{"id":341927,"date":"2016-03-19T01:00:00","date_gmt":"2016-03-19T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/desejo-para-as-criancas-apos-a-terapia-do-cancro\/"},"modified":"2016-03-19T01:00:00","modified_gmt":"2016-03-19T00:00:00","slug":"desejo-para-as-criancas-apos-a-terapia-do-cancro","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/desejo-para-as-criancas-apos-a-terapia-do-cancro\/","title":{"rendered":"Desejo para as crian\u00e7as ap\u00f3s a terapia do cancro"},"content":{"rendered":"

O aconselhamento interdisciplinar r\u00e1pido quando uma malignidade \u00e9 diagnosticada \u00e9 imperativo e permite uma “tomada de decis\u00e3o informada” para as pessoas afectadas. A protec\u00e7\u00e3o da fertilidade n\u00e3o deve piorar o progn\u00f3stico. O n\u00e3o fornecimento de informa\u00e7\u00e3o pode ter consequ\u00eancias em termos de responsabilidade. Nas doen\u00e7as benignas do espectro hematol\u00f3gico, reumatol\u00f3gico e ginecol\u00f3gico, \u00e9 importante considerar a redu\u00e7\u00e3o da reserva ov\u00e1rica. Mesmo com um risco m\u00e9dio ou pequeno de danos nos ov\u00e1rios, pode esperar-se um encurtamento da fase de vida f\u00e9rtil de at\u00e9 dez anos. Ap\u00f3s a terapia gonadot\u00f3xica na inf\u00e2ncia, a reserva de fertilidade deve ser verificada na jovem mulher. A criopreserva\u00e7\u00e3o de o\u00f3citos neste momento pode permitir que o desejo de uma crian\u00e7a seja realizado numa data posterior.<\/strong><\/p>\n

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<De acordo com o Registo Alem\u00e3o do Cancro, s\u00e3o diagnosticadas anualmente na Alemanha 1800 crian\u00e7as com 1500 e 30.000 adultos com idades compreendidas entre os 16 e os 45 anos; na Su\u00ed\u00e7a, o n\u00famero \u00e9 de cerca de 250 crian\u00e7as por ano. Com uma taxa de sobreviv\u00eancia de 80% para crian\u00e7as e 50% para todos os grupos et\u00e1rios, isto equivale a milhares de sobreviventes com menos de 45 anos todos os anos. Se acrescentarmos as doen\u00e7as benignas com a terapia gonadot\u00f3xica, o n\u00famero total de pessoas afectadas cuja fertilidade \u00e9 reduzida devido a uma doen\u00e7a e a terapia correspondente \u00e9 muito mais elevada. H\u00e1 agora tamb\u00e9m provas de que a gravidez ap\u00f3s o cancro n\u00e3o piora o progn\u00f3stico, mesmo em tumores dependentes de hormonas, como o carcinoma da mama. A protec\u00e7\u00e3o da fertilidade n\u00e3o \u00e9 portanto um tema ex\u00f3tico, mas diz respeito aos oncologistas, ginecologistas e m\u00e9dicos de cl\u00ednica geral [1]. O enfoque est\u00e1 no aconselhamento interdisciplinar atempado juntamente com m\u00e9dicos reprodutivos, a fim de permitir \u00e0s pessoas afectadas – mesmo numa situa\u00e7\u00e3o excepcional com risco de vida – tomar uma “decis\u00e3o informada”. Por raz\u00f5es de espa\u00e7o, limito-me neste artigo \u00e0 protec\u00e7\u00e3o da fertilidade nas mulheres.<\/p>\n

Danos na reserva ovariana<\/h2>\n

Cirurgia, quimioterapia e radioterapia s\u00e3o os pilares da terapia do cancro. Os danos directos causados pelo pr\u00f3prio tumor ou por medidas cir\u00fargicas afectam as tumora\u00e7\u00f5es malignas na pequena p\u00e9lvis, ou seja, o c\u00f3lon, os carcinomas ovarianos, uterinos e cervicais.<\/p>\n

O efeito gonadot\u00f3xico da quimioterapia depende da subst\u00e2ncia, dose e dura\u00e7\u00e3o da terapia, bem como da idade da paciente e da reserva ovariana (Tab. 1)<\/strong> [2]. \u00c9 de esperar um risco acrescido de aborto espont\u00e2neo ou malforma\u00e7\u00e3o nos primeiros seis meses  ap\u00f3s a conclus\u00e3o da quimioterapia. Em contraste com a quimioterapia, a radioterapia afecta os ov\u00e1rios e o \u00fatero [3].<\/p>\n

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90% dos pacientes ap\u00f3s irradia\u00e7\u00e3o total do corpo antes do transplante de c\u00e9lulas estaminais t\u00eam insufici\u00eancia ov\u00e1rica, ap\u00f3s irradia\u00e7\u00e3o directa da p\u00e9lvis \u00e9 quase 100%. Os danos consequentes da radioterapia na inf\u00e2ncia sobre o \u00fatero s\u00e3o fibrose do miom\u00e9trio e atrofia do endom\u00e9trio com risco aumentado de aborto e prematuridade. A transposi\u00e7\u00e3o dos ov\u00e1rios para fora do campo de irradia\u00e7\u00e3o n\u00e3o \u00e9 isenta de problemas.<\/p>\n

O m\u00e9todo de preserva\u00e7\u00e3o da fertilidade que pode ser oferecido depende de  o diagn\u00f3stico oncol\u00f3gico e a janela de tempo at\u00e9 ao in\u00edcio previsto da terapia (tab. 2) <\/strong>. A t\u00e9cnica de vitrifica\u00e7\u00e3o dos o\u00f3citos melhorou decisivamente as hip\u00f3teses de sucesso. Em paralelo, a criopreserva\u00e7\u00e3o do tecido ovariano com retransplanta\u00e7\u00e3o deixou a fase experimental. Para ambas as op\u00e7\u00f5es, \u00e9 importante lembrar que os pacientes com tumores t\u00eam frequentemente um risco mais elevado de tromboembolismo, hemorragia ou infec\u00e7\u00e3o. Devem ser tomadas as devidas precau\u00e7\u00f5es.<\/p>\n

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Criopreserva\u00e7\u00e3o de o\u00f3citos ou zigotos<\/h2>\n

A criopreserva\u00e7\u00e3o de zigotos e embri\u00f5es tem sido estabelecida h\u00e1 anos. Gra\u00e7as \u00e0 t\u00e9cnica de vitrifica\u00e7\u00e3o, mais de 90% dos o\u00f3citos sobrevivem agora.  Uma vez que o tempo \u00e9 geralmente essencial, foram desenvolvidos protocolos de estimula\u00e7\u00e3o que come\u00e7am independentemente do in\u00edcio da menstrua\u00e7\u00e3o com um atraso de duas a tr\u00eas semanas para a quimioterapia (Fig. 1) <\/strong>. A dupla estimula\u00e7\u00e3o tamb\u00e9m \u00e9 poss\u00edvel, come\u00e7ando nas fases folicular e luteal. Isto significa que o dobro dos ovos pode ser obtido em quatro semanas. Isto \u00e9 significativo porque em doentes com menos de 36 anos de idade, s\u00e3o necess\u00e1rios cerca de 12-14 o\u00f3citos para o nascimento subsequente de uma crian\u00e7a, e em doentes com 37-39 anos de idade, mais do dobro desse n\u00famero [4]. A combina\u00e7\u00e3o com letrozole baixa os n\u00edveis de estrog\u00e9nio, o que \u00e9 importante para tumores dependentes de hormonas e para evitar a s\u00edndrome de hiperestimula\u00e7\u00e3o [5]. Em princ\u00edpio, aconselho a criopreserva\u00e7\u00e3o de o\u00f3citos em vez de zigotos – mesmo numa rela\u00e7\u00e3o de casal – para que a mulher mantenha a autonomia reprodutiva.<\/p>\n

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Criopreserva\u00e7\u00e3o do tecido ovariano<\/h2>\n

J\u00e1 em 2004, Donnez publicou um artigo sobre um nascimento ap\u00f3s transplante ortot\u00f3pico de tecido ovariano [6]. Entretanto, o m\u00e9todo abandonou a fase experimental. Laparoscopicamente, um pouco menos de metade de um ov\u00e1rio \u00e9 removido e criopreservado. Numa an\u00e1lise retrospectiva da rede FertiPROTEKT, foram registadas 21 gravidezes ap\u00f3s 95 transplantes para o restovar ou para uma bolsa peritoneal na pequena p\u00e9lvis [7]. Em 2011, o primeiro beb\u00e9 su\u00ed\u00e7o nasceu ap\u00f3s a retransplanta\u00e7\u00e3o do tecido ovariano pela equipa do Kinderwunschzentrum Baden. Para a criopreserva\u00e7\u00e3o do tecido ovariano, devem ser satisfeitas v\u00e1rias condi\u00e7\u00f5es (Tab. 3)<\/strong>.<\/p>\n

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Anal\u00f3gicos GnRh como terapia adjuvante fertiprotectora<\/h2>\n

O desenvolvimento de f\u00e1rmacos ovoprotectores \u00e9 um objectivo urgente para permitir aos doentes manter a fertilidade natural ap\u00f3s a terapia citot\u00f3xica. V\u00e1rias subst\u00e2ncias est\u00e3o a ser avaliadas, mas at\u00e9 agora s\u00f3 foram estabelecidos an\u00e1logos GnRh. A supress\u00e3o das gonadotropinas aos n\u00edveis pr\u00e9-puberais e a redu\u00e7\u00e3o da perfus\u00e3o utero-ovariana s\u00e3o postulados como mecanismos de protec\u00e7\u00e3o. Um grande estudo prospectivo randomizado mostrou que o risco de falha prematura dos ov\u00e1rios pode ser reduzido em 50% [8]. As preocupa\u00e7\u00f5es de que a terapia com an\u00e1logos GnRh pudesse reduzir o efeito da quimioterapia foram dissipadas. A terapia pode assim ser generosamente recomendada, tamb\u00e9m em combina\u00e7\u00e3o com outros m\u00e9todos.<\/p>\n

Protec\u00e7\u00e3o da fertilidade antes da menarca<\/h2>\n

Hoje em dia, mais de 80% de todas as crian\u00e7as que desenvolvem cancro na Su\u00ed\u00e7a sobrevivem. Dois em cada tr\u00eas sofrem de efeitos tardios, incluindo a esterilidade. \u00c9 claro que a ideia de uma menina de dez anos de idade querer ter filhos mais tarde est\u00e1 longe na altura do diagn\u00f3stico do cancro; tudo se resume \u00e0 sobreviv\u00eancia. \u00c9 precisamente por isso que o aconselhamento interdisciplinar dos pais e – na medida do poss\u00edvel – das crian\u00e7as afectadas \u00e9 indispens\u00e1vel, para que n\u00e3o se perca nenhuma decis\u00e3o importante para “a vida ap\u00f3s a morte”. Euforicamente, a primeira retransplanta\u00e7\u00e3o bem sucedida ap\u00f3s o congelamento dos ov\u00e1rios na inf\u00e2ncia foi publicada recentemente [9]. A criopreserva\u00e7\u00e3o do tecido ovariano \u00e9 portanto a \u00fanica op\u00e7\u00e3o de protec\u00e7\u00e3o da fertilidade em raparigas e mulheres muito jovens, combinada com um procedimento cir\u00fargico com complica\u00e7\u00f5es raras, tais como infec\u00e7\u00f5es e hemorragias.<\/p>\n

Apenas 8% das raparigas com cancro t\u00eam um risco elevado de falha ovariana p\u00f3s-terap\u00eautica e beneficiam assim da criopreserva\u00e7\u00e3o do tecido ovariano. Mas mesmo com risco baixo ou m\u00e9dio, pode esperar-se um per\u00edodo f\u00e9rtil encurtado de at\u00e9 dez anos. Isto \u00e9 ainda mais importante porque ter filhos est\u00e1 a ser cada vez mais adiado para o 4\u00ba dec\u00e9nio. A idade m\u00e9dia de uma mulher ao nascimento do seu primeiro filho na Su\u00ed\u00e7a \u00e9 de 31 anos, e a tend\u00eancia \u00e9 para aumentar. Como consequ\u00eancia, todas as raparigas sobreviventes na idade adulta jovem precisam de ser aconselhadas relativamente \u00e0 sua reserva ovariana. A hormona antimuller e o n\u00famero de fol\u00edculos anormais s\u00e3o determinados. Isto tamb\u00e9m \u00e9 poss\u00edvel sob contracep\u00e7\u00e3o oral, os valores s\u00e3o ent\u00e3o cerca de 20% mais baixos. Um ciclo espont\u00e2neo normal diz pouco sobre uma fase de vida f\u00e9rtil encurtada. A criopreserva\u00e7\u00e3o de ovos no in\u00edcio dos anos 20 poderia deixar a op\u00e7\u00e3o em aberto para a jovem mulher adiar o desejo de ter um filho at\u00e9 \u00e0 altura desejada – ap\u00f3s forma\u00e7\u00e3o ou universidade.  <\/p>\n

Protec\u00e7\u00e3o da fertilidade em doentes n\u00e3o oncol\u00f3gicos<\/h2>\n

A protec\u00e7\u00e3o da fertilidade tornou-se agora estabelecida em doentes oncol\u00f3gicos. A situa\u00e7\u00e3o \u00e9 diferente para as doen\u00e7as benignas que s\u00e3o tratadas com subst\u00e2ncias gonadot\u00f3xicas (Tab. 4) <\/strong>. \u00c9 tamb\u00e9m importante saber que doen\u00e7as auto-imunes como o l\u00fapus eritematoso em si podem ser associadas \u00e0 redu\u00e7\u00e3o da reserva ov\u00e1rica [10]. Em contraste com a situa\u00e7\u00e3o aguda quando \u00e9 diagnosticada uma malignidade, estes pacientes t\u00eam geralmente tempo suficiente para um aconselhamento diferenciado e criopreserva\u00e7\u00e3o de um n\u00famero suficiente de o\u00f3citos ou zigotos antes de iniciar a terapia.<\/p>\n

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O que \u00e9 que o futuro nos reserva?<\/h2>\n

T\u00f3picos como a cirurgia de preserva\u00e7\u00e3o de \u00f3rg\u00e3os para carcinoma epitelial dos ov\u00e1rios em fase inicial, tumores serosos lim\u00edtrofes dos ov\u00e1rios ou tumores das c\u00e9lulas estaminais dos ov\u00e1rios, terapia com progestina local e sist\u00e9mica na fase inicial do carcinoma endometrial ou mesmo transplante do \u00fatero ap\u00f3s o carcinoma cervical est\u00e3o em discuss\u00e3o e j\u00e1 foram testados em casos individuais. A matura\u00e7\u00e3o in vitro (IVM) de g\u00e2metas imaturas ainda \u00e9 experimental [11]. Actualmente, muitas quest\u00f5es permanecem sem resposta que precisam de ser esclarecidas por estudos, a fim de se poder oferecer ao doente uma abordagem adequada e segura.<\/p>\n

Aspectos legais da protec\u00e7\u00e3o da fertilidade<\/h2>\n

A Lei Federal sobre a Reprodu\u00e7\u00e3o Assistida Medicamente permite expressamente o armazenamento de c\u00e9lulas germinais por um per\u00edodo ilimitado no caso de terapia gonadot\u00f3xica. No caso de casos malignos, a maioria das pessoas afectadas \u00e9 informada sobre os m\u00e9todos de preserva\u00e7\u00e3o da fertiliza\u00e7\u00e3o; no caso de processos benignos, isto \u00e9 bastante raro antes da terapia citot\u00f3xica. Os casos de responsabilidade vencedora em caso de aconselhamento omitido (ou n\u00e3o documentado) sobre criopreserva\u00e7\u00e3o de esperma j\u00e1 s\u00e3o conhecidos. Infelizmente, os custos de protec\u00e7\u00e3o da fertilidade n\u00e3o s\u00e3o cobertos pelo seguro de sa\u00fade.<\/p>\n

A entrevista de aconselhamento<\/h2>\n

Uma r\u00e1pida avalia\u00e7\u00e3o interdisciplinar entre oncologistas e especialistas em fertilidade permite um aconselhamento diferenciado para as pessoas afectadas [12]. Isto envolve quest\u00f5es tais como tipo e fase do tumor, terapia planeada com uma janela de tempo antes de come\u00e7ar, risco de infertilidade ap\u00f3s terapia oncol\u00f3gica, condi\u00e7\u00e3o geral do paciente, mas tamb\u00e9m resili\u00eancia psicol\u00f3gica, situa\u00e7\u00e3o familiar e ambiente social. A terapia m\u00e9dica reprodutiva nunca deve comprometer o progn\u00f3stico do paciente. A discuss\u00e3o com a doente, possivelmente juntamente com o seu parceiro ou pais, \u00e9 conduzida de acordo com uma lista de verifica\u00e7\u00e3o (tab. 5)<\/strong>.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

O exame cl\u00ednico inclui a sonografia do \u00fatero e dos ov\u00e1rios  (patologia na p\u00e9lvis, tamanho uterino e ovariano e n\u00famero de fol\u00edculos anormais). A hormona antimulleriana \u00e9 actualmente considerada o par\u00e2metro progn\u00f3stico mais importante no que diz respeito \u00e0 reserva ovariana.<\/p>\n

Para al\u00e9m dos pormenores t\u00e9cnicos de uma poss\u00edvel terapia, a sess\u00e3o de aconselhamento tamb\u00e9m se centra nos aspectos emocionais [12]. O paciente e todo o ambiente est\u00e3o sob o choque de um diagn\u00f3stico amea\u00e7ador. Termos como perigo de vida, medo de morte, perda, dor, sofrimento, dor e raiva est\u00e3o na sala. Ao falar da preserva\u00e7\u00e3o da fertilidade, do desejo de ter filhos mais tarde, podemos estabelecer um contraponto. Queremos dar espa\u00e7o para a esperan\u00e7a, alegria e sentido na vida, para pensamentos sobre a vida ap\u00f3s o cancro.<\/p>\n

Literatura:<\/p>\n

    \n
  1. von Wolff M, et al: Aconselhamento e tratamento de preserva\u00e7\u00e3o da fertilidade por raz\u00f5es m\u00e9dicas: dados de uma rede multinacional de mais de 5000 mulheres. Reprod Biomed Online 2015 Nov; 31(5): 605-612.<\/li>\n
  2. Meirow D, et al.: Toxicidade da quimioterapia e da radia\u00e7\u00e3o na reprodu\u00e7\u00e3o feminina. Clin Obstet Gynecol 2010; 53: 727-739.<\/li>\n
  3. Mahajan N: Preserva\u00e7\u00e3o da fertilidade em doentes com cancro do sexo feminino: Uma vis\u00e3o geral. J Hum Reprod Sci 2015; 8(1): 3-13.<\/li>\n
  4. Cakmak H, et al: M\u00e9todo eficaz para a preserva\u00e7\u00e3o da fertilidade de emerg\u00eancia: estimula\u00e7\u00e3o ov\u00e1rica controlada de arranque aleat\u00f3rio. Fertil Steril 2013; 100: 1673-1680.<\/li>\n
  5. Rodriguez-Wallberg KA, et al: Preserva\u00e7\u00e3o da fertilidade e gravidez em mulheres com e sem cancro de mama positivo para muta\u00e7\u00e3o BRCA. O Oncologista 2012; 17: 1409-1417.<\/li>\n
  6. Donnez J, et al: Parto vivo ap\u00f3s transplante ortot\u00f3pico de tecido ovariano criopreservado. Lancet 2004; 364: 1405-1414.<\/li>\n
  7. Van der Ven, et al.: Noventa e cinco transplantes ortot\u00f3picos de tecido ovariano ap\u00f3s tratamento citot\u00f3xico numa rede de fertilidade – actividade tecidual, gravidez e taxas de parto. FertiPROTEKT 2015 (em prepara\u00e7\u00e3o).<\/li>\n
  8. Moore HC, et al: Goserelin para protec\u00e7\u00e3o dos ov\u00e1rios durante a quimioterapia adjuvante do cancro da mama. N Eng J Med 2015; 372: 923-932.<\/li>\n
  9. Demeestere I, et al: Nascimento vivo ap\u00f3s auto-enxerto de tecido ovariano criopreservado durante a inf\u00e2ncia. Hum Reprod 2015; 9: 2107-2109.<\/li>\n
  10. Oktem O, et al: Fun\u00e7\u00e3o ovariana e resultados reprodutivos de pacientes do sexo feminino com l\u00fapus eritematoso sist\u00e9mico e as estrat\u00e9gias para preservar a sua fertilidade. Obsteto Gynecol Surv 2015; 70(3): 196-210.<\/li>\n
  11. Tomao F, et al: Quest\u00f5es especiais na preserva\u00e7\u00e3o da fertilidade para malignidades ginecol\u00f3gicas. Crit\u00e9rio Rev Oncol Hematol 2016 Jan; 97: 206-219.<\/li>\n
  12. Baysal \u00d6, et al: A tomada de decis\u00e3o na preserva\u00e7\u00e3o da fertilidade feminina est\u00e1 a equilibrar o peso esperado do tratamento de preserva\u00e7\u00e3o da fertilidade e o desejo de conceber. Hum Reprod 2015; 7: 1625-1634.<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    InFo ONCOLOGy & HEMATOLOGy 2016; 4(1): 30-33<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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