{"id":341924,"date":"2016-03-30T02:00:00","date_gmt":"2016-03-30T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/sintomas-negativos-diagnosticos-e-terapia\/"},"modified":"2016-03-30T02:00:00","modified_gmt":"2016-03-30T00:00:00","slug":"sintomas-negativos-diagnosticos-e-terapia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/sintomas-negativos-diagnosticos-e-terapia\/","title":{"rendered":"Sintomas negativos – diagn\u00f3sticos e terapia"},"content":{"rendered":"

Duas dimens\u00f5es principais podem ser definidas para sintomas negativos: Apatia (redu\u00e7\u00e3o do impulso, afastamento social, alegria) e express\u00e3o reduzida (empobrecimento da fala, achatamento do efeito). Os sintomas negativos limitam severamente o funcionamento di\u00e1rio e a qualidade de vida dos pacientes com esquizofrenia. Para a terapia e diagn\u00f3stico, a distin\u00e7\u00e3o entre sintomas prim\u00e1rios e secund\u00e1rios negativos \u00e9 relevante. O tratamento dos sintomas prim\u00e1rios negativos \u00e9 dif\u00edcil e a terapia cognitivo-comportamental, psiquiatria social, medica\u00e7\u00e3o e, se necess\u00e1rio, op\u00e7\u00f5es de terapia alternativa devem ser examinadas e aplicadas. <\/strong><\/p>\n

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Os sintomas negativos j\u00e1 eram contados entre os sintomas centrais dos pacientes com esquizofrenia nos tempos de Kraepelin e Bleuler, este \u00faltimo descrevendo-os como “redu\u00e7\u00e3o do impulso da vontade”. At\u00e9 hoje, os sintomas negativos n\u00e3o perderam nenhuma da sua import\u00e2ncia, uma vez que t\u00eam uma forte influ\u00eancia no n\u00edvel de funcionamento e qualidade de vida dos pacientes. Ao mesmo tempo, as abordagens de tratamento s\u00f3 est\u00e3o dispon\u00edveis numa medida muito limitada.<\/p>\n

Embora os sintomas negativos tenham desempenhado um papel desde os primeiros dias da investiga\u00e7\u00e3o da esquizofrenia, s\u00f3 na \u00faltima d\u00e9cada \u00e9 que surgiu uma imagem mais clara da sua express\u00e3o e significado. Podem ser definidas duas dimens\u00f5es principais (Tab. 1)<\/strong>: A apatia consiste na redu\u00e7\u00e3o do impulso (avoli\u00e7\u00e3o), no afastamento social (a socialidade) e na aus\u00eancia de alegria (anedonia), possivelmente principalmente na redu\u00e7\u00e3o da mem\u00f3ria e na antecipa\u00e7\u00e3o (expectativa) de acontecimentos alegres em vez de experi\u00eancia efectiva no momento. A express\u00e3o reduzida inclui o empobrecimento da linguagem (alogia) e o achatamento do efeito. As dimens\u00f5es individuais da apatia devem ser cuidadosamente perguntadas ao doente. A redu\u00e7\u00e3o das capacidades expressivas deve ser observada e inclu\u00edda numa avalia\u00e7\u00e3o global em termos de severidade e express\u00e3o.<\/p>\n

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Distin\u00e7\u00e3o entre sintomas negativos prim\u00e1rios e secund\u00e1rios<\/h2>\n

Para a terapia e diagn\u00f3stico, a distin\u00e7\u00e3o entre sintomas negativos prim\u00e1rios e secund\u00e1rios \u00e9 relevante. Os sintomas prim\u00e1rios negativos s\u00e3o considerados parte do processo de esquizofrenia e caracterizam-se por uma maior persist\u00eancia ao longo do tempo e uma tratabilidade mais deficiente [1]. Os sintomas secund\u00e1rios negativos s\u00e3o causados pelos efeitos de sintomas positivos, depress\u00e3o, efeitos secund\u00e1rios de medicamentos antipsic\u00f3ticos ou factores ambientais como a priva\u00e7\u00e3o social [2]. Na explora\u00e7\u00e3o cl\u00ednica, \u00e9 importante trabalhar cuidadosamente estas causas secund\u00e1rias e, se necess\u00e1rio, iniciar interven\u00e7\u00f5es apropriadas.<\/p>\n

Sintomas secund\u00e1rios negativos<\/h2>\n

Uma causa importante de sintomas negativos secund\u00e1rios \u00e9 a depress\u00e3o comorbida, que \u00e9 comum em doentes com esquizofrenia. No entanto, a demarca\u00e7\u00e3o na pr\u00e1tica cl\u00ednica di\u00e1ria \u00e9 muitas vezes dif\u00edcil. As sobreposi\u00e7\u00f5es psicopatol\u00f3gicas podem ser vistas na falta de alegria e de dinamismo, bem como na redu\u00e7\u00e3o do efeito, que pode ser tanto um sintoma de depress\u00e3o como uma express\u00e3o de sintomas negativos. Na depress\u00e3o, o humor depressivo \u00e9 muitas vezes adicionado como sintoma cardinal. Para al\u00e9m disso, faltam nos sintomas negativos os t\u00edpicos conhecimentos depressivos, tais como desespero, culpa patol\u00f3gica e autodeprecia\u00e7\u00e3o. Igualmente menos pronunciados s\u00e3o sintomas vegetativos tais como palpita\u00e7\u00f5es, suor ou queixas gastrointestinais, bem como ritmos circadianos com m\u00ednimos matinais ou nocturnos [3].<\/p>\n

Uma vez que n\u00e3o existem estudos suficientes nem recomenda\u00e7\u00f5es claras de tratamento para a depress\u00e3o em doentes com esquizofrenia, cada caso deve ser avaliado individualmente. No entanto, o tratamento espec\u00edfico da depress\u00e3o tamb\u00e9m deve ser considerado nos casos-limite. Psicofarmacologicamente, h\u00e1 provas de um efeito antidepressivo dos at\u00edpicos que excede o dos t\u00edpicos. A utiliza\u00e7\u00e3o de antidepressivos deve ser julgada caso a caso e pode eventualmente resultar em benef\u00edcios adicionais [4]. Em qualquer caso, a farmacoterapia deve ser complementada por psicoterapia espec\u00edfica para a depress\u00e3o.<\/p>\n

Os sintomas positivos tamb\u00e9m podem levar ao afastamento social devido \u00e0 experi\u00eancia de persegui\u00e7\u00e3o e de defici\u00eancia e \u00e0 ansiedade e medo resultantes. V\u00e1rios estudos mostram que os sintomas negativos s\u00e3o reduzidos em paralelo com sintomas positivos sob medica\u00e7\u00e3o antipsic\u00f3tica [5]. Se os sintomas negativos e positivos estiverem presentes ao mesmo tempo, a medica\u00e7\u00e3o antipsic\u00f3tica deve ser ajustada. Neste caso, um aumento da dose ou uma altera\u00e7\u00e3o da prepara\u00e7\u00e3o pode ser \u00fatil. Se os sintomas positivos (e secund\u00e1rios negativos) forem resistentes \u00e0 medica\u00e7\u00e3o, a indica\u00e7\u00e3o de clozapina deve ser examinada em qualquer caso. A terapia cognitiva comportamental tamb\u00e9m demonstrou ser eficaz no tratamento de sintomas positivos resistentes ao tratamento em combina\u00e7\u00e3o com antipsic\u00f3ticos [6].<\/p>\n

No entanto, os antipsic\u00f3ticos podem n\u00e3o s\u00f3 levar a uma melhoria dos sintomas negativos atrav\u00e9s da redu\u00e7\u00e3o dos sintomas positivos, mas tamb\u00e9m provoc\u00e1-los secundariamente devido ao seu perfil de efeitos secund\u00e1rios [1]. S\u00e3o aqui relevantes os efeitos secund\u00e1rios extrapiramidais, que podem levar a um achatamento do efeito e a uma redu\u00e7\u00e3o da trac\u00e7\u00e3o como resultado de uma defici\u00eancia motora. Se ocorrer acinesia durante o tratamento, considerar reduzir a dose ou mudar para outra prepara\u00e7\u00e3o com um risco menor de efeitos secund\u00e1rios extrapiramidais. Um segundo efeito colateral potencial que pode afectar os sintomas negativos \u00e9 a seda\u00e7\u00e3o. Neste contexto, a rela\u00e7\u00e3o temporal entre o in\u00edcio ou aumento da medica\u00e7\u00e3o e a ocorr\u00eancia de sintomas negativos, tal como explicado pelo paciente, desempenha um papel de diagn\u00f3stico particularmente importante. Se se puder presumir uma redu\u00e7\u00e3o do impulso devido \u00e0 seda\u00e7\u00e3o do medicamento antipsic\u00f3tico, deve ser considerada uma redu\u00e7\u00e3o da dose ou uma mudan\u00e7a para outra prepara\u00e7\u00e3o com um menor risco de seda\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

Para o diagn\u00f3stico de sintomas secund\u00e1rios negativos devido \u00e0 priva\u00e7\u00e3o social, \u00e9 necess\u00e1rio um levantamento preciso das condi\u00e7\u00f5es ambientais, incluindo a anamnese externa. Uma abordagem de tratamento promissora \u00e9 a expans\u00e3o das op\u00e7\u00f5es de actividade, por exemplo, em cl\u00ednicas de dia, locais de reuni\u00e3o de baixo limiar, com Spitex psicossocial, trabalho numa \u00e1rea abrigada ou resid\u00eancia numa instala\u00e7\u00e3o de vida assistida. O n\u00edvel de funcionamento do paciente deve ser tido em conta para n\u00e3o criar frustra\u00e7\u00e3o atrav\u00e9s de exig\u00eancias excessivas, o que pode resultar em retirada adicional.<\/p>\n

A s\u00edndrome motivacional e a aus\u00eancia de alegria tamb\u00e9m podem ocorrer no contexto da utiliza\u00e7\u00e3o de subst\u00e2ncias. A cannabis e outras subst\u00e2ncias desempenham um papel importante. Neste caso, devem ser utilizados conceitos para o tratamento de doen\u00e7as comorbit\u00e1rias, tais como psicoeduca\u00e7\u00e3o, entrevistas motivacionais<\/em> e abordagens terap\u00eauticas comportamentais.<\/p>\n

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Sintomas negativos prim\u00e1rios<\/h2>\n

Se n\u00e3o forem encontrados factores secund\u00e1rios para o desenvolvimento de sintomas negativos, pode assumir-se um evento prim\u00e1rio, causado pelo processo da doen\u00e7a. O tratamento dos sintomas prim\u00e1rios negativos \u00e9 dif\u00edcil, e n\u00e3o podem ser feitas recomenda\u00e7\u00f5es claras de tratamento com base no estado actual dos estudos. Contudo, isto n\u00e3o deve impedir que se examinem as v\u00e1rias op\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas em casos individuais e se fa\u00e7am sugest\u00f5es adequadas ao doente.<\/p>\n

Estudos de terapia cognitiva-comportamental com o ponto final prim\u00e1rio de sintomas positivos mostraram uma redu\u00e7\u00e3o dos sintomas negativos, mas se este efeito \u00e9 espec\u00edfico ou devido a uma redu\u00e7\u00e3o dos sintomas produtivos n\u00e3o pode ser separado [7]. Apenas dois ensaios controlados aleatorizados de terapia cognitiva-comportamental examinaram os sintomas negativos como um desfecho prim\u00e1rio. No estudo de Klingberg et al. n\u00e3o houve vantagem para a terapia cognitiva comportamental em compara\u00e7\u00e3o com o treino cognitivo, com ambos os grupos a melhorar ao longo do estudo [8].<\/p>\n

De interesse para a pr\u00e1tica s\u00e3o descobertas recentes que sublinham a import\u00e2ncia das cren\u00e7as disfuncionais no desenvolvimento de sintomas negativos. Desempenho limitado e defici\u00eancias no contexto da psicose levam a contratempos e experi\u00eancias de frustra\u00e7\u00e3o, que por sua vez promovem cren\u00e7as disfuncionais, baixa auto-confian\u00e7a e diminui\u00e7\u00e3o da cren\u00e7a no sucesso futuro. Num estudo de Grant et al. uma redu\u00e7\u00e3o significativa da apatia foi conseguida atrav\u00e9s de uma reestrutura\u00e7\u00e3o orientada destas cren\u00e7as e atitudes, mas a interven\u00e7\u00e3o n\u00e3o teve qualquer efeito sobre a alegria e a redu\u00e7\u00e3o da express\u00e3o [9].<\/p>\n

Na pr\u00e1tica, a recomenda\u00e7\u00e3o \u00e9 portanto de explorar em pormenor as dimens\u00f5es individuais dos sintomas, de registar as cogni\u00e7\u00f5es subjacentes e de as abordar especificamente com a terapia cognitivo-comportamental. Entre outras coisas, manter di\u00e1rios e acordar objectivos semanais concretos revelaram-se um sucesso. Tamb\u00e9m aqui, \u00e9 importante adaptar as tarefas ao n\u00edvel de fun\u00e7\u00e3o do paciente para n\u00e3o criar mais frustra\u00e7\u00e3o atrav\u00e9s de novos contratempos.<\/p>\n

Psicofarmacologicamente, os at\u00edpicos parecem reduzir os sintomas negativos em compara\u00e7\u00e3o com placebo, mas a maioria dos estudos n\u00e3o fez distin\u00e7\u00e3o entre sintomas negativos prim\u00e1rios e secund\u00e1rios. Para o tratamento dos sintomas prim\u00e1rios negativos, h\u00e1 provas da efic\u00e1cia do amisulpride (at\u00e9 300 mg) e da olanzapina (at\u00e9 5 mg) sobre o placebo. Al\u00e9m disso, a terapia de aumento com um antidepressivo (por exemplo, fluoxetina ou trazodona) parece ter um efeito moderado na redu\u00e7\u00e3o de sintomas negativos proeminentes, embora isto tamb\u00e9m n\u00e3o seja espec\u00edfico para sintomas negativos prim\u00e1rios [10]. Estudos que tentaram tratar os sintomas negativos como um desfecho prim\u00e1rio, incluindo a modula\u00e7\u00e3o dos receptores ou estimulantes de NMDA, ainda n\u00e3o encontraram um efeito positivo significativo.<\/p>\n

Finalmente, terapias alternativas como a terapia assistida por animais (por exemplo, com c\u00e3es), terapias corporais (dan\u00e7a e movimento, fisioterapia) e musicoterapia devem ser mencionadas. Em casos individuais, estes tamb\u00e9m podem levar a uma melhoria dos sintomas.<\/p>\n

Conclus\u00e3o<\/h2>\n

Globalmente, o tratamento dos sintomas negativos continua a ser um grande desafio. A divis\u00e3o em sintomas negativos prim\u00e1rios e secund\u00e1rios facilita uma abordagem pragm\u00e1tica, mas ainda est\u00e1 cientificamente em discuss\u00e3o. Uma abordagem passo a passo com registo inicial e tratamento dos sintomas negativos secund\u00e1rios parece fazer sentido. O tratamento dos sintomas prim\u00e1rios negativos \u00e9 dif\u00edcil e os comportamentos cognitivos, psiqui\u00e1tricos sociais, medicamentos e terapias alternativas devem ser considerados e aplicados numa base casu\u00edstica.<\/p>\n

A identifica\u00e7\u00e3o de sintomas negativos prim\u00e1rios e secund\u00e1rios \u00e9 um grande desafio na pr\u00e1tica e muitas vezes surgiram imagens mistas, o que torna dif\u00edcil uma diferencia\u00e7\u00e3o exacta. Tendo em conta que os sintomas causam grandes perdas na fun\u00e7\u00e3o di\u00e1ria e na qualidade de vida, a explora\u00e7\u00e3o detalhada e o tratamento individualizado valem definitivamente a pena.<\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. Kirkpatrick B, Galderisi S: Esquizofrenia do d\u00e9fice. uma actualiza\u00e7\u00e3o. Psiquiatria Mundial. Jornal Oficial da Associa\u00e7\u00e3o Psiqui\u00e1trica Mundial (WPA) 2008; 7(3): 143-147.<\/li>\n
  2. Kirkpatrick B: Desenvolver conceitos em sintomas negativos. Prim\u00e1ria versus secund\u00e1ria e apatia versus express\u00e3o. The Journal of Clinical Psychiatry 2014; 75 Suppl 1: 3-7.<\/li>\n
  3. Lako IM, et al: (2012). Uma revis\u00e3o sistem\u00e1tica dos instrumentos para medir sintomas depressivos em doentes com esquizofrenia. J de Dist\u00farbios Afectivos 2012; 140(1): 38-47.<\/li>\n
  4. Hasan A, et al: Guidelines for Biological Treatment of Schizophrenia Part 3. Update 2015 Management of special circumstances. Depress\u00e3o, suic\u00eddio, dist\u00farbios de uso de subst\u00e2ncias e gravidez e lacta\u00e7\u00e3o. Mundo J Biol Psiquiatria 2015; 16: 142-170.<\/li>\n
  5. Chen L, et al.: A interac\u00e7\u00e3o longitudinal entre as traject\u00f3rias dos sintomas negativos e positivos em doentes sob tratamento antipsic\u00f3tico. Uma an\u00e1lise post hoc de dados de um ensaio pragm\u00e1tico aleat\u00f3rio de 1 ano. BMC Psychiatry 2013; 13: 320.<\/li>\n
  6. Burns MN, et al: Cognitive-behavioural therapy for medication-resistant psychosis (Terapia cognitiva-comportamental para psicose resistente a medicamentos). Uma revis\u00e3o meta-anal\u00edtica. Servi\u00e7os Psiqui\u00e1tricos 2014; 65(7): 874-880.<\/li>\n
  7. Wykes T, et al: Terapia cognitiva comportamental para a esquizofrenia. Dimens\u00f5es do efeito, modelos cl\u00ednicos, e rigor metodol\u00f3gico. Schizophrenia Bulletin 2008; 34(3): 523-537.<\/li>\n
  8. Klingberg S, et al.: Sintomas negativos de esquizofrenia como alvo principal da terapia cognitiva comportamental. Resultados do estudo cl\u00ednico aleat\u00f3rio TONES. Schizophrenia Bulletin 2011; 37 Suppl 2: S98-110.<\/li>\n
  9. Grant PM, et al: Ensaio aleat\u00f3rio para avaliar a efic\u00e1cia da terapia cognitiva para pacientes com esquizofrenia com baixo funcionamento. Arch Gen Psychiatry 2012; 69(2): 121-127.<\/li>\n
  10. Arango C, et al.: Abordagens farmacol\u00f3gicas para o tratamento de sintomas negativos. Uma revis\u00e3o dos ensaios cl\u00ednicos. Schizophrenia Research 2013; 150(2-3): 346-352.<\/li>\n<\/ol>\n

    \nInFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2016; 14(2): 4-7<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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