{"id":341968,"date":"2016-02-26T02:00:00","date_gmt":"2016-02-26T01:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/o-papel-da-cirurgia\/"},"modified":"2016-02-26T02:00:00","modified_gmt":"2016-02-26T01:00:00","slug":"o-papel-da-cirurgia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/o-papel-da-cirurgia\/","title":{"rendered":"O papel da cirurgia"},"content":{"rendered":"

A embolectomia pulmonar tornou-se uma op\u00e7\u00e3o terap\u00eautica importante em pacientes com embolia pulmonar maci\u00e7a aguda com sinais presentes de tens\u00e3o ventricular direita quando a indica\u00e7\u00e3o \u00e9 cuidadosa e interdisciplinar (cirurgia card\u00edaca, cardiologia, angiologia, medicina intensiva e anestesiologia). O nosso algoritmo actual no Inselspital para pacientes com embolia pulmonar aguda permite, em primeiro lugar, a r\u00e1pida classifica\u00e7\u00e3o dos pacientes em grupos de risco, de modo a que se estiver presente uma situa\u00e7\u00e3o de “alto risco” ou de “risco interm\u00e9dio”, outras op\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas (para al\u00e9m da anticoagula\u00e7\u00e3o) possam ser avaliadas o mais rapidamente poss\u00edvel. Os resultados da embolectomia pulmonar cir\u00fargica s\u00e3o muito bons hoje em dia e poderiam ser confirmados por dados de diferentes grupos. O tratamento da embolia pulmonar central grave deve ser efectuado num centro onde, para al\u00e9m da terapia de lise local baseada em drogas e cateteres, \u00e9 tamb\u00e9m oferecida a terapia cir\u00fargica.<\/strong><\/p>\n

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A embolia pulmonar aguda (LE) \u00e9 uma doen\u00e7a importante do sistema cardiovascular com uma incid\u00eancia anual de 100-200 por 100 000 pessoas [1]. O espectro da embolia pulmonar varia de descobertas clinicamente inaparentes incidentais em imagens a embolia pulmonar maci\u00e7a aguda com choque cardiog\u00e9nico e morte.<\/p>\n

Quando %\u201350% de toda a circula\u00e7\u00e3o pulmonar \u00e9 obstru\u00edda por um tromboembolismo, a resist\u00eancia aumenta e a press\u00e3o arterial pulmonar aumenta. Com o aumento imediato associado da p\u00f3s-carga, o stress da parede do ventr\u00edculo direito aumenta e com ele a procura de oxig\u00e9nio, e h\u00e1 isquemia ventricular direita relativa, o que por sua vez leva a uma diminui\u00e7\u00e3o do d\u00e9bito ventricular direito. Esta diminui\u00e7\u00e3o reduz consecutivamente a fun\u00e7\u00e3o card\u00edaca ventricular esquerda e pode, em \u00faltima an\u00e1lise, levar ao choque cardiog\u00e9nico ou \u00e0 morte do paciente (Fig. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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Novas directrizes<\/h2>\n

A Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) publicou novas directrizes para o diagn\u00f3stico e tratamento da embolia pulmonar aguda em 2014 [1]. De acordo com o CES, a embolia pulmonar aguda \u00e9 classificada de acordo com o risco de mortalidade estimado (“alto risco”, “risco interm\u00e9dio”, “baixo risco”). Esta classifica\u00e7\u00e3o orienta a decis\u00e3o sobre a continua\u00e7\u00e3o da terapia. O factor mais significativo no progn\u00f3stico da embolia pulmonar aguda \u00e9 a tens\u00e3o ventricular direita. Um paciente com sinais cl\u00ednicos de disfun\u00e7\u00e3o ventricular direita, como hipotens\u00e3o persistente e choque cardiog\u00e9nico, tem um elevado risco de mortalidade e \u00e9 colocado no grupo de “alto risco”.<\/p>\n

Usando par\u00e2metros cl\u00ednicos adicionais, o \u00cdndice de Gravidade de Embolia Pulmonar (PESI) pode ser usado para diferenciar ainda mais o risco para pacientes com embolia pulmonar aguda (tab. 1) <\/strong>. Em pacientes com um PESI classe II-V, recomenda-se a procura activa de tens\u00e3o ventricular direita usando imagens e laborat\u00f3rio.<\/p>\n

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Pode presumir-se que cerca de um quarto dos doentes tem provas ecocardiogr\u00e1ficas de tens\u00e3o card\u00edaca direita [2]. A dilata\u00e7\u00e3o e\/ou hipocinesia do ventr\u00edculo direito, bem como um aumento do quociente VD\/VE (Fig. 2) <\/strong>indicam stress ventricular direito devido a embolia pulmonar aguda. Al\u00e9m disso, a ecocardiografia pode mostrar um forame oval patenteado ou trombos intracavit\u00e1rios no \u00e1trio\/ventriculo direito, o que influencia a decis\u00e3o sobre a continua\u00e7\u00e3o da terapia.<\/p>\n

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Para al\u00e9m da imagiologia utilizando ecocardiografia transtor\u00e1cica (TTE) e tomografia computorizada (TC), os par\u00e2metros laboratoriais tamb\u00e9m podem fornecer provas de tens\u00e3o ventricular direita. A troponina elevada, reflectindo danos card\u00edacos em doentes com embolia pulmonar aguda, est\u00e1 associada a um pior progn\u00f3stico [3].<\/p>\n

Classifica\u00e7\u00e3o dos pacientes<\/h2>\n

Estes par\u00e2metros cl\u00ednicos, de imagem e laboratoriais s\u00e3o utilizados para classificar pacientes com embolia pulmonar aguda (Fig. 3) <\/strong>. Os pacientes com hipotens\u00e3o sist\u00e9mica persistente (definida como press\u00e3o sist\u00f3lica <90 mmHg ou queda na press\u00e3o sist\u00f3lica >40 mmHg acima de 15 min) ou choque cardiog\u00e9nico s\u00e3o classificados no grupo de alto risco. Os pacientes sem estes sinais cl\u00ednicos s\u00e3o ainda subdivididos com par\u00e2metros de imagem (TTE, CT) e laboratoriais em “risco interm\u00e9dio” se apresentarem sinais de tens\u00e3o ventricular direita, ou “baixo risco” se n\u00e3o forem detect\u00e1veis sinais cl\u00ednicos e n\u00e3o houver tens\u00e3o ventricular direita na imagem ou no laborat\u00f3rio. Os doentes do grupo “baixo risco” t\u00eam um risco de mortalidade muito baixo e j\u00e1 s\u00e3o suficientemente bem tratados com anticoagula\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

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A terapia de reperfus\u00e3o \u00e9 claramente indicada para pacientes do grupo de “alto risco”. A recomenda\u00e7\u00e3o principal nas directrizes \u00e9 a fibrin\u00f3lise sist\u00e9mica; alternativamente, a embolectomia pulmonar cir\u00fargica ou procedimentos de cateteres locais devem ser avaliados. A terapia de lise farmacomec\u00e2nica local mostra algumas vantagens sobre a lise sist\u00e9mica em diferentes aplica\u00e7\u00f5es na literatura actual e \u00e9 executada no nosso centro como a terapia de escolha para a terapia de reperfus\u00e3o n\u00e3o cir\u00fargica.<\/p>\n

A situa\u00e7\u00e3o \u00e9 um pouco mais diferenciada para os pacientes do grupo “de risco interm\u00e9dio”. V\u00e1rios estudos demonstraram que pacientes com sinais de tens\u00e3o card\u00edaca direita e enzimas card\u00edacas positivas adicionais beneficiam de terapia adicional (fibrin\u00f3lise sist\u00e9mica) para al\u00e9m da anticoagula\u00e7\u00e3o, uma vez que esta reduz a taxa de descompensa\u00e7\u00e3o card\u00edaca [4]. No entanto, esta vantagem \u00e9 limitada na fibrin\u00f3lise sist\u00e9mica por uma taxa significativamente maior de complica\u00e7\u00f5es hemorr\u00e1gicas (especialmente hemorragia intracraniana). No entanto, parece claro que certamente os pacientes do grupo de “alto risco” e provavelmente tamb\u00e9m os pacientes do grupo de “risco interm\u00e9dio” beneficiam da terapia de reperfus\u00e3o, para al\u00e9m da anticoagula\u00e7\u00e3o. De acordo com as directrizes actuais, a fribrin\u00f3lise sist\u00e9mica n\u00e3o \u00e9 geralmente recomendada em doentes de risco interm\u00e9dio devido ao risco de hemorragia [1]. No entanto, a embolectomia cir\u00fargica ou terapia fibrinol\u00edtica local baseada em cateter deve ser avaliada neste grupo de doentes com uma recomenda\u00e7\u00e3o IIb [1].<\/p>\n

O papel da cirurgia na embolia pulmonar aguda: antigamente…<\/h2>\n

Antes que os pacientes com embolia pulmonar aguda pudessem ser tratados eficazmente com medicamentos – os anticoagulantes s\u00f3 foram descobertos e utilizados clinicamente mais tarde – foi descrita a primeira terapia cir\u00fargica bem sucedida de embolia pulmonar central maci\u00e7a [5]. Em 1924, foi realizada com sucesso a primeira embolectomia pulmonar. A t\u00e9cnica cir\u00fargica tinha sido desenvolvida por Trendelenburg nos anos anteriores. A opera\u00e7\u00e3o de Trendelenburg tem pouco em comum com a terapia cir\u00fargica moderna para embolia pulmonar. H\u00e1 que imaginar: Os pacientes afectados tiveram de ser levados para a sala de opera\u00e7\u00f5es imediatamente ap\u00f3s o diagn\u00f3stico da embolia pulmonar aguda e do colapso circulat\u00f3rio que desencadeou. Isto significava que a embolia pulmonar aguda tinha de ser observada por um especialista. O peric\u00e1rdio foi ent\u00e3o aberto atrav\u00e9s de uma toracotomia, a art\u00e9ria pulmonar foi ligada e assim foi criada uma oclus\u00e3o de influxo. A art\u00e9ria pulmonar foi ent\u00e3o aberta e a massa do trombo removida manualmente. \u00c9 \u00f3bvio que a opera\u00e7\u00e3o de Trendelenburg teve uma elevada mortalidade perioperat\u00f3ria. O desenvolvimento da circula\u00e7\u00e3o extracorp\u00f3rea revolucionou as op\u00e7\u00f5es cir\u00fargicas card\u00edacas e o procedimento \u00e9 agora utilizado como um curso no tratamento cir\u00fargico da embolia pulmonar aguda.<\/p>\n

… e hoje<\/h2>\n

Hoje em dia, a embolectomia pulmonar cir\u00fargica \u00e9 realizada atrav\u00e9s de uma esternotomia mediana. O peric\u00e1rdio \u00e9 aberto e a m\u00e1quina cora\u00e7\u00e3o-pulm\u00e3o (HLM) \u00e9 ligada, como em outros procedimentos de cirurgia card\u00edaca. Ou a cirurgia \u00e9 realizada no cora\u00e7\u00e3o a bater ou o cora\u00e7\u00e3o \u00e9 cardioplexado e a cirurgia \u00e9 realizada durante a paragem card\u00edaca. A vantagem de bater a cirurgia card\u00edaca \u00e9 que nenhum dano isqu\u00e9mico mioc\u00e1rdico adicional \u00e9 definido se o ventr\u00edculo direito j\u00e1 estiver comprometido.<\/p>\n

O tronco pulmonar principal \u00e9 aberto e a incis\u00e3o \u00e9 prolongada at\u00e9 \u00e0 art\u00e9ria pulmonar esquerda. O material do trombo \u00e9 removido sob vis\u00e3o (Fig. 4) <\/strong>. A art\u00e9ria pulmonar direita \u00e9 dissecada livre entre a aorta e a veia cava superior, aberta separadamente e o material do trombo \u00e9 removido de forma semelhante. Um angiosc\u00f3pio flex\u00edvel \u00e9 utilizado para verificar se todo o material tromb\u00f3tico foi removido t\u00e3o completamente quanto poss\u00edvel. Ap\u00f3s o encerramento de ambas as art\u00e9rias pulmonares com sutura cont\u00ednua, o paciente \u00e9 desmamado do HLM. A utiliza\u00e7\u00e3o de rotina de um ETE intra-operat\u00f3rio no in\u00edcio da cirurgia procura um forame aberto oval ou trombo intracavit\u00e1rio – se presente, \u00e9 tratado em conformidade.<\/p>\n

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O momento cr\u00edtico da opera\u00e7\u00e3o \u00e9 o desmame do HLM. A maioria dos pacientes encaminhados para cirurgia est\u00e3o em estado hemodinamicamente cr\u00edtico. A interven\u00e7\u00e3o cir\u00fargica \u00e9 frequentemente considerada como um procedimento de resgate ap\u00f3s fibrin\u00f3lise mal sucedida ou em pacientes em choque cardiog\u00e9nico grave, por vezes sob ressuscita\u00e7\u00e3o mec\u00e2nica. O ventr\u00edculo direito \u00e9 frequentemente severamente afectado nestas situa\u00e7\u00f5es e pode, em \u00faltima an\u00e1lise, ser um factor limitador do sucesso da opera\u00e7\u00e3o. Nesta situa\u00e7\u00e3o, a oxigena\u00e7\u00e3o tempor\u00e1ria extracorporal da membrana (arterio-venosa ECMO) oferece a possibilidade de dar ao ventr\u00edculo direito alguns dias para recuperar.<\/p>\n

Resultado<\/h2>\n

A embolectomia pulmonar \u00e9 um procedimento cirurgicamente control\u00e1vel e pode ser realizada com muito bons resultados em pacientes que se apresentam para cirurgia numa condi\u00e7\u00e3o hemodinamicamente est\u00e1vel. A indica\u00e7\u00e3o correcta \u00e9 importante. As dificuldades podem ser apresentadas pelos chamados embolismos pulmonares “agudos sobre embolias cr\u00f3nicas”. Se for realizada uma cirurgia aguda num paciente com embolias pulmonares cr\u00f3nicas recorrentes, a remo\u00e7\u00e3o do material emb\u00f3lico dos vasos pulmonares centrais e paracentrais pode n\u00e3o melhorar significativamente a hipertens\u00e3o arterial pulmonar j\u00e1 cr\u00f3nica e o paciente n\u00e3o beneficiar\u00e1 da cirurgia. Se necess\u00e1rio, a interven\u00e7\u00e3o muito mais extensa de uma endarterectomia pulmonar deve ser realizada na situa\u00e7\u00e3o aguda, com o correspondente risco mais elevado.<\/p>\n

De acordo com as directrizes actuais, a cirurgia para embolia pulmonar aguda \u00e9 recomendada para pacientes “de alto risco” em que a tromb\u00f3lise sist\u00e9mica esteja contra-indicada ou n\u00e3o tenha sido bem sucedida [1]. Tamb\u00e9m pode ser avaliado em doentes de risco interm\u00e9dio se o risco de hemorragia sob tromb\u00f3lise for considerado demasiado elevado. Na pr\u00e1tica, isto pode levar ao (demasiado) encaminhamento tardio para cirurgia. Durante muito tempo, portanto, apenas os pacientes que j\u00e1 estavam em muito mau estado (situa\u00e7\u00e3o de salvamento) eram geralmente tratados cirurgicamente. Por esta raz\u00e3o, as taxas de mortalidade da embolectomia pulmonar foram muito elevadas. Uma revis\u00e3o dos resultados mostrou uma taxa de mortalidade superior a 30% nos anos anteriores a 1985 e uma taxa de mortalidade de 20% nos doentes que tinham sido operados depois de 1985 [6].<\/p>\n

Em 2008, o nosso grupo publicou uma s\u00e9rie de 25 pacientes que tinham sido operados entre Janeiro de 2000 e Mar\u00e7o de 2007 [7]. 18 pacientes foram operados em choque cardiog\u00e9nico (oito sob ressuscita\u00e7\u00e3o mec\u00e2nica). A mortalidade em 30 dias foi de apenas 8% e isto apesar das m\u00e1s condi\u00e7\u00f5es de base. Duas s\u00e9ries com muito bons resultados de embolectomia pulmonar foram publicadas no ano passado. Na maior s\u00e9rie de 115 pacientes sucessivos, pouco menos de metade dos pacientes foram submetidos a cirurgia numa situa\u00e7\u00e3o de “alto risco”. Este grupo teve uma mortalidade de 10,2% vs. 3,6% naqueles pacientes operados sem limita\u00e7\u00e3o hemodin\u00e2mica. No entanto, ambos os grupos mostraram sinais claros de disfun\u00e7\u00e3o card\u00edaca direita [8]. Uma mortalidade global ainda mais baixa de 4,2% em 30 dias (e apenas 1,2% em doentes de risco interm\u00e9dio) foi encontrada noutra s\u00e9rie de 96 doentes [9].<\/p>\n

Actualmente, est\u00e1 a come\u00e7ar um estudo no nosso centro em coopera\u00e7\u00e3o com os nossos colegas de angiologia, no qual pacientes com embolia pulmonar aguda em situa\u00e7\u00f5es de “alto risco” e “risco interm\u00e9dio” s\u00e3o inclu\u00eddos e aleatorizados para receberem uma lise local baseada em cateteres ou tratamento cir\u00fargico aberto. Estes dados fornecer\u00e3o mais informa\u00e7\u00f5es sobre a terapia diferencial da embolia pulmonar aguda.<\/p>\n

Literatura:<\/p>\n

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  1. A Task Force para o diagn\u00f3stico e gest\u00e3o da embolia pulmonar aguda da Sociedade Europeia de Cardiologia (CES): Directrizes CES 2014 sobre o diagn\u00f3stico e gest\u00e3o da embolia pulmonar aguda. Europen Heart Journal 2014; 35: 3033-3080.<\/li>\n
  2. Kreit JW: O impacto da disfun\u00e7\u00e3o ventricular direita no progn\u00f3stico e terapia de pacientes normotensos com embolia pulmonar. Peito 2004; 125(4): 1539-1545.<\/li>\n
  3. Becattini C, Vedovati MC, Agnelli G: Valor progn\u00f3stico das troponinas na embolia pulmonar aguda: uma meta-an\u00e1lise. Circula\u00e7\u00e3o 2007; 116(4): 427-433.<\/li>\n
  4. Meyer G, et al; PEITHO Investigadores: Fibrin\u00f3lise para doentes com embolia pulmonar de risco interm\u00e9dio. N Engl J Med 2014 Abr 10; 370(15): 1402-1411.<\/li>\n
  5. Kirschner M: Um caso de embolia da art\u00e9ria pulmonar curada pela opera\u00e7\u00e3o de Trendelenburg. Archives of Clinical Surgery 1924; 133: 312-359.<\/li>\n
  6. Stein PD, et al: Resultado da embolectomia pulmonar. Am J Cardiol 2007; 99(3): 421-423.<\/li>\n
  7. Kadner A, et al: Excelente resultado ap\u00f3s tratamento cir\u00fargico da embolia pulmonar maci\u00e7a em pacientes gravemente doentes. JTCVS 2008; 136(2): 448-451.<\/li>\n
  8. Neely RC, et al: Surgical Embolectomy for Acute Massive and Submassive Pulmonary Embolism in a Series of 115 Patients. Ann Thorac Surg 2015; 100: 1245-1252.<\/li>\n
  9. Hartmann AR, et al: Acute Surgical Pulmonary Embolectomy: A 9-year Retrospective Analysis. Tex Heart Ins J 2015; 42(1): 25-29.<\/li>\n
  10. Kucher N, et al: Ensaio aleat\u00f3rio e controlado de tromb\u00f3lise guiada por cateter ultra-s\u00f3nico para embolia pulmonar aguda de risco interm\u00e9dio. Circula\u00e7\u00e3o 2014; 129: 479-486.<\/li>\n<\/ol>\n

    CARDIOVASC 2016; 15(1): 28-32<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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