{"id":341930,"date":"2016-02-29T02:00:00","date_gmt":"2016-02-29T01:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/desenvolvimentos-na-quimioterapia-adjuvante-do-carcinoma-da-mama\/"},"modified":"2016-02-29T02:00:00","modified_gmt":"2016-02-29T01:00:00","slug":"desenvolvimentos-na-quimioterapia-adjuvante-do-carcinoma-da-mama","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/desenvolvimentos-na-quimioterapia-adjuvante-do-carcinoma-da-mama\/","title":{"rendered":"Desenvolvimentos na quimioterapia adjuvante do carcinoma da mama"},"content":{"rendered":"

A utiliza\u00e7\u00e3o de testes multigene est\u00e1 actualmente limitada \u00e0 situa\u00e7\u00e3o adjuvante no carcinoma luminal mam\u00e1rio negativo HER2 e permite previs\u00f5es reprodut\u00edveis do risco de recorr\u00eancia. Os testes conduzir\u00e3o a menos quimioterapias num futuro previs\u00edvel. No entanto, as quimioterapias adjuvantes desnecess\u00e1rias j\u00e1 podem ser evitadas com a aplica\u00e7\u00e3o consistente dos actuais crit\u00e9rios de St. Gallen ou directrizes da OMPE. Estudos prospectivos envolvendo o OncotypeDX e a MammaPrint estar\u00e3o dispon\u00edveis nos pr\u00f3ximos anos, mas n\u00e3o testam estes m\u00e9todos contra as ferramentas anteriores como desejado. Os m\u00e9todos de ensaio moleculares devem ser utilizados para a aprova\u00e7\u00e3o ou a assun\u00e7\u00e3o de custos estar sujeita aos mesmos crit\u00e9rios e reivindica\u00e7\u00f5es que os medicamentos. A cobertura de custos pelas seguradoras de sa\u00fade obriga a uma aplica\u00e7\u00e3o cr\u00edtica sem extrapola\u00e7\u00f5es para situa\u00e7\u00f5es n\u00e3o testadas: Em mulheres com baixo risco ou contra-indica\u00e7\u00f5es claras para quimioterapia, deve ser dispensada.<\/strong><\/p>\n

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Uma meta-an\u00e1lise baseada em dados de 6200 doentes com cancro da mama n\u00e3o p\u00f4de mostrar qualquer benef\u00edcio de sobreviv\u00eancia de quimioterapia adjuvante de alta dose com transplante aut\u00f3logo de c\u00e9lulas estaminais [1]. No Inselspital, onze pacientes foram tratados desta forma de 1997 a 1999 como parte do estudo IBCSG-15-95. No editorial da meta-an\u00e1lise, \u00e9 feita refer\u00eancia \u00e0s actuais descobertas sobre biologia que levariam a tratamentos eficazes e menos arriscados. A frase final “Recordamos com gratid\u00e3o as mulheres que voluntariamente se inscreveram nos ensaios cl\u00ednicos que nos proporcionaram esses ganhos” mostra que a efic\u00e1cia da quimioterapia foi sobrestimada e que desde ent\u00e3o se verificou uma mudan\u00e7a de atitude. Na meta-an\u00e1lise, o ano de publica\u00e7\u00e3o \u00e9 surpreendente: 2011. Isto porque os dados de cerca de 100.000 mulheres com cancro da mama mostram que a quimioterapia adjuvante reduz as recidivas em 8% em dez anos, a mortalidade por cancro da mama em 6,5% e a mortalidade global em 5% [2]. Na compara\u00e7\u00e3o directa aqui permitida, o tamoxifen \u00e9 mais eficaz: o risco de reca\u00edda \u00e9 reduzido em 13,2% durante 15 anos, a mortalidade por cancro da mama em 9,2% e a mortalidade global em 9,5%. Contudo, o maior efeito \u00e9 reservado aos doentes com tumores sens\u00edveis \u00e0s hormonas [3].<\/p>\n

Tipos de cancro da mama intr\u00ednseco e marcadores de substitui\u00e7\u00e3o<\/h2>\n

Os perfis de express\u00e3o gen\u00e9tica identificaram quatro grupos de carcinoma da mama com diferentes cursos cl\u00ednicos e respostas terap\u00eauticas (“subtipos intr\u00ednsecos”) h\u00e1 mais de dez anos:<\/p>\n

    \n
  1. Receptor hormonal (HR) – tumores positivos com baixa agressividade (Luminal A)<\/li>\n
  2. Tumores HR-positivos com maior agressividade (Luminal B)<\/li>\n
  3. Tumores HER2-positivos (HER2+)<\/li>\n
  4. Carcinomas HR e HER2-negativos com ou sem caracter\u00edsticas de c\u00e9lulas basais (basal e normal, tri-negativo) [4].<\/li>\n<\/ol>\n

    An\u00e1lises posteriores mostraram que os quatro grupos simplificam a realidade. O grupo mais heterog\u00e9neo \u00e9 o tipo Luminal A com relativa resist\u00eancia \u00e0 quimioterapia [5,6]. \u00c9 preciso esclarecer imediatamente que estes m\u00e9todos utilizaram v\u00e1rios milhares de genes e n\u00e3o devem ser confundidos com os testes multigenes aqui discutidos. Uma vez que as primeiras n\u00e3o est\u00e3o dispon\u00edveis em rotina, foram procuradas defini\u00e7\u00f5es substitutivas (Tab. 1)<\/strong>.<\/p>\n

    \"\"<\/p>\n

    Os subtipos de carcinoma mam\u00e1rio intr\u00ednseco, baseados na determina\u00e7\u00e3o dos receptores de estrog\u00e9nio (ER) e progesterona (PR), prolifera\u00e7\u00e3o (Ki67) e HER2 (imunohistoqu\u00edmica ou FISH), foram inclu\u00eddos no Consenso de St Gallen a partir de 2011 [7]. Devido ao significado preditivo da resposta \u00e0s terapias dispon\u00edveis (hormonas e quimioterapia, bem como terapias com HER2), estes subtipos formaram desde ent\u00e3o a base para as recomenda\u00e7\u00f5es de terapia adjuvante; anteriormente, estas recomenda\u00e7\u00f5es tinham sido baseadas principalmente na avalia\u00e7\u00e3o do progn\u00f3stico com factores n\u00e3o biol\u00f3gicos (tamanho do tumor, n\u00famero de g\u00e2nglios linf\u00e1ticos afectados).<\/p>\n

    O cerne da defini\u00e7\u00e3o de substituto: carcinomas Luminal A e luminal B<\/h2>\n

    Uma doente com cancro da mama quer saber se ir\u00e1 beneficiar ou n\u00e3o de uma determinada terapia. Em contraste com os carcinomas tri-negativos e a maior parte dos carcinomas HER2+, a quest\u00e3o em rela\u00e7\u00e3o \u00e0 quimioterapia no cancro da mama luminal \u00e9 como identificar as pessoas afectadas que beneficiar\u00e3o desta terapia – para al\u00e9m da terapia hormonal. A prolifera\u00e7\u00e3o \u00e9 um factor preditivo e \u00e9 utilizada para distinguir entre carcinomas semelhantes aos luminais A e aos luminais B (Tab. 1) <\/strong>. No entanto, a prolifera\u00e7\u00e3o \u00e9 uma vari\u00e1vel cont\u00ednua, que requer um valor limiar para a aplica\u00e7\u00e3o cl\u00ednica. Depois deste valor para definir o tipo Luminal B foi de 14% no Consenso de St Gallen de 2011 (ou seja, Ki67 >14% = Luminal B-like), foi aumentado para 20% em 2013 e para 20-30% em 2015 com 36% dos votos [6]. Na vota\u00e7\u00e3o de 2015, 20% dos presentes abstiveram-se, e a mesma propor\u00e7\u00e3o do painel de peritos negou a Ki67 a justifica\u00e7\u00e3o para esta distin\u00e7\u00e3o [6].<\/p>\n

    Apesar dos esfor\u00e7os internacionais, a determina\u00e7\u00e3o do Ki67 ainda n\u00e3o foi estandardizada. A reprodutibilidade n\u00e3o p\u00f4de ser melhorada, mesmo ap\u00f3s discuss\u00f5es entre 15 patologistas su\u00ed\u00e7os [8]. No entanto, foi alcan\u00e7ado um acordo muito bom na faixa baixa (<10%) e alta (>30%). Ki67 mancha as c\u00e9lulas nas fases G1, S, G2 e M do ciclo celular, o que para al\u00e9m dos aspectos t\u00e9cnicos (defini\u00e7\u00e3o de positividade, selec\u00e7\u00e3o das frac\u00e7\u00f5es tumorais) pode explicar os resultados discrepantes. Apesar da promo\u00e7\u00e3o intensiva de testes comerciais multigenes e do engodo das t\u00e9cnicas modernas, s\u00e3o desej\u00e1veis mais estudos neste campo.<\/p>\n

    Os testes multig\u00e9nicos n\u00e3o s\u00e3o compar\u00e1veis<\/h2>\n

    V\u00e1rios testes saltaram para esta lacuna com grande potencial de mercado. T\u00eam sido mencionados no Consenso de St. Gallen desde 2011, e j\u00e1 foram inclu\u00eddos em v\u00e1rias directrizes. Para uma vis\u00e3o geral, consultar o artigo<\/a> de Patrizia Sager, MD (InFo ONKOLOGIE & H\u00c4MATOLOGIE 2\/2015). Em modelos multivariados, os testes quantificam a positividade e prolifera\u00e7\u00e3o de RH.<\/p>\n

    \"\"<\/p>\n

    Mesmo que os testes prossigam o mesmo objectivo em princ\u00edpio, ainda n\u00e3o s\u00e3o conceptualmente compar\u00e1veis. Existem diferen\u00e7as nos conjuntos de genes e casos prim\u00e1rios para desenvolvimento e valida\u00e7\u00e3o (Fig. 1 e Tab. 2) <\/strong>. Por exemplo, o PAM50 inclui genes para os cancros ER+\/- e reflecte tipos intr\u00ednsecos [9], enquanto o OncotypeDX foi compilado para prever o benef\u00edcio da quimioterapia em cancros ER+ [10]. MammaPrint mede o risco de recidiva em pacientes n\u00e3o tratados [11,12]. Os factores cl\u00ednicos influenciam o resultado final de PAM50 (como PAM50 ROR) e EndoPredict (como EPclin), diluindo o valor da “biologia”.<\/p>\n

    Consequentemente, os diferentes resultados em compara\u00e7\u00f5es directas (acad\u00e9micas!) de testes n\u00e3o s\u00e3o inesperados [13\u201315]. O risco detectado por um teste \u00e9 tamb\u00e9m uma vari\u00e1vel cont\u00ednua, que provou ser um obst\u00e1culo na imuno-histoqu\u00edmica.<\/p>\n

    Testes multigenes: progn\u00f3stico e\/ou preditivo<\/h2>\n

    Os marcadores progn\u00f3sticos predizem o curso da doen\u00e7a, independentemente do tratamento. Os marcadores preditivos indicam se um tratamento ser\u00e1 ou n\u00e3o bem sucedido. Alguns factores s\u00e3o progn\u00f3sticos e preditivos; no caso do HER2, a disponibilidade de medicamentos espec\u00edficos fez posteriormente desaparecer o valor progn\u00f3stico [16]. \u00c9 geralmente aceite que os procedimentos para o carcinoma ER+\/HER2- mama utilizam informa\u00e7\u00e3o adicional como o tamanho do tumor e o grau de diferencia\u00e7\u00e3o para obter a probabilidade de recidiva. Os testes da primeira gera\u00e7\u00e3o (OncotypeDX, Mammaprint, Genomic Grade Index) podem prever reca\u00eddas nos primeiros cinco anos. Os m\u00e9todos mais recentes (PAM50, EndoPredict, Breast Cancer Index) t\u00eam melhor desempenho para prever a recorr\u00eancia ap\u00f3s cinco anos, o que \u00e9 relevante devido \u00e0s terapias hormonais mais longas [17\u201319]. Outras aplica\u00e7\u00f5es poss\u00edveis dos testes, al\u00e9m do tipo intr\u00ednseco, s\u00e3o a previs\u00e3o da taxa de resposta na terapia neoadjuvante [20\u201322] e, com alternativas limitadas, a avalia\u00e7\u00e3o do risco em condi\u00e7\u00f5es pr\u00e9-cancerosas [23].<\/p>\n

    O OncotypeDX leva – na maioria dos estudos n\u00e3o controlados – a menos quimioterapias e faz com que actualmente os m\u00e9dicos assustados se sintam mais confiantes nas suas decis\u00f5es [24,25]. A “psicologia” da possibilidade de utilizar o OncotypeDX na escolha de terapias adjuvantes fez parte do estudo SAKK 26\/10; ir\u00e1 previsivelmente mostrar a grande influ\u00eancia do OncotypeDX nas decis\u00f5es [25]. Recentemente, foi demonstrado que o teste PAM50 pode identificar pacientes nodal-positivos que n\u00e3o beneficiam de quimioterapia [26].<\/p>\n

    Actualmente, as provas mais convincentes de testes multigenes no cancro da mama prov\u00eam de uma an\u00e1lise em doentes com ER+ negativos. No ensaio NSABP B20, foram aleatorizados para receber tamoxifen com ou sem quimioterapia CMF\/MF, que hoje em dia \u00e9 raramente utilizada [27]. O OncotypeDX subsequente em 651 dos 2299 pacientes mostra que a quimioterapia s\u00f3 \u00e9 ben\u00e9fica para aqueles com uma elevada probabilidade de recorr\u00eancia (pontua\u00e7\u00e3o de recorr\u00eancia >30) (Fig. 2)<\/strong> [28]. Sensu stricto, isto n\u00e3o \u00e9, portanto, uma valida\u00e7\u00e3o prospectiva, como \u00e9 frequentemente afirmado.
    \n <\/p>\n

    \"\"<\/p>\n

    Valor acrescentado dos testes multig\u00e9nicos?<\/h2>\n

    “Preciso de quimioterapia?” Com esta pergunta ret\u00f3rica, os testes comerciais anunciam, por exemplo, o seguinte estudo de caso no website: 1,8 cm de carcinoma ductal invasivo numa mulher p\u00f3s-menopausa, N0, G2, ER 90%, PR 40%, Ki67 15%. A probabilidade de reca\u00edda, expressa como uma pontua\u00e7\u00e3o de recorr\u00eancia, \u00e9 baixa aos 13, e o benef\u00edcio adicional da quimioterapia \u00e9 m\u00ednimo [28]. Usando os actuais crit\u00e9rios St. Gallen [6] ou as directrizes da OMPE [29], esta mulher n\u00e3o necessita de quimioterapia adjuvante para al\u00e9m de um inibidor de aromatase.<\/p>\n

    Est\u00e3o actualmente em curso tr\u00eas grandes estudos prospectivos (Mindact, TailorX, RxPONDER) que testam aleatoriamente a terapia hormonal versus combina\u00e7\u00e3o com quimioterapia, dependendo do resultado do OncotypeDX ou MammaPrint (Fig. 3) <\/strong>. <\/p>\n

    \"\"<\/p>\n

    No estudo prospectivo do WSG-planB, s\u00e3o comparadas duas quimioterapias para uma pontua\u00e7\u00e3o de recorr\u00eancia de >11, entre outras. O desenho do WSG-ADAPT \u00e9 interessante: Postoperativamente, \u00e9 seguida uma abordagem semelhante \u00e0 do TailorX, mas a resposta a tr\u00eas semanas de terapia hormonal \u00e9 tamb\u00e9m tida em conta. No entanto, em nenhum destes estudos \u00e9 um dos testes “testados”, como seria exigido pelo desenho de estudo ideal e \u00e9 habitual para drogas (Fig. 4)<\/strong>.<\/p>\n

    \"\"<\/p>\n

    Contudo, isto seria necess\u00e1rio para demonstrar o valor acrescentado dos novos testes em compara\u00e7\u00e3o com a informa\u00e7\u00e3o anterior (incluindo a melhor determina\u00e7\u00e3o poss\u00edvel do Ki67) e para justificar os custos adicionais. Estes \u00faltimos est\u00e3o cobertos por seguros de sa\u00fade desde o in\u00edcio de 2015 e variam (Tab. 2)<\/strong>. Nenhum teste at\u00e9 \u00e0 data permite uma previs\u00e3o sobre a escolha de quimioterapia espec\u00edfica.<\/p>\n

    \"\"<\/p>\n

    Os fornecedores concorrentes colocam-se, compreensivelmente, sob a melhor luz e lutam arduamente. Embora n\u00e3o confirmado, o website do fabricante do OncotypeDX, por exemplo, afirma que o teste tamb\u00e9m pode ajudar com o estatuto pouco claro do HER2 [30,31]. Isto explica porque \u00e9 que os custos do Herceptin\u00ae<\/sup> foram inclu\u00eddos em c\u00e1lculos que certificam conclusivamente a rela\u00e7\u00e3o custo-efic\u00e1cia deste teste [32]. Como mostra a experi\u00eancia com outros produtos concorrentes em oncologia, sem compara\u00e7\u00f5es pioneiras na Su\u00ed\u00e7a, os v\u00e1rios produtos tornar-se-\u00e3o estabelecidos na vida quotidiana e conduzir\u00e3o a um puzzle federal tamb\u00e9m aqui.<\/p>\n

    Desde que a reprodutibilidade n\u00e3o seja comprometida, os testes locais s\u00e3o vantajosos porque a consulta entre os cl\u00ednicos e a patologia \u00e9 poss\u00edvel. Isto \u00e9 demonstrado pelo caso de uma paciente com carcinoma mam\u00e1rio multifocal que foi inclu\u00edda no estudo SAKK 26\/10 no Inselspital. A prolifera\u00e7\u00e3o dos carcinomas de tr\u00eas a 1 cm, determinada com Ki67, foi de 19%, 27% e 53%. A pontua\u00e7\u00e3o de recorr\u00eancia OncotypeDX determinada na long\u00ednqua Calif\u00f3rnia foi dada como 13%, o que n\u00e3o podia ser questionado em termos de representatividade. Al\u00e9m disso, no esp\u00edrito da medicina baseada em provas, n\u00e3o s\u00e3o permitidas extrapola\u00e7\u00f5es para popula\u00e7\u00f5es n\u00e3o testadas, por exemplo, a utiliza\u00e7\u00e3o do EndoPredict em mulheres na pr\u00e9-menopausa.<\/p>\n

    Adenda:<\/strong> Os primeiros resultados do estudo TailorX [33], publicado ap\u00f3s a apresenta\u00e7\u00e3o deste manuscrito, permanecem conceptualmente sem influ\u00eancia sobre as declara\u00e7\u00f5es feitas.<\/em><\/p>\n

    \nLiteratura:<\/p>\n

      \n
    1. Berry DA, et al: Quimioterapia de alta dose com suporte de c\u00e9lulas estaminais aut\u00f3logas como terapia adjuvante no cancro da mama: vis\u00e3o geral de 15 ensaios aleat\u00f3rios. J Clin Oncol 2011; 29: 3214-3223.<\/li>\n
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    19. Bianchini G, et al: Prolifera\u00e7\u00e3o e sinaliza\u00e7\u00e3o de estrog\u00e9nio podem distinguir pacientes em risco de recidiva precoce versus tardia entre os cancros mam\u00e1rios receptores de estrog\u00e9nio positivos. Breast Cancer Res 2013; 15: R86.<\/li>\n
    20. Pivot X, et al: Na era da gen\u00f3mica, o tamanho do tumor deve ser reconsiderado como crit\u00e9rio para a quimioterapia neoadjuvante? Oncologista 2015; 20: 344-350.<\/li>\n
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    22. Esserman LJ, et al: A resposta da quimioterapia e a sobreviv\u00eancia sem recorr\u00eancia no cancro da mama neoadjuvante depende de perfis biomarcadores: resultados do I-SPY 1 TRIAL (CALGB 150007\/150012; ACRIN 6657). Tratamento de Res Resist\u00eancia ao Cancro da Mama 2012; 132: 1049-1062.<\/li>\n
    23. Rakovitch E, et al: Um estudo de valida\u00e7\u00e3o baseado na popula\u00e7\u00e3o do DCIS Score prevendo o risco de recorr\u00eancia em indiv\u00edduos tratados apenas por cirurgia de conserva\u00e7\u00e3o dos seios. Tratamento do Res Res do Cancro da Mama 2015; 152: 389-398.<\/li>\n
    24. Eiermann W, et al: O ensaio de pontua\u00e7\u00e3o de recorr\u00eancia de 21 genes tem impacto nas recomenda\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas adjuvantes para o cancro de mama precoce com ER-positivo, nodo-negativo e nodo-positivo, resultando numa mudan\u00e7a adaptada ao risco na utiliza\u00e7\u00e3o da quimioterapia. Ann Oncol 2013; 24: 618-624.<\/li>\n
    25. Augustovski F, et al: Impacto da tomada de decis\u00f5es sobre a aloca\u00e7\u00e3o de quimioterapia adjuvante no cancro da mama negativo precoce com um ensaio de 21 genes: revis\u00e3o sistem\u00e1tica e meta-an\u00e1lise. Tratamento do Res Res do Cancro da Mama 2015; 152: 611-625.<\/li>\n
    26. Gnant M, et al: Identifica\u00e7\u00e3o de subgrupos progn\u00f3sticos clinicamente relevantes de mulheres na p\u00f3s-menopausa com receptor de hormona nodo-positivo cancro da mama em fase inicial tratado com terapia end\u00f3crina: uma an\u00e1lise combinada de ABCSG-8 e ATAC usando o escore de risco de recorr\u00eancia PAM50 e subtipo intr\u00ednseco. Ann Oncol 2015; 26: 1685-1691.<\/li>\n
    27. Fisher B, et al: Tamoxifen e quimioterapia para n\u00f3dulos linf\u00e1ticos negativos, receptor de estrog\u00e9nio – cancro da mama positivo. J Natl Cancer Inst 1997; 89: 1673-1682.<\/li>\n
    28. Paik S, et al: Express\u00e3o gen\u00e9tica e benef\u00edcio da quimioterapia em mulheres com cancro da mama com receptor estrog\u00e9nico negativo, estrog\u00e9nico positivo. J Clin Oncol 2006; 24: 3726-3734.<\/li>\n
    29. Senkus E, et al: Primary breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-updagger. Ann Oncol 2015; 26 Suppl 5: v8-v30.<\/li>\n
    30. Dabbs DJ, et al: Elevada taxa de falsos negativos de HER2 transcri\u00e7\u00e3o reversa quantitativa da reac\u00e7\u00e3o em cadeia da polimerase de transcri\u00e7\u00e3o inversa do teste Oncotype DX: um estudo independente de garantia de qualidade. J Clin Oncol 2011; 29: 4279-4285.<\/li>\n
    31. Bhargava R, Dabbs DJ: Teste Oncotype DX em casos inequivocamente HER2-positivos: potencial de danos. J Clin Oncol 2012; 30: 570-571.<\/li>\n
    32. Holt S, et al: Um impacto de decis\u00e3o, conflito de decis\u00e3o e avalia\u00e7\u00e3o econ\u00f3mica do teste de rotina do Onc\u00f3tipo DX de 146 mulheres com cancro da mama com aceno negativo ou pNImi, ER-positivo no Reino Unido. Br J Cancer 2013; 108: 2250-2258.<\/li>\n
    33. Sparano JA, et al: Prospective Validation of a 21-Gene Expression Assay in Breast Cancer (Valida\u00e7\u00e3o Prospectiva de um Ensaio de Express\u00e3o de 21 Genes no Cancro da Mama). N Engl J Med 2015 Nov 19; 373(21): 2005-2014.<\/li>\n
    34. Klein ME, et al: Prediction of the Oncotype DX recurrence score: utiliza\u00e7\u00e3o de equa\u00e7\u00f5es geradas por patologia derivadas pela an\u00e1lise de regress\u00e3o linear. Mod Pathol 2013; 26: 658-664.<\/li>\n
    35. Denkert C, et al.: [Patologia molecular do cancro da mama: Import\u00e2ncia do perfil de express\u00e3o do gene]. Patologista 2015; 36: 145-153.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      InFo ONCOLOGy & HEMATOLOGy 2016; 4(1): 10-14<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      A utiliza\u00e7\u00e3o de testes multigene est\u00e1 actualmente limitada \u00e0 situa\u00e7\u00e3o adjuvante no carcinoma luminal mam\u00e1rio negativo HER2 e permite previs\u00f5es reprodut\u00edveis do risco de recorr\u00eancia. Os testes conduzir\u00e3o a menos…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":55195,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Da quimioterapia de alta dose \u00e0 express\u00e3o gen\u00e9tica","footnotes":""},"category":[11524,11419,11379,11551],"tags":[43112,13509,43127,16493,27544,36391,43120,43116,12890],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-341930","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-formacao-continua","category-ginecologia-pt-pt","category-oncologia-pt-pt","category-rx-pt","tag-agente-substituto","tag-cancro-da-mama","tag-er-pt-pt","tag-her2-pt-pt","tag-mamografia","tag-mastectomia-pt-pt","tag-nsabp-pt-pt","tag-oncotipo","tag-quimioterapia","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-06-26 17:32:39","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":341938,"slug":"avances-en-la-quimioterapia-adyuvante-del-carcinoma-de-mama","post_title":"Avances en la quimioterapia adyuvante del carcinoma de mama","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/avances-en-la-quimioterapia-adyuvante-del-carcinoma-de-mama\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/341930","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=341930"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/341930\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/55195"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=341930"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=341930"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=341930"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=341930"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}