{"id":341925,"date":"2016-03-05T01:00:00","date_gmt":"2016-03-05T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/a-gordura-mata-ou-sera\/"},"modified":"2016-03-05T01:00:00","modified_gmt":"2016-03-05T00:00:00","slug":"a-gordura-mata-ou-sera","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/a-gordura-mata-ou-sera\/","title":{"rendered":"“A gordura mata” – ou ser\u00e1?"},"content":{"rendered":"

No Update Refresher Internal Medicine, os dois cardiologistas do Stadtspital Triemli Prof. Dr. med. Franz Eberli e PD Dr. med. David Kurz discutiram not\u00edcias e pontos de vista da investiga\u00e7\u00e3o actual. Aparentemente, a gordura n\u00e3o \u00e9 t\u00e3o insalubre como tem sido propagada h\u00e1 muito tempo. E qual \u00e9 o benef\u00edcio real da aspirina na preven\u00e7\u00e3o prim\u00e1ria? Finalmente, foi feita uma actualiza\u00e7\u00e3o sobre o diagn\u00f3stico, tratamento agudo e acompanhamento da s\u00edndrome coron\u00e1ria aguda.<\/strong><\/p>\n

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Est\u00e1 actualmente em curso um repensar em cardiologia em v\u00e1rias \u00e1reas. Por exemplo, no que diz respeito ao princ\u00edpio h\u00e1 muito estabelecido de “matar gorduras” – a suposi\u00e7\u00e3o de que a substitui\u00e7\u00e3o de gorduras por hidratos de carbono e \u00e1cidos gordos saturados por \u00e1cidos gordos insaturados \u00f3mega-3 pode reduzir o risco cardiovascular. O an\u00fancio das recomenda\u00e7\u00f5es diet\u00e9ticas americanas em 2015 p\u00f5e este princ\u00edpio muito fora de quest\u00e3o. “As directrizes ir\u00e3o conter verdadeiramente dinamite para a cardiologia tradicional”, diz o Prof. Franz Eberli, MD, Stadtspital Triemli Zurique.<\/p>\n

Gordura e colesterol – n\u00e3o h\u00e1 problema?<\/h2>\n

O relat\u00f3rio cient\u00edfico do Comit\u00e9 de Orienta\u00e7\u00e3o diz a preto e branco: “A redu\u00e7\u00e3o da gordura total (substituindo a gordura total por hidratos de carbono totais) n\u00e3o reduz o risco de doen\u00e7as cardiovasculares”. Portanto, h\u00e1 pouco espa\u00e7o para interpreta\u00e7\u00e3o. Evitar a gordura atrav\u00e9s de uma dieta pobre em gorduras n\u00e3o \u00e9 claramente recomendado. A substitui\u00e7\u00e3o de gordura por hidratos de carbono poderia levar a hipertrigliceridemia e a uma redu\u00e7\u00e3o do colesterol HDL, sendo, portanto, contraproducente.<\/p>\n

O Conselho Consultivo tamb\u00e9m faz declara\u00e7\u00f5es sobre o tema do colesterol que inicialmente fazem uma andorinha engolir vazia: Os alimentos que cont\u00eam colesterol podem ser consumidos sem hesita\u00e7\u00e3o, uma vez que o colesterol ingerido n\u00e3o tem qualquer influ\u00eancia sobre o n\u00edvel de colesterol. Em princ\u00edpio, n\u00e3o h\u00e1 prefer\u00eancia por certos alimentos. “Pode comer qualquer coisa, mas deve comer uma dieta equilibrada”, resumiu o Prof. Eberli. Contudo, ainda \u00e9 desej\u00e1vel substituir os \u00e1cidos gordos saturados por \u00e1cidos insaturados.<\/p>\n

Em que se baseiam estas recomenda\u00e7\u00f5es? Por um lado, sobre uma meta-an\u00e1lise de Harcombe et al. [1], que n\u00e3o p\u00f4de provar qualquer benef\u00edcio da dieta pobre em gorduras, quer para a mortalidade por todas as causas, quer para a mortalidade por CHD. Uma conclus\u00e3o ainda mais radical foi tirada no estudo PREDIMED de 2013 [2]: Em compara\u00e7\u00e3o com a dieta mediterr\u00e2nica com azeite de oliva (1 l por semana!) e frutos secos, a dieta pobre em gorduras teve um desempenho significativamente pior no ponto final cardiovascular composto (enfarte do mioc\u00e1rdio, AVC, morte). A raz\u00e3o para isto foi principalmente as diferen\u00e7as claras na incid\u00eancia de AVC, como a avalia\u00e7\u00e3o individual mostrou. Por \u00faltimo, mas n\u00e3o menos importante, uma dieta rica em gorduras parece ter um efeito favor\u00e1vel sobre a press\u00e3o arterial e o perfil lip\u00eddico em compara\u00e7\u00e3o com uma dieta de carboidratos [3].<\/p>\n

Aspirina em profilaxia prim\u00e1ria<\/h2>\n

Tamb\u00e9m em outras \u00e1reas, o paradigma anterior est\u00e1 a ser desafiado por estudos recentes. J\u00e1 em 2009, uma meta-an\u00e1lise deixou claro que o uso de aspirina \u00e9 eficaz e importante na preven\u00e7\u00e3o secund\u00e1ria, mas question\u00e1vel na preven\u00e7\u00e3o prim\u00e1ria [4]. Aqui, a redu\u00e7\u00e3o dos eventos oclusivos deve ser cuidadosamente ponderada contra o aumento do risco de hemorragia. Mesmo em diab\u00e9ticos, a aspirina n\u00e3o parece trazer uma redu\u00e7\u00e3o significativa dos eventos cardiovasculares na preven\u00e7\u00e3o prim\u00e1ria [5] – nem em pacientes com outros factores de risco ateroscler\u00f3ticos, tais como tens\u00e3o arterial elevada ou dislipidemia [6]. Globalmente, a situa\u00e7\u00e3o dos dados \u00e9 s\u00f3bria e n\u00e3o justifica a utiliza\u00e7\u00e3o profil\u00e1ctica prim\u00e1ria de aspirina.<\/p>\n

S\u00edndrome Coronariano Agudo (SCA) – Estado da Arte<\/h2>\n

“No diagn\u00f3stico da s\u00edndrome coron\u00e1ria aguda, os ensaios de troponina altamente sens\u00edveis tornaram-se agora estabelecidos”, diz o PD Dr. David Kurz, Stadtspital Triemli Zurich. Isto tamb\u00e9m \u00e9 demonstrado pelas novas defini\u00e7\u00f5es de enfarte do mioc\u00e1rdio, onde a pondera\u00e7\u00e3o se deslocou para os biomarcadores card\u00edacos, que agora dominam claramente sobre os outros pilares de diagn\u00f3stico “ECG” e “quadro cl\u00ednico”. “Em princ\u00edpio, os novos ensaios olham para as mesmas coisas que antes, mas com um aumento significativo da sensibilidade. Isto torna poss\u00edvel o diagn\u00f3stico precoce e a exclus\u00e3o precoce do enfarte do mioc\u00e1rdio. Podemos agora fazer uma declara\u00e7\u00e3o quantitativa em vez de apenas uma qualitativa”. Para este fim, foi introduzido um algoritmo de diagn\u00f3stico com diferentes n\u00edveis de corte e o princ\u00edpio “subida e\/ou descida da troponina”, que se est\u00e1 a tornar cada vez mais importante na tomada de decis\u00f5es.<\/p>\n

Oxig\u00e9nio para cada ataque card\u00edaco?<\/h2>\n

“Quase reflexivamente, o oxig\u00e9nio \u00e9 administrado no ACS hoje – mas ser\u00e1 que todos os pacientes beneficiam realmente da administra\u00e7\u00e3o de O2?” perguntou o Dr. Kurz. Os efeitos ben\u00e9ficos s\u00e3o pelo menos controversos e h\u00e1 poucas provas de que o O2 seja ben\u00e9fico fora da terapia sintom\u00e1tica. A hiperoxia aumenta a resist\u00eancia vascular e pode induzir um aumento da les\u00e3o de reperfus\u00e3o dos radicais livres de O2. Em 2015, o ensaio AVOID randomizado testou se os pacientes STEMI beneficiam da administra\u00e7\u00e3o de oxig\u00e9nio antes da hospitaliza\u00e7\u00e3o [7]. No hospital, todos os pacientes STEMI confirmados foram submetidos a interven\u00e7\u00e3o coron\u00e1ria percut\u00e2nea prim\u00e1ria (ICP) com ou sem oxig\u00e9nio. Verificou-se que a administra\u00e7\u00e3o de oxig\u00e9nio s\u00f3 faz sentido em pessoas dispneicas ou hip\u00f3xicas (satura\u00e7\u00e3o <94%). Em todos os outros, por\u00e9m, n\u00e3o havia provas de efeitos ben\u00e9ficos, mas sim de efeitos nocivos (entre outras coisas, o n\u00famero de enfartes era significativamente mais elevado).<\/p>\n

Pr\u00e9-carga com segundo agente antiplaquet\u00e1rio controverso<\/h2>\n

Os doentes com ACS devem ser pr\u00e9-tratados com um segundo agente antiplaquet\u00e1rio (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor) para al\u00e9m da aspirina no primeiro contacto com o sistema m\u00e9dico mesmo antes da angiografia coron\u00e1ria – como recomendado nas directrizes anteriores? “Nos pacientes da NSTEMI, o estudo ACCOAST [8] afirma claramente que o pr\u00e9-tratamento (com prasugrel) deve ser adiado at\u00e9 que a angiografia coron\u00e1ria tenha sido realizada e a terapia correcta – ICP, cirurgia de bypass aortocoron\u00e1rio ou terapia medicamentosa – tenha sido decidida”, observou o Dr. Kurz. Em 5-15% dos casos, a angiografia mostra que a cirurgia de bypass \u00e9 o melhor m\u00e9todo de revasculariza\u00e7\u00e3o. A pr\u00e9-carga aqui atrasa a implementa\u00e7\u00e3o em cinco dias. As recomenda\u00e7\u00f5es anteriores baseavam-se em dados incertos com clopidogrel.<\/p>\n

Nos pacientes STEMI, a “pr\u00e9-carga” ainda tem um significado incerto, mas pelo menos n\u00e3o \u00e9 perigosa de acordo com o ensaio ATL\u00c2NTICO [9].<\/p>\n

Tripla terapia<\/h2>\n

A raz\u00e3o para a terapia tripla, ou seja, a dupla inibi\u00e7\u00e3o das plaquetas nos doentes em anticoagula\u00e7\u00e3o oral, \u00e9 a preven\u00e7\u00e3o simult\u00e2nea da trombose do stent (melhor os inibidores de agrega\u00e7\u00e3o) e do AVC na fibrila\u00e7\u00e3o atrial (melhor os anticoagulantes). “O problema \u00e9 que os doentes sangram mais: ap\u00f3s 30 dias, a taxa de sangramento \u00e9 de 2,2% e ap\u00f3s 12 meses \u00e9 de 12%”, diz o Dr. Kurz.<\/p>\n

Os mais recentes e potentes medicamentos antiplaquet\u00e1rios prasugrel e ticagrelor est\u00e3o contra-indicados na tripla terapia devido ao risco de aumento da hemorragia [10]. Por conseguinte, s\u00f3 o clopidogrel \u00e9 posto em causa. Outros pontos de discuss\u00e3o sobre a inibi\u00e7\u00e3o de plaquetas sob OAK dizem respeito ao n\u00famero de agentes e \u00e0 dura\u00e7\u00e3o da terapia tripla.<\/p>\n

N\u00famero de ingredientes activos: <\/strong>dois s\u00e3o possivelmente melhor tolerados do que tr\u00eas? Na FA ap\u00f3s ICP, a terapia dupla com clopidogrel e anticoagula\u00e7\u00e3o oral reduziu significativamente o risco de hemorragia em 64% em compara\u00e7\u00e3o com o tratamento triplo com OAC, aspirina e clopidogrel (incid\u00eancia acumulada 19,4 vs. 44,4%) de acordo com o estudo WOEST [11]. No entanto, um olhar mais atento revelou que a diferen\u00e7a era principalmente causada por uma leve hemorragia e que a hemorragia intensa n\u00e3o ocorria com uma frequ\u00eancia significativamente menor. WOEST foi ent\u00e3o tamb\u00e9m fortemente criticado. “As pessoas n\u00e3o queriam realmente acreditar nisso”, o Dr. Kurz resumiu as preocupa\u00e7\u00f5es na altura.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Dura\u00e7\u00e3o da terapia tripla: O estudo ISAR-Triple [12] mostrou que seis semanas de terapia tripla ap\u00f3s a ICP n\u00e3o tiveram um melhor (mas tamb\u00e9m n\u00e3o pior) desempenho do que seis meses de terapia. A menor dura\u00e7\u00e3o n\u00e3o reduziu a taxa de hemorragia nem aumentou a incid\u00eancia de eventos isqu\u00e9micos.
\nO quadro 1 resume <\/strong>as recomenda\u00e7\u00f5es para a terapia tripla.<\/p>\n

Fonte: Update Refresher Internal Medicine, 1-5 de Dezembro de 2015, Zurique<\/em><\/p>\n

Literatura:<\/p>\n

    \n
  1. Harcombe Z, et al: As provas de ensaios controlados aleat\u00f3rios n\u00e3o apoiaram a introdu\u00e7\u00e3o de directrizes sobre gorduras diet\u00e9ticas em 1977 e 1983: uma revis\u00e3o sistem\u00e1tica e meta-an\u00e1lise. Open Heart 2015; 2(1): e000196.<\/li>\n
  2. Estruch R, et al: Preven\u00e7\u00e3o prim\u00e1ria de doen\u00e7as cardiovasculares com uma dieta mediterr\u00e2nica. N Engl J Med 2013; 368(14): 1279-1290.<\/li>\n
  3. Appel LJ, et al: Effects of protein, monounsaturated fat, and carbohydrate intake on blood pressure and serum lipids: results of the OmniHeart randomized trial. JAMA 2005; 294(19): 2455-2464.<\/li>\n
  4. Antitromb\u00f3tico Trialists\u2032 (ATT) Colabora\u00e7\u00e3o: Aspirina na preven\u00e7\u00e3o prim\u00e1ria e secund\u00e1ria de doen\u00e7as vasculares: meta-an\u00e1lise colaborativa de dados individuais de participantes de ensaios aleat\u00f3rios. Lancet 2009; 373(9678): 1849-1860.<\/li>\n
  5. De Berardis G, et al: Aspirina para a preven\u00e7\u00e3o prim\u00e1ria de eventos cardiovasculares em pessoas com diabetes: meta-an\u00e1lise de ensaios controlados aleatorizados. BMJ 2009; 339: b4531.<\/li>\n
  6. Ikeda Y, et al: aspirina de dose baixa para preven\u00e7\u00e3o prim\u00e1ria de eventos cardiovasculares em doentes japoneses com 60 anos ou mais com factores de risco ateroscler\u00f3ticos: um ensaio cl\u00ednico aleat\u00f3rio. JAMA 2014; 312(23): 2510-2520.<\/li>\n
  7. Stub D, et al: Air Versus Oxygen in ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction. Circula\u00e7\u00e3o 2015; 131(24): 2143-2150.<\/li>\n
  8. Montalescot G, et al: Pr\u00e9-tratamento com prasugrel em s\u00edndromes coron\u00e1rias agudas de eleva\u00e7\u00e3o n\u00e3o-ST. N Engl J Med 2013; 369(11): 999-1010.<\/li>\n
  9. Montalescot G, et al: Ticagrelor pr\u00e9-hospitalar no infarto do mioc\u00e1rdio de eleva\u00e7\u00e3o do segmento ST. N Engl J Med 2014; 371(11): 1016-1027.<\/li>\n
  10. Sarafoff N, et al: Tripla terapia com aspirina, prasugrel, e antagonistas de vitamina K em pacientes com implante de stent farmacol\u00f3gico e uma indica\u00e7\u00e3o para anticoagula\u00e7\u00e3o oral. J Am Coll Cardiol 2013; 61(20): 2060-2066.<\/li>\n
  11. Dewilde WJ, et al: Utiliza\u00e7\u00e3o de clopidogrel com ou sem aspirina em doentes em terapia anticoagulante oral e submetidos a interven\u00e7\u00e3o coron\u00e1ria percut\u00e2nea: um ensaio aberto, aleatorizado e controlado. Lancet 2013; 381(9872): 1107-1115.<\/li>\n
  12. Fiedler KA, et al: Duration of Triple Therapy in Patients Requiring Oral Anticoagulation After Drug-Eluting Stent Implantation: The ISAR-TRIPLE Trial. J Am Coll Cardiol 2015; 65(16): 1619-1629.<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    PR\u00c1TICA DO GP 2016; 11(2): 32-35<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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