia da Organiza\u00e7\u00e3o Mundial das Alergias. \u00d3rg\u00e3o Mundial de Alergias J 2015; 8(1): 32.<\/li>\n
  5. Valent P: Factores de risco e gest\u00e3o de anafilaxia grave com risco de vida em doentes com doen\u00e7as de mast\u00f3citos clonais. Clin Exp Allergy 2014; 44(7): 914-920.<\/li>\n
  6. Ansley L, et al: mecanismos fisiopatol\u00f3gicos da anafilaxia induzida pelo exerc\u00edcio: uma declara\u00e7\u00e3o de posi\u00e7\u00e3o da EAACI. Alergia 2015; 70(10): 1212-1221.<\/li>\n
  7. Lieberman P, et al: Anaphylaxis-a practice parameter update 2015. Ann Allergy Asthma Immunol 2015; 115(5): 341-384.<\/li>\n
  8. Helbling A, et al: Tratamento de emerg\u00eancia de choque al\u00e9rgico. Swiss Med Forum 2011; 11(12): 206-212.<\/li>\n
  9. Campbell RL, et al: Epinefrina em anafilaxia: maior risco de complica\u00e7\u00f5es cardiovasculares e overdose ap\u00f3s a administra\u00e7\u00e3o de epinefrina em bolus intravenoso em compara\u00e7\u00e3o com a epinefrina intramuscular. J Allergy Clin Immunol Pract 2015; 3(1): 76-80.<\/li>\n
  10. Clark S, et al: Factores de risco para anafilaxia grave em pacientes que recebem tratamento de anafilaxia em departamentos de emerg\u00eancia e hospitais dos EUA. J Allergy Clin Immunol 2014 Nov; 134(5): 1125-1130.<\/li>\n
  11. Koschel DS, et al: O desafio tolerado da imunoterapia com veneno de himen\u00f3pteros nos doentes melhora a qualidade de vida relacionada com a sa\u00fade. J Investigar Allergol Clin Immunol 2014; 24(4): 226-230.<\/li>\n
  12. Altman AM, et al: Anaphylaxis in America: Um inqu\u00e9rito m\u00e9dico nacional. J Allergy Clin Immunol 2015; 135(3): 830-833.<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    PR\u00c1TICA DE DERMATOLOGIA 2016; 26(1): 16-20<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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